慢性腎臟疾病的護(hù)理

慢性腎臟疾病的護(hù)理升形：兩個、蠶豆?fàn)?、拳頭大

小位■:腹膜后脊柱兩側(cè)左高右低腎皮質(zhì)腎髓質(zhì)

腎盂輸尿管腎動脈

腎靜脈腎臟的結(jié)構(gòu)一

部動力強大的超自動化機器!-

小

球

通過排泄尿液，清除(蛋白質(zhì))代

節(jié)段

謝廢物和進(jìn)入人體的有害物質(zhì)調(diào)節(jié)體內(nèi)水，電解質(zhì)和酸堿平衡具有內(nèi)分泌功能，產(chǎn)生和分解某

些激素(腎素、促紅素、維生素√

D3等

)腎臟的功能入球小動球出肆小邊脈衡量腎功能的主要指標(biāo)腎小球濾過率(

GFR):

提示腎臟還有多少功能，臨床用肌酐清除率來表示，可以根據(jù)血肌酐的水平計算出來Ccr(ml/min)=(【140-年齡)x體重x(0.85女性)](72xScr(mg/dl))正常值80—120ml/min,隨年齡變化而變化，每長10歲下

降

4ml/min。

尿蛋白檢測：持續(xù)性蛋白尿是慢性腎臟病的早期標(biāo)志

血清肌酐(Scr):

正常值男性：44-133

umol/L女性：70-106umol/L小兒：24.9~69.7

umol/L。應(yīng)

示

：正常值3.2-6.0mmol/L造成慢性腎臟疾病的原因·腎臟病變：各種慢性腎小球腎炎、慢性間質(zhì)性腎炎、腎結(jié)石、多囊腎等。尿路梗阻：如前列腺肥大、前列腺腫瘤等。全身性疾病與中毒：高血壓、心力衰竭、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及重金屬(鉛、鎘等)中毒等。在我國，導(dǎo)致慢性腎臟疾病的常見原因依次為：腎炎高血壓腎損害糖尿病腎病慢性腎臟疾病·慢性腎臟疾病是沉默的殺手首次就診就有2/3的患者腎功能明顯異常，1/4已到尿毒癥期腎臟具有強的代償功能：當(dāng)腎臟功能受損>75%時，患者才會出現(xiàn)水腫、貧血、乏力、惡心、

嘔吐、腹脹、厭食、高血壓、口中異味等，早發(fā)現(xiàn)早治療是最為關(guān)鍵的。慢性腎小球腎炎的護(hù)理·

慢性腎小球腎炎(簡稱慢性腎炎)是一

組以血尿、蛋白尿、高血壓、水腫為臨床表

現(xiàn)的腎小球疾病?！げ〕涕L，病情遷延，病變緩慢進(jìn)展腎功能有不同程度減退，最終將發(fā)展為慢性腎衰竭

圖21.6終末期腎病。腎臟廣泛的腎小球硬化。

腎小管萎縮和擴張，滿布透明管型，間質(zhì)纖維化，動脈硬化。PAS

染色，x110慢性腎小球腎炎(CGN)二

、病因與發(fā)病機制·

病因病因不明，多由原發(fā)性腎小球疾病發(fā)展而來，僅少數(shù)由急性腎炎發(fā)展所致(15-20%)·

發(fā)病機制原發(fā)病的免疫炎癥損傷。慢性化機制與高血壓、高血脂、大量蛋白尿等非免疫因素有關(guān)。臨床表現(xiàn)●

蛋白尿(必有表現(xiàn)),1-3

g/d·血尿(鏡下或肉眼)·水腫(眼瞼及雙下肢輕中度凹陷性)·

高血壓(見于90%以上病人)·腎功能損害(誘因可致急劇惡化)·

貧

血

(

EPO

生成減少)貧血面容

下肢水腫四、實驗室檢查·

尿液不同程度的血尿、蛋白尿，尿蛋白+~+++,可有

RBC和顆粒管型。·

血液Ccr

下降，

Scr和BUN升高；紅細(xì)胞和血紅蛋白降低；補

體C,正?；虺掷m(xù)降低>8V不恢復(fù)嚴(yán)

