心臟瓣膜病課件

第六節(jié)心臟瓣膜病3心臟瓣膜病熟悉心臟瓣膜病的臨床表現特點，能對四種瓣膜病的主要臨床特點進行區(qū)別。了解心臟瓣膜病的并發(fā)癥。掌握心臟瓣膜病的主要護理措施及健康指導重點。學習目標和要求3心臟瓣膜病3心臟瓣膜?。ㄉ戏肯率遥┯倚姆坑倚氖易笮姆孔笮氖胰獍甓獍觌焖骱托氖胰轭^肌相連3心臟瓣膜病3心臟瓣膜病右心室肺動脈左心室主動脈肺動脈瓣主動脈瓣3心臟瓣膜病3心臟瓣膜病概念心瓣膜病是指由于炎癥、缺血性壞死、退行性改變、粘液樣變性、先天畸形、創(chuàng)傷等原因引起的單個或多個瓣膜的結構異常，導致瓣膜口狹窄和（或）關閉不全。以二尖瓣最常受累，其次為主動脈瓣。風濕性心瓣膜病最常見。簡稱風心病。3心臟瓣膜病

風濕性心臟瓣膜?。╮heumaticvalvularheartdisease）簡稱風心病，是由風濕性炎癥過程所致的瓣膜損害。主要累及40歲以下人群,女性多于男性，是我國常見的心臟病之一；二尖瓣病變最常見，其次是二尖瓣合并主動脈瓣病變。3心臟瓣膜病一、二尖瓣狹窄二、二尖瓣關閉不全三、主動脈瓣狹窄四、主動脈瓣關閉不全教學內容3心臟瓣膜病二尖瓣狹窄

二尖瓣狹窄（mitralstenosis）的最常見病因為風濕熱。2/3的患者為女性。約半數患者無急性風濕熱史，但多有反復鏈球菌扁桃體炎或咽峽炎單純二尖瓣狹窄占風心病的25％，二尖瓣狹窄伴有二尖瓣關閉不全占40％，主動脈瓣常同時受累

3心臟瓣膜病病理生理

正常人的二尖瓣口面積為4－6cm2，當瓣口面積減少一半即對跨瓣血流產生影響而定義為狹窄。瓣口面積1.5cm2以上為輕度，1－1.5cm2為中度，小于1cm2為重度狹窄。重度二尖瓣狹窄時跨瓣壓差顯著增加，可達20mmHg測量跨瓣壓差可判斷二尖瓣狹窄程度3心臟瓣膜病二尖瓣狹窄mitralstenosis病理解剖與病理生理瓣膜交界處粘連、融合、增厚瓣口狹窄左房代償期左房失代償期右心受累期左房擴大肥厚左心房壓肺循環(huán)淤血右心室肥厚擴大右心室衰竭3心臟瓣膜病臨床表現

癥狀（一）呼吸困難：勞力性呼吸困難→陣發(fā)性夜間呼吸困難和端坐呼吸→急性肺水腫（二）咳嗽（三）咯血:①突然大量咯血（重度二狹）；②血性痰或痰中帶血絲；③大量粉紅色泡沫狀痰（急性肺水腫）；④肺梗死伴咯血（四）聲嘶：擴大的左房和肺動脈壓迫左喉返神經3心臟瓣膜病二尖瓣狹窄望診：二尖瓣面容觸診：心尖部舒張期震顫叩診：正常聽診：心尖部第一心音亢進開瓣音(openingsnap,OS）心尖部舒張期隆隆樣雜音肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進伴分裂心房顫動、右心衰竭的體征體征3心臟瓣膜病3心臟瓣膜病二尖瓣狹窄心房顫動心力衰竭急性肺水腫栓塞肺部感染亞急性感染性心內膜炎并發(fā)癥3心臟瓣膜病二尖瓣狹窄X線檢查:梨形心、肺淤血征ECG:二尖瓣型P波超聲心動圖:可靠M型：城墻樣改變、前后葉同向運動二維：瓣膜形態(tài)、活動度；測量瓣口面積、各房室大小彩色多普勒:射流實驗室及其他檢查3心臟瓣膜病二尖瓣狹窄X線檢查左心房增大胸骨左緣第3肋間心濁音界增大，使心腰消失，如梨形，稱二尖瓣型心

