慢性腎衰竭病人的護(hù)理查房(完美版)

慢性腎衰竭病人的護(hù)理…查房第一頁，共五十頁。o慢性腎衰竭chronic

renal

failure

CRF

簡稱腎表，

是在各種慢性腎臟病的基礎(chǔ)上，緩慢地

出現(xiàn)腎功能減退而至衰竭(shaii?

,

導(dǎo)致以代謝產(chǎn)物潴留、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂為特征的臨床綜合征。為各種原發(fā)和繼發(fā)性腎臟疾病持續(xù)(aia進(jìn)展的共同轉(zhuǎn)歸，終末期稱為尿毒癥。定

義第二頁，共五十頁-分

期o

慢性(màn

xing)腎衰竭分期腎功能不全代償期：又稱腎儲備功能減退期。Ccr<80ml/min;Scr<178umol/L;BUN<9mmol/L;無癥狀。國右代表1督損

齒，彗功融正常代，償期失代償期懷功能轟璃期腎功能衰弱尿泰癥期腎功能已下降

eng但臨床無腎衰竭的癥狀。第三頁，共五十頁。分

期o慢性腎衰竭分期(tēn

qn腎功能不全失代償期：又稱氮質(zhì)血癥期。Ccr25-50ml/min;Scr>178umol/L;BUN>9mmol/L;出現(xiàn)臨床癥狀。腎功能進(jìn)一步下降，出現(xiàn)estm

消化道癥狀和貧血第四頁，共五十頁。o

慢性腎衰竭分期腎功能衰竭期：又稱尿毒癥期。Ccr<25ml/min;Scr>445umol/L;BUN>20mmol/L;

癥

狀zhèngzhuàng)明

顯

。腎功能極度下降，出現(xiàn)各系統(tǒng)kéng癥

狀。Ccr<10ml/min

→尿毒癥終末期。分

期第五頁，共五十頁。o

病因原發(fā)性腎臟(shènzàng)疾?。郝阅I炎和腎盂腎炎、多囊腎等，繼發(fā)性腎臟疾?。禾悄虿∧I病、高血壓腎病、

SLE

性腎病。梗

阻

性

腎

臟

疾

病

：尿路結(jié)石、前列腺肥大等。病因oinm與發(fā)病機(jī)制第六頁，共五十頁。我國常見病因順序(shùnxu):腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎、梗阻性腎病。國外常見病因順序：糖尿病腎病、

高血壓腎病、腎小球腎炎、多囊腎。病因與發(fā)病機(jī)制特別em提

示第七頁，共五十頁。o發(fā)病機(jī)制健存腎單位學(xué)說-發(fā)生腎小球內(nèi)“三高”;矯枉(iǎowǎng)失衡學(xué)說；腎小球高壓和代償性肥大學(xué)說；腎小管高代謝學(xué)說；血壓增高和脂質(zhì)代謝紊亂學(xué)說。病因與發(fā)病機(jī)制第八頁，共五十頁。o

消化系統(tǒng)系尿素等代謝產(chǎn)物對胃腸道粘膜刺激引起。首發(fā)癥狀為食欲不振、惡心、嘔吐，后期uougp口

中

有氨臭味

，常有口腔粘膜潰瘍、十二指

腸炎、消化道出血。最早出現(xiàn)(chaian)和最突出的癥狀第

九

頁

，

共

五

十o血液系統(tǒng)EPO

減少、鐵攝入不足、1.貧

血(pfnus)

