09-10心力衰竭課件

教材：全國高等醫(yī)藥院校教材（供護(hù)理學(xué)類專業(yè)用）《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》第三版講授內(nèi)容：第三章循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理第三節(jié)心力衰竭第八節(jié)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病第九節(jié)原發(fā)性高血壓109-10心力衰竭心力衰竭

CongestiveHeartFailure王蓓第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院209-10心力衰竭一、概述

309-10心力衰竭

心力衰竭是指在靜脈回流正常的情況下，由于心臟收縮及舒張功能障礙，導(dǎo)致排出量低下，肺循環(huán)、體循環(huán)靜脈淤血及組織灌注不足的臨床綜合征。409-10心力衰竭

心功能不全：理論上更廣泛的概念包括：無癥狀心力衰竭及心力衰竭

充血性心力衰竭：

伴有肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的癥狀

心力衰竭：有癥狀的心功能不全509-10心力衰竭分類

慢性心衰（較多見）、急性心衰

左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭

收縮功能不全性心衰LVEF減降低舒張功能不全性心衰LVEF正常（異常增高的左心室充盈壓，肺循環(huán)淤血）609-10心力衰竭流行病學(xué)特點(diǎn)

心力衰竭嚴(yán)重危害公眾健康，發(fā)病率死亡率高

隨著年齡增長，心力衰竭發(fā)病率上升

65歲以上人群，心力衰竭發(fā)病率1%

80歲以上人群，心力衰竭發(fā)病率超10%

Framingham心臟研究表明：

1948年—1988年，診斷心臟衰竭患者

平均存活率：男性3.2年，女性5.4年709-10心力衰竭國外大規(guī)模流行病研究調(diào)查

英國美國心力衰竭患病率

1％～2％0.5%～2％

總數(shù)

>60萬480萬

每年新診斷病例

15萬40萬年醫(yī)療費(fèi)

3.4億英鎊150～400億美元809-10心力衰竭預(yù)后

一般認(rèn)為，心衰預(yù)后與癌癥患者類似

死亡率:

每年病死率：10%左右

5年病死率：50%-70%

8-12年

存活率不足：20%

患者的年齡、左室射血分?jǐn)?shù)、心律失常是影響預(yù)后的獨(dú)立因素。909-10心力衰竭二、病因與發(fā)病機(jī)理

1009-10心力衰竭病因

是大多數(shù)心血管疾病的歸宿，也是最主要的死亡原因。

最常見病因：冠心病、高血壓、瓣膜病心肌病、肺心病

1109-10心力衰竭1、心肌病變：炎、病、缺血、壞死、纖維化2、負(fù)荷增加：后(壓力)負(fù)荷增加

LV(高血壓,主動脈瓣狹窄)RV(肺A高壓,肺動脈瓣狹窄)

前(容量)負(fù)荷增加

LV(AVI、MVI、VSD、PDA)RV(PVI、TVI、ASD)左右室(貧血、甲亢、AV瘺)3、充盈受限:心肌(肥厚)

心包(縮窄/填塞)

心內(nèi)膜(限制性)MV、TV狹窄基本病因1209-10心力衰竭誘發(fā)因素有基礎(chǔ)心臟病，增加心臟負(fù)荷誘發(fā)心衰

感染，呼吸道感染最常見

心律失常，心房顫動

過勞、情緒激動

妊辰、分娩

輸液過多、過速，攝鹽過高

用藥不當(dāng)1309-10心力衰竭發(fā)病機(jī)理心肌負(fù)荷過度或心肌喪失時，

短暫調(diào)節(jié)：依賴血流動力學(xué)

長期調(diào)節(jié)：神經(jīng)激素系統(tǒng)介導(dǎo)的

心肌重構(gòu)與心室重塑1409-10心力衰竭1、Frank-Staring機(jī)制血流動力學(xué)因素心室收縮末容積增大舒張期充盈血量增加心臟泵血功能舒張末壓力增加Frank-Staring定律充盈壓和心肌纖維的增加心肌收縮力增強(qiáng)心排量1509-10心力衰竭

低排癥狀充血心臟指數(shù)L/min/m261218左室舒張末壓(mmHg)2.5正常心功能曲線心力衰竭心功能曲線1609-10心力衰竭2、神經(jīng)體液的代償機(jī)制

