醫(yī)學(xué)知識(shí)一術(shù)中知曉

術(shù)中知曉（麻醉中知曉）北京市健宮醫(yī)院麻醉科李緋前言過去人們認(rèn)為全麻術(shù)中知曉是全麻罕見的并發(fā)癥，但隨著對(duì)術(shù)中知曉尤其是內(nèi)隱記憶的深入研究和心理學(xué)測(cè)試方法的不斷發(fā)展，全麻病人術(shù)中知曉的發(fā)生率有逐漸增多的趨勢(shì)。由于術(shù)中知曉所導(dǎo)致的心理應(yīng)激、精神障礙等，可能產(chǎn)生嚴(yán)重不良后果，同時(shí)也容易形成醫(yī)療糾紛，因此，必須引起麻醉醫(yī)生的重視。定義Vickers（1987）將麻醉深度不夠分成兩個(gè)等級(jí)：回憶（recall）覺醒狀態(tài)（wakefullness）回憶或保持記憶是病人能回憶麻醉下發(fā)生的事情，知曉（awareness）相當(dāng)于記憶。術(shù)中知曉的發(fā)生率Ghoneim等1997年報(bào)道：非產(chǎn)科和非心臟手術(shù)病人術(shù)中知曉發(fā)生率為0.2％；產(chǎn)科手術(shù)病人為0.4%（另一研究顯示，3076例在全麻下行剖腹產(chǎn)手術(shù)的患者中有1%能回憶術(shù)中情況）；心臟手術(shù)病人為1.14～1.5%（Phillips等報(bào)道，700例心臟手術(shù)中，術(shù)中知曉的發(fā)生率為1.1%）；創(chuàng)傷手術(shù)病人高達(dá)11～43％。術(shù)中知曉的發(fā)生率Wennervirta,JohannaMD等（2002年）:門診麻醉病人術(shù)中知曉和術(shù)后回憶發(fā)生率為0.07%；住院麻醉病人術(shù)中知曉和術(shù)后回憶發(fā)生率0.13%。術(shù)中知曉的發(fā)生率Davidson等（2005年）：兒童術(shù)中知曉的發(fā)生率為0.8％。術(shù)中知曉的發(fā)生率英格蘭近期研究報(bào)道，常規(guī)外科手術(shù)麻醉中知曉的發(fā)生率為0.2%。美國(guó)每年有2千萬患者接受全麻，發(fā)生術(shù)中知曉的患者在3萬到4萬之間。最近前瞻性的研究證明術(shù)中知曉的發(fā)生率在0.0015%-0.2%。術(shù)中知曉的發(fā)生率

值得注意的是，在使用神經(jīng)肌肉阻滯劑的患者中術(shù)中知曉的發(fā)生率接近0.2%，不使用神經(jīng)肌肉組織劑的患者其發(fā)生率卻不到前者的1/2。術(shù)中知曉的發(fā)生率王云等（2004年）：顱內(nèi)腫瘤手術(shù)知曉率1％；非心臟非腦科手術(shù)知曉率2％；心臟手術(shù)為6％。

術(shù)中知曉的發(fā)生率

術(shù)中知曉并非罕見，急診創(chuàng)傷、心臟、產(chǎn)科、支氣管鏡檢等手術(shù)病人術(shù)中知曉的發(fā)生率更高些。術(shù)中知曉與醫(yī)療糾紛術(shù)中知曉可引起醫(yī)療糾紛，對(duì)麻醉醫(yī)生的訴訟案中，有1.9%～12.2%的案例是關(guān)于術(shù)中知曉的，在美國(guó)這類案件的費(fèi)用平均在1萬8千美元左右。William查閱了1993年美國(guó)麻醉醫(yī)師年會(huì)2400例患者賠償報(bào)告，其中2%與麻醉中知曉有關(guān)。賠償金額從1000美元到170萬美元，平均為19萬5千美元。全麻對(duì)認(rèn)知功能的抑制順序

