2013年新護(hù)理病歷書寫規(guī)范1課件

2014年醫(yī)院護(hù)理文書書寫規(guī)范貴定縣中醫(yī)院護(hù)理部12013年新護(hù)理病歷書寫規(guī)范1簡化護(hù)理文件書寫，促進(jìn)護(hù)士貼近患者

為了切實(shí)減輕臨床護(hù)士的護(hù)理文件的書寫負(fù)擔(dān)，簡化書寫內(nèi)容數(shù)量，體現(xiàn)以“病人為中心”的護(hù)理理念，做到把時(shí)間還給護(hù)士，把護(hù)士還給病人，切實(shí)深入到臨床，進(jìn)一步提高臨床護(hù)理質(zhì)量和服務(wù)水平，推廣使用表格式護(hù)理記錄簡化護(hù)理記錄，有著重要的意義。22013年新護(hù)理病歷書寫規(guī)范1內(nèi)容繁多

涉及內(nèi)容廣泛，部分內(nèi)容與醫(yī)療病歷重復(fù)，甚至更繁雜。耗時(shí)過多

由于記錄內(nèi)容的復(fù)雜，護(hù)理時(shí)間相對(duì)減少，使得護(hù)士在接診患者后急于書寫過多的護(hù)理記錄，而減少了觀察及護(hù)理病人的時(shí)間，減少了如何進(jìn)一步改進(jìn)護(hù)理的思考時(shí)間。應(yīng)用價(jià)值降低

護(hù)理記錄內(nèi)容的分散，使醫(yī)師查閱困難而無法給診療提供書面參考。因此,無信息共享價(jià)值，更無法律效力可言。

遵守了相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范的基本要求是住院病人護(hù)理人員臨床實(shí)踐的原始記錄。

護(hù)理病歷表格化，以數(shù)字和符號(hào)代替描述，記錄簡明、準(zhǔn)確、易懂、節(jié)時(shí)。?？铺攸c(diǎn)可細(xì)化具體，項(xiàng)目也可用表格、文字描述相結(jié)合的靈活形式。記錄內(nèi)容比較客觀

記錄在住院期間動(dòng)態(tài)護(hù)理過程。記你做的，做你所記的，為醫(yī)生提供直觀診斷依據(jù)便于分析。

32013年新護(hù)理病歷書寫規(guī)范11、反映住院患者病情和治療護(hù)理過程的各類記錄單，包括體溫單、首次護(hù)理記錄單（含入院首次綜合評(píng)估）、護(hù)理記錄單、專科護(hù)理單、醫(yī)囑護(hù)囑執(zhí)行單、護(hù)理會(huì)診單、患者入院出院須知、健康教育單、護(hù)理知情同意書等。2、保證日常工作規(guī)范管理和有效銜接的各類記錄，包括患者安全警示、急救藥械交接記錄、麻醉藥品交接記錄、護(hù)理不良事件報(bào)告單、病房護(hù)理交接班日志等給類護(hù)理文書。臨床護(hù)理文書的種類42013年新護(hù)理病歷書寫規(guī)范1簡化護(hù)理文件書寫，促進(jìn)護(hù)士貼近患者取消(不受檢，科室留存)護(hù)士交班報(bào)告（取消）簡化入院病人護(hù)理評(píng)估單護(hù)理記彖單手術(shù)護(hù)理及物品清點(diǎn)記彔單病室日志（保存）52013年新護(hù)理病歷書寫規(guī)范1－、貴州省衛(wèi)生廳文（黔衛(wèi)發(fā)［2013］15號(hào)貴州省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)《貴州省護(hù)理文件書寫規(guī)范（試行）》的通知二、貴州省護(hù)理文件書寫規(guī)范（試行）三、護(hù)理文件書寫基本要求四、護(hù)理文書類別1、體溫單2、長期醫(yī)囑單3、臨時(shí)醫(yī)囑單4、手術(shù)護(hù)理及物品清點(diǎn)記錄單5、護(hù)理記錄單6、新生兒護(hù)理記錄單7、入院病人護(hù)理評(píng)估表8、ICU護(hù)理記錄單9、CCU護(hù)理記彔單62013年新護(hù)理病歷書寫規(guī)范172013年新護(hù)理病歷書寫規(guī)范1二、總體說明

住院患者首次護(hù)理記錄單是指患者入院后由責(zé)護(hù)士或值班護(hù)士書寫的第一次護(hù)理記錄；是對(duì)患者進(jìn)行的首次全面評(píng)估和提出護(hù)理重點(diǎn)的護(hù)理記錄。82013年新護(hù)理病歷書寫規(guī)范1二、總體說明1、告病重、病危患者。2、病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。3、因疾病需要觀察某項(xiàng)癥狀、體征或其他特殊情況的患者。護(hù)理記錄單適用范圍92013年新護(hù)理病歷書寫規(guī)范1二、總體說明1、“ICU護(hù)理記錄單”——危重癥監(jiān)護(hù)患者。

2、“非手術(shù)科室護(hù)理記錄單”——重?；颊呒安∏榘l(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。3、“手術(shù)科室護(hù)理記錄單”——手術(shù)后及重?；颊呋虿∏榘l(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的的患者。護(hù)理記錄單表格選擇102013年新護(hù)理病歷書寫規(guī)范1二、總體說明4、“兒科護(hù)理記錄單”和“新生兒科護(hù)理記錄單”——兒科和新生兒科的重癥患兒、病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患兒。5、專項(xiàng)表格觀察記錄單——“引流管（導(dǎo)管）觀察記錄”、“出入水量觀察記錄”、“疼痛觀察記錄”、“壓瘡觀察記錄”等。112013年新護(hù)理病歷書寫規(guī)范1應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成凡欄目前面有“□”應(yīng)當(dāng)根據(jù)評(píng)估結(jié)果，在相應(yīng)“□”內(nèi)打“√”；有橫線的地方根據(jù)評(píng)估結(jié)果填寫具體的內(nèi)容。年齡為實(shí)足年齡診斷是門急診醫(yī)生在住院證上填寫的門（急）診斷。