(必有癥狀】

失血、毒素抑制RBC

生成、葉酸蛋白質(zhì)缺乏。2.出血傾向：血小板減少和聚集能力下降。3.白細(xì)胞異常：

WBC

趨化、吞噬和殺菌能力減弱易感染。第十頁，共五十頁。o

心血管系統(tǒng)高血壓：鈉水潴留(容量依賴性);腎素活性增加(腎素依賴性);腎分泌降壓物質(zhì)減

少；外周阻力增高(zēnggāo)。可致左心擴(kuò)大、心力衰竭、動脈硬化并加重腎損害。第十一頁。共五十頁。o

心血管系統(tǒng)心力衰竭：鈉水潴留和高血壓致心臟αmàng)負(fù)荷增加；貧血、酸中毒、缺氧致心肌損害。CRF常見死亡eme原因之一。

第十二頁。共五十頁。o

心血管系統(tǒng)尿毒癥性心包炎：尿毒癥毒素潴留、血小板功能(commén)減退、細(xì)菌和病毒感染等因素所致。心包積液多為血性，

Cap

破裂，wm所致。第十三頁。共五十頁。CRF

主要死亡e原因之一。

o

心血管系統(tǒng)動脈粥樣硬化：高脂血癥和高血壓所致，尤多見于原發(fā)病(cabìng)為糖尿病和高血壓的患者。第十四頁。共五十頁。“尿毒癥不安腿”(周國神經(jīng)異常)下肢灼熱感、蟻?zhàn)吒?、活動后減輕mgmg致不斷

活動下肢。第十五頁，共五十頁。尿毒癥腦病(

中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常)淡漠、注意力不集中、焦慮幻覺、癲癇發(fā)作。o神經(jīng)肌肉系統(tǒng)早、中、晚期(wānqn表現(xiàn)。尿毒癥肺：胸片見肺門兩側(cè)對稱性蝴蝶(húdie)狀陰影。與肺水腫、低蛋白血癥、間質(zhì)性肺炎、心力衰竭等有關(guān)。o

呼吸系統(tǒng)酸中毒大呼吸。尿毒癥性支氣管炎(zhī

qìguǎnyán)、肺炎、胸膜炎等。第十六頁，共五十頁。o

皮膚頑固性皮膚瘙癢：與尿毒癥毒素、鈣鹽沉積于皮膚及神經(jīng)(shénjmg)末梢炎有關(guān)。尿素霜：尿素在皮膚表面沉積形成結(jié)晶所致。第十七頁，共五十頁。o腎性骨營養(yǎng)不良癥纖維性骨炎、尿毒癥骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥和骨硬化癥?；钚跃S生素D?不足、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(kangjin)所致。少有癥狀，骨活檢可作出早期op

診斷。第十八頁，共五十頁。o

水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂脫水(tu

shut)與水腫；低Na+

與高Na+

血

癥

；低K+

與高K+血癥；低Ca++

和

高Ca++血癥；高磷、高鎂、高鋁；代謝性酸中毒。低鈣高磷血癥：為尿毒癥的特征性電解質(zhì)紊ena第十九頁。共五十頁。o

感染肺部和尿路感染常見。體液免疫和細(xì)胞免疫功能gongnéng紊亂、白細(xì)胞功能障礙所致。CRF

的主要(zhùyào)死亡原因之一。第二十頁。共五十頁。o

其他表現(xiàn)體溫過低：與Scr升高呈負(fù)相關(guān)。尿毒癥性假糖尿?。和庵芙M織對脂質(zhì)應(yīng)答受損。高尿酸血癥：腎臟清除率下降所致(suōzhì)。質(zhì)代謝異常：尿毒癥毒素和脂質(zhì)代謝異常有關(guān)。第二十一頁。共五十頁。o

原液少尿<1000ml/d

或無尿(晚期);尿比重低；不同程度chéngdu)蛋白尿；尿RBC、WBC

陽性；顆粒和蠟樣管型(有助于診斷)。o血液Hb<80g/L,

紅細(xì)胞減少；血小板功能障礙；血沉加快。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查(jiānchá)第二十二頁。共五十頁。o

腎功能Ccr

降低jiàngdn,S

cr和BUN

升高。o

B超雙腎縮小實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血Ca++<2mmol/L;血磷>17

mmol/L。第二十三頁。共五十頁。原則：根治病因、消除誘因、調(diào)整飲食、糾正水電酸

堿失衡，解除或減輕尿毒癥癥狀cnènghuàng)。一、治療原發(fā)病和糾正使腎衰竭惡化因素二、

延緩慢性腎衰的發(fā)展：在慢性腎衰的早期

進(jìn)行治療要點(diǎn)第二十四頁。共五十頁。治療要點(diǎn)1、

飲食治療：個體化原則，避免營養(yǎng)不良的發(fā)生(1)