風心病二狹，瓣口面積1.2cm23心臟瓣膜病M型見“城垛樣”改變3心臟瓣膜病二尖瓣狹窄心尖部舒張期隆隆樣雜音左心房增大（胸片或心電圖顯示）超聲心動圖：確診診斷要點3心臟瓣膜病治療一、一般治療①抗風濕，預防風濕熱復發(fā)，長期（3～5年）甚至終身應用芐星青霉素120萬u，每月肌注一次②呼吸困難，減少體力活動③無癥狀者避免劇烈體育活動，定期（6～12個月）復查一次④有臨床癥狀者對癥處理3心臟瓣膜病二、并發(fā)癥的處理（一）大量咯血：坐位，鎮(zhèn)靜劑，利尿及降低肺靜脈壓（二）急性肺水腫①選用擴張靜脈系統(tǒng)，減輕心臟前負荷為主的藥物，避免使用擴張小動脈為主的藥物②正性肌力藥對二尖瓣狹窄的肺水腫無益，僅在快速房顫時可靜注西地蘭，以減慢心室率3心臟瓣膜病（三）心房顫動

治療目的控制心室率，爭取恢復和保持竇性心律，預防血栓栓塞

控制心室率

β受體阻滯劑，維拉帕米，地爾硫卓或洋地黃

慢性房顫應首先爭取介入或手術治療狹窄。其他：①電復律；②不宜復律或復律失敗者，控制心室率＋抗凝（華法林）（四）右心衰竭限鈉鹽攝入，利尿，強心等3心臟瓣膜病三、介入和手術治療為治療本病的有效方法。當二尖瓣口有效面積<1.5cm2、伴有癥狀、尤其進行性加重時，應采用介入或手術方法擴大瓣口面積，減輕狹窄3心臟瓣膜病介入和手術治療（一）經皮球囊二尖瓣成形術（PBMV）為緩解單純二尖瓣狹窄的首選方法系將球囊導管從股靜脈經房間隔穿刺跨越二尖瓣，用生理鹽水和造影劑各半的混合液體充盈球囊，分離瓣膜交界處的粘連融合而擴大瓣口。在瓣葉（尤其是前葉）活動度好、無明顯鈣化、瓣下結構無明顯增厚者效果更佳3心臟瓣膜病PBMV的適應癥（1）對高齡，伴有嚴重冠心病或嚴重的肺、腎、腫瘤等疾病不宜手術或拒絕手術（2）妊娠伴嚴重呼吸困難（3）外科分離術后的再狹窄3心臟瓣膜病PBMV的主要并發(fā)癥（1）二尖瓣關閉不全（2）腦栓塞（3）心房穿孔所致心臟壓塞3心臟瓣膜?。ǘ╅]式分離術（三）直式分離術（四）人工瓣膜置換術

適應癥為：嚴重瓣葉和瓣下結構鈣化、畸形、不宜作分離術者；3心臟瓣膜病預后

在未開展手術治療的年代，從發(fā)生癥狀到完全致殘平均7.3年，手術及介入治療明顯提高了患者的生活質量和10年存活率3心臟瓣膜病二尖瓣關閉不全mitralregurgitation纖維化、增厚、僵硬、融合、縮短二尖瓣關閉不全左心室血液返流入左房，左房擴大左室舒張左房過多的血液流入左室，左室擴大肥厚左室收縮左室心肌功能衰竭左室舒張末壓和左房壓明顯肺淤血長期過度負荷病理解剖與病理生理3心臟瓣膜病3心臟瓣膜病二尖瓣關閉不全早期無癥狀失代償：疲乏（fatigue）心悸（palpitation）呼吸困難（dyspnea）癥狀3心臟瓣膜病二尖瓣關閉不全望診：心尖搏動向左下移位，搏動強觸診：收縮期震顫叩診：心濁音界向左下擴大聽診：心尖部第一心音減弱全收縮期高調吹風樣雜音，向左腋下、左肩胛下傳導體征3心臟瓣膜病二尖瓣關閉不全的全收縮期雜音在心尖區(qū)明顯，并向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導3心臟瓣膜病二尖瓣關閉不全X線檢查：左房左室大、肺淤血征ECG：左心室肥厚及ST-T改變、心房顫動超聲心動圖：左心房側探及明顯收縮期反流束半定量反流程度左心室造影

