醫(yī)院培訓(xùn)課件：《護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求》

護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求護(hù)理文書的概念指護(hù)士在臨床護(hù)理活動(dòng)過程中形成的全部文字、符號(hào)、圖表等資料的總和，是護(hù)士在觀察、評(píng)估、判斷患者護(hù)理問題，以及解決患者問題而執(zhí)行醫(yī)囑、護(hù)囑或?qū)嵤┳o(hù)理行為過程的記錄。Page2護(hù)理文書的作用1、護(hù)理文書是重要的法定資料。2、是評(píng)價(jià)臨床護(hù)理質(zhì)量、護(hù)士專業(yè)能力的依據(jù)。3、反映患者病情發(fā)展和動(dòng)態(tài)變化。4、傳達(dá)、傳遞患者的重要信息。5、反映護(hù)士的依法執(zhí)業(yè)行為。Page3以《湖南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理文書書寫規(guī)范》為依據(jù)護(hù)理文書書寫護(hù)理文書寫內(nèi)相關(guān)護(hù)理評(píng)估指導(dǎo)工具二一三基本要求容與要求Page4一、護(hù)理文書書寫基本要求n

1.書寫護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。Page5一、護(hù)理文書書寫基本要求n

2.護(hù)理文書由注冊護(hù)士書寫，也可以由實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士書寫，但應(yīng)有本科室注冊護(hù)士審閱并簽名。Page6一、護(hù)理文書書寫基本要求n

3.手工書寫護(hù)理文書的，應(yīng)當(dāng)字跡工整清晰。出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙橫線畫在錯(cuò)字上，在錯(cuò)字上方用同色筆更正，注明修改時(shí)間并簽全名，保留原記錄清晰可辨。Page7一、護(hù)理文書書寫基本要求n

4.實(shí)行電子病歷的，根據(jù)相關(guān)規(guī)定規(guī)范錄入護(hù)理文書，按有關(guān)要求及時(shí)打印并簽名。Page8一、護(hù)理文書書寫基本要求n

5.護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期（公歷）和時(shí)間（北京時(shí)間），采用24小時(shí)制記錄（體溫單上入院、出院等時(shí)間除外）。計(jì)量單位采用中華人民共和國法定計(jì)量單位。Page9一、護(hù)理文書書寫基本要求n

6.護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，必須簽全名。每種記錄表格的楣欄包括姓名、科室、床號(hào)、住院病歷號(hào)；底欄有頁碼，設(shè)置于各表格底部居中。Page10一、護(hù)理文書書寫基本要求n

7.因搶救患者未能及時(shí)書寫護(hù)理文書時(shí)，值班護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)由當(dāng)事人據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。Page11一、護(hù)理文書書寫基本要求n

8.對需取得患者（包括產(chǎn)婦等服務(wù)對象）書面同意方可進(jìn)行的護(hù)理活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)簽署知情同意書。Page12二、

護(hù)理文書書寫內(nèi)容與要求《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、原衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》及《關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕125號(hào)）VS非病歷歸檔護(hù)理文書相關(guān)告知書，給藥單、輸液卡、輸氧卡、治療單，病室護(hù)理交班志等。包括體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)清點(diǎn)記錄等。Page13體

溫

單（空白）入院日期姓名科別床號(hào)住院病歷號(hào)體溫單Page14體

溫

單姓名

劉東生

科別

普外科

床號(hào)

26

入院日期

2015-8-29

住院病歷號(hào)

612345眉欄一般項(xiàng)目欄生命體征繪制欄特殊項(xiàng)目欄Page15⑴⑵⑶⑷手術(shù)當(dāng)日用紅筆在40℃～42℃之間相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)填寫手術(shù)（不寫時(shí)間），手術(shù)次日開始記數(shù)，連續(xù)填寫7天。第2次手術(shù)日數(shù)作為分子填寫，連續(xù)填寫7天，如第一次手術(shù)后第1日行第二次手術(shù)，記錄方式為1/2～7/8