二、住院患者首次護(hù)理評(píng)估

122013年新護(hù)理病歷書寫規(guī)范1三、住院患者首次護(hù)理評(píng)估姓名李紅性別女年齡22歲床號(hào)5床住院號(hào)000024入院時(shí)間2011-04-25職業(yè)工人民族/宗教漢族/無教育程度：□文盲□小學(xué)□中學(xué)□中?！醮髮Ｒ陨腺Y料來源：□患者□家屬□朋友□其他日常照顧者：□自我照顧□夫妻□父母□親戚□朋友□保姆□其他入院診斷：按住院證填寫入院方式：□步行□扶行□輪椅□平車過敏史□無□有（過敏源：□食物，種類：□藥物：□其他：）□不明確醫(yī)療費(fèi)用支付方式：□自費(fèi)□公費(fèi)醫(yī)療□醫(yī)保□社?！跎虡I(yè)保險(xiǎn)□他人賠付□其他特別說明：首次護(hù)理記錄單本應(yīng)該有詳細(xì)的?？茀^(qū)分：例如內(nèi)科、外科、婦科、產(chǎn)科、新生兒科、兒科、老年科如果是小兒則不填寫職業(yè)、教育程度、語言溝通、語言表達(dá)等相關(guān)內(nèi)容患兒年齡＜1歲的記錄，如3個(gè)月記錄為3/12歲；＞1歲的記錄，如1歲5個(gè)月記錄為1％5/12□132013年新護(hù)理病歷書寫規(guī)范1四、住院患者首次護(hù)理評(píng)估一、護(hù)理評(píng)估意識(shí)狀態(tài)：呼之□能應(yīng)□不應(yīng)；對(duì)答□切題□不切題；飲食：□自行進(jìn)食□協(xié)助進(jìn)食□經(jīng)鼻胃管□經(jīng)鼻腸管□胃腸造瘺管；咀嚼困難□無□有口腔黏膜：□完整□潰瘍□白斑□紅腫□其他：吞咽困難：□無□有睡眠:□正常□難入睡□易醒□早醒□多夢□使用輔助藥物：醒后疲勞感：□無□有排尿：□未發(fā)現(xiàn)異?！跄蝾l□尿急□尿痛□尿失禁□尿潴留□留置尿管□其它：排便：次數(shù)次/天（1次/天）；□便秘□腹瀉□失禁□造瘺□其它：四肢活動(dòng)：□自如□無力□偏癱（□左上肢□左下肢□右上肢□右下肢）□癱瘓自理能力：□完全自理□完全不能自理□部分自理：皮膚狀況：□完整□蒼白□黃疸□潮紅□發(fā)紺□干燥□出血點(diǎn)□壓瘡□破損□水腫詳細(xì)描述：語言習(xí)慣：最常用語言/語種，語言表達(dá)：□清楚□含糊□失語生活習(xí)慣：吸煙：□無□有，支/天；嗜酒：□無□有，兩/天傷口：□無□有，部位：敷料：□干燥□滲血□滲液留置引流管：□無□有，部位：類型：引流通暢：□是□否疼痛：□無□有，部位：□間歇性□持續(xù)性程度：□輕度□中度□重度性質(zhì)：□刺痛□壓榨性痛□刀割樣痛□燒灼痛□絞痛□脹痛□酸痛□其他：其它癥狀和體征：主要記錄與疾病相關(guān)的陽性結(jié)果，以及與職業(yè)安全防護(hù)相關(guān)的陽性結(jié)果例如：一心衰患者（主訴胸悶）一心肌梗死患者（患者自訴心前區(qū)疼痛）一右下肢股骨頸骨折患者（患者右下肢腫脹，測量雙小腿周徑，左30cm，右31cm.142013年新護(hù)理病歷書寫規(guī)范1五、住院患者首次護(hù)理評(píng)估二、住院告知□住院須知□物品管理□作息□探陪□訂餐□介紹主管醫(yī)生□介紹主管護(hù)士□其他：。三、護(hù)理重點(diǎn)（以髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者為例）1、基礎(chǔ)護(hù)理：（給予基礎(chǔ)護(hù)理、床上浴）2、?？谱o(hù)理：（疼痛護(hù)理）3、患者安全：（防跌倒、防壓瘡）4、其他：護(hù)理交接班重點(diǎn)：（注意觀察下肢血循環(huán)，防止患者跌倒、皮膚壓瘡）提醒醫(yī)生予以關(guān)注：（下肢血循環(huán)、疼痛情況）提醒家屬予以關(guān)愛：（患者情緒不穩(wěn)定，留陪人一個(gè)）152013年新護(hù)理病歷書寫規(guī)范11、如何填寫基礎(chǔ)護(hù)理問題？基礎(chǔ)護(hù)理填寫內(nèi)容包括：口腔護(hù)理、頭發(fā)護(hù)理、皮膚護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理、臥位的護(hù)理等相關(guān)內(nèi)容。詳細(xì)見廣東省衛(wèi)生廳編寫的《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》基礎(chǔ)篇中第五至十張節(jié)內(nèi)容。2、如何填寫?？谱o(hù)理問題？?？谱o(hù)理問題內(nèi)容包括：約束護(hù)理、跌倒護(hù)理、輸血安全護(hù)理、壓瘡護(hù)理等相關(guān)內(nèi)容。詳細(xì)見廣東省衛(wèi)生廳編寫的《臨床護(hù)理文書規(guī)范》?？破械谒闹涟斯?jié)中50個(gè)專科護(hù)理記錄單（產(chǎn)科?？谱o(hù)理、手術(shù)?？谱o(hù)理、急救?？谱o(hù)理、危急重?？谱o(hù)理等?？谱o(hù)理）的內(nèi)容。當(dāng)患者存在?？谱o(hù)理問題時(shí)，責(zé)任護(hù)士在本欄中僅書寫相應(yīng)的?？谱o(hù)理內(nèi)容的名稱，對(duì)患者進(jìn)行的?？谱o(hù)理評(píng)估及給予的?？谱o(hù)理措施則詳細(xì)記錄在選用的相應(yīng)?？谱o(hù)理單上。如患者主訴疼痛時(shí)，責(zé)任護(hù)士需在本欄中填寫“疼痛護(hù)理”，并將進(jìn)行的評(píng)估結(jié)果和擬給予的具體護(hù)理措施填寫在“疼痛護(hù)理單”上。162013年新護(hù)理病歷書寫規(guī)范15指持續(xù)睡眠狀態(tài)，能被語言或輕刺激喚醒，醒后能正確回答問題，但很快又入睡；嗜睡（能應(yīng)）5程度較嗜睡深表現(xiàn)為思維和語言不連貫對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力完全或部分障礙，可有錯(cuò)覺、幻覺、躁動(dòng)不安、譫妄或精神錯(cuò)亂；模糊不切題5指熟睡狀態(tài)，不易喚醒，對(duì)強(qiáng)刺激可被喚醒，醒后答非所問，很快進(jìn)入熟睡狀態(tài)；昏睡（不應(yīng)）5嚴(yán)重意識(shí)障礙，意識(shí)大部分或完全喪失?；杳裕ú粦?yīng)）基本情況評(píng)估——1、意識(shí)狀態(tài)172013年新護(hù)理病歷書寫規(guī)范1評(píng)估患者的進(jìn)食方式，是否能自行進(jìn)食，是否留置胃管、鼻腸管、造瘺管等。評(píng)估患者的咀嚼能力和吞咽能力。對(duì)自理能力缺陷的患者，護(hù)理人員應(yīng)協(xié)助進(jìn)食。

二、住院患者首次護(hù)理評(píng)估基本情況評(píng)估——2、飲食？

飲食：□自行進(jìn)食□協(xié)助進(jìn)食

經(jīng)鼻胃管□經(jīng)鼻腸管□經(jīng)胃腸造瘺管；咀嚼困難□無□有√182013年新護(hù)理病歷書寫規(guī)范1二、住院患者首次護(hù)理評(píng)估自理能力：分為完全自理、部分自理、完全不能自理。對(duì)于部分自理的患者，護(hù)士需寫成需要協(xié)助的具體內(nèi)容：如：翻身、坐起、下床、穿衣、洗漱、洗澡、進(jìn)食、行走、下樓梯等，使護(hù)理人員能針對(duì)性地給予患者幫助。自理能力：□完全自理□完全不能自理□部分自理：基本情況評(píng)估——3、自理能力

？

192013年新護(hù)理病歷書寫規(guī)范1二、住院患者首次護(hù)理評(píng)估基本情況評(píng)估——4、皮膚狀況？評(píng)估患者皮膚的完整性、顏色、溫濕度等。對(duì)于入院時(shí)已發(fā)生的異常情況，如出血點(diǎn)、壓瘡、破損、水腫等，應(yīng)對(duì)發(fā)生的部位、大小、程度等進(jìn)行評(píng)估并如實(shí)記錄。皮膚狀況：□完整□蒼白□黃疸□潮紅□發(fā)紺□干燥□出血點(diǎn)□壓瘡□破損□水腫□皮疹詳細(xì)描述：患者左側(cè)腳后跟有一3×3mm大小壓瘡。202013年新護(hù)理病歷書寫規(guī)范1二、住院患者首次護(hù)理評(píng)估基本情況評(píng)估——5、留置引流管患者入院時(shí)已有引流管留置，需描述引流管的留置部位，類型（胸腔閉式引流等），引流是否通暢，引流物的性狀（如黏稠的膽汁、膿液、氣體等），顏色和引流量。留置引流管：□無□有，部位：類型：引流通暢：□是□否引流物性狀：顏色：212013年新護(hù)理病歷書寫規(guī)范1二、住院患者首次護(hù)理評(píng)估