1992年，Jones根據(jù)全麻對(duì)認(rèn)知功能的抑制順序，將全麻下對(duì)術(shù)中事件的記憶分成4個(gè)知覺階段：

①有意識(shí)的知覺伴外顯記憶（清醒）。

②有意識(shí)的知覺無外顯記憶（對(duì)指令有反應(yīng)，但無相應(yīng)的回憶）。

③下意識(shí)的知覺伴內(nèi)隱記憶（對(duì)指令無反應(yīng)，但對(duì)術(shù)中事件存在內(nèi)隱記憶）。

④無知覺無內(nèi)隱記憶（無知曉）。

臨床麻醉應(yīng)達(dá)到足以完全抑制病人的認(rèn)知功能的深度，即達(dá)到第四階段。

術(shù)中知曉的判定麻醉中知曉表現(xiàn)為外顯記憶和內(nèi)隱記憶兩種形式。清醒狀態(tài)下，內(nèi)隱記憶的患者不能回憶起術(shù)中發(fā)生的一些事情，而外顯記憶的患者能回憶起術(shù)中知覺。臨床上認(rèn)為，術(shù)中保持清醒并能記住醫(yī)護(hù)人員的對(duì)話或不愉快的體驗(yàn)是外顯記憶；清醒狀態(tài)下不能回憶起術(shù)中發(fā)生的事情但在心理學(xué)試驗(yàn)如催眠等誘導(dǎo)下，患者能回憶起術(shù)中知覺是內(nèi)隱記憶。術(shù)中知曉的判定如患者表現(xiàn)為外顯記憶，通?？赡苁前l(fā)生了如下情況：(1)由于特殊原因，麻醉藥量被有意識(shí)的限制，如創(chuàng)傷性低血壓、剖腹產(chǎn)等；(2)麻醉機(jī)故障導(dǎo)致麻醉藥的劑量和濃度低于有效標(biāo)準(zhǔn)或人為疏忽導(dǎo)致靜脈用藥出錯(cuò)；(3)根據(jù)生命體征判斷，至少?gòu)膶?duì)心血管系統(tǒng)影響程度來看，麻醉劑量已足夠，但患者出現(xiàn)麻醉中知曉。此種情況是最難以解釋的。另外，尚有少數(shù)患者抱怨發(fā)生了術(shù)中知曉，但進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，患者記憶的事情發(fā)生在術(shù)后即刻。術(shù)中知曉的判定

判定術(shù)中存在外顯記憶的最好方法是進(jìn)行術(shù)后隨訪。病人剛恢復(fù)意識(shí)時(shí)進(jìn)行隨訪，大多數(shù)病人此時(shí)處于嗜睡狀態(tài)，結(jié)果不可靠，通常認(rèn)為術(shù)后24小時(shí)訪視較為合適。目前主要根據(jù)Brice和Moerman所提出的方法進(jìn)行隨訪。

術(shù)中知曉的判定對(duì)所有病人都應(yīng)詢問：⑴你在手術(shù)室入睡前記起的最后一件事是什么？⑵你清醒后記起的第一件事是什么？⑶你能記起術(shù)中發(fā)生的任何事情嗎？⑷你做夢(mèng)了嗎？⑸手術(shù)和麻醉中，你所記起的最不愉快的事是什么？術(shù)中知曉的判定

若病人回答中提示對(duì)術(shù)中的事情有清楚的記憶，將進(jìn)一步提問以下問題：⑴你能觀察或感受到什么（聲音，觸覺，視覺，疼痛，麻痹）？⑵你是否感到某些東西在口腔或喉嚨？⑶你的精神方面經(jīng)歷了什么？⑷你相信你曾經(jīng)做夢(mèng)了嗎？⑸夢(mèng)持續(xù)了多久？⑹你是否嘗試去告訴（警示）他人？⑺你術(shù)前的精神狀態(tài)怎樣？⑻是否存在術(shù)中知曉的不良后果？⑼你把你的經(jīng)歷告訴醫(yī)務(wù)人員了嗎？⑽你是否改變你對(duì)麻醉的看法？術(shù)中知曉的判定經(jīng)過上述提問，病人能回憶起從麻醉誘導(dǎo)到麻醉結(jié)束意識(shí)恢復(fù)間發(fā)生的任何事情即可確定為外顯記憶。術(shù)中知曉的判定內(nèi)隱記憶的判斷：內(nèi)隱記憶的測(cè)定也稱為間接測(cè)定，常見的測(cè)驗(yàn)有:詞匯知覺辨認(rèn)(word/perpetualidetification)詞干補(bǔ)充(Wordstemcompletion)偏好判斷

