1例精準(zhǔn)肝S4段切除手術(shù)護(hù)理查房課件

1例精準(zhǔn)肝S4段切除手術(shù)護(hù)理查房1例精準(zhǔn)肝S4段切除手術(shù)護(hù)理查房病人基本情況

病區(qū)：胃腸外科床號(hào)：18床病人姓名：夏同書(shū)性別：女年齡：60歲住院號(hào)：0940795診斷：1、肝占位麻醉方式：全身麻醉擬手術(shù)名稱(chēng)和方式：肝癌根治術(shù)中快速病理：膽囊腺癌手術(shù)方式：膽囊癌根治（精準(zhǔn)肝S4段切除+膽囊切除+肝十二指腸淋巴清掃術(shù)）1例精準(zhǔn)肝S4段切除手術(shù)護(hù)理查房查房目標(biāo)、流程

目標(biāo)：1.熟悉經(jīng)腹膽囊癌根治術(shù)的手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)體位、術(shù)中配合、注意事項(xiàng)。2.通過(guò)這次查房，使手術(shù)室護(hù)士能進(jìn)一步熟悉和掌握經(jīng)腹膽囊癌根治術(shù)配合的關(guān)鍵。流程：收集資料――評(píng)估病人－－提出問(wèn)題－－制定解決問(wèn)題的方法――重點(diǎn)內(nèi)容討論――總結(jié)查房體會(huì)。

1例精準(zhǔn)肝S4段切除手術(shù)護(hù)理查房重點(diǎn)分析內(nèi)容：1膽囊癌手術(shù)病人麻醉配合2術(shù)中用物及特殊器械的準(zhǔn)備3操作步驟與配合要點(diǎn)4手術(shù)進(jìn)行過(guò)程中的無(wú)瘤技術(shù)配合

1例精準(zhǔn)肝S4段切除手術(shù)護(hù)理查房擬提問(wèn)問(wèn)題1.膽囊癌根治術(shù)手術(shù)體位、適應(yīng)癥、主要手術(shù)步奏配合時(shí)應(yīng)該注意些什么？