基本情況評(píng)估——6、過敏史詢問過敏史，如有過敏史者，則需注明過敏源，并在其后的括號(hào)內(nèi)填寫具體的藥物和食物名稱。其它欄內(nèi)可填寫花粉或油漆等無的項(xiàng)目。過敏史：□無□有（過敏源：□食物，種類：□藥物：□其他：）□不明確222013年新護(hù)理病歷書寫規(guī)范1二、住院患者首次護(hù)理評(píng)估基本情況評(píng)估——7、疼痛1、輕度疼痛：雖有疼痛，單可以忍受，并且能夠正常生活，睡眠不受干擾。2、中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，需要服用鎮(zhèn)痛藥，睡眠受干擾。3、重度疼痛：疼痛劇烈不能忍受，需要鎮(zhèn)痛藥物，睡眠嚴(yán)重受到干擾，可伴有植物神經(jīng)功能紊亂，表現(xiàn)為被動(dòng)體位。疼痛：□無□有，部位：□間歇性□持續(xù)性程度：□輕度□中度□重度性質(zhì)：□刺痛□壓榨性痛□刀割樣痛□燒灼痛□絞痛□脹痛□酸痛□其他：232013年新護(hù)理病歷書寫規(guī)范1二、住院患者首次護(hù)理評(píng)估應(yīng)具體描述部位及進(jìn)行疼痛程度評(píng)分。0分：無痛；1～3分：輕微痛，可忍受，能正常生活、睡眠；4～6分：比較痛，輕度影響睡眠，需用止痛藥；7～9分：非常痛，影響睡眠，需用麻醉止痛劑；10分：劇痛，影響睡眠較重，伴有其他癥狀或被動(dòng)

體位疼痛評(píng)估242013年新護(hù)理病歷書寫規(guī)范1二、住院患者首次護(hù)理評(píng)估指在“住院患者首次護(hù)理記錄單”中未被列入，但與患者身體情況及疾病相關(guān)的內(nèi)容，應(yīng)在此欄目內(nèi)注明具體情況。如：失語、無名氏、急救“120”護(hù)送入院不能自己敘述病情者、帶入的各種管道無法在記錄中描述的。其他癥狀和體征252013年新護(hù)理病歷書寫規(guī)范1三、體溫單的記錄體溫單為表格式，由護(hù)士填寫，用于記錄患者生命體征及其他情況，如體溫、脈搏、呼吸、出入量、體重及出入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科或死亡時(shí)間等。(一)眉欄及日期、日數(shù)、時(shí)間的填寫：1、眉欄：姓名、性別、年齡、科室、床號(hào)、住院號(hào)、入院日期。入院日期的填寫為年-月-日，例如：2011-05-01.轉(zhuǎn)科/床的填寫格式：在眉欄原科室后加箭頭“→”并寫上轉(zhuǎn)至的科室/床。例如，患者從15床轉(zhuǎn)至20床，表示為：15→20.（床字取消）2、日期：每頁第一日填寫格式為年-月-日（例如：2011-05-10），其余6天，只填寫日期；如遇到新的月份，填月-日；遇到新的年度，填寫年-月-日。3、住院日數(shù)：從入院當(dāng)天起為第1天，連續(xù)寫至出院/4、手術(shù)或產(chǎn)后日數(shù)（用紅筆填寫）：手術(shù)當(dāng)日寫0，次日開始記數(shù)，連續(xù)填寫10天；如遇到第二次手術(shù)則停寫第一次手術(shù)日期，改寫為Ⅱ-0,依次填寫到手術(shù)后