重者可有電解質(zhì)紊亂。·B超晚期雙側(cè)腎臟對稱性縮小、皮質(zhì)變薄?！げ±砟I活檢可確定病理類型。五

、診斷要點·診斷依據(jù)蛋白尿、血尿、管型尿、水腫及高血壓史>1年、無論有無腎功能損害，排除繼發(fā)性腎小球腎炎

(SLE、

高血壓腎損害)者，即可確立診斷?！?/p>

治療目標(biāo)防止或延緩腎功能減退、改善或緩解臨床癥狀及防治嚴(yán)重合并癥，而非消除尿蛋白或紅細(xì)胞一殿不宜用激素及細(xì)胞毒藥物?！?/p>

治療措施低蛋白低磷飲食(減輕三高);降壓

(ACEI減輕高濾過);抗血小板聚集(延緩腎功能減退);避免誘因(防止腎功能損害加重)。六

、治療要點重點提示·慢性腎小球腎炎是由免疫介導(dǎo)炎癥引發(fā)的一組原發(fā)性腎小球疾病。蛋白尿、血尿、水腫、高

血壓和腎功能損害為其基本臨床表現(xiàn)?！ぶ委熢瓌t是防止和延緩腎功能進(jìn)行性惡化，而不以消除蛋白尿和血尿為目標(biāo)。選ACEI

IARB控制高血壓是治療的關(guān)鍵?！ぷo(hù)理重點是飲食護(hù)理和用藥護(hù)理，健康教育重點是指導(dǎo)避免各種對腎臟有損害的因素慢性腎衰竭的護(hù)理Chronic

Renal

Failure(CRF)概

述·

慢性腎衰竭chronic

renal

failure

CRF各種原因致腎臟慢性進(jìn)行性損害，使其不能維持基本功能，臨床以代謝產(chǎn)物和毒素潴留、水電解質(zhì)和酸堿平衡素亂及某些內(nèi)分泌功能異常等表現(xiàn)為特征的一組綜合征。為各種原發(fā)和繼發(fā)性腎臟疾病持續(xù)進(jìn)展的共同轉(zhuǎn)歸，終末期稱為尿毒癥。“世界腎臟病日”,國際腎臟病學(xué)會、國際腎臟病聯(lián)合會于2019年確定每年3月份第二個星期四流行病學(xué)：約有96—100人/萬人概

述>50

常無癥狀50~25

輕度貧血、夜尿增多、無明顯尿毒癥癥狀25~10

明顯消化道癥狀、貧血、代謝性酸中毒代償期氮質(zhì)血癥期腎衰竭期(尿毒癥早期)腎衰竭終末期

(尿毒癥晚期)<10

各種尿毒癥癥狀：重度貧血、消化系統(tǒng)癥狀、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂<178178-445>445>707腎功能不全臨床分期Ccr(ml/min)Scr(μmoVL)臨床表現(xiàn)分期病因和發(fā)病機制病因：原發(fā)性與繼發(fā)性腎小球腎炎糖尿病腎病高血壓腎病其他：腎小管間質(zhì)病變、腎血管病變遺傳性腎病國外常見病因順序：糖尿病腎病、高血壓腎病、腎小球腎炎、多囊腎。特別提示我國常見病因順序：腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎、梗