限制蛋白飲食：根據(jù)GFR作適當(dāng)調(diào)整①量：GFR

10～20:0.6g/kg.d;5~10:0.4

;

<5:0.3②高質(zhì)量：以動物蛋白為主(60%)③必須加用必需(bixu)氨基酸，以長期維持較好營養(yǎng)。

(注意速度)低蛋白飲食可減輕癥狀(zhengzhuamg)和延緩腎功能惡化第二十五頁。共五十頁。治療要點(diǎn)(

2)高熱量：30kcal/kg.d,消瘦或肥胖者宜酌情加減(jiā

jiǎn),饑餓可食甜薯、芋頭、藕粉等(3)注意補(bǔ)充維生素(vitB、VitC)和葉酸(4)其他：①鈉

：除有水腫、高血壓和少尿者要低鹽外，

一般不宜嚴(yán)格

限制②鉀：只要尿量>1000ml/d,一般無需限鉀③給低磷飲食，<600mg/d。④飲水：有尿少、水腫、心衰者應(yīng)嚴(yán)格限水，尿量>1L/d

而無水腫則不限水第一十六頁，共五十頁。2、

控制全身性和/或腎小球內(nèi)高壓力：首選ACE-I3、其

他qta):

積極治療高脂血癥、高尿酸血

癌治療要點(diǎn)第二十七頁。共五十頁。治療要點(diǎn)o

并發(fā)癥治療水電解質(zhì)和酸堿平衡(oinghéng)失調(diào)：1.維持鈣磷平衡：口服活性維生素D?

、碳酸鈣或葡萄糖酸鈣。2.維持水鈉平衡：水腫：限鹽、限水。脫水：補(bǔ)液(前一日尿量加500ml)

。第二十八頁，共五十頁。治療要點(diǎn)o

對癥治療水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：3.維持鉀平衡：低鉀：口服aouoK+

鹽或含K+食物。高鉀：限制K+鹽攝入、葡萄糖酸鈣20ml或NaHCO?100ml

靜推、RI靜點(diǎn)、透析。4.糾正代謝性酸中毒：口服或靜注NaHCO?。第二十九頁。共五十頁。限鹽限水、利尿劑、ACEI

、CCB

、B受體阻滯劑、透析。o

對癥(duì

zhèng)治療心血管系統(tǒng)：1.高脂血癥，低脂飲食，藥物治療。2.高血壓治療要點(diǎn)第三十頁，共五十頁。限鹽限水

利尿劑、血管擴(kuò)張劑

洋地黃透析透析心

包

穿

刺(chunci)切開引流第三十一頁。共五十頁。o

對癥(duìzhèng)治療心血管系統(tǒng)：3.心力衰竭治療要點(diǎn)4.尿毒癥性心包炎o(hù)

對癥治療血液系統(tǒng)：貧血(pínxuè):

重組人類促紅細(xì)胞生成素。o

對癥治療腎性骨?。夯?/p>

性vitD?

、甲狀旁腺次全切除。o

對癥治療消化系統(tǒng)：

嗎丁啉、西沙比利、西咪替丁。治療要點(diǎn)第三十二頁。共五十頁o

感染應(yīng)用敏感且腎毒性(aúxìng)小的抗生素。o

透析血液或腹膜透析(排出代謝產(chǎn)物)。o

腎移植嚴(yán)格配型并于移植后長期服用免疫抑制劑。第三十三頁.共五十頁。治療要點(diǎn)o

時間：2016年2月o

地點(diǎn)：腎內(nèi)科病房o參加(canja)人員：腎內(nèi)科相關(guān)護(hù)理人員護(hù)理查房o

主查人：04床朱乃吉第三十四頁，共五十頁?；举Y料o朱乃吉，男，61

歲，因“維持性血液

透析2年余，頭暈auym)嘔吐1天”入院。病

例

介

紹第三十五頁，共五十頁。o

患者家屬訴10余年來無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、乏力，無

明顯畏寒、發(fā)熱，無惡心、嘔吐，無四肢麻木，無眩暈等不適癥狀o

曾于2012

年1月至2016年2月共6次住入我科，診斷為“慢性(màn

xìng)腎功腎臟病5期、腎性貧血，糖尿病腎病”,予以

監(jiān)控血壓、糾正貧血、營養(yǎng)心肌、改善循環(huán)、抗感染、規(guī)律血液透析等對癥支持治療，病情好轉(zhuǎn)出院

第三十六頁。共五十頁?，F(xiàn)

