2月份護(hù)理查房腦出血課件

護(hù)理查房

腦出血護(hù)理2月份護(hù)理查房腦出血腦出血概念腦出血亦稱腦溢血或中風(fēng)、卒中，是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的動(dòng)脈、毛細(xì)血管或靜脈破裂而引起的出血。占全部腦卒中20～30℅，本病好發(fā)于50～65歲，男女發(fā)病率相近，年青人患高血壓可并發(fā)腦出血。2月份護(hù)理查房腦出血病史概述疾病相關(guān)知識(shí)護(hù)理診斷-相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)-護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)討論2月份護(hù)理查房腦出血病史概述

病患姓名：彭繼民病史陳述：家屬年齡：

60歲婚姻：已婚性別：男性民族：漢族既往病史：有高血壓病史數(shù)年入院時(shí)間：2016年9月11日2月份護(hù)理查房腦出血主訴：頭暈伴惡心嘔吐3小時(shí)門(mén)診頭顱CT示：蛛網(wǎng)膜下腔出血，左顳頂葉硬膜外血腫（量約4ML）2月份護(hù)理查房腦出血入院時(shí)體格檢查：T:36.3℃P:80次/分R:20次/分BP:155/91mmHg神經(jīng)系統(tǒng)檢查意識(shí)：神清查體：合作瞳孔：兩側(cè)瞳孔等大等圓直徑約2.5mm大小對(duì)光反射存在

Babinski征：四肢肌張力正常2月份護(hù)理查房腦出血2月份護(hù)理查房腦出血2月份護(hù)理查房腦出血入院后給予絕對(duì)臥床休息、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、降顱壓、護(hù)胃、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、補(bǔ)液支持治療等，并加強(qiáng)對(duì)意識(shí)、瞳孔、呼吸、心率的觀察，及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。2月份護(hù)理查房腦出血目前

該病人已出院

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2月份護(hù)理查房腦出血相關(guān)知識(shí)一、病因

大約半數(shù)是因高血壓所致，以高血壓合并小動(dòng)脈硬化最常見(jiàn)。其他病因包括腦動(dòng)脈粥樣硬化、血液病、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、腦淀粉樣血管病變、腦動(dòng)脈炎、先天性血管畸形、梗死性腦出血、抗凝或溶栓治療等。2月份護(hù)理查房腦出血

二、臨床表現(xiàn)

多數(shù)有高血壓、頭痛病史，寒冷季節(jié)發(fā)病率高。起病常突然而無(wú)預(yù)感，少數(shù)患者有前驅(qū)癥狀，表現(xiàn)多頭痛、頭暈、肢體麻木或活動(dòng)不便、口齒不清等，可能與血壓增高有關(guān)。多在體力活動(dòng)或精神激動(dòng)時(shí)發(fā)病，大多在數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)展至高峰。急性期常見(jiàn)的主要表現(xiàn)有頭痛、頭暈、嘔吐、脈搏減弱、意識(shí)障礙、偏癱、失語(yǔ)、偏盲、大小便失禁等。發(fā)病時(shí)有明顯的血壓升高，一般在170/110mmHg（23.9/14.6kPa）以上，多數(shù)患者腦膜刺激征呈陽(yáng)性，瞳孔常有雙側(cè)不等大，眼底可見(jiàn)動(dòng)脈硬化、出血。常有心臟異常體征。幕上病變者對(duì)側(cè)肢體軟癱，兩眼出血側(cè)偏斜，破入腦室或腦干出血?jiǎng)t出現(xiàn)深昏迷、高熱、去大腦強(qiáng)直、雙側(cè)瞳孔縮小或擴(kuò)大2月份護(hù)理查房腦出血

三、輔助檢查

1.CT檢查是臨床確診腦出血的首選檢查。發(fā)病后即可顯示新鮮血腫，為圓形或卵圓形均勻高密度區(qū)，邊界清楚，可顯示血腫部位、大小、形態(tài)，是否破人腦室、血腫周圍有無(wú)低密度水腫帶及占位效應(yīng)、腦組織移位和梗阻性腦積水等，有助于確診及指導(dǎo)治療。