10天止.5、時(shí)間:體溫單繪制一般每4h為一間隔,如:2-6-10-2-6-10,上下午隔開.(二)40℃橫線以上的內(nèi)容填寫（用紅筆填寫）在相應(yīng)的時(shí)間內(nèi)，縱向頂格填寫入院、出院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、死亡，除手術(shù)不寫時(shí)間外，其他均應(yīng)寫出相應(yīng)時(shí)間，要求具體到時(shí)和分，轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入病區(qū)填寫，轉(zhuǎn)入與轉(zhuǎn)入時(shí)間之間的豎折號(hào)占一格。（如果時(shí)間填寫不夠可超過40℃）急診手術(shù)住院患者入院時(shí)間為患者進(jìn)入手術(shù)室時(shí)手術(shù)開始的時(shí)間。262013年新護(hù)理病歷書寫規(guī)范1三、體溫單的記錄（三）40℃橫線以下的內(nèi)容填寫1、體溫記錄法①體溫每小格0.2℃（攝氏）②體溫用藍(lán)簽字筆填寫，腋溫用藍(lán)叉表示，口溫用藍(lán)圓點(diǎn)表示。③相鄰兩次體溫之間用藍(lán)線相連，如體溫在粗線上可不必相連，如在36℃、37℃、38℃、39℃等。④物理降溫30分鐘后測得的體溫，以紅圓圈表示，并用紅虛線與降溫前地溫度在同一縱格內(nèi)相連，下一次再測的體溫與降溫前地體溫相連。如患者高熱經(jīng)多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄格式的限制，需將體溫變化情況記錄在”一般患者護(hù)理記錄單“中。⑤如體溫低于35℃，則在35℃以下用藍(lán)筆寫：“體溫不升”。⑥患者體溫突然上升或下降應(yīng)予以復(fù)試，復(fù)試符號(hào)，在原體溫上方用藍(lán)筆以一小寫英文字母”v“表示核實(shí)。⑦患者如據(jù)測或因外出進(jìn)行診療活動(dòng)以及請假而未測體溫，在34~35℃之間用藍(lán)筆寫：“拒測”、“外出”、“請假”前后兩次體溫?cái)嚅_不連接。（醫(yī)保及工傷等特殊情況不可書寫請假）2、脈搏記錄法①脈搏記錄每小格表示4次。②脈搏用紅圓點(diǎn)表示（次/min），相鄰兩次脈搏間用紅線相連，若脈搏率在粗線上則不相連。272013年新護(hù)理病歷書寫規(guī)范1三、體溫單的記錄3、呼吸記錄法①呼吸不作為常規(guī)測量，特殊需要時(shí)按醫(yī)囑或根據(jù)病情需要執(zhí)行并記錄。②呼吸次數(shù)用數(shù)字表示，在呼吸攔相應(yīng)時(shí)間內(nèi)填寫，相鄰兩次呼吸上下錯(cuò)開，先上后下。③人工輔助呼吸的患者用藍(lán)筆在35℃以下，相應(yīng)的時(shí)間格內(nèi)寫上：輔助呼吸“或”停輔助呼吸“。4、下欄內(nèi)容的填寫①下欄內(nèi)容包括：總?cè)胍毫俊⑴懦隽縖大便（次/24h）、尿量（ml/24h）、其他]、血壓（mmhg）、體重（kg）、皮試、其他等。②下欄各項(xiàng)除皮試陽性用紅筆填寫（+）外，其余均用黑筆填寫，因以注明單位，只填寫數(shù)字即可。③總?cè)胍毫?、排出量記錄法：根?jù)護(hù)理常規(guī)或醫(yī)囑分次記錄時(shí)，正確記錄于”特別護(hù)理記錄單“中，應(yīng)注明入液或排出液類型。每24h統(tǒng)計(jì)一次總量（ml），并將總量填入體溫單下欄的相應(yīng)格內(nèi)。觀察、測量和記錄時(shí)，保證時(shí)間和量的準(zhǔn)確。如時(shí)間不夠24小時(shí)的則記錄為1500ml/13h④尿量記錄法：如為導(dǎo)尿，尿量則以”ml/c“記錄之。小便失禁時(shí)用”*“符號(hào)表示。⑤大便記錄法：大便每24h統(tǒng)計(jì)一次，并將大便次數(shù)或量填寫在體溫單下欄相應(yīng)表格內(nèi)。如大便失禁或假肛，用”*“記錄之。根據(jù)護(hù)理常規(guī)或醫(yī)囑分次記錄時(shí)，可將次數(shù)、量和性狀記錄在”特別護(hù)理記錄單“中。灌腸后排便的記錄方法1）灌腸后排便1次，記錄為：1/E；灌腸后無大便，記錄為：0/E3）灌腸前有1次大便，灌腸后又有大便2次，記錄為：12/E4）清潔灌腸后大便次數(shù)，記錄為：*/E。282013年新護(hù)理病歷書寫規(guī)范1三、體溫單的記錄4、下欄內(nèi)容的填寫⑥血壓、體重：按護(hù)理常規(guī)、醫(yī)囑或病情測量并記錄，每周至少一次。入院時(shí)或住院期間因病情不能測量體重時(shí)，分別用：第一次記錄為“平車”而后第二次改為“臥床”表示。入院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄。⑦其他：根據(jù)醫(yī)囑或病情需要可將24h痰量、嘔吐量、身高、腹圍、特殊治療等記入其他欄內(nèi)。⑧住院周數(shù)：用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5、本院體溫記錄特別說明：1）新入院、手術(shù)當(dāng)日及手術(shù)后第一天的患者要求每班測量1次，共4次，（新入院及手術(shù)當(dāng)日按時(shí)間順序連續(xù)測量4次，手術(shù)后第一天時(shí)間為6-10-18-22）如體溫正常改為1日1次（上午10普查）。轉(zhuǎn)科患者按新入院患者要求測量。2）呼吸不在作為常規(guī)測量及記錄，如醫(yī)囑要求記錄呼吸則在護(hù)理記錄及體溫單中表現(xiàn)出來。3）患者因事外出10時(shí)未測量體溫者，因在患者返回病房時(shí)補(bǔ)測，由當(dāng)時(shí)值班護(hù)士完成。4）患者的出入液量統(tǒng)計(jì)時(shí)間為下午18時(shí)小結(jié)，上午6時(shí)總結(jié)?？偨Y(jié)后上下劃紅線5）患者如出現(xiàn)發(fā)熱現(xiàn)象,如體溫》37.5℃，,應(yīng)每班測量1次，（時(shí)間為6-10-18-22)直至患者體溫正常3天后改為1日1次。如體溫》39℃，應(yīng)每4h一次，直至患者體溫正常3天后改為1日1次，并將采取的措施記錄在護(hù)理單中。292013年新護(hù)理病歷書寫規(guī)范1四、病房護(hù)理交班志（一）適用范圍病房護(hù)理交班志適用于住院部所有病區(qū)的護(hù)理交班記錄。（二）內(nèi)容和格式病房護(hù)理交班志內(nèi)容包括：病室動(dòng)態(tài)(患者總數(shù)、出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)等）、患者重點(diǎn)護(hù)理內(nèi)容以及新入院、危重患者、搶救患者、大手術(shù)前后或特殊檢查處理、有行為異常、自殺傾向的患者及需提請下一班人員特別注意的問題。（三）書寫說明1、交班志不同于護(hù)理記錄，護(hù)理記錄是每個(gè)具體患者的病情動(dòng)態(tài)和治療護(hù)理的記錄。交班志是一個(gè)病區(qū)整體的護(hù)理情況的反映。2、有白班、晚班、夜班護(hù)士在交班前書寫。三班分別規(guī)定為白班（17:00-17:30），晚班24:00-00:30）夜班（7:00-7:30）.302013年新護(hù)理病歷書寫規(guī)范1四、病房護(hù)理交班志（三）書寫說明3、交班內(nèi)容包括：1）重點(diǎn)人群：每班均要總結(jié)登記患者總數(shù)、請假或外出患者數(shù)、特、一級(jí)護(hù)理患者數(shù)、出入院、轉(zhuǎn)科、病危、病重、分娩、初生、手術(shù)、死亡人數(shù)等。2）重要事務(wù)：未完成輸液患者、翻身防褥瘡護(hù)理、動(dòng)靜脈置管護(hù)理、鼻飼護(hù)理、吸氧護(hù)理、停留引流管護(hù)理等項(xiàng)目需書寫出患者的具體床號(hào)。如表中未列出所需的交班項(xiàng)目可于項(xiàng)目欄所留的空白行處添加。3）對(duì)于本班次中有新入院、危重患者、搶救患者、大手術(shù)前后或有特殊檢查處理、有行為異常、自殺傾向的患者，要求書寫出床號(hào)、姓名、診斷、類別標(biāo)志以及需要提請下一班人員特別注意的問題。4）每班書寫完畢，在表格下相應(yīng)位置簽名。5）病室護(hù)理交班志每年一本，每日一頁。312013年新護(hù)理病歷書寫規(guī)范1三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說明——適用范圍病危、病重的患者非手術(shù)科室護(hù)理記錄單手術(shù)科室護(hù)理記錄單是指生命體征不穩(wěn)定，隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)，醫(yī)囑告“病重”或“病?！钡幕颊?。一般手術(shù)后患者的病情觀察是指除危重患者以外手術(shù)后的患者。322013年新護(hù)理病歷書寫規(guī)范1病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。