。

(新增)“手術(shù)”不寫時(shí)間；轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫。Page16口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“×”表示，肛溫以藍(lán)“○”。對高熱患者行物理降溫后30分鐘復(fù)測體溫，復(fù)測體溫用紅圈“○”表示，并用紅虛線與降溫前體溫相連，下一次體溫與物理降溫前的體溫相連。體溫不升者，用藍(lán)筆在35℃以下頂格用“↓”表示?！啊闭?～3小格。Page17脈搏以紅“●”繪畫，用紅線相連。體溫與脈搏重疊時(shí)，在口溫“●”或腋溫“×”外以紅圈“○”表示，在肛溫“○”內(nèi)畫紅點(diǎn)“

?”。脈搏短絀時(shí)，以紅圈“○”表示心率，紅點(diǎn)“●”表示脈搏，二者之間用紅色直線填滿。Page18用數(shù)字記錄呼吸的次數(shù)，相鄰兩次上下錯(cuò)開，先上后下。使用呼吸機(jī)的患者，記錄在輔助狀態(tài)下的呼吸次數(shù)，數(shù)字前加“A”（如“A16”）。（新增）一般情況下，7歲以下的患兒可只測量記錄體溫。Page19＋1）小便

已解用“+”表示，未解用“0”表示，失禁用“*”表示，腎造瘺、膀胱造瘺、導(dǎo)尿等管道引流出的尿液仍用“+”表示。2）大便

未解用“0”表示，大便失禁、腸瘺，用“*”表示，人工肛門用“☆”表示。Page20＋3）清潔灌腸

①“0/E”表示清潔灌腸后未解大便；②“1/E”表示清潔灌腸后解大便1次；③“1，2/E”表示灌腸前解大便1次、灌腸后解大便2次；④“*/E”表示清潔灌腸后解大便3次以上；⑤“2/2E”表示第2次清潔灌腸后解大便2次。（新增）Page21醫(yī)囑每日≤2次的血壓可記錄在體溫單上，如為下肢血壓須標(biāo)注。（新增）因病情或特殊原因不能測量體重時(shí)，分別用“平車”或“臥床”表示。一般情況下，7歲以下的患兒入院時(shí)不要求記錄血壓。Page22醫(yī)囑當(dāng)日未滿24小時(shí)，按實(shí)際時(shí)間總量記錄，并標(biāo)明實(shí)際計(jì)量時(shí)間。有藥物過敏史，在“住院第1天”相應(yīng)欄內(nèi)用紅筆填寫過敏藥物名稱。入院后發(fā)生的藥物過敏在對應(yīng)日期欄內(nèi)填寫藥名。Page23醫(yī)囑單醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單是記錄醫(yī)囑的醫(yī)療文書，分長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。Page24醫(yī)囑單長期醫(yī)囑單姓名科別床號(hào)住院病歷號(hào)護(hù)士簽名醫(yī)護(hù)士簽名起始停止核對者簽名核對者簽名需要反復(fù)執(zhí)行的書面醫(yī)囑，有效時(shí)間一般在24小時(shí)以上醫(yī)師簽名師簽名醫(yī)

囑

內(nèi)

容日期時(shí)間日期時(shí)間如未停止則一直有效。第

頁P(yáng)age25醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑單床號(hào)姓名科別住院病歷號(hào)護(hù)一般僅執(zhí)行一次、在24小時(shí)之內(nèi)有效。部分醫(yī)囑有限定的執(zhí)行時(shí)間，如手術(shù)、檢查等，有效時(shí)間可在24小時(shí)以上。執(zhí)行護(hù)士簽名核對者簽名時(shí)間醫(yī)師簽名士簽名執(zhí)行時(shí)間日期醫(yī)

囑

內(nèi)

容第

頁P(yáng)age26長期醫(yī)囑單床號(hào)

15姓名

張三

科別

7住院病歷號(hào)

612345核核對者簽名起始停

止醫(yī)師簽名護(hù)士簽名醫(yī)師簽名護(hù)士簽名對者簽名醫(yī)師開出分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)科等醫(yī)囑后，以前所有的醫(yī)囑自動(dòng)停止。醫(yī)

囑

內(nèi)