病

史體

查o查體：

體溫：3

6.7℃,呼吸：

20次/分，脈搏：

80

次/分，血壓：170/80mmhg,患者神志(shénzh清，精神可，體型正常，右

腕內(nèi)瘺雜音連續(xù)，雙下肢不浮腫。第三十七頁。共五十頁。針對以上問題提出相應(yīng)xiāngying)的護(hù)理問題、

相關(guān)依據(jù)及護(hù)理措施一、潛在并發(fā)癥：心臟驟停護(hù)理措施：1、嚴(yán)密監(jiān)測病人的生命體征、意識狀態(tài)；準(zhǔn)確記錄24h出入液量，每日定時測量體重；觀察有無(yǒuwú)液體量過多的表現(xiàn)；有無(yǒuwú)各系統(tǒng)癥狀；有無(yǒuwú)

電解質(zhì)代謝紊亂和代謝性酸中毒表現(xiàn)；有無(yǒuwú)感染的征象。2、

囑患者絕對臥床休息，避免過度勞累。①癥狀不明顯、病情穩(wěn)定者，可在護(hù)理人員或親屬陪伴下活動，以不出現(xiàn)疲乏、

心慌、氣喘及頭暈為度。②癥狀明顯，病情加重者，應(yīng)絕對臥床休息，并提供安靜的休息環(huán)境，協(xié)

助病人做好各項(xiàng)生活護(hù)理。③對長期臥床者，應(yīng)指導(dǎo)或幫助其進(jìn)行適當(dāng)?shù)拇采匣顒?，定時為病人翻身

和做被動肢體活動，防止壓瘡或肌肉萎縮。第三十八頁。共五十頁。二、感染：與機(jī)體免疫miany)功能低下，透

析等有關(guān)。護(hù)理措施：1、

監(jiān)測感染征象：注意病人有無體溫升高寒戰(zhàn)疲乏無力食欲下降咳嗽咳濃痰，尿路刺激征白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等。準(zhǔn)確留取各種標(biāo)本如痰

液，血液等送檢(sòng

jiǎn)。2、預(yù)防感染：1)有條件時將病人安置在單人房間，病室定期通風(fēng)并作空

氣消毒各種檢查治療嚴(yán)格無菌操作，2)避免不必要的檢查，特別注

意有無留置靜脈導(dǎo)管和留置尿管等部位的感染.3)加強(qiáng)生活護(hù)理

尤其是口腔及會陰部皮膚的衛(wèi)生，臥床病人應(yīng)定期翻身拍背3、用藥護(hù)理遵醫(yī)囑合理使用對腎無毒性或毒性低的抗菌藥物，并觀察藥

物的療效和不良反應(yīng)。第三十九頁，共五十頁。三、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與長期限

制蛋白質(zhì)攝入，消化xiohua)功能紊亂等因素

有關(guān)護(hù)理措施：1、提供可口的、不油膩的、高營養(yǎng)的、易于咀嚼的食物，如魚、蛋。注意少

量多餐，當(dāng)病人感惡心、嘔吐時，暫停進(jìn)食。預(yù)防性使用止吐藥，觀察藥物療效。2、指導(dǎo)病人進(jìn)易消化的優(yōu)質(zhì)蛋白，如動物瘦肉、魚肉、蛋類、奶類，進(jìn)食各種鮮蔬菜(shūcài)、水果，以補(bǔ)充維生素類。3、

加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔濕潤、清潔，以增進(jìn)食欲。病人進(jìn)餐時給病人充分的咀嚼、吞咽時間，喂飯速度不要快。4、遵醫(yī)囑給予腸道外營養(yǎng)，如靜滴復(fù)方氨基酸、脂肪乳劑。5、定期監(jiān)測病人營養(yǎng)狀況。第四十頁。共五十頁。1、