原則上只記錄病情觀察的內(nèi)容，若病情發(fā)生特殊變化時(shí)，需記錄病情變化、護(hù)理措施和效果；記錄的頻次或停止記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情或醫(yī)囑決定。手術(shù)后的患者根據(jù)醫(yī)囑和病情需要書寫手術(shù)科室護(hù)理記錄單，如出現(xiàn)病情變化則隨時(shí)記錄。三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說明——整體要求332013年新護(hù)理病歷書寫規(guī)范1三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說明——整體要求危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫，內(nèi)容主要包括患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓等以及病情觀察、護(hù)理措施和效果等，要求按醫(yī)囑及時(shí)書寫。病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)囑、疾病護(hù)理常規(guī)和病情變化動(dòng)態(tài)地進(jìn)行記錄，如無特殊要求每班書寫。當(dāng)病情變化應(yīng)隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。因搶救急?；颊呶茨芗皶r(shí)書寫護(hù)理記錄，護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記的時(shí)間，補(bǔ)記時(shí)間具體到分鐘。所有的護(hù)理記錄均應(yīng)與醫(yī)生的記錄相符。時(shí)間記錄為24小時(shí)制。342013年新護(hù)理病歷書寫規(guī)范1三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說明——書寫要求1、生命體征體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察可根據(jù)醫(yī)囑和病情的需要重點(diǎn)記錄某一項(xiàng)或幾項(xiàng)記錄方式：在“T、P、R、BP、SpO2”相應(yīng)的欄目內(nèi)書寫測得的數(shù)據(jù)，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，書寫計(jì)量單位如：T36.7P80R18BP120/78SpO298。352013年新護(hù)理病歷書寫規(guī)范1三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說明——書寫要求瞳孔對(duì)光反射如出現(xiàn)左、右瞳孔對(duì)光反射不一致的情況，則以斜杠分隔記錄，斜杠的左上方反映左側(cè)瞳孔的反射情況，右下方反映右側(cè)瞳孔的反射情況。2、瞳孔362013年新護(hù)理病歷書寫規(guī)范1三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說明——書寫要求填寫為清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷；如患者使用鎮(zhèn)靜劑無法判斷意識(shí)狀態(tài)，可在意識(shí)欄記錄“鎮(zhèn)靜狀態(tài)”。3、意識(shí)372013年新護(hù)理病歷書寫規(guī)范1三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說明——書寫要求受壓皮膚完好，無壓紅或其他異常情況，用“N”表示；如發(fā)生異常情況或變化時(shí)，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡明描述，如“壓紅”、“破潰”或“水泡”，然后在其他欄內(nèi)具體描述其范圍、程度、局部狀況及護(hù)理措施等。4、受壓皮膚382013年新護(hù)理病歷書寫規(guī)范1三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說明——書寫要求項(xiàng)目欄內(nèi)應(yīng)注明“CVC”、“PICC”或“留置針”，并注明靜脈置管的部位。如靜脈置管通暢、無脫管、穿刺處敷料干燥、局部無紅腫或其他異常情況時(shí)，用“N”表示；如有特殊變化或發(fā)生異常情況時(shí)，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡明描述，如“穿刺”、“拔管”、“外滲”、“堵塞”、“紅腫”等，并在其他欄內(nèi)如實(shí)描述其異常表現(xiàn)、外滲面積及護(hù)理措施等。5、靜脈置管392013年新護(hù)理病歷書寫規(guī)范1三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說明——書寫要求5、靜脈置管402013年新護(hù)理病歷書寫規(guī)范1三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說明——書寫要求項(xiàng)目欄內(nèi)應(yīng)注明導(dǎo)管及引流管名稱如“腹腔”、“胸腔”、“腋下”、“胸壁”、“胃管”、“尿管”等，均無異常情況或變化時(shí)，用“N”表示，如發(fā)生異常情況或有變化時(shí)，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡明描述如“置管”、“拔管”、“帶入”、“堵塞”或“出血”等，在其他欄內(nèi)簡要描述程度或異常表現(xiàn)，并記錄處理措施。如患者“腹腔”或“胸腔”引流管有多根時(shí)應(yīng)注明編號(hào)，并分別記錄引流液的量、顏色和性狀，如“腹腔①”、“腹腔②”、“腹腔③”等。6、導(dǎo)管及引流管412013年新護(hù)理病歷書寫規(guī)范1三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說明——書寫要求6、導(dǎo)管及引流管422013年新護(hù)理病歷書寫規(guī)范1三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說明——書寫要求是指經(jīng)口攝入的飲食量、飲水量、胃腸造瘺注入的營養(yǎng)液量和靜脈途徑輸入的液體量等，以毫升為單位記錄。