容日期時(shí)間日時(shí)間期2-09:心內(nèi)科護(hù)理常規(guī)19

30一級(jí)護(hù)理低鹽低脂飲食培哚普利

4mg

po

qd美托洛爾片

6.25mg

po

bid維生素C

0.1po

tid低分子肝素鈣針

4100u

皮下注射q12h2-262-2609:3009:30李勇李勇王李虹王虹芳10%葡萄糖靜滴

qd250ml硝酸異山梨酯針10mg李王虹王虹李李芳勇李勇芳李芳2-09:

硝酸異山梨酯片

10mg

otid26

30第

1頁P(yáng)age27長期備用醫(yī)囑按長期醫(yī)囑處理，患者需要時(shí)使用。如無停止時(shí)間，長期備用醫(yī)囑（prn）一直有效。每執(zhí)行1次在臨時(shí)醫(yī)囑單上記錄1次。（新增）Page28臨時(shí)醫(yī)囑單姓名

李四

科別

16

床號(hào)

17

住院病歷號(hào)

612346護(hù)醫(yī)師簽名士簽名執(zhí)行時(shí)間執(zhí)行護(hù)士簽名核對者簽名日期時(shí)間醫(yī)

囑

內(nèi)

容4-0111:00明晨抽血查血常規(guī)、凝血常規(guī)檢查06:00張英肝功能＋腎功能＋E7A+乙肝全套血型＋輸血前常規(guī)檢查C12醫(yī)師填寫醫(yī)囑開具時(shí)間、醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時(shí)間并簽名。明晨留大便查大便常規(guī)明晨留小便查尿常規(guī)胸片、心電圖、心電圖、B超擬于明日在全麻下行直腸癌根治術(shù)禁食20:0020:00李麗李麗陳新劉云陳雯4-0309:0011:0011:0011:00王紅王紅王紅備皮交叉合同型濃縮紅細(xì)胞

4u術(shù)前留置胃管術(shù)前留置尿管07:0007:3007:3016:00李麗李麗李麗王紅苯巴比妥鈉針阿托品針0.1g

im

術(shù)前30分鐘0.5mg

im

術(shù)前30分鐘生理鹽水20ml皮試（－）帶入手術(shù)室頭孢哌酮他唑巴坦

2.25g生理鹽水100ml頭孢哌酮他唑巴坦

2.25g07:30李麗陳新陳新李麗劉云陳雯陳雯4-044-0523:0009：00哌替啶非那根50mg25mgim

s.o.s未執(zhí)行16:0016:0016:10劉云王紅王紅王紅張英im

輸血前0.9%生理鹽水

100ml

靜滴

（沖管用）輸同型濃縮Rbc

2U靜滴陳新陳新劉云劉云陳雯陳雯09：004-06取5%葡糖糖鹽水

500ml10%氯化鉀針

10ml靜滴09:30王梅消

陳新第

1頁P(yáng)age29臨時(shí)醫(yī)囑單n

“st”醫(yī)囑是立即執(zhí)行的醫(yī)囑，在15分鐘內(nèi)執(zhí)行。Page30臨時(shí)醫(yī)囑單“S.O.S”是臨時(shí)備用的醫(yī)囑，僅在12小時(shí)內(nèi)有效。在12小時(shí)內(nèi)未使用，用紅筆在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)寫“未執(zhí)行”，其原因在護(hù)理記錄單中注明。Page31臨時(shí)醫(yī)囑單n

“今晚”、“明晨”禁食等醫(yī)囑由通知患者的護(hù)士在執(zhí)行護(hù)士簽名欄簽名，執(zhí)行時(shí)間為通知患者的時(shí)間。nPage32臨時(shí)醫(yī)囑單n各種藥物過敏試驗(yàn)，其執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)簽做皮試的時(shí)間。陽性結(jié)果用紅墨水筆記錄，標(biāo)識(shí)為“(+)”。并在體溫單、醫(yī)囑單、床頭卡、病歷夾、一覽表、腕帶上同步標(biāo)記（新增）