(makingjudgmentofpreference)詞匯聯(lián)想(wordassocition)術(shù)中知曉的判定模糊辨聽是認(rèn)知心理學(xué)上測(cè)量?jī)?nèi)隱記憶的一種新方式。術(shù)中某一時(shí)刻聽錄音（濾掉了語音高頻部分的語義信號(hào)，但仍保留詞的基本頻譜）如選擇在關(guān)切口前30分鐘，術(shù)后獲得試驗(yàn)組和對(duì)照組的模糊辨聽率并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，來確定有無內(nèi)隱記憶的存在。當(dāng)出現(xiàn)顯著差異時(shí)（P<0.05），說明無內(nèi)隱記憶存在。術(shù)中知曉的癥狀和后果Ghoneim等（1997年）對(duì)術(shù)中知曉的后果進(jìn)行分析，病人最常見的兩個(gè)主訴：在術(shù)中能聽到各種事件；有虛弱或麻痹的感覺；有些病人伴有疼痛。病人尤其能回憶起有關(guān)對(duì)他們及其醫(yī)療狀態(tài)不利的對(duì)話。術(shù)中知曉的癥狀和后果術(shù)后癥狀主要有睡眠障礙、做夢(mèng)、惡夢(mèng)、突然出現(xiàn)回閃和白天焦慮。大部分病人可能不會(huì)留下太久的后遺癥，然而有些可能發(fā)展為創(chuàng)傷后精神紊亂綜合征（post-traumaticstressdisorder），表現(xiàn)為反復(fù)惡夢(mèng)、焦慮、失去理智、對(duì)死亡和精神健全過于關(guān)注。術(shù)中知曉的影響因素

