護(hù)理病歷討論記錄模版

護(hù)理病歷討論記錄模版一、楣攔記錄：1．患者姓名：XXX性別：男年齡：67歲住院號(hào)：80012．入院診斷：冠心?。ㄈ毖孕募〔⌒停?，心房纖顫，心功能Ⅲ級(jí)，心衰Ⅱ°。3．討論日期：2007.2.6下午1：30分。4．主持人：XXX副主任護(hù)師（護(hù)士長(zhǎng)）5．參加人員：主管護(hù)師：護(hù)師：護(hù)士：6．病例屬性：疑難病例7．記錄人：二、主持人提出的討論問(wèn)題1、如何預(yù)防心衰的復(fù)發(fā)2、如何避免心臟猝死3、焦慮急躁情緒未緩解三、討論記錄：?jiǎn)栴}1.護(hù)師A：預(yù)防患者心力衰竭復(fù)發(fā)應(yīng)采取的護(hù)理措施：*心力衰竭的誘發(fā)因素，①感染②心律失常③血容量增加④體力過(guò)勞，情緒激動(dòng)。⑤治療不當(dāng)或藥物反應(yīng)⑥原有心臟病加重或并發(fā)其他疾病。但患者患病的時(shí)間不很長(zhǎng)，但是心力衰竭復(fù)發(fā)3次，均因活動(dòng)量增加，一周來(lái)過(guò)勞誘因出現(xiàn)心悸，氣短，癥狀加重，輕微活動(dòng)后氣喘，休息后好轉(zhuǎn)。我們?cè)谧o(hù)理中要避免誘發(fā)因素，應(yīng)做到①根據(jù)氣溫及時(shí)添加衣物，防止感冒；保持情緒平穩(wěn)。②床邊活動(dòng)應(yīng)制定活動(dòng)時(shí)間表，每日床邊活動(dòng)現(xiàn)在不應(yīng)多于30分鐘，有效睡眠時(shí)間應(yīng)在10小時(shí)以上。③飲食還以少量多餐，避免過(guò)飽為好，飲水量根據(jù)尿量控制在1000毫升內(nèi)/日。每日攝入鈉鹽5g左右，對(duì)于患者還應(yīng)控制含鈉食品的攝入，如有心慌氣短的感覺(jué)要安靜休息。4，在輸液中的速度要控制帶20滴/分。及時(shí)的發(fā)現(xiàn)心力衰竭的情況，早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。護(hù)師B：洋地黃類強(qiáng)心苷能直接加強(qiáng)心肌收縮增加心搏血量，從而使心臟收縮末期殘余血量減少，舒張末期壓力下降，有利于緩解各器官淤血，并減慢心率。為了配合醫(yī)生正確使用洋地黃類強(qiáng)心藥，護(hù)士應(yīng)掌握：①常用洋地黃類制劑和劑量②洋地黃類制劑的給藥方法③洋地黃類藥物中毒反應(yīng)的觀察④使用洋地黃類藥物的注意事項(xiàng)⑤洋地黃中毒的處理。主管護(hù)師A：患者應(yīng)用利尿劑后，護(hù)士應(yīng)注意觀察水腫有無(wú)消退，氣急有無(wú)好轉(zhuǎn)，尿量有無(wú)增加。記出入液量，量體重，腹圍；用大劑量強(qiáng)心劑、利尿劑可致尿量過(guò)多，血容量驟減，血壓下降，故應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓，觀察有無(wú)電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn)，并及時(shí)抽血查電解質(zhì)：如失鈉性低鈉血癥多因利尿過(guò)度引起血容量減少，表現(xiàn)為脫水，血壓下降，尿少而比重高；稀釋性低鈉血癥又稱難治性水腫，水潴留較鈉潴留更多，表現(xiàn)為無(wú)口渴感，尿少而比重低；低鉀血癥的表現(xiàn)為情感淡漠、肌乏力、膝反射減弱、食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹和心律失常，低鉀血癥使心肌對(duì)洋地黃的敏感性增高，誘發(fā)洋地黃中毒；高鉀血癥與保鉀作用較強(qiáng)的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等藥合用時(shí)應(yīng)注意。注意事項(xiàng)：①用藥時(shí)間：利尿劑盡可能在白天給藥，肌內(nèi)注射利尿劑以清晨、上午為宜，避免晚上注射，以免病人因排尿頻繁而影響睡眠和受涼，不利于心衰的控制。②指導(dǎo)病人在單獨(dú)用排鉀利尿劑，且用藥劑量不大時(shí)，從食物中補(bǔ)鉀即可。含鉀較高的食物有豆類食物、瘦肉、韭菜、橘子、紅棗等。主管護(hù)師B：護(hù)士在給病人心電監(jiān)護(hù)時(shí)應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)：心率、心律及血壓、血氧飽和度。若心率﹤60次/分，或房室傳導(dǎo)阻滯、頻發(fā)室早應(yīng)立即通知醫(yī)生，根據(jù)血壓調(diào)整硝普納輸液速度，使血壓維持在110/70mmHg，減輕心臟負(fù)荷。