阻性腎病。病因與發(fā)病機制病因和發(fā)病機制危險因素：漸進(jìn)性發(fā)展：高血糖、高血壓、蛋白尿、低蛋白血癥、吸煙；貧血、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、營養(yǎng)不良、老年、尿毒癥毒素蓄積。急性加重：累及腎臟的疾病復(fù)發(fā)或加重血容量不足腎臟局部血供急劇減少嚴(yán)重高血壓未能控制腎毒性藥物泌尿道梗阻嚴(yán)重感染其他：高鈣血癥、嚴(yán)重肝功能不全尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機制水電解質(zhì)代謝紊亂尿毒素有關(guān)內(nèi)分泌功能下降有關(guān)慢性腎衰竭進(jìn)行性惡化機制健存腎單位學(xué)說矯枉失衡學(xué)說腎小球三高學(xué)說腎小管高代謝學(xué)說其他病因與發(fā)病機制各系統(tǒng)表現(xiàn)心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)血液系統(tǒng)表現(xiàn)神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)胃腸道表現(xiàn)水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂皮膚表現(xiàn)腎性骨營養(yǎng)不良內(nèi)分泌失調(diào)感染代謝失調(diào)臨床表現(xiàn)1、

鈉、水平衡失調(diào)2、鉀的平衡失調(diào)3、酸中毒4、鈣和磷的平衡失調(diào)5、高鎂血癥水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)各系統(tǒng)表現(xiàn)消化系統(tǒng)·

系尿素等代謝產(chǎn)物對胃腸道粘膜刺激引起。·

首發(fā)癥狀為食欲不振、惡心、嘔吐，后期

·

口中有氨味，常有口腔粘膜潰瘍、十二指

·

腸炎、消化道出血。最早出現(xiàn)和最突出的癥狀各系統(tǒng)表現(xiàn)血液系統(tǒng)EPO

減少、鐵攝入不足、·貧血(必有癥狀)

失血、毒素抑制RBC生成、葉酸蛋白質(zhì)缺乏。·

出血傾向：血小板減少和聚集能力下降。

·感染：WBC趨化、吞噬和殺菌能力減弱。呼吸系統(tǒng)酸中毒深而快的呼吸肺水腫—呼吸困難

尿毒癥肺炎肺部感染各系統(tǒng)表現(xiàn)各系統(tǒng)表現(xiàn)心血管系統(tǒng)

高血壓和左心室肥大

心力衰竭

心包炎

動脈粥樣硬化CRF

主要死亡原因之一。各系統(tǒng)表現(xiàn)皮膚表現(xiàn)

皮膚瘙癢

尿毒癥面容：面色深而黃、輕度浮腫各系統(tǒng)表現(xiàn)腎性骨營養(yǎng)不良

纖維性骨炎

尿毒癥骨軟化癥

骨質(zhì)疏松癥

骨硬化癥少有癥狀，骨活檢可作出早期診斷。感染·

肺部和尿路感染常見?！?/p>

體液免疫和細(xì)胞免疫功能紊亂、白細(xì)胞功·

能障礙所致。CRF

的主要死亡原因之一。其他表現(xiàn)·體溫過低：與Scr升高呈負(fù)相關(guān)?！つ蚨景Y性假糖尿?。和庵芙M織對RI應(yīng)答受損。。高尿酸血癥：腎臟清除率下降所致?！ぶx異常：尿毒癥毒素和RI代謝異常有關(guān)?！?/p>

血常規(guī)·尿液檢查●腎功能檢查●

血生化檢查

●B超或X線平片實驗室及其他檢查預(yù)防和治療早中期慢性腎衰的防治：病因治療：治療慢性腎炎、高血壓腎病、糖尿病腎病避免或消除CRF急性加重的危險因素阻斷或抑制腎單位損害漸進(jìn)性發(fā)展的各種途徑(2)高熱量攝入攝入足量的碳水化合物和脂肪，熱量每日約需125.6kJ/kg(30kcal/kg),

富含維生素B、C

和葉酸，多食用植物

油和食糖·GFR<50ml/min,·CPR10～20ml/min·CPR>20ml/min·CFR<5ml/min·

優(yōu)

質(zhì)

蛋白飲食治療(1)限制蛋白飲食限制蛋白質(zhì)：每日用0.6g/kg每日可加5g每日用約20g替代治療：GFR

6-10ml/min(Scr>707μmol/L)