文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)中知曉的發(fā)生率上升趨勢(shì)，影響發(fā)生術(shù)中知曉的因素可能包括以下方面：(1)肌松劑普遍應(yīng)用及過度依賴而麻醉深度不夠;(2)短效麻醉劑的應(yīng)用雖可使患者迅速清醒并能早期下地活動(dòng)，但引起麻醉中知曉的可能性增加;(3)患者自己認(rèn)為出現(xiàn)麻醉中知曉的傾向性增強(qiáng)。術(shù)中知曉的防治以下措施有利于減少術(shù)中知曉的發(fā)生：⑴篩選出術(shù)中知曉發(fā)生率較高那部分病人如創(chuàng)傷、剖宮產(chǎn)和心臟手術(shù)等，并在術(shù)前與這些病人進(jìn)行討論，告知他們發(fā)生術(shù)中知曉的可能性。⑵術(shù)前或術(shù)中應(yīng)用具有遺忘作用的藥物,如苯二氮卓類藥和東莨菪堿,尤其是我們可以預(yù)料到那些術(shù)中可能處于淺麻醉狀態(tài)的病人。術(shù)中知曉的防治⑶所有的手術(shù)室人員避免不恰當(dāng)?shù)男υ挕⒂懻撈渌∪嘶虿幌嚓P(guān)的話題，不要評(píng)論患者，術(shù)中發(fā)現(xiàn)意外情況或?qū)颊呱眢w的評(píng)論，術(shù)后患者可逐字地記憶。在足夠的麻醉深度下，聽覺認(rèn)知過程可能仍然存在，不良印象或傷害性評(píng)論可被患者記住，如表現(xiàn)為外顯記憶，患者可能訴訟，引起醫(yī)療糾紛，如表現(xiàn)為內(nèi)隱記憶，可能導(dǎo)致心理創(chuàng)傷。⑷如果行快速氣管內(nèi)插管，給予大于催眠劑量的靜脈誘導(dǎo)藥物。困難插管時(shí)可重復(fù)給予誘導(dǎo)藥物。術(shù)中知曉的防治⑸合理使用肌松劑：在氣管內(nèi)吸入或靜脈全麻中，合理使用肌松劑,隨時(shí)調(diào)節(jié)用量，采取各種手段監(jiān)測(cè)肌松效應(yīng)（一般保持四個(gè)成串刺激監(jiān)測(cè)在最低限),對(duì)肌松程度進(jìn)行評(píng)估，既保證安全又獲良好肌松效果。⑹監(jiān)測(cè)麻醉藥物濃度，至少給予0.6～0.8MAC的吸入麻醉藥。能保證術(shù)中意識(shí)喪失各種麻醉藥確切的吸入濃度尚不清楚。術(shù)中知曉的防治⑺使用有效的麻醉監(jiān)測(cè)技術(shù)及設(shè)備，定期對(duì)麻醉機(jī)及其蒸發(fā)器進(jìn)行保養(yǎng)和維修，實(shí)施麻醉前要慎重檢查麻醉機(jī)及呼吸機(jī)，監(jiān)測(cè)吸氣末麻醉藥濃度能進(jìn)一步核對(duì)麻醉藥是否達(dá)到了有效濃度。⑻麻醉醫(yī)師應(yīng)對(duì)使用過β-受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑及那些可掩蓋淺麻醉狀態(tài)所導(dǎo)致生理反應(yīng)藥物保持警惕。(9)認(rèn)真關(guān)注手術(shù)過程，熟悉手術(shù)進(jìn)度，當(dāng)手術(shù)進(jìn)入明顯傷害性刺激期間，必須保證麻醉深度。術(shù)中知曉的防治如果全麻中病人發(fā)生術(shù)中知曉，美國(guó)的JCAHO(JointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganizations)建議：⑴術(shù)后隨訪病人時(shí)，采集盡可能詳細(xì)的細(xì)節(jié)。⑵我們要向病人表示歉意。術(shù)中知曉的防治⑶確定病人的敘述及其癥狀的可信程度。⑷向病人解釋術(shù)中發(fā)生什么和原因，例如術(shù)中保持淺麻醉是為了維持循環(huán)穩(wěn)定。⑸同時(shí)也通知外科醫(yī)生，護(hù)士和其他主要人員并要求他們也對(duì)病人進(jìn)行隨訪。術(shù)中知曉的防治如果術(shù)中知曉導(dǎo)致的心理和精神障礙嚴(yán)重影響病人日常工作、學(xué)習(xí)、生活時(shí)，必須接受治療。一般由心理醫(yī)生和精神科醫(yī)生負(fù)責(zé)咨詢、治療及隨訪。術(shù)中知曉與麻醉深度判斷麻醉深度的臨床體征：呼吸系統(tǒng)體征,如每分鐘通氣量,呼吸類型和節(jié)律性,嗆咳和支氣管痙攣;心血管體征,如血壓和心率改變;眼征,如瞳孔,眼球運(yùn)動(dòng),流淚;皮膚體征,如出汗，出汗受抗膽堿能藥物、濕度和溫度的影響;消化道體征,如吞咽和嘔吐,腸鳴音,唾液和其他分泌物。術(shù)中知曉與麻醉深度吸入麻醉藥濃度監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)呼氣末吸入麻醉藥濃度，可以折換成相應(yīng)吸入麻醉藥的最低肺泡有效濃度，從而精確了解麻醉的深度。注：0.4MAC=“蘇醒MAC”，在麻醉恢復(fù)期50%的病人蘇醒的濃度；1MAC=使50%的病人產(chǎn)生不動(dòng)的濃度；1.3MAC=使95%的病人產(chǎn)生不動(dòng)的濃度。麻醉藥0.40MAC0.65MACMAC(MAC50)1.3MAC(MAC95)2MAC異氟醚0.520.851.301.712.60七氟醚0.681.111.712.223.42術(shù)中知曉與麻醉深度影響MAC的因素降低增加低溫低鈉血癥代謝性酸中毒低氧血癥低血壓阿片類藥物鎮(zhèn)靜藥與催眠藥急性酒精中毒妊娠老年高溫高鈉血癥中樞神經(jīng)釋放兒茶酚胺慢性酒精中毒阿片成癮術(shù)中知曉與麻醉深度麻醉深度的監(jiān)測(cè)：腦電雙頻指數(shù)（BIS）BIS值40-60%全麻狀態(tài)10-39%深麻醉狀態(tài)0-9%腦電出現(xiàn)平坦的腦電波（爆發(fā)抑制）聽覺誘發(fā)電位(AEI)及聽覺誘發(fā)電位指數(shù)（AEPindex）麻醉熵術(shù)中知曉與麻醉深度目前臨床認(rèn)為滿意的麻醉深度，仍存在內(nèi)隱記憶，即術(shù)中某階段病人可無意識(shí)，但大腦可記錄來自術(shù)中事件的信息，這種記錄可通過術(shù)后內(nèi)隱記憶的調(diào)查顯示。如近來有學(xué)者報(bào)道，臨床滿意的靜脈麻醉下，BIS維持在40-60之間，大腦處理聽信息的過程仍可發(fā)生，仍有內(nèi)隱記憶存在。吸大麻醉藥在BIS<50時(shí)，可以消除內(nèi)隱記憶，而靜脈麻醉藥卻不能。術(shù)中知曉與麻醉深度淺麻醉狀態(tài)——可能發(fā)生術(shù)中知曉麻醉深度適當(dāng)——基本上不會(huì)發(fā)生麻醉中記憶和知曉麻醉過深——循環(huán)過度抑制，蘇醒延遲，老年病人恢復(fù)慢等。術(shù)中知曉與麻醉深度合適的麻醉深度應(yīng)該是確保病人無外顯記憶和內(nèi)隱記憶，淺麻醉時(shí)仍可能消除了外顯記憶包括疼痛的記憶,但對(duì)內(nèi)隱記憶影響較小,以內(nèi)隱記憶消失作為判斷麻醉深度合適的標(biāo)準(zhǔn)將更有利于減少或避免術(shù)中知曉。術(shù)中知曉與麻醉深度賈寶深等（2002年）：通過調(diào)查模糊辨聽率來確定內(nèi)顯記憶消失時(shí)的AEI值，進(jìn)一步確定其相對(duì)應(yīng)的吸入麻醉藥的MAC值和靜脈持續(xù)給藥的濃度值。俞瑩芳等（2005年）：探討在外科麻醉深度下，腦電雙頻指數(shù)(BIS)和中潛伏期聽覺誘發(fā)電位(MLAEP)預(yù)測(cè)內(nèi)隱記憶的價(jià)值。術(shù)中知曉與麻醉深度目前大多數(shù)研究表明：當(dāng)BIS在40～60之間，通常認(rèn)為麻醉深度合適，仍有內(nèi)隱記憶存在，當(dāng)BIS＜40則沒有內(nèi)隱記憶存在。AEI﹤40亦能較可靠地預(yù)測(cè)意識(shí)的消失，但采用AEI來指導(dǎo)內(nèi)隱記憶的消失可能比BIS更有說服力，同時(shí)AEI指示從無意識(shí)到有意識(shí)的轉(zhuǎn)變要比BIS更加靈敏。術(shù)中知曉與麻醉深度麻醉中內(nèi)隱記憶的問題目前尚存在爭(zhēng)議，可能的原因有：①影響內(nèi)隱記憶的因素較多：受試者的受教育程度、對(duì)研究所采用單詞的熟悉程度、測(cè)試與麻醉間隔時(shí)間等因素；②目前缺乏可靠而精確的測(cè)量麻醉深度的方式；③方法學(xué)問題，如缺乏研究的標(biāo)準(zhǔn)及研究設(shè)計(jì)上的多樣性，也是造成研究結(jié)果多樣性的原因。術(shù)中知曉與麻醉深度BIS和AEI也存在一些問題,如BIS監(jiān)測(cè)意識(shí)水平時(shí)受不同藥物組合與個(gè)體差異影響尚無一個(gè)意識(shí)消失的絕對(duì)值、存在滯后現(xiàn)象等;AEI對(duì)環(huán)境要求高、易受電波干擾、對(duì)聽力障礙的病人不適用等。