2.MRI檢查急性期對(duì)幕上及小腦出血的價(jià)值不如CT，對(duì)腦干出血優(yōu)于CT，病程4～5w后不能辨認(rèn)腦出血時(shí)，MRI仍可明確分辨，故可區(qū)別陳舊性腦出血和腦梗死；可顯示血管畸形的流空現(xiàn)象。MRI較CT更易發(fā)現(xiàn)血管畸形，血管瘤及腫瘤等出血原因。

3.數(shù)字減影腦血管造影（DSA）懷疑腦血管畸形，Moyamaya病、血管炎等可行DSA檢查，尤其是血壓正常的年輕患者應(yīng)考慮以查明病因，預(yù)防復(fù)發(fā)。2月份護(hù)理查房腦出血

四、治療

1.保持病室安靜，臥床休息，減少探視。嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、血壓、呼吸等生命體征，注意瞳孔和意識(shí)變化。保持呼吸道通暢，改善腦缺氧，及時(shí)清理呼吸道分泌物，吸痰，頭部抬高30度并偏向一側(cè)，間斷給氧，痰多不易吸出時(shí)立即氣管切開(kāi)。

2.保持水、電解質(zhì)平衡和營(yíng)養(yǎng)。病后每日入液量可按尿量＋500ml計(jì)算，如有高熱、多汗、嘔吐、腹瀉，適當(dāng)增加入液量，維持中心靜脈壓5～12cmH20，防止低鈉血癥，以免加重腦水腫2月份護(hù)理查房腦出血

四、治療

3.控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓。腦出血后腦水腫約在48h達(dá)高峰，維持3～5d后逐漸消退，可持續(xù)2～3w或更長(zhǎng)。腦水腫可使顱內(nèi)壓增高，并致腦疝形成，是影響腦出血死亡率及功能恢復(fù)的主要因素，可采取下列措施：（1）頭部降溫：使用冰帽、冰墊、冰水袋等。（2）適度換氣：利用人工呼吸給氧，降低動(dòng)脈血二氧化碳分壓。（3）脫水劑：快速靜滴20℅甘露醇125ml，每6～8h一次，也可使用10℅甘油果糖500ml靜滴，或加速尿20～40mg交替使用，激素與上述藥物合用可增加降壓效果，減少反跳現(xiàn)象發(fā)生，亦可輔助選用膠體性脫水劑20℅人血白蛋白。2月份護(hù)理查房腦出血

四、治療

4.控制高血壓，根據(jù)患者年齡、病前有無(wú)高血壓、病后血壓情況等確定最適度血壓水平。180/105mmHg以內(nèi)可觀察而不用降壓藥，>180/105mmHg宜選用卡托普利、倍他樂(lè)克等降壓藥。