；如為電子病歷，打印后的陽性結(jié)果標(biāo)示需用紅墨水筆重新標(biāo)識(shí)（新增）。Page33臨時(shí)醫(yī)囑單輸血需兩人核對后方執(zhí)行，兩名核對者均在執(zhí)行護(hù)士簽名欄內(nèi)簽名。Page34臨時(shí)醫(yī)囑單醫(yī)囑取消時(shí)，醫(yī)師在需要取消的醫(yī)囑上用紅墨水筆寫“取消”二字，“取”字和“消”字分別覆蓋醫(yī)囑第一個(gè)字和最后一個(gè)字，并在該醫(yī)囑的右下角用紅墨水筆簽全名。注：打印臨囑單的護(hù)士第一時(shí)間瀏覽發(fā)現(xiàn)有“取消”醫(yī)囑后，打出臨囑單要醫(yī)生紅筆將取消二字按規(guī)定標(biāo)上，并簽名；護(hù)士在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)用紅筆寫未執(zhí)行。（新增）Page35護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對患者住院期間護(hù)理過程（病情觀察、護(hù)理措施與效果及健康教育等）客觀記錄的護(hù)理文書。在參考本《規(guī)范》提供的護(hù)理記錄單“參考樣式”的基礎(chǔ)上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)本機(jī)構(gòu)?？铺攸c(diǎn)及臨床實(shí)際需要，規(guī)范本機(jī)構(gòu)常用護(hù)理記錄單。Page36護(hù)理記錄單記錄內(nèi)容與要求（1）根據(jù)臨床實(shí)際，一般護(hù)理記錄單可采用表格式；也可采用描述性記錄方式，簡要記錄主要的護(hù)理過程。（2）記錄的內(nèi)容與頻次遵醫(yī)囑和視病情及治療等需要決定，病?；颊咧辽倜堪嘤涗?次，病重患者至少每日記錄1次，所有患者病情發(fā)生變化或意外情況時(shí)隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（3）護(hù)理記錄體現(xiàn)個(gè)性化，有觀察重點(diǎn)、針對性護(hù)理措施與效果。Page37護(hù)理記錄單（一）

相關(guān)?？谱o(hù)理記錄單1.產(chǎn)科護(hù)理記錄單2.新生兒護(hù)理記錄單3.手術(shù)護(hù)理記錄單4.重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理記錄單5.精神科護(hù)理記錄單（二）

一般護(hù)理記錄單Page38護(hù)理記錄單Page39護(hù)理記錄單Page40護(hù)理記錄單Page41護(hù)理記錄單Page42護(hù)理記錄單Page43護(hù)理記錄單Page44護(hù)理記錄單Page45護(hù)理記錄單Page46一般護(hù)理記錄單直接在相應(yīng)欄目內(nèi)填寫數(shù)值。Page47一般護(hù)理記錄單根據(jù)患者意識(shí)狀態(tài)填寫。意識(shí)為清醒、嗜睡、模糊、譫妄、昏睡、淺昏迷、中昏迷、深昏迷，如患者使用鎮(zhèn)靜劑無法判斷意識(shí)狀態(tài)時(shí)可在意識(shí)欄記錄“鎮(zhèn)靜狀態(tài)”（新增）。Page481、嗜睡

意識(shí)障礙的早期表現(xiàn)，患者經(jīng)常入睡，能被喚醒，醒來后意識(shí)基本正常，或有輕度定向障礙及反應(yīng)遲鈍。2、模糊

患者的時(shí)間、空間及人物定向明顯障礙，思維不連貫，常答非所問，錯(cuò)覺可為突出表現(xiàn)，幻覺少見。3、昏睡

患者處于較深睡眠，不能對答，對強(qiáng)刺激如針刺、壓眶等會(huì)躲避或被喚醒，但旋即又熟睡。4、譫妄

神志恍惚，注意力不能集中。5、昏迷

意識(shí)活動(dòng)喪失，對外界各種刺激或自身內(nèi)部的需要不能感知?？捎袩o意識(shí)的活動(dòng)，任何刺激均不能被喚醒。（1）淺昏迷

隨意活動(dòng)消失，對疼痛刺激有反應(yīng)，各種生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對光反應(yīng)等）存在，體溫、脈搏、呼吸多無明顯改變，可伴譫妄或躁動(dòng)。（2）深昏迷