BIS和AEI亦需要更多、更大范圍的研究。

術(shù)中知曉與麻醉深度近些年的研究表明：意識(shí)的消失并不等于內(nèi)隱記憶的消失，能否完全消除病人術(shù)中知曉尤其是內(nèi)隱記憶尚不清楚，可能并不依賴于麻醉深度，因?yàn)榧词笶EG在等電位時(shí)腦干聽覺沖動(dòng)仍可測(cè)得，但從意識(shí)的角度來監(jiān)測(cè)麻醉深度和避免術(shù)中知曉的發(fā)生，至少應(yīng)以消除內(nèi)隱記憶為準(zhǔn)。病例討論患者，女，32歲，體重48kg，診斷為小乳癥，擬在全麻下行隆乳術(shù)。術(shù)前評(píng)估顯示一般情況良好，ASA評(píng)級(jí)為Ⅰ級(jí)。入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、NBP和SpO2，測(cè)得基礎(chǔ)HR75次/min，NBP105/65mmHg，SpO2100％。開放外周靜脈，吸氧去氮后麻醉誘導(dǎo)，靜注咪達(dá)唑侖2mg，芬太尼0.1mg，異丙酚100mg，羅庫(kù)溴銨35mg，順利置入4號(hào)喉罩，喉罩充氣后接麻醉機(jī)，查雙側(cè)呼吸音對(duì)稱，胸廓起伏正常，無漏氣現(xiàn)象，行控制呼吸，調(diào)整呼吸參數(shù)，維持PCO2在4.5～5.0kPa（1kPa≈7.5