實驗室及其他檢查3心臟瓣膜病彩色多普勒UCG示左心房內探及收縮期反流束3心臟瓣膜病二尖瓣關閉不全心尖部典型收縮期雜音左房左室增大（胸片或心電圖顯示）超聲心動圖診斷要點3心臟瓣膜?。ㄒ唬﹥瓤浦委?/p>

1.預防IE（感染性心內膜炎）；風心病者預防風濕活動2.無癥狀、心功能正常者無需特殊治療，應定期隨訪3.心房顫動復律、控制心室率、抗凝（華法林)4.心力衰竭限鈉鹽攝入，利尿劑、ACEI或ARB、β－阻滯劑、洋地黃3心臟瓣膜病手術方法1.瓣膜修補術瓣膜損壞較輕、瓣葉無鈣化、瓣環(huán)有擴大、但瓣下腱索無嚴重增厚者2.人工瓣膜置換術瓣葉鈣化、瓣下結構病變嚴重、感染性心內膜炎或合并二尖瓣狹窄者3心臟瓣膜病預后

急性嚴重反流伴血流動力學不穩(wěn)定者，如不及時手術干預，死亡率極高年齡>50歲，有明顯收縮期雜音和二尖瓣反流、瓣葉冗長增厚、左心房增大者預后較差3心臟瓣膜病主動脈瓣狹窄aorticstenosis主動脈瓣狹窄主動脈瓣葉粘連、融合左室收縮壓跨瓣壓差左室后負荷左室向心性肥厚左心衰左室射血受阻搏出量動脈供血不足病理解剖與病理生理3心臟瓣膜病主動脈瓣狹窄

呼吸困難暈厥心絞痛癥狀三聯(lián)癥3心臟瓣膜病暈厥的機制：①運動時周圍血管擴張，而狹窄的主動脈瓣口限制心排血量相應增加②運動致心肌缺血↑→左心室收縮功能↓→心排血量↓③運動時左心室收縮壓急劇↑→過度激活室內壓力感受器→外周血管阻力↓④運動后即刻發(fā)生者，為突然體循環(huán)靜脈回心血量↓→左心室心排出量↓↓⑤休息時暈厥由于心律失常（房顫、室顫）→心排血量↓↓3心臟瓣膜病主動脈瓣狹窄望診：心尖搏動有力觸診：抬舉樣心尖搏動，收縮期震顫叩診：心濁音界正?；蛏韵蜃笙略龃舐犜\：主動脈瓣第一聽診區(qū)粗糙而響亮的吹風樣收縮期雜音遲脈（pulsetardus）體征3心臟瓣膜病主動脈瓣狹窄X線檢查：正常ECG：左心室肥厚及繼發(fā)ST-T改變心律失常超聲心動圖：左心室壁增厚可顯示瓣膜結構測瓣口面積及跨瓣壓差左心導管術直接測跨瓣壓差

實驗室及其他檢查3心臟瓣膜病主動脈瓣狹窄主動脈瓣第一聽診區(qū)典型收縮期雜音伴震顫超聲心動圖診斷要點3心臟瓣膜病主動脈瓣狹窄內科治療:預防風濕熱復發(fā)和感染性心內膜炎并發(fā)癥治療介入和外科治療:經皮球囊主動脈瓣成形術人工瓣膜置換術治療要點3心臟瓣膜病經皮球囊主動脈瓣成形術主要治療對象為高齡、有心力衰竭和手術高危患者適應證：①嚴重主動脈瓣狹窄的心源性休克者②嚴重主動脈瓣狹窄需急診非心臟手術，因有心力衰竭具有極高手術危險性，可作為過渡治療措施③嚴重主動脈瓣狹窄的妊娠婦女④嚴重主動脈瓣狹窄拒絕手術治療者3心臟瓣膜病人工瓣膜置換術為治療成人主動脈瓣狹窄的主要方法。重度狹窄（平均跨瓣壓差>50mmHg）伴心絞痛、暈厥或心力衰竭癥狀為手術指征無癥狀的重度狹窄患者，伴有進行性心臟增大和（或）明顯左心室功能不全，也應考慮手術術后的遠期預后優(yōu)于二尖瓣疾病和主動脈瓣關閉不全的換瓣患者3心臟瓣膜病預后