靜脈用藥只需要寫溶質(zhì)名稱，例一靜脈注射泵生理鹽水30ml+多巴胺200mg只需記錄為“多巴胺組”，在其他欄記錄泵入速度；如果溶劑里面加入多種藥物，統(tǒng)一記錄醫(yī)囑中第一種溶質(zhì)名稱，例二5%GS250ml+PAMBA0.4+止血敏3.0只需記錄為“PAMBA組”，每組液體記錄的量為溶液和溶質(zhì)的總和。7、入量432013年新護(hù)理病歷書寫規(guī)范1三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說明——書寫要求7、入量442013年新護(hù)理病歷書寫規(guī)范1三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說明——書寫要求是指患者的排泄（小便、大便）量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓液量、胸腹腔抽出液量及各種引流量等，液體以毫升為單位記錄。出入水量的記錄應(yīng)當(dāng)每24小時(shí)由夜班護(hù)士于次日7時(shí)總結(jié)1次，并將總量記錄在體溫單上前1日相應(yīng)的欄目中。8、出量452013年新護(hù)理病歷書寫規(guī)范1三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說明——書寫要求8、出量462013年新護(hù)理病歷書寫規(guī)范1三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說明9、空格欄如“腫脹”、“輕度黃染”、“嘶啞”、“消瘦”、“惡心”或“嘔吐”等，然后在其他欄如實(shí)描述異常情況，并記錄處理措施。根據(jù)?？魄闆r和病情需要填寫觀察內(nèi)容，如“患肢血運(yùn)”、“皮膚鞏膜”、“發(fā)音”、“胃腸道反應(yīng)”、“腹部體征”、“疼痛”等，如觀察內(nèi)容均正常，無任何陽性癥狀、體征或異常表現(xiàn)時(shí)，用“N”表示；如發(fā)生異常情況或變化時(shí)，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡明描述，如“患肢水腫”、“皮膚鞏膜黃染”、“聲音嘶啞“、“消瘦”、“惡心”、“嘔吐”等。如空格欄內(nèi)填寫“疼痛”，則應(yīng)填寫相應(yīng)的疼痛評(píng)分分值，并將處理措施填寫在其他欄內(nèi)。不可將各種陽性癥狀或體征直接寫在在空格欄眉欄中，如空格欄內(nèi)填寫“手指血糖(mmol/L)”時(shí)應(yīng)填寫具體數(shù)值，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，不需在其數(shù)字后面書寫計(jì)量單位。472013年新護(hù)理病歷書寫規(guī)范1三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說明9、空格欄482013年新護(hù)理病歷書寫規(guī)范1三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說明未列出的觀察項(xiàng)目，特殊病情變化及處理措施等均可記錄在其他欄內(nèi)，盡量簡化。10、其他欄492013年新護(hù)理病歷書寫規(guī)范1三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說明出入水量記錄單

適用于病情穩(wěn)定，只需單獨(dú)觀察記錄出入液量的患者。引流管（導(dǎo)管）觀察記錄單

適用于病情穩(wěn)定，只需單獨(dú)觀察引流管（導(dǎo)管）情況的患者。502013年新護(hù)理病歷書寫規(guī)范1四、護(hù)理記錄中的常見書面語言1、傷口疼痛：在記錄中以”無“、”輕度“、”中度“、”重度“等文字來表示，特殊時(shí)在記錄中描述出癥狀的詳細(xì)情況。2、傷口敷料：以”干潔“、”滲液“、”滲血“等描述。有滲液時(shí)，在記錄中記錄滲液的顏色、處理方法和效果。3、患肢皮溫：用”溫暖“、”偏高“、”涼“、”冰冷“等表示。4、患肢顏色：用“正?！薄ⅰ鞍导t”、“青紫”、“淤黑”、“蒼白”、“淺灰色”、“花斑狀”等表示。若顏色暗紅，有散在淤點(diǎn)，說明經(jīng)脈回流受阻。皮膚呈深咖啡樣的青紫色，提示有發(fā)生靜脈危象的危險(xiǎn)。顏色變淡或蒼白，說明動(dòng)脈供血不足。顏色花斑（蒼白與淤紫交錯(cuò)），說明動(dòng)靜脈均不通暢。5、患肢感覺：用“正常”、“過敏”、“麻木”、“減退”、“消失”、等表示。6、患肢腫脹：用”輕度“、”中度“、”重度“表示。7、石膏固定：用”正?！?、”異常“表示，特殊時(shí)在記錄中詳細(xì)說明情況。8、腹部癥狀：在記錄中用”腹痛“、”腹脹“、”惡心“、”嘔吐“、”腹瀉“、”無/有/排氣“來表示。特殊時(shí)在記錄中記錄該癥狀、處理方法和效果。9、咳嗽/咳痰：有咳嗽咳痰者在記錄中以”干咳“、”白黏痰“、”白泡沫痰“、”黃黏稠痰“、”黃綠稠痰“、”鐵銹色痰“、”痰中帶血絲“等來描述。10、嘔吐：在記錄中描述嘔吐物的性狀，如”胃內(nèi)容物“、”咖啡渣樣物“、”暗紅色血液“、”鮮血“等，并記錄嘔吐物具體的量。512013年新護(hù)理病歷書寫規(guī)范1四、護(hù)理記錄中的常見書面語言11、黑便/血便：有癥狀者在記錄中描述顏色和性狀，如“黑色成形便”、“黑色爛便”、“柏油樣便”、“暗紅色便”、“鮮紅色便”等，并詳細(xì)記錄排出物的量。12、口腔黏膜：包括牙齦。以“潰瘍”、“腫脹”、“出血”、“滲血”和”糜爛“等描述，并在記錄中描述具體的部位、潰瘍大小和數(shù)量、出血量等。13、留置尿管：在記錄中以”通暢“、”固定“、”脫出“、”堵塞“等表示。14、中心靜脈壓：按實(shí)際測量的數(shù)據(jù)填寫，單位為cmH2O。15、血氧飽和度：按實(shí)際測量的數(shù)據(jù)填寫，單位為%16、胸腔引流管的水柱波動(dòng)：記錄有為水柱波動(dòng)情況，在記錄中填寫“有”、或”無“波動(dòng)的情況。17、瞳孔：評(píng)估患者瞳孔大小和對(duì)光反射的反應(yīng)。瞳孔大小：以阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，單位為mm；對(duì)光反射：以“靈敏”、“遲鈍”、“消失”等描述。18、陰道流血：在記錄中描述陰道出血的量及性狀。522013年新護(hù)理病歷書寫規(guī)范1四、護(hù)理記錄中的常見書面語言19、患肢血運(yùn)：（即毛細(xì)血管充盈時(shí)間）輕壓再植指甲或移植的皮瓣觀察血液充盈時(shí)間。術(shù)后循環(huán)正常者，皮膚和手指（趾）甲色澤紅潤，皺紋明顯，指（趾）腹飽滿，毛細(xì)血管充盈時(shí)間正常。腫脹及毛細(xì)血管回流則很少受到外界因素干擾，故對(duì)有無血循環(huán)障礙是很有價(jià)值的客觀觀察指標(biāo)。