5.手術(shù)治療。2月份護(hù)理查房腦出血常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題包括：①生活自理缺陷；②肢體活動(dòng)障礙；③語(yǔ)言溝通障礙；④有發(fā)生褥瘡的危險(xiǎn)；⑤有誤吸的危險(xiǎn)；⑥清理呼吸道無(wú)效；⑦舒適的改變：頭痛；⑧潛在并發(fā)癥--腦疝；⑨潛在并發(fā)癥--上消化道出血；⑩便秘；（11）大小便失禁。2月份護(hù)理查房腦出血潛在并發(fā)癥--腦疝[相關(guān)因素]顱內(nèi)壓增高。[主要表現(xiàn)]劇烈頭痛，噴射狀嘔吐，血壓升高，脈搏加快，呼吸不規(guī)則，意識(shí)障礙加重，一側(cè)瞳孔散大等。[護(hù)理目標(biāo)]避免腦疝的發(fā)生，或盡量減輕腦疝的癥狀、體征。減輕腦疝對(duì)腦實(shí)質(zhì)的損傷。爭(zhēng)取搶救時(shí)間：挽救病人生命。2月份護(hù)理查房腦出血潛在并發(fā)癥--腦疝[護(hù)理措施]嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，瞳孔和意識(shí)狀態(tài)的變化，每1∽2小時(shí)1次，或遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)并記錄。掌握腦疝的前驅(qū)癥狀：頭痛、嘔吐、血壓升高，脈搏加快，呼吸不規(guī)則，意識(shí)障礙加重，一側(cè)瞳孔散大等。發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)通知醫(yī)師處理。急性期病人絕對(duì)臥床休息，除呼吸、進(jìn)食、排泄外，其他活動(dòng)需嚴(yán)格禁止。發(fā)現(xiàn)腦疝前驅(qū)癥狀，及時(shí)遵囑使用脫水劑。使用脫水劑要絕對(duì)保證快速輸入，以達(dá)到脫水、降顱壓的作用.在搶救過(guò)程中，注意保持呼吸道通暢，必要時(shí)給予負(fù)壓抽吸痰液。將頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物返流造成誤吸。呼吸無(wú)規(guī)律者，不宜頻繁更換體位，但要采取必要的措施防止褥瘡的發(fā)生，如墊氣墊床、軟枕，勤擦洗等。2月份護(hù)理查房腦出血潛在并發(fā)癥--上消化道出血[相關(guān)因素]應(yīng)激性潰瘍。 [主要表現(xiàn)]血壓下降，脈搏細(xì)數(shù)，面色蒼白，尿量減少等。大便呈黑色或柏油樣便，血紅蛋白含量下降。潛血試驗(yàn)陽(yáng)性。[護(hù)理目標(biāo)]嚴(yán)密觀察病情，防止發(fā)生失血性休克。迅速上血，防止病情惡化。使病人清潔、舒適、生活需要得到滿足，避免發(fā)生再出血。2月份護(hù)理查房腦出血潛在并發(fā)癥--上消化道出血[護(hù)理措施]密切監(jiān)測(cè)血壓和脈搏，觀察血壓的動(dòng)態(tài)變化，必要時(shí)記錄出入水量。發(fā)現(xiàn)出血或休克表現(xiàn)，及時(shí)通知醫(yī)師，并配合搶救。囑病人絕對(duì)臥床休息，采取平臥位，安慰病人，使其消除緊張心理，保持安靜。迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液。準(zhǔn)確及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，給予止血藥物治療，必要時(shí)輸同型血。及時(shí)清理血跡和傾倒胃腸引流物，保持床單整潔和病人皮膚清潔，及時(shí)更換干凈的衣物，并協(xié)助生活護(hù)理，關(guān)心病人，滿足病人的基本生活需要。