2.手術(shù)操作中我們?nèi)绾巫龊脽o(wú)瘤技術(shù)配合?3.如何更好的配合麻醉師進(jìn)行麻醉，給患者心理支持幫助減輕恐懼感？

1例精準(zhǔn)肝S4段切除手術(shù)護(hù)理查房解剖

肝臟是人體內(nèi)臟里最大的器官,是人體最大的消化腺。肝大部分位于右季肋部和腹上部，小部分延伸到左季肋部。肝在上面借鐮狀韌帶，在下面借H狀的溝分成較大的右葉和較小的左葉及兩個(gè)次要的葉。肝的韌帶:肝圓韌帶.鐮狀韌帶.冠狀韌帶.三角韌帶.肝胃韌帶.肝十二指腸韌帶.肝結(jié)腸韌帶.肝腎韌帶1例精準(zhǔn)肝S4段切除手術(shù)護(hù)理查房肝門(mén)：長(zhǎng)約4—5cm,出入肝門(mén)的有（1）在前方，肝總管或左右肝管。（2）在中間，肝固有動(dòng)脈及其分支。（3）在后方，門(mén)靜脈主干及其左右分支。1例精準(zhǔn)肝S4段切除手術(shù)護(hù)理查房現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史，輔助檢查情況現(xiàn)病史：右上腹陣發(fā)性隱，痛腰背部放射，伴納差、食欲減退。上腹CT示：肝約S4~S5段囊實(shí)性占位伴部分鈣化。門(mén)診以“肝占位性病變”收入院。既往史：無(wú)肝炎、結(jié)核病史，無(wú)手術(shù)、外傷、輸血史，否認(rèn)“高血壓、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否認(rèn)食物過(guò)敏史。個(gè)人史：無(wú)煙酒嗜好，適齡婚育。查體：T36.6℃P66次/分R19次/分BP110/70mmHg，神清，全身皮膚黏膜無(wú)黃染，心肺無(wú)異常腹軟未見(jiàn)明顯腸型及蠕動(dòng)波，未及明顯包塊，無(wú)壓痛反跳痛，肝脾無(wú)移動(dòng)性濁音。輔查：AFP：3.44ng/mlCA125：31.80U/ml；CA19-959.27U/ml。1例精準(zhǔn)肝S4段切除手術(shù)護(hù)理查房病人心理狀態(tài)評(píng)估晚上睡眠不好焦慮心境，擔(dān)心、擔(dān)憂(yōu)緊張、不能放松活動(dòng)不靈活表情僵硬、肌張力高、面色蒼白漢密頓焦慮評(píng)分15分，明顯存在焦慮癥狀1例精準(zhǔn)肝S4段切除手術(shù)護(hù)理查房病人手術(shù)安全核查（麻醉實(shí)施前）病人姓名、性別、年齡正確手術(shù)方式以確認(rèn)手術(shù)部位與標(biāo)示正確手術(shù)、麻醉知情同意麻醉方式確認(rèn)皮膚完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備正確無(wú)過(guò)敏史、皮試結(jié)果陰性術(shù)前備血濃縮紅細(xì)胞4單位，血漿600ml1例精準(zhǔn)肝S4段切除手術(shù)護(hù)理查房手術(shù)所需器械、物品準(zhǔn)備護(hù)士長(zhǎng)：肝癌根治術(shù)物品準(zhǔn)備有哪些？洗手護(hù)士：普外洞單、手術(shù)衣、剖腹包、膽囊另加、肝切另加、框架拉鉤、大S拉鉤。長(zhǎng)電刀、吸引器、阻斷管（細(xì)紅尿管細(xì)腦室引流管代替）、各型絲線(xiàn)、11×34肝針。能量平臺(tái)，LigaSure結(jié)扎速刀頭。朱孝成主任特殊器械。1例精準(zhǔn)肝S4段切除手術(shù)護(hù)理查房麻醉配合護(hù)士長(zhǎng)：我們?nèi)绾胃玫呐浜下樽韼熯M(jìn)行麻醉，給患者心理支持幫助減輕恐懼感呢？巡回護(hù)士：全麻的護(hù)理配合1、簡(jiǎn)單解釋麻醉步驟取得病人配合。協(xié)助麻醉醫(yī)生檢查患者口腔，如有義齒，將其取出。2、建立靜脈通道，連接三通接頭，以便于靜脈給藥。3、連接負(fù)壓吸引裝置，準(zhǔn)備好急救藥品和器材。4、協(xié)助麻醉醫(yī)生備齊各種物品，如氣管導(dǎo)管、喉鏡、牙墊等，剪好固定膠布。1例精準(zhǔn)肝S4段切除手術(shù)護(hù)理查房5、若有一名麻醉醫(yī)生時(shí)，手術(shù)巡回護(hù)士應(yīng)在麻醉醫(yī)生的醫(yī)囑下靜脈給藥。6、麻醉誘導(dǎo)及插管時(shí)，在床旁看護(hù)密切注視插管情況，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救直至套管固定連接好呼吸機(jī)管道。7、麻醉誘導(dǎo)和蘇醒期間，尤其注意關(guān)閉手術(shù)間門(mén)，停止不必要的交談，保持室內(nèi)安靜。8、全麻過(guò)程中注意保障患者的權(quán)益和舒適，避免暴露隱私或受傷。