1）實(shí)驗(yàn)方法：用手指輕壓患者指（趾）端或甲床，觀察毛細(xì)血管充盈時(shí)間。動(dòng)脈栓塞時(shí)反流消失，靜脈栓塞時(shí)反流早期增快后期消失，為鑒別動(dòng)靜脈血管栓塞或動(dòng)脈痙攣的重要指標(biāo)。2）判斷標(biāo)準(zhǔn)：正常---毛細(xì)血管回充盈時(shí)間1~2s

動(dòng)脈供血不足----皮膚血色差，回充盈緩慢?！?s。靜脈回流障礙-----皮膚紫紅或暗紅，壓力較大才使其顏色變白，《1s。532013年新護(hù)理病歷書寫規(guī)范1清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成手術(shù)護(hù)理記錄單中的楣欄部分應(yīng)當(dāng)逐一填寫，不得空格。手術(shù)名稱原則按“手術(shù)通知單”的名稱記錄探查術(shù)或術(shù)中改變了手術(shù)方式者，則應(yīng)根據(jù)實(shí)際施行的手術(shù)填寫。手術(shù)日期：填寫具體；年－月－日（如2010年9月10日）。手術(shù)間：阿拉伯?dāng)?shù)字不要“號(hào)”五、手術(shù)清點(diǎn)記錄單542013年新護(hù)理病歷書寫規(guī)范1指巡回護(hù)士和器械護(hù)士在術(shù)前、關(guān)體腔前、關(guān)體腔后清點(diǎn)核對(duì)。清點(diǎn)的數(shù)量以阿拉伯?dāng)?shù)字表示，填寫在相應(yīng)欄目內(nèi)。手術(shù)中需增加器械或敷料時(shí)，用“原有數(shù)量＋添加數(shù)量”表示。如：10+5如記錄單中沒有出現(xiàn)相應(yīng)的用物名稱，可在空格中重新填寫。記錄完畢，巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士應(yīng)當(dāng)分別簽全名。術(shù)畢，將手術(shù)護(hù)理記錄單放入患者住院病歷內(nèi)，隨病歷保存。手術(shù)植入物條形碼粘貼處：粘貼植入患者體內(nèi)器材的條形碼。五、手術(shù)清點(diǎn)記錄單552013年新護(hù)理病歷書寫規(guī)范1六、急診搶救單（一）適用范圍：適用于所有在急診進(jìn)行搶救的患者。（二）書寫說明1》由急診科當(dāng)日當(dāng)班護(hù)士負(fù)責(zé)填寫搶救激烈。2》患者來診時(shí)間、醫(yī)生到診時(shí)間、請會(huì)診到診時(shí)間、送放射科時(shí)間及回急診時(shí)間的填寫應(yīng)準(zhǔn)確、客觀、時(shí)間精確到分鐘。3》根據(jù)醫(yī)囑或每15-30分鐘測量生命體征一次，并如實(shí)記錄。如給予血氧監(jiān)測，定時(shí)記錄血氧飽和度。4》神志記錄為清醒、嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷等。觀察神志的方式可通過交談、詢問、查體等。5》瞳孔的觀察包括大小和對(duì)光反射，記錄大小用數(shù)字，單位為“mm”。對(duì)光反射存在用“+”，對(duì)光反射消失用“-”，對(duì)光反射遲鈍用“+“表示。6》吸氧：注明方式：面罩、鼻導(dǎo)管、雙氧管、氧氣帳等。氧氣流量單位：L/min。7》入量包括輸液、輸血、飲食含水量及飲水量等。8》特殊病情變化、護(hù)理措施及患者的反應(yīng)記錄于搶救護(hù)理記錄欄中。9》患者最終去向于患者轉(zhuǎn)歸欄中以”√”表示。10》特殊情況說明在備注欄中填寫。562013年新護(hù)理病歷書寫規(guī)范1七、護(hù)理記錄問答1、護(hù)理記錄簡化后如何體現(xiàn)護(hù)理記錄內(nèi)涵？答：我們應(yīng)該記錄內(nèi)容：按照廣東省《臨床護(hù)理文書書寫規(guī)范》要求，護(hù)理記錄應(yīng)是客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的，確定記錄的內(nèi)容必須包括是護(hù)士做的、觀察到的，是客觀的內(nèi)容，是護(hù)理工作的范圍內(nèi)的，主要包括：（1）病重或較復(fù)雜的患者病情觀察及處理、跟蹤效果。（要求根據(jù)醫(yī)囑記錄或每班至少記錄一次；病情變化隨時(shí)記錄）（2）手術(shù)前后的評(píng)估、宣教、?？朴^察、?？谱o(hù)理重點(diǎn)、醫(yī)囑執(zhí)行情況及效果；手術(shù)的麻醉方式、術(shù)式、切口情況、術(shù)后體位、引流情況，啟用“手術(shù)前后護(hù)理記錄單”。（3）拔有創(chuàng)管道后局部的觀察情況。（記錄中要有記錄，例如：尿管、胸腔引流管、中心靜脈導(dǎo)管等）。（4）特殊給藥及速度、輸血、化療起止的觀察。（例如：尼莫地平、硝普鈉等靜脈滴注時(shí)要記錄）（5）發(fā)生不良事件（壓瘡、跌倒、燙傷等）處理和效果跟蹤。（6）危重患者外出檢查，特殊檢查、有創(chuàng)檢查的評(píng)估和健康教育情況、患者病情，運(yùn)送方式。（一般指去外院檢查）572013年新護(hù)理病歷書寫規(guī)范1七、護(hù)理記錄問答（7）異常檢查結(jié)果需要醫(yī)療處理及效果跟蹤、健康教育內(nèi)容。（8）擅自離院起止時(shí)間。（9）存在安全隱患的宣教內(nèi)容、防范措施、標(biāo)識(shí)。（10）深靜脈穿刺局部情況，高刺激性的藥物外滲的局部處理措施、效果跟蹤。（11）特殊患者吸痰的痰量、性質(zhì)、患者癥狀。（12）患者或家屬拒絕執(zhí)行的治療及護(hù)理措施。（13）與憂郁患者、有自殺傾向的患者交談、指導(dǎo)及對(duì)其所采取的安全防范措施。（14）出院小結(jié)和出院指導(dǎo)。2、與以往的護(hù)理記錄相比，那些內(nèi)容是不必書寫的？答：護(hù)理記錄的內(nèi)容應(yīng)是護(hù)理工作范圍內(nèi)的，以往在護(hù)理記錄中出現(xiàn)的內(nèi)容，如果已經(jīng)出現(xiàn)在其他醫(yī)療文書中，就不必在護(hù)理記錄中重復(fù)例如：582013年新護(hù)理病歷書寫規(guī)范1七、護(hù)理記錄問答（1）醫(yī)療檢查的、記錄的和擬進(jìn)行的檢查、手術(shù)、麻醉等的名稱等。（2）疾病診斷、檢查結(jié)果。（3）醫(yī)囑的處理原則及治療過程等。3、住院患者是否都需要護(hù)理記錄？答：患者自辦理入院手續(xù)后就與醫(yī)院發(fā)生了法律關(guān)系，所有住院患者都有權(quán)利需要護(hù)士的護(hù)理觀察、評(píng)估和護(hù)理。護(hù)理觀察和評(píng)估是醫(yī)囑“病?！薄安≈亍钡闹匾罁?jù)，護(hù)理措施必須體現(xiàn)預(yù)計(jì)性，護(hù)士不是等到醫(yī)生下達(dá)了患者病危重了才開始護(hù)理?！蹲o(hù)士條例》明確規(guī)定，臨床護(hù)士如果發(fā)現(xiàn)患者病情變化，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。因此，臨床護(hù)士需要把對(duì)所有住院患者進(jìn)行的觀察和護(hù)理記錄下來，才能舉證護(hù)士已經(jīng)對(duì)患者進(jìn)行了應(yīng)有的病情觀察及護(hù)理，才能保證患者安全和醫(yī)療安全。（也就是說我們護(hù)士在臨床工作中對(duì)患者的病情觀察及評(píng)估相當(dāng)重要，只有準(zhǔn)確及時(shí)發(fā)現(xiàn)和記錄病情，才是有效的保證。）592013年新護(hù)理病歷書寫規(guī)范1七、護(hù)理記錄問答4、評(píng)估要達(dá)到什么目標(biāo)？答：評(píng)估的目的是為了提供更加科學(xué)、有效的護(hù)理，也是為了提供恰當(dāng)?shù)?、適度的護(hù)理。護(hù)理一方面要讓患者獲得好的治療成效，另一方面要避免因?yàn)樽≡?、臥床、手術(shù)、創(chuàng)傷性治療、高危技術(shù)或醫(yī)療護(hù)理行為不當(dāng)而帶來感染或其他可能的傷害。為此，護(hù)士通過對(duì)患者的評(píng)估要達(dá)到如下目標(biāo)：1》了解患者病情，觀察病情有無變化、進(jìn)展、轉(zhuǎn)歸。2》了解患者治療、用藥、護(hù)理的成效。3》觀察患者是否具有存在或潛在的風(fēng)險(xiǎn)、不良反應(yīng)、并發(fā)癥等，如長期臥床患者有無褥瘡、墜床、跌倒、感染等風(fēng)險(xiǎn)；骨科患者是否有足下垂、關(guān)節(jié)僵硬等早期并發(fā)癥。4》通過評(píng)估判斷患者的護(hù)理需要，包括需要提供照顧的護(hù)理內(nèi)容及方法。602013年新護(hù)理病歷書寫規(guī)范1七、護(hù)理記錄問答5、如何從首次護(hù)理評(píng)估中找出基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理和患者安全存在的問題？答：首次護(hù)理評(píng)估包括對(duì)患者飲食、口腔黏膜情況、睡眠、排尿、排便、四肢活動(dòng)、自理能力、皮膚狀況、生活習(xí)慣、傷口、造瘺口、留置引流管、疼痛等方面的評(píng)估。