監(jiān)測(cè)大便的性質(zhì)、顏色、量，進(jìn)行大便潛血試驗(yàn)檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)潛血。觀察病人有無(wú)頭暈、黑便、嘔血等失血性休克表現(xiàn)。協(xié)助醫(yī)師完成各項(xiàng)檢查。做好飲食指導(dǎo)：急性出血期應(yīng)禁食，恢復(fù)期應(yīng)避免食用刺激性食物及含粗纖維多的食物。2月份護(hù)理查房腦出血便秘[相關(guān)因素]絕對(duì)臥床休息，活動(dòng)量減少。液體量攝入不足。飲食中缺乏粗纖維。不習(xí)慣床上排便。[主要表現(xiàn)]病人大便干結(jié)，排便困難，伴排便疼痛。病人不能自行排便，需用緩瀉劑或灌腸等方法協(xié)助排便。[護(hù)理目標(biāo)]病人能排出成形軟便。病人能在護(hù)士的幫助下排便。病人及其家屬能講述預(yù)防便秘的措施。2月份護(hù)理查房腦出血便秘[護(hù)理措施]增加病人食物中的纖維素含量：介紹含纖維素多的食物種類，如帶皮的新鮮水果和各種蔬菜（芹菜、韭菜等）；向病人說(shuō)明含纖維素多的食物能促進(jìn)腸蠕動(dòng)，維持正常的腸道活動(dòng)。了解病人的飲食習(xí)慣和對(duì)各種食物的好惡，保證食物色、香、味俱全，增進(jìn)病人的食欲。開(kāi)始食用粗纖維食物時(shí)應(yīng)從少到多，逐漸增量，以免對(duì)腸道刺激而引起腹瀉或腸梗阻。給予充分的液體：根據(jù)病情，每天飲水1500∽2000ml。早餐前半小時(shí)喝一杯溫開(kāi)水，可刺激排便。排便時(shí)不要太用力，可在排便用力時(shí)呼氣，以預(yù)防生命體征變化。不習(xí)慣床上排便者，應(yīng)向其解釋病情及需要在床上排便的理由，在病人排便時(shí)用屏風(fēng)遮擋，信號(hào)燈放在伸手易拿到的地方，然后醫(yī)護(hù)人員離開(kāi)，以免干擾病人。每天順腸蠕動(dòng)方向按摩腹部數(shù)次，以增加腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排便。非急性期病人，在病情允許的范圍內(nèi)適當(dāng)增加活動(dòng)量。遵醫(yī)囑給予大便軟化劑或緩瀉劑，必要時(shí)灌腸。向病人及家屬解釋預(yù)防和處理便秘的必要措施，如飲食和活動(dòng)，并強(qiáng)調(diào)預(yù)防的有效性和重要性。鼓勵(lì)病人養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。2月份護(hù)理查房腦出血大小便失禁[相關(guān)因素]神經(jīng)肌肉功能障礙。腦溢血。[主要表現(xiàn)]大小便失控。[護(hù)理目標(biāo)]病人會(huì)陰部皮膚和肛周皮膚完整，沒(méi)有發(fā)生受損。病人能控制小便。不發(fā)生泌尿系感染和肛周圍皮膚感染。2月份護(hù)理查房腦出血大小便失禁[護(hù)理措施]出現(xiàn)大小便失禁時(shí)，應(yīng)及時(shí)用溫水擦洗，更換干凈衣褲，在肛周涂保護(hù)性軟膏，減輕皮膚刺激。保持床單位平整、清潔、干燥、無(wú)渣屑，以免刺激皮膚。提供床旁便器和輔助器具（輪椅、拐杖等）或幫助病人入廁，必要時(shí)把尿壺、便盆放在病人旁。準(zhǔn)備好衛(wèi)生紙、溫?zé)崴?、水盆等衛(wèi)生用品。建立排便規(guī)律，鼓勵(lì)病人每天在同一時(shí)間排便。必要時(shí)指導(dǎo)病人選擇合適的便失禁器具。遵醫(yī)囑使用體外接尿管--假性導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿管。觀察尿的顏色、透明度等，必要時(shí)送尿培養(yǎng)，以監(jiān)測(cè)是否有泌尿系感染。