維持患者輸液管道的通暢，準(zhǔn)確記錄24h

出入水量。合

理(hén使用利尿劑。2、

密切觀察病情，注意有無電解質(zhì)平衡的表現(xiàn)，有導(dǎo)常時,及時報(bào)告醫(yī)師。3、定期復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)。4、補(bǔ)充足夠的水分的同時注意預(yù)防肺水腫的發(fā)生。第四十一頁。共五十頁。四、

水電解質(zhì)酸堿平衡inghéng;失調(diào)護(hù)理措施：五、活動無耐力ma:

與水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及貧血有關(guān)。護(hù)理措施：1、評估活動無耐力的相關(guān)因素，并盡量消除和減少相

關(guān)因素。2、

遵醫(yī)囑給予持續(xù)低流量吸氧1-2L/min。3、活動后臥床休息，必要時吸氧，緩慢增加活動量。4、耐心向病人解釋siěshì,消除緊張、不安、顧慮心理,使之配合治療。5、

保證病人充足的休息和睡眠，減少不必要的體力活動。6、做好基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理，滿足病人基本需要。第四十二頁。共五十頁。六、體液過多(gudus

:

與尿量減少、水鈉潴

留等有關(guān)護(hù)理措施：1、

加強(qiáng)對生命體征的監(jiān)測，準(zhǔn)確記錄24h出入量，定時測定血電解質(zhì)。2、

注意有無心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等并發(fā)癥。3、采

用(c?iyòng)減輕水腫的方法：限鹽限水、控制入量、這遵醫(yī)囑使用利尿劑。第四十三頁.共五十頁。七、焦慮：與家庭uiatng)經(jīng)濟(jì)條件及終身疾病

的困惱有關(guān)。護(hù)理措施：1、詳細(xì)向病人及家屬解釋疾病的病因、治療方案、

效果及預(yù)后。2、提供安靜舒適、無不良刺激的住院環(huán)境，如適當(dāng)?shù)臏?/p>

、濕度，清新的空氣。3、護(hù)理人員與病人及家屬建立有效的溝通使其接受該

病的發(fā)生與發(fā)展，使他們能正確的對待疾病，保持樂

觀的情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高生活質(zhì)量，積

極ojn配合治療與護(hù)理。第四十四頁。共五十頁。護(hù)

理

措

施

：1、

要循序漸進(jìn)宣教有關(guān)保健知識及疾病相關(guān)知識，鼓勵同病室病人進(jìn)行有效的溝通。2、使用通俗易懂(tongsú

yì

dǒng)的語言對患者及家屬進(jìn)行反復(fù)的健康宣教。3、對于老年人及聽力不好的患者可以使用形象性語言進(jìn)行溝誦十三、知識缺乏：與病人文化wenmu程度、

缺乏腎臟疾病知識等有關(guān)。第四十五頁。共五十頁。遵醫(yī)囑用藥，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。①應(yīng)用紅細(xì)胞生成素時，注意有無頭痛、高血壓及癲癇發(fā)作(fizuò)等，定

期查血常規(guī)。禁輸庫存血。②使用骨化三醇治療腎性骨病時，要隨時監(jiān)測血鈣、血磷的濃度，防止內(nèi)臟、

皮下、關(guān)節(jié)、血管鈣化和腎功能惡化。③必需氨基酸療法。宜口服給藥，若需靜脈輸入，應(yīng)注意控制輸液速度。輸液過程中若有惡心、嘔吐應(yīng)給予止吐劑，同時減慢輸液速度。協(xié)分在氨

基酸液內(nèi)加人其他藥物，以免引起不良反應(yīng)。用

藥

的

護(hù)

理第四十六頁。共五十頁。o

護(hù)理人員應(yīng)以熱情、關(guān)切的態(tài)度去接近病人，使其

感受到真誠和溫暖。與病人及家屬uash建立有效的

溝通，鼓勵家屬uash理解并接受病人的改變，介紹

本病的治療進(jìn)展，,使他們能正確對待疾病

保持

樂觀情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高生活質(zhì)量，

積極配合治療和護(hù)理。心

理

護(hù)

理第四十七頁。共五十頁。1.

疾病ubing)知識指導(dǎo)

注意個人衛(wèi)生，保持口腔、皮膚