患者的基礎(chǔ)護(hù)理包括，如清潔（皮膚、頭發(fā)、口腔、會(huì)陰以及床單位等）、臥位（臥床患者對(duì)體位的需求、改變體位和姿勢的能力，患者病情對(duì)維持體位和姿勢的耐受時(shí)間和程度等）營養(yǎng)（進(jìn)食的方式、食物的選擇）與排泄（便秘、大便失禁、尿失禁及尿潴留）等方面。

?？谱o(hù)理問題，如意識(shí)、睡眠、吞咽障礙、疼痛、排痰情況、藥物外滲觀察、管道護(hù)理等方面。

患者安全問題，如約束、跌倒、墜床、轉(zhuǎn)運(yùn)安全等方面。612013年新護(hù)理病歷書寫規(guī)范1七、護(hù)理記錄問答6、怎樣進(jìn)行首次護(hù)理評(píng)估？答：首次護(hù)理評(píng)估分三步第一步：評(píng)估患者一般情況：1》首次接觸患者時(shí)，先了解患者的入院診斷、年齡、入院方式，初步確定護(hù)理評(píng)估的著重點(diǎn)。2》了解患者的職業(yè)、文化教育背景，根據(jù)患者的職業(yè)與文化程度，以及患者說話的語氣、語調(diào)，確定采取與患者溝通的方式，初步與患者建立良好的溝通氛圍。3》評(píng)估過敏史時(shí)，應(yīng)注意引導(dǎo)性地詢問患者有否醫(yī)生告知不能使用的藥物，因?yàn)槭裁丛?，注意區(qū)別藥物過敏與藥物不良反應(yīng)。第二步：按照健康模式對(duì)患者進(jìn)行全面護(hù)理評(píng)估。1》飲食評(píng)估：了解患者的進(jìn)食方式，可否自行進(jìn)食，飲食的習(xí)慣、嗜好，根據(jù)疾病特點(diǎn)給予健康教育；是否留置鼻胃管、鼻腸管、造瘺管等，給予相應(yīng)的護(hù)理；患者的吞咽能力是否正常，如果不正常，要了解是什么原因。如不能自行進(jìn)食，護(hù)理人員應(yīng)給予飲食護(hù)理。622013年新護(hù)理病歷書寫規(guī)范1七、護(hù)理記錄問答2》口腔黏膜評(píng)估：是否完整，如有潰瘍、出血、紅腫，應(yīng)關(guān)注如何處理。3》睡眠：了解患者睡眠是否正常，不正常的是什么原因，在評(píng)估過程中應(yīng)注意詢問以往情況進(jìn)行比較，是否周邊環(huán)境影響或有事情困擾等，對(duì)服用鎮(zhèn)靜藥的患者，夜晚要高度關(guān)注患者跌倒問題。4》排尿：在評(píng)估過程中，對(duì)65歲以上患者應(yīng)詢問排尿過程有否要站立很久才可排出，排尿過程中有否斷續(xù)、滴尿或感覺排尿后仍然覺尿急尿漲，對(duì)于年齡大、夜尿頻的患者，要關(guān)注病房環(huán)境安全，防患者跌倒。5》排便：詢問患者大便習(xí)慣，有無定時(shí)。對(duì)冠心病、心衰、高血壓患者要詢問排便是否很用力，臉色蒼白的患者特別要詢問大便性質(zhì)、顏色；對(duì)于排便異?；蚺疟惝惓Ｒ讓?dǎo)致意外的高?；颊?，要進(jìn)行排便的觀察與護(hù)理。6》四肢活動(dòng)：是否有力、有無偏癱，對(duì)無力或偏癱者要進(jìn)行肌力的評(píng)估。無力或偏癱者是跌倒的高危因素，注意預(yù)防。7》自理能力：詢問患者或家屬其日常生活是否需要?jiǎng)e人照顧，對(duì)于需要照顧的患者，需要知道患者那些方面需要護(hù)理人員協(xié)助兵寫出，如翻書身、穿衣、洗漱等，使護(hù)理人員能針對(duì)性給予協(xié)助。632013年新護(hù)理病歷書寫規(guī)范1七、護(hù)理記錄問答8》皮膚狀況：對(duì)于年輕、生活完全不能自理的患者，詢問患者皮膚狀況；對(duì)于年老體弱、臥床、水腫的患者，應(yīng)全面評(píng)估患者皮膚的完整性，尤其易受壓的部位，要做好壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與護(hù)理。9》生活習(xí)慣：了解患者有無抽煙、喝酒嗜好，無吸煙史的注意詢問過往歷史，給予健康教育。10》傷口：如有傷口，需要描述傷口部位及敷料情況，并做好下一步的護(hù)理計(jì)劃。11》造瘺口：如有，需要描述造瘺口的部位和類型，如人工肛造瘺、膀胱造瘺口等。同時(shí)需要評(píng)估造瘺口周圍皮膚狀況以及患者自我護(hù)理能力，并針對(duì)性地給予護(hù)理和指導(dǎo)。12》留置引流管：如患者入院時(shí)已有引流管留置，需要描述引流管的留置位置，檢查是否通暢，觀察引流液的性狀、量、顏色。13》疼痛：評(píng)估患者有無疼痛，如有，要描述疼痛的部位、性質(zhì)、規(guī)律等，進(jìn)行疼痛護(hù)理。14》其他癥狀和體征：主要記錄與疾病相關(guān)的陽性結(jié)果，提出?？频淖o(hù)理重點(diǎn)問題。642013年新護(hù)理病歷書寫規(guī)范1七、護(hù)理記錄問答第三步：確立護(hù)理問題和護(hù)理重點(diǎn)。通過上述內(nèi)容的護(hù)理評(píng)估，發(fā)現(xiàn)患者的護(hù)理問題，提出患者護(hù)理重點(diǎn)內(nèi)容，包括基礎(chǔ)護(hù)理的、?？品矫娴?、患者安全及其他與患者相關(guān)的內(nèi)容。7、評(píng)估對(duì)護(hù)士、對(duì)護(hù)理工作到底有多重要？答：評(píng)估的重要性主要依據(jù)：1》評(píng)估是一切護(hù)理干預(yù)或護(hù)理措施的基礎(chǔ)。2》為患者提供恰當(dāng)?shù)?、適度的照顧，考量的是護(hù)理的尺度、分寸和劑量。護(hù)理也不是在一個(gè)患者身上花太多的時(shí)間，那樣會(huì)形成照顧上的麻木和患者對(duì)護(hù)士的過度依賴，甚至可能導(dǎo)致患者無法承受護(hù)士不在身邊時(shí)的焦慮；未患者提供超出他所需要的照顧，反而會(huì)弱化他的體能或功能的恢復(fù)。3》要形成患者提供從全照顧、半照顧到自我照顧，需要基于對(duì)患者疾病、治療、轉(zhuǎn)歸、康復(fù)的評(píng)估和正確認(rèn)識(shí)和把握。4》認(rèn)知疾病及患者的過程就是評(píng)估。把對(duì)醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)落實(shí)在護(hù)士的觀察和專業(yè)的判斷中，這是護(hù)士獲得患者信任的基礎(chǔ)，也是護(hù)理與醫(yī)療、護(hù)士與患者互動(dòng)的基礎(chǔ)。652013年新護(hù)理病歷書寫規(guī)范1七、護(hù)理記錄問答8、如何既減少書寫時(shí)間又確保文書質(zhì)量？答：衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《2010年“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)方案》的通知中要求臨床護(hù)士每天書寫護(hù)理文書時(shí)間原則上不超過半小時(shí)。限制書寫時(shí)間的目的是希望護(hù)士把更多的時(shí)間用在幫助、照顧患者，解決患者護(hù)理問題，提供治療護(hù)理成效，減少護(hù)理不良事件或患者安全危險(xiǎn)，并不是絕對(duì)的時(shí)間控制。如果一個(gè)責(zé)任護(hù)士分管8-10張病床，又只書寫管床患者的護(hù)理，每班書寫護(hù)理記錄的時(shí)間控制在半小時(shí)是可以做到的。如何讓臨床護(hù)士既減少書寫時(shí)間又能保證護(hù)理文書質(zhì)量？根本辦法是調(diào)整護(hù)理記錄書寫的內(nèi)容、時(shí)間和場所。護(hù)理記錄不是交接班記錄，不應(yīng)在交接班時(shí)間書寫。護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)“實(shí)時(shí)性”，即在完成護(hù)理觀察、評(píng)估或措施后立即書寫。護(hù)士在哪里工作就是哪里記錄，隨時(shí)做隨時(shí)記。護(hù)理記錄的內(nèi)容包括各種測量數(shù)據(jù)和能夠在法律上舉證臨床護(hù)士所盡的責(zé)任。662013年新護(hù)理病歷書寫規(guī)范1七、護(hù)理記錄問答9、臨床護(hù)理文書質(zhì)量評(píng)價(jià)的重點(diǎn)體現(xiàn)在哪里？1》是否涵蓋了患者病情應(yīng)該觀察的內(nèi)容，體現(xiàn)了?？谱o(hù)理的內(nèi)涵；2》安全告知及健康教育是否到位；3》危重、特殊、手術(shù)患者的護(hù)理查房是否體現(xiàn)?？苾?nèi)涵；4》特殊護(hù)理事件是否記錄清晰明確；5》記錄是否前后相符。10、臨床護(hù)理文書的種類？答：臨床護(hù)理文書種類涉及臨床護(hù)理工作的各個(gè)部門和各個(gè)?？祁I(lǐng)域。1》反映住院患者病情和治療護(hù)理過程的各類記錄，包括體溫單、首次護(hù)理記錄單、護(hù)理記錄單、?？谱o(hù)理單、醫(yī)囑執(zhí)行單、護(hù)理會(huì)診單、患者入院出院須知、健康教育單等2》保證日常工作規(guī)范管理和有效銜接的各類記錄，包括患者安全警示、急救藥械交接記錄、紫外線消毒登記記錄、麻醉藥品交接記錄、護(hù)理不良事件報(bào)告單、病房護(hù)理交接班日志等各類護(hù)理文書。672013年新護(hù)理病歷書寫規(guī)范1護(hù)理記錄問答？1、682013年新護(hù)理病歷書寫規(guī)范1疼痛護(hù)理觀察內(nèi)容及評(píng)分一、疼痛評(píng)估量表：0—無疼痛2—有一點(diǎn)疼痛（輕度痛）4—輕微疼痛（中度痛）6—疼痛明顯（重度痛）8---疼痛較嚴(yán)重（極度痛）10—?jiǎng)×姨弁矗ㄗ钔矗┒?、觀察要點(diǎn)：發(fā)生疼痛時(shí)隨時(shí)評(píng)估，疼痛治療干預(yù)后評(píng)估，疼痛過程中至少每30分鐘評(píng)估一次。如果疼痛評(píng)分＞3分，至少2-4h評(píng)估一次，如疼痛評(píng)分連續(xù)2次評(píng)估＞5分，應(yīng)立即通知醫(yī)生處理。（記錄時(shí)也應(yīng)描述疼痛的部位及患者活動(dòng)情況）二、護(hù)理措施：1、安慰患者6、冷敷（據(jù)病情）2、解釋病情7、熱敷（據(jù)病情）3、臥床休息8、理療（據(jù)病情）4、患肢體位擺放9、針刺（據(jù)病情）5、分散注意力