2月份護(hù)理查房腦出血軀體移動(dòng)障礙相關(guān)因素：1因意識(shí)障礙，不能有目的移動(dòng)軀體。2因疼痛和不適，不愿移動(dòng)軀體。3因肢體癱瘓，軀體移動(dòng)受限。4臥床限制活動(dòng)。主要表現(xiàn)：1軀體活動(dòng)范圍減少。2不能活動(dòng)或不愿活動(dòng)。3被動(dòng)體位，使用約束帶。2月份護(hù)理查房腦出血軀體移動(dòng)障礙護(hù)理措施：1保持病人舒適體位。2翻身拍背，每2小時(shí)1次。3做好生活護(hù)理?？谇蛔o(hù)理每天2次；抹澡夏季每天2次，冬季每天1次；定時(shí)喂飲食；大小便后及時(shí)清潔肛周及會(huì)陰。4躁動(dòng)、意識(shí)障礙病人，使用床欄、約束帶，以防墜床。5保持肢體功能位置，并行肢體按摩，每天3次。6補(bǔ)充足夠的水分，多食纖維素豐富的食物，以預(yù)防便秘。2月份護(hù)理查房腦出血自理缺陷相關(guān)因素：1意識(shí)、精神、視力障礙。2癱瘓。3臥床，活動(dòng)限制。4耐力下降，使活動(dòng)能力下降。5舒適狀態(tài)改變：頭痛。主要表現(xiàn)：1病人不能獨(dú)立完成進(jìn)餐、洗漱、沐浴、大小便等日常生活。2病人不能有目的地完成翻身動(dòng)作。護(hù)理目標(biāo)：1病人臥床期間的生活需要得到滿足。2病人舒適，無(wú)口腔炎、褥瘡、墜床等發(fā)生。2月份護(hù)理查房腦出血自理缺陷護(hù)理措施：1做好病人日常生活護(hù)理，如口腔護(hù)理每天2次；擦澡夏季每天2次，冬季每天1次；定時(shí)喂飲食。2大小便后及時(shí)清潔肛周及會(huì)陰，隨時(shí)更換尿濕、污染的衣被。3協(xié)助病人翻身、拍背，每2小時(shí)1次。4隨時(shí)清除口、鼻分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢。5意識(shí)、精神障礙病人，使用床欄、約束帶，必要時(shí)專人守護(hù)。6嚴(yán)格掌握熱水袋、冰袋使用指征，防止?fàn)C傷或凍傷。2月份護(hù)理查房腦出血語(yǔ)言溝通障礙相關(guān)因素：1氣管插管或氣管切開(kāi)不能發(fā)音。2意識(shí)、精神障礙不能言語(yǔ)或語(yǔ)言有錯(cuò)誤。3文化程度低、方言。4幼兒，表達(dá)能力差。主要表現(xiàn)：1說(shuō)話或發(fā)音困難、含糊不清。2不說(shuō)話或不能言語(yǔ)。3用詞不當(dāng)或表達(dá)不清。護(hù)理目標(biāo)：1病人主動(dòng)表達(dá)自己的感受和需要。2病人表達(dá)需要的要求得到理解。2月份護(hù)理查房腦出血語(yǔ)言溝通障礙護(hù)理措施：1熱情接待病人，主動(dòng)關(guān)心和詢問(wèn)病人的感受及需要。2耐心傾聽(tīng)病人的言語(yǔ)，鼓勵(lì)病人表達(dá)清楚。3氣管插管、氣管切開(kāi)病人發(fā)音不清時(shí)，鼓勵(lì)并教會(huì)其使用手語(yǔ)，利于病人表達(dá)自己的需要。4文化程度低的病人表達(dá)自己的需求時(shí)應(yīng)不厭其煩、多次反復(fù)傾聽(tīng)，不可表露出厭煩情緒。5對(duì)不能理解醫(yī)務(wù)人員語(yǔ)言的病人，可借助于同鄉(xiāng)、親友幫助解釋。重點(diǎn)評(píng)價(jià)：病人能否有效交流。2月份護(hù)理查房腦出血腦組織灌注量不足相關(guān)因素：1顱內(nèi)出血，使腦血流灌注減少。2顱內(nèi)壓升高，使腦血液循環(huán)障礙。3腦水腫，造成腦組織發(fā)生功能和結(jié)構(gòu)上的損害。4腦缺血/腦梗塞，局部腦組織缺血、缺氧。5腦缺氧，造成腦細(xì)胞代謝障礙。