且開始出現(xiàn)尿毒癥癥狀時，應(yīng)開始透析。糖尿病腎病可適當(dāng)提前(GFR10-15ml/min)血液透析腹膜透析怪移相預(yù)防和治療Hemodialyzer(wherefilteringtakesplace)HemodialyzermachineTwist-ClampGreenclamp.PeritonealFiltered

bloodreturningtobodyEXCHANGEDIAGRAMBlood

flows

todialyzerWaste

ogductsg

PD

TothotorSe

alCavity高鉀血癥：。糾正酸中毒·

利尿·葡萄糖一胰島素溶液(葡萄糖4—6g/胰島素1U)。葡萄糖酸鈣10ml稀釋緩慢靜推·口服降鉀樹脂·>6.5mmmol/L,透析常見護(hù)理診斷。體液過多：與腎小球濾過率下降、水鈉潴留及低蛋白血癥等因素有關(guān)。知識缺乏：缺乏對本病防治等知識。有感染的危險：與水腫、營養(yǎng)失調(diào)、低蛋白血癥、免疫抑制劑的應(yīng)用和機體抵抗力的降低有關(guān)·營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與限制蛋白攝入，消化功能紊亂，水電解質(zhì)紊亂，貧血，低蛋白血癥有關(guān).活動無耐力：與貧血、高血壓、心血管病變、水電解質(zhì)平衡失調(diào)有關(guān)水腫護(hù)理體液過多

與腎小球濾過功能受損有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：排尿正常，體液儲留癥狀消失護(hù)理措施：(1)密切觀察病情；尿量、水腫部位、程度及變化；高血壓或心衰征象；有無水中毒、低鈉血癥、意識狀態(tài)等(2)監(jiān)測生命體征、腎功、血電解質(zhì)變化，有異常及時報告(3)

維持水平衡；補液量為：前一日尿量+500ml(4)告知病人積極配合治療的意義。護(hù)理飲食護(hù)理營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量與腎功能損害丟失蛋白及限制蛋白質(zhì)攝入等有關(guān)護(hù)理目標(biāo)

:膳食合理，營養(yǎng)滿足病人的需要護(hù)理措施：*低鹽、低磷飲食：鹽攝入量<3克/日》優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食：根據(jù)腎功能減退程度決定蛋白質(zhì)的攝入>熱量要充足：適當(dāng)增加碳水化合物和脂類在飲食熱量中的比例。既保證營養(yǎng)，又減少蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物會足夠

的

維生素護(hù)理預(yù)防感染。有感染的危險與機體抵抗力下降有關(guān)·護(hù)理目標(biāo)：無感染發(fā)生，患者知道預(yù)防感染的防護(hù)措施

·

護(hù)理措施：·(1)監(jiān)測感染征象：體溫升高、寒戰(zhàn)乏力、咳嗽咳痰、尿路刺激征等·

(2)病室通風(fēng)，空氣消毒，避免上感·

(3)嚴(yán)格無菌操作(留置尿管),避免感染·

(4)臥床病人定時翻身，保持皮膚清潔，口腔護(hù)理

·

(5)感染時應(yīng)遵醫(yī)囑合理使用對腎臟毒性低的藥物

·(

6)接受透析的患者積極預(yù)防乙肝護(hù)理用藥護(hù)理>使用利尿劑時，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。長期使用利尿劑應(yīng)監(jiān)測血清電解質(zhì)和酸堿平衡情況。>

使用降壓藥物是要密切監(jiān)測血壓變化，防止降壓過快或過低，告知病人防止體位性低血壓的發(fā)生。心理護(hù)理疾病特點：1、

病程長、不能根治、且有腎功能不全可能2、

易反復(fù)、藥物起效慢3、

服用免疫抑制劑、激素等的副作用心理護(hù)理要點：1、耐心細(xì)致的解釋工作2、主動向他們講解醫(yī)學(xué)知識、各種檢查的必要性、

安全性和偶發(fā)的副作用等。從而配合各項檢查和治療。健康指導(dǎo)