基本機(jī)制：體內(nèi)內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的代償、長期、慢性激活，導(dǎo)致循環(huán)和組織中去甲腎上腺素、血管緊張素、醛固酮、內(nèi)皮素、血管加壓素等水平升高，引起心室重構(gòu)（remodeling）1709-10心力衰竭交感神經(jīng)興奮

去甲腎上腺素水平升高

有利效應(yīng)：心率增快收縮力增強(qiáng)

不利效應(yīng)：氧需求增加周圍血管收縮,導(dǎo)致后負(fù)荷增加

1809-10心力衰竭水鈉潴留交感神經(jīng)興奮RAS系統(tǒng)激活

體液因子改變外周阻力增加水鈉潴留1909-10心力衰竭3、

心臟肥厚

有利效應(yīng)：根據(jù)Starling定律,收縮力增強(qiáng)

不利效應(yīng)：心肌纖維增多，心肌細(xì)胞不增多

室壁張力增加冠脈血流增加氧需求增加肥厚心肌收縮舒張的特性異常

2009-10心力衰竭心室重構(gòu)（remodeling）

在心腔擴(kuò)大、心肌肥厚過程中，心肌細(xì)胞、胞外基質(zhì)、膠原纖維等變化，心室重構(gòu)過程。

變化：心肌細(xì)胞肥大、調(diào)亡，心肌損傷加重

臨床表現(xiàn)：心肌質(zhì)量、容量的增加，心室形狀改變2109-10心力衰竭心室形狀改變：橢圓型到圓球型心室重構(gòu)的結(jié)果：心功能惡化2209-10心力衰竭心力衰竭的發(fā)生和進(jìn)展初始的心肌損害心肌梗死前后負(fù)荷炎癥繼發(fā)性介體去甲腎上腺素血管緊張素機(jī)械應(yīng)力內(nèi)皮素炎性細(xì)胞因子氧化應(yīng)急心肌(室)重構(gòu)心肌肥厚心肌細(xì)胞凋亡胞外基質(zhì)改變?nèi)萘啃螒B(tài)改變

心功能惡化癥狀、患病率、死亡疾病進(jìn)展2309-10心力衰竭三、病情判斷

2409-10心力衰竭臨床表現(xiàn)（一）早期表現(xiàn)：初期可無癥狀交感神經(jīng)代償表現(xiàn)（二）左心衰竭表現(xiàn)（三）右心衰竭表現(xiàn)（四）全心衰竭表現(xiàn)：呼吸困難減輕紫紺加重2509-10心力衰竭左心衰竭