主要表現(xiàn)：1病人主訴頭痛、惡心或噴射性嘔吐。2意識(shí)障礙加重或意識(shí)改變，瞳孔散大、對(duì)反光射減弱或消失，生命體征改變，癲癇發(fā)作，繼發(fā)性偏癱，腦疝。3顱內(nèi)壓升高[ICP>2kPa(15mmHg)]，SaQ2<95%，血?dú)夥治觯篜O2<10.7kPa(80mmHg)、PCO2>6kPa(45mmHg)；血生化指標(biāo)：Na+<130mmol/L或150mmol/L、BS<3.6mmol/L或>6.1mmol/L等。護(hù)理目標(biāo)：1病人腦組織灌注不足的表現(xiàn)減輕，表現(xiàn)為格拉斯哥（GCS）計(jì)分>13分（GCS昏迷計(jì)分法見(jiàn)附表）。2未出現(xiàn)或少出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙及其并發(fā)癥。2月份護(hù)理查房腦出血腦組織灌注量不足護(hù)理措施：1病人靜臥，全麻清醒后取抬高床頭15-30度體位，意識(shí)障礙者取頭側(cè)臥位，禁臥患側(cè)，并保持頭部正直，防止呼吸不暢。2高流量輸氧，保持呼吸道通暢。3吸痰前先吸入純氧或過(guò)度通氣，防止腦缺氧。4監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)心電、呼吸、脈搏、血壓、血氧飽和度、顱內(nèi)壓等，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。5監(jiān)測(cè)神志、瞳孔、生命體征、尿量、尿比重、傷口敷料每0.5-6小時(shí)1次，出現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。6視病情調(diào)節(jié)輸液速度，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量。7保持各種引流通暢，防止管道位置過(guò)高、過(guò)低、扭曲、脫出，并密切觀察引流管量、色，出現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并協(xié)助處理。8遵醫(yī)囑及時(shí)、準(zhǔn)確留取各種檢驗(yàn)標(biāo)本。9避免引起顱內(nèi)壓升高的護(hù)理活動(dòng)（參見(jiàn)"顱內(nèi)腫瘤病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃"中的相關(guān)內(nèi)容）。2月份護(hù)理查房腦出血意識(shí)障礙相關(guān)因素：1腦水腫致腦組織發(fā)生功能和結(jié)構(gòu)上的損害。2腦缺氧致腦細(xì)胞代謝障礙。3顱內(nèi)壓升高致腦血循環(huán)障礙。主要表現(xiàn)：1嗜睡。為早期較輕微的意識(shí)障礙，病人處于睡眠狀態(tài)，給予輕微刺激即可清醒，喚醒后能回答問(wèn)題。2朦朧。病人對(duì)人、物、時(shí)間、地點(diǎn)的意識(shí)能力均有障礙，反應(yīng)遲鈍，回答問(wèn)題不正確。3淺昏迷。意識(shí)大部分喪失，僅存在吞咽、咳嗽、角膜和睫毛反射，對(duì)疼痛刺激有痛苦表情和防御反射。4深昏迷。意識(shí)完全喪失，對(duì)外界刺激毫無(wú)反應(yīng)，一切反射消失。5GCS計(jì)分<13分。護(hù)理目標(biāo)：1病人意識(shí)障礙程度減輕。2病人無(wú)繼發(fā)性損傷。2月份護(hù)理查房腦出血意識(shí)障礙護(hù)理措施：1監(jiān)測(cè)神志，并以GCS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)記錄病人對(duì)外界刺激的反應(yīng)，每0.5-1小時(shí)1次。