1例精準(zhǔn)肝S4段切除手術(shù)護(hù)理查房手術(shù)體位及切口采取平仰臥位。腹部墊方墊。肋緣下切口。1例精準(zhǔn)肝S4段切除手術(shù)護(hù)理查房手術(shù)步驟護(hù)士長(zhǎng)：手術(shù)的主要步驟配合要領(lǐng)和注意事項(xiàng)有哪些？洗手護(hù)士：常規(guī)消毒鋪巾。連接并使用能量平臺(tái)。常規(guī)切皮，電刀依次切開(kāi)皮下、腹壁各層。放置切口保護(hù)器。安裝框架拉鉤，充分暴露手術(shù)野，探查腹腔。用濕紗布?jí)|將胃腸推向左下方，充分暴露肝腫瘤部位較大腫瘤或粘連明顯，在分離肝周?chē)g帶及切肝時(shí)可能引起大出血，用阻斷帶阻斷肝門(mén)。1例精準(zhǔn)肝S4段切除手術(shù)護(hù)理查房以精細(xì)分離鉗及剪刀依次分離剪斷肝圓韌帶、肝鐮狀韌帶、左冠狀韌帶、左三角韌帶、肝胃韌帶，7號(hào)或4號(hào)絲線(xiàn)縫扎或結(jié)扎以S鉤向上牽開(kāi)充分暴露肝門(mén)，再分離肝門(mén)處的左肝動(dòng)脈，門(mén)靜脈左支，以精細(xì)分離鉗夾住切斷，近端7號(hào)線(xiàn)結(jié)扎，小針4號(hào)線(xiàn)縫扎，遠(yuǎn)端7號(hào)線(xiàn)結(jié)扎。1例精準(zhǔn)肝S4段切除手術(shù)護(hù)理查房肝門(mén)解剖分離后，對(duì)左半肝的血流阻斷會(huì)使左右肝葉間出現(xiàn)左半肝切除線(xiàn)。電刀切開(kāi)鐮狀韌帶至左右肝靜脈匯合處，并向右分離至下腔靜脈，以明確肝左右靜脈的入口。游離左三角韌帶顯露尾狀葉與小網(wǎng)膜，用電刀分離小網(wǎng)膜，有20%患者此處有一單獨(dú)發(fā)自胃左動(dòng)脈肝較大動(dòng)脈時(shí)，應(yīng)將其縫扎剪斷。1例精準(zhǔn)肝S4段切除手術(shù)護(hù)理查房離斷肝實(shí)質(zhì)，邊切邊用肝針7號(hào)線(xiàn)縫合止血，1號(hào)絲線(xiàn)結(jié)扎肝內(nèi)血管及細(xì)肝管。肝斷面用肝針7號(hào)線(xiàn)間斷對(duì)攏縫合。松阻斷帶，觀察出血情況，必要時(shí)修補(bǔ)。止血后，膈下肝面放置引流管清點(diǎn)器械、敷料、用物，常規(guī)關(guān)腹。1例精準(zhǔn)肝S4段切除手術(shù)護(hù)理查房注意事項(xiàng)術(shù)中阻斷肝門(mén)時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)確記錄阻斷時(shí)間，一般不超過(guò)15---20分鐘肝針肝線(xiàn)縫合時(shí)需蘸取石蠟油，以防引起肝組織切割傷。手術(shù)野大，隨時(shí)注意縫針及用物的去向。肝門(mén)阻斷時(shí)間短，要求與術(shù)者密切配合。1例精準(zhǔn)肝S4段切除手術(shù)護(hù)理查房無(wú)瘤技術(shù)配合