可多年無癥狀，一旦出現癥狀，預后不良，出現癥狀后的平均壽命僅3年左右人工瓣膜置換術后存活患者的生活質量和遠期存活率顯著優(yōu)于內科治療的患者3心臟瓣膜病主動脈瓣關閉不全aorticregurgitation主動脈瓣關閉不全主動脈瓣纖維化、增厚、縮短、變形有效每搏容量降低主動脈內血液在舒張期返流入左室病理解剖與病理生理左室離心性肥厚左心衰左室舒張末容量3心臟瓣膜病主動脈瓣關閉不全心悸、頭部動脈搏動感勞力性呼吸困難等左心衰竭表現頭暈、心絞痛癥狀3心臟瓣膜病主動脈瓣關閉不全望診：心尖搏動向左下移位頸動脈搏動明顯，點頭運動觸診：抬舉性心尖搏動叩診：心濁音界向左增大聽診：主動脈瓣第二聽診區(qū)高調嘆氣樣舒張期雜音Austin-Flint雜音外周血管征。體征3心臟瓣膜病

AustinFlint雜音：指在心尖區(qū)聽到的舒張中晚期隆隆樣雜音，系因嚴重的主動脈反流使左心室舒張壓快速升高，使二尖瓣處于半關閉狀態(tài)，對于前向快速血流構成狹窄所致。

周圍血管征：包括點頭征、水沖脈、股動脈槍擊音、毛細血管搏動征等。主動脈瓣關閉不全3心臟瓣膜病主動脈瓣關閉不全X線檢查：靴形；ECG左心室肥厚及繼發(fā)ST-T改變；超聲心動圖：可顯示瓣膜和主動脈根部形態(tài)主動脈瓣心室側探及全舒張期反流束；核素檢查：判斷左室功能；主動脈造影：半定量反流程度。實驗室及其他檢查3心臟瓣膜病

主動脈瓣關閉不全X線檢查

左心室增大向左下增大，心腰加深，似靴形：見于主動脈瓣關閉不全男，36歲，風心病，主動脈瓣關閉不全左心室80mm3心臟瓣膜病彩色多普勒血流顯像在主動脈瓣的心室側可探及舒張期反流3心臟瓣膜病并發(fā)癥

1、感染性心內膜炎2、室性心律失常3、心力衰竭3心臟瓣膜病主動脈瓣關閉不全主動脈第二聽診區(qū)典型舒張期雜音周圍血管征超聲心動圖診斷要點3心臟瓣膜病主動脈瓣關閉不全內科治療：參照“主動脈瓣狹窄”外科治療：人工瓣膜置換術治療要點3心臟瓣膜病預后

急性重度主動脈瓣關閉不全如不及時手術治療，常死于左心室衰竭慢性者無癥狀期長，癥狀出現后，病情常迅速惡化3心臟瓣膜病四種瓣膜病特征對比二尖瓣狹窄二尖瓣關閉不全主動脈瓣狹窄主動脈瓣關閉不全

symptom左心衰癥狀右心衰癥狀無癥狀疲乏無力呼吸困難三聯(lián)癥（呼吸困難、心絞痛、暈厥）心悸、頭部動脈搏動感、左心衰癥狀murmur心尖部舒張期雜音心尖部收縮期雜音主動脈瓣第一聽診區(qū)收縮期雜音主動脈瓣第二聽診區(qū)舒張期雜音Austin-Flint雜音cardiacsoundS1增強OSS1減弱S1正常S1減弱othersigns

二尖瓣面容

遲脈周圍血管征

3心臟瓣膜病二尖瓣狹窄二尖瓣關閉不全主動脈瓣狹窄主動脈瓣關閉不全

受累部位

左房-右室左房-左室左室左室X-ray

梨形

向左擴大

心影可正常靴形

ECG二尖瓣型P波房顫

左心房增大、左室肥厚勞損

左室肥厚勞損

左室肥厚勞損

Echocardi-ography城墻樣改變左心房內收縮期高速反流束主動脈瓣口面積減小、跨瓣壓差增大左心室全舒張期反流束四種瓣膜病特征對比3心臟瓣膜病體溫過高（hyperthermia）與風濕活動或合并感染有關。護理措施：1）飲食：高熱量、高蛋白、高維生素易消化2）休息與活動：根據有無風濕活動和并發(fā)癥3）病