2保持病人體位舒適，并予以翻身拍背，每2小時(shí)1次。3保持呼吸道通暢。4預(yù)防繼發(fā)性損傷。（1）以床欄、約束帶保護(hù)病人，防止墜床。（2）吞咽、咳嗽反射障礙時(shí)不可經(jīng)口喂飲食，以免引起吸入性肺炎、窒息。（3）病人眼瞼閉合不全者，以氯霉素眼藥水滴眼每天3次，四環(huán)素眼膏涂眼每晚1次，并以眼墊覆蓋患眼，以免發(fā)生暴露性角膜炎。5做好生理護(hù)理。（1）隨時(shí)更換尿濕、滲濕的床單、床褲。（2）翻身時(shí)注意保持肢體功能位置。2月份護(hù)理查房腦出血清理呼吸道低效相關(guān)因素：1氣管切開(kāi)使咳嗽、排痰受到限制。2因意識(shí)障礙而不能自行排痰。3后組顱神經(jīng)損傷致咳嗽反射障礙。4臥床使痰液淤積。主要表現(xiàn)：1病人喉部痰鳴音、面色紫紺、呼吸困難或鼾聲呼吸。2病人行氣管插管、氣管切開(kāi)或呼吸機(jī)輔助呼吸。3SaO2<95%，血?dú)庵笜?biāo)：PO2<10.7kPa(80mmHg)、PCO2>6kPa(45mmHg)。4肺部聽(tīng)診有干濕啰音。護(hù)理目標(biāo)：1病人無(wú)喉部痰鳴音。2病人無(wú)呼吸道堵塞及窒息發(fā)生。3SaO2>95%、血?dú)庵笜?biāo)正常。2月份護(hù)理查房腦出血清理呼吸道低效護(hù)理措施：1鼓勵(lì)并指導(dǎo)清醒病人咳嗽、排痰。2保持病室清潔、維持室溫18-22度、濕度50%-60%，避免空氣干燥。3密切觀察病人呼吸、面色、意識(shí)、瞳孔變化每0.5-1小時(shí)1次。4監(jiān)測(cè)體溫每4小時(shí)1次。5保持呼吸道通暢，防止腦缺氧。（1）隨時(shí)清除呼吸道分泌物、嘔吐物。（2）翻身時(shí)予以拍背，以使呼吸道痰痂松脫，便于引流。（3）吸痰前先吸入純氧或過(guò)度通氣，每次吸痰時(shí)間<15秒，防止腦缺氧。（4）痰液粘稠時(shí)，遵醫(yī)囑氣管內(nèi)滴藥每小時(shí)1次，氣道濕化或霧化吸入每4-8小時(shí)1次，必要時(shí)行氣道沖洗，以濕化痰液。（5）意識(shí)障礙、吞咽咳嗽反向障礙者，備氣管切開(kāi)包于床旁。（6）氣管切開(kāi)者，注意無(wú)菌操作，做好氣管切開(kāi)術(shù)后護(hù)理。（7）給鼻飼流汁病人喂飲食時(shí)抬高床頭，進(jìn)食1小時(shí)內(nèi)不搬動(dòng)病人，防止食物反流入氣道2月份護(hù)理查房腦出血中樞性高熱相關(guān)因素：丘腦下部、腦干、上頸髓損害或病變，導(dǎo)致中樞性體溫調(diào)節(jié)失常。主要表現(xiàn)：1高熱，體溫>39℃。多出現(xiàn)于術(shù)后48小時(shí)內(nèi)，病人主訴發(fā)熱、不適。2常伴有意識(shí)障礙、瞳孔散大、呼吸增速及脈搏增快等。護(hù)理目標(biāo)：1病人體溫在正常范圍。2病人未發(fā)生并發(fā)癥。2月份護(hù)理查房腦出血中樞性高熱護(hù)理措施：1監(jiān)測(cè)病人體溫，每1-4小時(shí)1次。2體溫>38℃以上，即采取降溫措施。（1）體溫38-39℃時(shí)，予以溫水擦浴。（2）體溫>39℃時(shí)，以30%-50%酒精200-300mL擦浴，置冰袋于大血管處，頭部置冰帽。（3）空調(diào)降低環(huán)境溫度，必要時(shí)撤除棉被。（4）降溫毯持續(xù)降溫。（5）物理加藥物降溫：冰鹽水200mL+APC0.42保留灌腸或灌胃。3降溫30分鐘后復(fù)測(cè)體溫并記錄。2月份護(hù)理查房腦出血中樞性高熱4經(jīng)上述處理，體溫仍不下降者，可用冬眠低溫療法降低體溫：（1）用藥前注意觀察病人生命體征，如有脈搏過(guò)快、呼吸減慢、血壓偏低，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生更換藥物。