問(wèn)題2主管護(hù)師C：患者因多次心衰，伴心律失常，心界擴(kuò)大，極易出現(xiàn)心臟猝死，這也是心血管病防治中的重要問(wèn)題，我們?cè)趯?duì)患者的護(hù)理工作中應(yīng)熟練掌握猝死急救的應(yīng)急預(yù)案：當(dāng)病人心臟驟停時(shí)，立即與醫(yī)生配合搶救①叩擊心前區(qū)和進(jìn)行胸外心臟按壓，通知醫(yī)師，備齊各種搶救藥物及用品。②建立靜脈通道，準(zhǔn)確迅速及時(shí)地遵醫(yī)囑給藥。③靜脈推注腎上腺素或阿托品。④心室顫動(dòng)時(shí)，積極配合醫(yī)師做電擊除顫。⑤心搏停頓或嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩時(shí)，根據(jù)需要積極配合醫(yī)師安置臨時(shí)心臟起搏。⑥吸氧：保持呼吸道通暢，必要時(shí)配合醫(yī)師行氣管插管及輔助呼吸。⑦腦缺氧時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，頭部可置冰袋或冰帽。⑧注意保暖，防止并發(fā)癥。⑨記錄24小時(shí)出、入水量。問(wèn)題3：患者對(duì)不能自理生活有焦慮情緒，應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理：慢性心功能不全病人面臨的最大難題是體力活動(dòng)受限，心功能不全的程度越重，體力活動(dòng)越受限制，直至不能從事任何體力活動(dòng)。因此，病人常常處于絕望、不安、焦慮、內(nèi)疚等心理狀態(tài)，而長(zhǎng)期活動(dòng)受限，也易使病人家屬忽視或漠視病人的病情?；颊攥F(xiàn)心功能Ⅲ級(jí)，心衰Ⅱ°，我們應(yīng)經(jīng)常與患者溝通，盡量解決他的需求，及時(shí)了解心理狀態(tài)，及時(shí)監(jiān)測(cè)癥狀和心率情況，現(xiàn)在患者仍不適于離床活動(dòng)，可幫助其進(jìn)行被動(dòng)肢體活動(dòng)，每日三次，每次10-15分鐘，逐漸的增強(qiáng)適應(yīng)和應(yīng)對(duì)能力，使病人的活動(dòng)能力循序漸進(jìn)的提高，病人在自己能活動(dòng)的狀態(tài)下，緩解病人的焦慮心理。主持人綜合意見(jiàn)：①該患屬于高齡，既往有長(zhǎng)期反復(fù)心衰后出現(xiàn)心臟增大，易猝死，大家不能輕視，應(yīng)按上述討論的護(hù)理問(wèn)題密切觀察，隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備，同時(shí)向患者及家屬進(jìn)行健康宣教，注意心臟猝死的危險(xiǎn)因素（性別、年齡、冠心病家族史、低密度脂蛋白膽固醇水平、高血壓、吸煙和糖尿病）積極預(yù)防。②目前微量注射泵應(yīng)用于患者對(duì)全心衰控制入液量，又保證治療有效濃度，有積極顯著的效果應(yīng)堅(jiān)持使用。③患者在應(yīng)用擴(kuò)張血管藥（特別是硝普鈉）應(yīng)對(duì)血壓嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。④利尿劑應(yīng)用的同時(shí)應(yīng)注意觀察有無(wú)電解質(zhì)紊亂，發(fā)現(xiàn)情況及時(shí)通知醫(yī)生調(diào)整治療方案。⑤目前患者每1-2天排便一次，可繼續(xù)應(yīng)用緩瀉劑，防止排便用力使收縮壓上升，甚至造成血管破裂。目前馬患者狀態(tài)比較好，但還有焦慮的情緒，護(hù)士要加強(qiáng)心理方面的護(hù)理，使患者早日康復(fù)。附8001-患者病例簡(jiǎn)介：患者XXX，男性，80歲，職業(yè)：離休干部。于2007.2.4門診以“冠心?。ㄈ毖孕募〔⌒停姆坷w顫，心功能Ⅲ級(jí)，心衰Ⅱ°為診斷收入院?；颊咧髟V”反復(fù)心悸，氣短10年加重，伴夜間不能平臥，一周來(lái)過(guò)勞誘因出現(xiàn)心悸，氣短，癥狀加重，輕微活動(dòng)后氣喘，休息后好轉(zhuǎn)，夜間不能平臥”。查體：T：36.4°P：110次/分BP：130/80mmHgR:20次/分，神志清楚、呼吸略促、口唇發(fā)紺、頸靜脈怒張、雙肺散在干鳴音，心界擴(kuò)大，心律絕對(duì)不齊，心率115次/分，腹軟、肝大右肋下3cm，雙下肢輕度浮腫。既往史：無(wú)高血壓、糖尿病、肝炎、結(jié)核、青光眼及藥物過(guò)敏史。輔助檢查：肝、膽、脾彩超示：肝右葉0.9×0.7cm,弱回聲區(qū)，輪廓清晰，內(nèi)部回聲。心臟彩超示：左房?jī)?nèi)徑42mm，左室舒張末內(nèi)徑62mm。心電圖示：心率120次/分，心房纖顫。入院后遵醫(yī)囑給予Ⅰ級(jí)護(hù)理，半臥位，持續(xù)低流量吸氧，3升/分，低鹽、低脂飲食，心電監(jiān)護(hù)。0.9%NS250ml+欣康40mg+10%Kcl5ml+25%Mgso45mlQdivtt，0.9%NS250ml+硝普納25mgQdivtt，0.9%NS20ml+西地蘭0.4mg緩慢靜注，速尿20mgsti