護(hù)士長(zhǎng)：癌腫瘤手術(shù)過(guò)程中的操作不當(dāng)，可使癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移、脫落、種植，是術(shù)后復(fù)發(fā)的一個(gè)重要因素。有研究證實(shí)：手術(shù)時(shí)切除癌組織前后(注：切除癌腫后換器械、紗布、手套)分別收集器械、紗布、手套上的脫落細(xì)胞送病理檢驗(yàn)，結(jié)果切除癌組織前陽(yáng)性率27%，切除后陽(yáng)性率2%。因此加強(qiáng)責(zé)任心，嚴(yán)格無(wú)瘤技術(shù)操作是一項(xiàng)重要的任務(wù)。哪在手術(shù)中操作我們?nèi)绾巫龊脽o(wú)瘤技術(shù)配合呢？器械護(hù)士：手術(shù)進(jìn)行過(guò)程中的無(wú)瘤原則1.不接觸的隔離技術(shù)2.嚴(yán)格遵循不切割原則和整塊切除的根治原則1例精準(zhǔn)肝S4段切除手術(shù)護(hù)理查房3.手術(shù)操作順序（1）探查由遠(yuǎn)至近：（2）先結(jié)扎腫瘤的出、入血管，再分離腫瘤周?chē)M織：（3）先處理遠(yuǎn)處淋巴結(jié)，再處理鄰近淋巴結(jié)4.盡量銳性分離，少用鈍性分離5.術(shù)中化療藥等的應(yīng)用手術(shù)前準(zhǔn)備用物抗癌藥物（可采用價(jià)格較低的氟尿嘧啶250mg×４～６支）、手術(shù)薄膜、雙套縫合針﹑刀片、電刀筆﹑吸引器，并增加手術(shù)零用巾2～3條、40-42℃左右溫?zé)o菌蒸餾水6～8瓶。1例精準(zhǔn)肝S4段切除手術(shù)護(hù)理查房手術(shù)中操作配合1、洗手護(hù)士首先整理器械車(chē)，把車(chē)上的器械左右兩處放置，分別為切瘤前和切瘤后器械，切瘤前的器械下加鋪手術(shù)無(wú)菌巾，手術(shù)中如需用切瘤后器械，不可用手直接取拿，可用干紗布?jí)|隔拿，避免癌細(xì)胞污染。擦血用的紗布及時(shí)更換不可重復(fù)使用，用后棄于臺(tái)下盤(pán)中，決不可清洗再用。2、手術(shù)鋪單時(shí)粘帖手術(shù)薄膜，并加紗布?jí)|保護(hù)。3、手術(shù)探查時(shí)盡量少接觸癌腫，避免對(duì)癌腫擠、壓和刀切。術(shù)中及時(shí)提醒自己和醫(yī)生嚴(yán)格無(wú)瘤技術(shù)操作，盡量少接觸癌腫。4、癌腫切除后不要放在臺(tái)上，及時(shí)放入臺(tái)下標(biāo)本袋中。1例精準(zhǔn)肝S4段切除手術(shù)護(hù)理查房用過(guò)的器械全部更換，包括電刀筆、刀片、縫針等，所有參加手術(shù)人員更換手套，必要時(shí)加穿手術(shù)衣。洗手護(hù)士更換擦拭器械的濕紗布，切口旁和器械臺(tái)加蓋手術(shù)零用巾，撤器械車(chē)上零用巾。沒(méi)有條件更換的器械在無(wú)菌盆中用無(wú)菌蒸餾水浸泡10min以上，再用蒸餾水從上往下沖洗后應(yīng)用。蒸餾水可使癌腫細(xì)胞破碎、溶解。6、手術(shù)結(jié)束關(guān)閉切口前，用溫?zé)釤o(wú)菌蒸餾水充分浸泡，根據(jù)情況放置抗癌藥物，氟尿嘧啶250mg×2支加入50ml生理鹽水中倒入腹腔內(nèi)以殺滅和控制脫落癌細(xì)胞，減少術(shù)中播散。

1例精準(zhǔn)肝S4段切除手術(shù)護(hù)理查房1例精準(zhǔn)肝S4段切除手術(shù)護(hù)理查房護(hù)士長(zhǎng)：我們?nèi)绾巫龊寐樽砘謴?fù)期病人的觀察與護(hù)理？巡回護(hù)士：1、持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，并詳細(xì)記錄；患者徹底清醒方可送回病房。2、保持各管道通暢；準(zhǔn)確記錄出入量。

1例精準(zhǔn)肝S4段切除手術(shù)護(hù)理查房3、氣管拔管時(shí)，麻醉變淺，氣管導(dǎo)管機(jī)械性刺激、切口疼痛、吸痰操作等，使腎上腺素能神經(jīng)過(guò)度興奮，血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)失衡，導(dǎo)致血漿腎上腺素濃度明顯增高。因此，拔管過(guò)程中要注意監(jiān)測(cè)血氧飽和度、血壓、心率變化。4、蘇醒期患者煩躁不安，護(hù)士要守在床旁，上好約束帶，將患者臥位固定穩(wěn)妥；防止因煩躁而墜床、輸液管脫出、引