（2）用藥半小時(shí)后配合使用物理降溫。（3）降溫速度不宜過(guò)快。（4）定時(shí)測(cè)體溫并觀察全身情況，降溫有肛溫32-34℃為宜，以免發(fā)生并發(fā)癥。（5）病人出現(xiàn)寒顫、雞皮疙瘩、肌緊張時(shí)，應(yīng)暫時(shí)撤除冰袋，待加用鎮(zhèn)靜劑后再用。（6）由于機(jī)體代謝率降低，胃腸功能減弱，一般不從胃腸進(jìn)食，液體輸入每天不宜>1500mL。（7）冬眠低溫治療時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，一般為3-5天，以防肺部感染、凍傷、褥瘡等并發(fā)癥發(fā)生。（8）停止冬眠治療時(shí)，應(yīng)先停物理降溫，并為病人蓋上被褥，使體溫自然回升，必要時(shí)以熱水袋復(fù)溫或遵醫(yī)囑使用激素等藥物。2月份護(hù)理查房腦出血中樞性高熱5降溫過(guò)程中應(yīng)注意：（1）醇浴時(shí)禁擦前胸、后頸及腹部，以免反射性心跳減慢；酒精過(guò)敏者，不可醇浴。（2）醇浴時(shí)頭部置冰袋，足部置熱水袋。（3）熱水袋，冰袋應(yīng)以雙層棉布或雙層布套包裹，每半小時(shí)更換1次部位，防止?fàn)C傷、凍傷。（4）隨時(shí)更換汗?jié)竦囊卤?，保持床單干燥，防止病人受涼?鼓勵(lì)病人多飲水，進(jìn)食清淡、易消化、高熱量飲食，以補(bǔ)充機(jī)體消耗的熱量和水分。7加強(qiáng)口腔護(hù)理，及時(shí)翻身。2月份護(hù)理查房腦出血有體液不足的危險(xiǎn)相關(guān)因素：1高熱、嘔吐、腹瀉、消化道出血。2尿崩癥造成水、鹽丟失。3高滲利尿劑使用。4腦脊液外漏。5神經(jīng)原性糖尿病，產(chǎn)生滲透性利尿。主要表現(xiàn)：1體溫持續(xù)升高、出汗、嘔吐、腹瀉、黑便、腦脊液耳漏或鼻漏。2胃內(nèi)抽出咖啡色液體，尿多（>200mL/h），尿糖陽(yáng)性。3腦水腫使用脫水利尿藥物。護(hù)理目標(biāo)：1病人體液丟失減輕或控制。2病人水、電解質(zhì)維持平衡。2月份護(hù)理查房腦出血有體液不足的危險(xiǎn)護(hù)理措施：1按醫(yī)囑輸液，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量，出現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2高熱、尿多時(shí)，鼓勵(lì)病人喝鹽開(kāi)水，以補(bǔ)充丟失的水分或鹽。3高熱時(shí)及時(shí)采取降溫措施。4嘔吐、腹瀉、便血時(shí)暫禁食，以免加重胃腸負(fù)擔(dān)、加重腹瀉、便血及嘔吐。5遵醫(yī)囑合理使用止嘔、止瀉、止血藥物。如胃出血時(shí)以冰鹽水300mL加去甲腎上腺素。1mg洗胃。6尿多（尿量>4000mL/d或>200mL/h）、尿糖陽(yáng)性時(shí)，遵醫(yī)囑使用抗利尿及降糖藥物，如長(zhǎng)效尿崩停、胰島素。7嚴(yán)格掌握高滲利尿劑使用指征，并注意觀察利尿效果。8腦脊液外漏時(shí)，準(zhǔn)確記錄漏液量。2月份護(hù)理查房腦出血有營(yíng)養(yǎng)不良的可能相關(guān)因素：1因意識(shí)障礙或吞咽障礙而不能進(jìn)食。2嘔吐、腹瀉、消化道出血。3高熱，代謝增加。4機(jī)體修復(fù)，需要量增加。主要表現(xiàn)：1持續(xù)發(fā)熱，體溫>37.2℃，反復(fù)嘔吐、腹瀉、消化道出血。2意識(shí)障礙、吞咽反射障礙。護(hù)理目標(biāo)：1病人的營(yíng)養(yǎng)需要得到滿足。2造成營(yíng)養(yǎng)不良的因素減少或被