隨意活動(dòng)完全消失，對各種刺激皆無反應(yīng)，各種生理反射消失，可有呼吸不規(guī)則、血壓下降、大小便失禁、全身肌肉松馳。Page49一般護(hù)理記錄單瞳孔記錄：以患者解剖位置的方向?yàn)闇?zhǔn)。對光反射存在用“+”,對光反射遲鈍用“±”，對光反射消失用“-”表示，等大時(shí)用“0=0”，不等大時(shí)用“>”或“<”。Page50一般護(hù)理記錄單出入量記錄：1）入量

包括：使用靜脈輸注、口服、經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。記錄丟棄量，在數(shù)字前加“-”（如-100）表示，并說明原因。2）出量

包括：小便、大便、嘔吐物、引流物等。大便的單位為克“g”，水分可忽略不計(jì)（新增），如為水樣大便或便血時(shí)單位為毫升“ml”，納入出水量計(jì)算。3）出入量總結(jié)“日間小結(jié)”（7:00-19:00的出入水量），“24小時(shí)總結(jié)”（7:00至次日7:00的出入量），并將總出入量記錄于體溫單（前1日）的相應(yīng)欄內(nèi)。Page51Page52Page53Page54Page55異常者在病情觀察欄內(nèi)寫明具體情況、護(hù)理措施及效果。Page56患者轉(zhuǎn)科的交接情況直接記錄在護(hù)理記錄單上，交、接護(hù)士雙人簽名（新增）注：轉(zhuǎn)出科室護(hù)士簽字為分母，轉(zhuǎn)入科室護(hù)士簽字為分子。Page57病情觀察、護(hù)理措施及效果1、簡要、客觀。2、通過看、問、聽、查、交流等，了解患者病情。3、主要記錄陽性癥狀與體征。4、記錄根據(jù)醫(yī)囑和患者實(shí)際情況采取的護(hù)理措施及效果。Page58包括但不限于以下內(nèi)容：1、病情變化2、疾病觀察的要點(diǎn)3、護(hù)理相關(guān)陽性體征4、護(hù)理措施（健康評(píng)估、健康教育、出院指導(dǎo)）5、管道及引流的性質(zhì)6、儀器的設(shè)定參數(shù)或模式7、特殊用藥：記錄用藥名稱、劑量、速度、時(shí)間及途徑。Page59健康教育Page60病情觀察醫(yī)囑健康教育Page61護(hù)理記錄存在的常見問題1、記錄不真實(shí)：編造數(shù)據(jù)、涂改內(nèi)容或提前記錄。2、記錄不準(zhǔn)確：出入量記錄及計(jì)算有誤

；醫(yī)護(hù)記錄不統(tǒng)一。3、書寫水平不高：關(guān)鍵點(diǎn)反映不詳細(xì)、不及時(shí)或無記錄；不使用醫(yī)學(xué)用語、自造用語；文字描述不準(zhǔn)確；記錄流水帳；記錄內(nèi)容與醫(yī)囑不一致；記錄內(nèi)容超出范圍。4、記錄不及時(shí)

，未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成

（搶救病人）5、其他：錯(cuò)別字、漏字、筆誤；不規(guī)范書寫：如繼觀等。Page62二、

護(hù)理文書書寫內(nèi)容與要求《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、原衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》及《關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕125號(hào)）病歷歸檔護(hù)理文書VS相關(guān)告知書，給藥單、輸液卡、輸氧卡、治療單、病室護(hù)理交班志等。包括體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)清點(diǎn)記錄等。Page63一、護(hù)理相關(guān)告知書（一）入院告知書入院患者告知書是護(hù)士向新入院患者介紹病區(qū)工作人員、病區(qū)環(huán)境、住院制度等信息，并由患者或其家屬簽字認(rèn)可的護(hù)理文書。（二）保護(hù)性約束知情同意書保護(hù)性約束知情同意書是指醫(yī)師下達(dá)保護(hù)性約束醫(yī)囑后，在實(shí)施保護(hù)性約束前，護(hù)士向患者或其家屬告知實(shí)施保護(hù)性約束相關(guān)事項(xiàng),由患者或其家屬簽署是否同意實(shí)施保護(hù)性約束的護(hù)理文書。Page64二、病區(qū)護(hù)理交班志病區(qū)護(hù)理交班志是值班護(hù)士對本班病區(qū)患者的動(dòng)態(tài)、需要交待的事宜及患者病情交班的索引。交班志上病危、病重患者及