肺循環(huán)淤血，心排血量降低2609-10心力衰竭

1、呼吸困難

勞累性端坐性

夜間陣發(fā)性左心衰竭—

癥狀2709-10心力衰竭夜間陣發(fā)性呼吸困難的機(jī)理

平臥位：回心血量增加，肺淤血

橫膈上抬，肺活量降低

迷走興奮性增高：

冠脈收縮，心肌供氧減少支氣管收縮，肺通氣減少

中樞N敏感性：肺淤血加重才驚醒2809-10心力衰竭1、呼吸困難2、急性肺水腫

左心衰竭—

癥狀端坐呼吸白色或粉紅色泡沫兩肺水泡音2909-10心力衰竭左心衰竭

—癥狀1、呼吸困難2、急性肺水腫3、咳嗽、咯血、聲嘶4、低排癥狀

疲乏無力、頭昏、少尿運(yùn)動耐力下降3009-10心力衰竭左心衰竭—

體征

心臟:奔馬律、收縮期雜音、P2

肺部:干濕羅音，哮鳴音

交替脈

胸水3109-10心力衰竭

X線左心衰竭—

實(shí)驗室檢查3209-10心力衰竭

X線

ECG左心衰竭—

實(shí)驗室檢查左室肥大3309-10心力衰竭

X線

ECG

超聲心動圖

左心衰竭—

實(shí)驗室檢查心腔大小、心臟功能評價3409-10心力衰竭

X線

ECG

超聲心動圖

核素

有創(chuàng)性血流動力學(xué)檢查

左心衰竭—

實(shí)驗室檢查3509-10心力衰竭右心衰竭

體循環(huán)淤血表現(xiàn)為主3609-10心力衰竭右心衰竭—癥狀

內(nèi)臟淤血

消化道淤血

肝淤血

腎淤血

腦淤血：食欲不振、惡心、嘔吐：肝區(qū)脹痛、黃疸：尿量夜尿蛋白尿、腎功能減退：失眠、嗜睡、精神錯亂

3709-10心力衰竭右心衰竭—體征

頸靜脈怒張、肝頸回流征陽性

肝腫大壓痛

水腫（下垂性、凹陷性）

心臟

右心擴(kuò)大顯著，三尖瓣關(guān)閉不全返流性雜音

胸水、腹水3809-10心力衰竭右心衰竭—實(shí)驗室檢查

X線：心影增大、胸水

超聲：右室、右房增大、三尖瓣返流肝大、胸腹水

靜脈壓＞14cm水柱

肝功能異常、尿蛋白陽性3909-10心力衰竭

全心衰竭

左、右心衰表現(xiàn)并存

呼吸困難可減輕4009-10心力衰竭診斷

確定有無心衰

確定心衰程度

心臟病完整診斷4109-10心力衰竭NYHA心功能分級

分級臨床表現(xiàn)心功能一級心功能代償期,無癥狀心功能二級

心衰Ⅰ0

體力活動輕度受限心功能三級心衰Ⅱ0

體力活動明顯受限心功能四級心衰Ⅲ0

體力活動嚴(yán)重受限＊紐約心臟協(xié)會根據(jù)患者的主觀癥狀分級4209-10心力衰竭心臟病完整診斷:

病因診斷：風(fēng)心、冠心、先心等

病理解剖診斷：房缺、二尖瓣狹窄

功能診斷：心功能幾級

并發(fā)癥診斷：室性早搏4309-10心力衰竭舉例：

病因診斷慢性風(fēng)濕性心臟病

病理解剖診斷二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全

功能診斷心功能Ⅲ級

并發(fā)癥診斷心房顫動4409-10心力衰竭鑒別診斷

哮喘:心源性與支氣管

右心衰與滲出性心包炎

水腫:心源性、肝性、腎性4509-10心力衰竭哮喘鑒別

心源性哮喘支氣管哮喘

病史發(fā)病年齡發(fā)病時間心臟體征

肺部體征

藥物治療

心臟病，高血壓過敏，反復(fù)發(fā)作中年，老年青少年多在夜間春秋季、任何時間有無干濕羅音布滿哮鳴音利尿、嗎啡麻黃素、激素氨茶堿氨茶堿4609-10心力衰竭

共同點(diǎn)：心影大、靜脈壓高

滲出性心包炎特點(diǎn)：心濁音界隨體位變動心音遙遠(yuǎn)有奇脈聽診無雜音

超聲心動圖有助于鑒別右心衰與滲出性心包炎4709-10心力衰竭

心衰：下垂性、凹陷性、頸靜脈怒張

肝硬化：腹水為主、無靜靜脈怒張

腎源性：臉面部水腫、尿常規(guī)異常水腫鑒別4809-10心力衰竭

四、治療原則

防治病因和誘因

減輕心臟負(fù)荷

增強(qiáng)心肌收縮力

抗神經(jīng)激素4909-10心力衰竭（一）防治病因和誘因

針對病因治療：根本方法

高血壓、甲亢、貧血：藥物治療瓣膜病、先心?。菏中g(shù)治療

冠心病：－阻滯劑，降脂，抗血小板

去除誘發(fā)因素控制感染、抗心律失常糾正電解質(zhì)和酸堿紊亂

5009-10心力衰竭（二）減輕心臟負(fù)荷

休息：基本方法

藥物應(yīng)用利尿劑、血管擴(kuò)張劑

限鹽飲食5109-10心力衰竭減輕心臟負(fù)荷

限鹽飲食

輕度心衰

<5g

每日食鹽量

中度心衰

<2.5g

重度心衰<1g5209-10心力衰竭減輕心臟負(fù)荷-藥物應(yīng)用

降低前負(fù)荷減輕水腫

利尿劑擴(kuò)張容量血管擴(kuò)張外周阻力血管血管擴(kuò)張劑5309-10心力衰竭

種類作用部位代表藥起效持續(xù)途徑用量方法排鉀類：速效袢利尿劑速尿

30min6hPO輕度：20mg1/日

PO或IV重度：100mg2/日中效遠(yuǎn)曲小管雙克

1-2h12hPO輕度：25mg1/隔日重度：75-100mg/日，分2-3次保鉀類：緩效醛固酮拮抗劑

安體舒通

24h6天PO20mg3/日緩效遠(yuǎn)曲小管氨苯喋啶

1-2h16hPO50-100mg2/日利尿劑的種類應(yīng)用原則:

合理選藥,合并.間歇用藥5409-10心力衰竭

小靜脈擴(kuò)張劑：硝酸酯制劑

①硝酸甘油：舌下含服，重癥可靜脈滴注②消心痛：舌下含化

小動脈擴(kuò)張劑：a1受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、雙肼屈嗪等

注意監(jiān)測血壓，逐漸加量血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用5509-10心力衰竭1、洋地黃類藥物

增強(qiáng)收縮力，抑制傳導(dǎo)，減慢心率，改善血流動力學(xué)

洋地黃過量或過敏禁用

肥厚型心肌病、AMI早期禁用

常用制劑：地高辛、西地蘭、毒毛花甙K、洋地黃毒甙2、非洋地黃類正性肌力藥物

腎上腺能受體興奮劑：多巴胺、多巴酚丁胺

磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng)（三）增加心排血量5609-10心力衰竭種類途徑作用時間飽和量mg負(fù)荷量mg維持量mg

起效高峰持續(xù)消散(化量)(時間)(每日)地高辛

PO1～2h4～12h1～2d3～6d2～2.5mg1mg(1～2d)0.125～0.25mg西地蘭

IV10’

半～2h1～2d3～6d1～1.2mg0.8mg(1～2d)0.2～0.4mg毒甙KIV5’1h1～2d2～3d0.25～0.5mg0.15～0.25mg洋地黃葉PO4～6h12～24h2～7d14～21d0.7～1g0.5～0.7g0.05～0.1g洋地黃的應(yīng)用洋地黃制劑的種類5709-10心力衰竭洋地黃負(fù)荷量給藥方法

速給法西地蘭:0.4mg+25%GS20mlIV2-4h0.2-0.4mg

地高辛:0.5mgPO,以后0.25mgq6h,2～3次

緩給法

地高辛:0.25mgPO,1d3次,2d2次3d1次

維持量法

地高辛:0.25mg/d,PO,X6～8天5809-10心力衰竭洋地黃毒性反應(yīng)1.心臟毒性：各種心律失常、心衰加重室性早搏，多呈二、三聯(lián)律房性心律失常、AVB2.胃腸道反應(yīng)：厭食、惡心、嘔吐3.神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：視覺改變、神經(jīng)癥狀視物模糊、黃視、綠視頭痛、眩暈、神志錯亂5909-10心力衰竭立即停用洋地黃補(bǔ)充鉀鹽口服或靜脈補(bǔ)鉀，停用排鉀類利尿劑3.糾正心律失?？焖傩孕穆墒С！酵子⑩c或利多卡因慢性心律失常—阿托品或臨時起搏器洋地黃毒性的處理6009-10心力衰竭洋地黃用藥注意事項

（1）劑量個體化

易中毒者：老年人

AMI、心肌炎、肺心、重度心衰

肝、腎功能不全

低鉀、貧血、甲減

（2）避免增加藥物毒性不合用的藥物：奎尼丁、心律平、胺碘酮、異搏停

（3）監(jiān)測血清地高辛濃度（4）嚴(yán)格按醫(yī)囑給藥

教會病人自測脈搏，脈搏∠60次/分或節(jié)律不齊，應(yīng)暫停服藥

靜脈用藥必須稀釋后緩慢靜推

監(jiān)測心率、心律、心電圖變化6109-10心力衰竭

五、護(hù)理

休息

飲食

病情觀察

藥物應(yīng)用的護(hù)理6209-10心力衰竭護(hù)理措施（一）緩解呼吸困難（二）控制過量的液體潴溜（三）活動無耐力的護(hù)理

1、評估心功能

2、制定活動目標(biāo)和計劃

3、活動過程中的監(jiān)測（四）協(xié)助藥物治療及護(hù)理

強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管藥物的使用6309-10心力衰竭（一）緩解呼吸困難

休息與活動：半臥位或端坐休息調(diào)整飲食保持大便通暢

給氧：根據(jù)缺氧程度調(diào)節(jié)氧流量監(jiān)測呼吸（呼吸困難程度、發(fā)紺、肺部羅音、血氧飽和度、血?dú)夥治龅龋?409-10心力衰竭（二）控制過量的液體潴溜

水腫評估：注意觀察水腫的消長情況，測量體重，準(zhǔn)確記錄出入量。

飲食護(hù)理：限制水鈉攝入補(bǔ)充營養(yǎng)

使用利尿劑的護(hù)理6509-10心力衰竭1、隨訪電解質(zhì)，監(jiān)測血鉀排鉀類利尿劑：雙克、速