下肢靜脈血栓護(hù)理查房1課件

下肢深靜脈血栓的護(hù)理查房

下肢靜脈血栓護(hù)理查房1主要內(nèi)容

一、病史回顧二、病情發(fā)展三、治療用藥四、護(hù)理診斷及護(hù)理措施五、相關(guān)知識(shí)點(diǎn)鏈接下肢靜脈血栓護(hù)理查房1病史回顧

基本情況：姓名：委珍年性別：女年齡：68歲 職業(yè)：農(nóng)民民族：漢族 婚姻狀況：已婚入院時(shí)間：2015年11月23日15時(shí)29分入院診斷：左下肢靜脈血栓形成？ 下肢靜脈血栓護(hù)理查房1病史回顧

既往史：否認(rèn)肝炎、傷寒、結(jié)核等傳染病史。否認(rèn)高血壓病、冠心病、糖尿病等疾病史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)輸血及血制品史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。下肢靜脈血栓護(hù)理查房1病史回顧個(gè)人史：

生于原籍，居住至今。無(wú)疫區(qū)居住史。生活規(guī)律，無(wú)毒物及放射線接觸史，無(wú)特殊不良嗜好。下肢靜脈血栓護(hù)理查房1護(hù)理查體

入院時(shí)：T36.6℃，P88次/分，R18次/分，BP120/70mmHg，患者發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清楚，精神一般，自動(dòng)體位，扶入病室，問(wèn)答切題，查體合作。左下肢腫脹明顯，上及大腿根部，下至踝部，尤以大腿及小腿明顯，皮膚緊張發(fā)亮，皮膚無(wú)青紫、潰爛，足趾無(wú)發(fā)黑，表面皮溫增高，壓痛明顯，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，雙上肢及右下肢正常。下肢靜脈血栓護(hù)理查房1病情發(fā)展

入院前1周無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左下肢腫痛，上至左大腿根部，下至足背部，呈持續(xù)性脹痛，皮膚緊張發(fā)亮，表面皮溫增高，壓痛明顯，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好?；顒?dòng)后癥狀加重，休息后無(wú)明顯緩解，患肢皮膚無(wú)青紫、發(fā)黑及潰爛，無(wú)發(fā)冷及燒灼感。雙上肢及右下肢正常，無(wú)肢體麻木、感覺(jué)障礙，無(wú)胸悶、胸痛，無(wú)心慌、氣短，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，未行任何診治，建議上級(jí)醫(yī)院就診，我科以“左下肢靜脈血栓形成？”收住。下肢靜脈血栓護(hù)理查房1病情發(fā)展

輔助檢查：雙下肢動(dòng)靜脈血管彩超示：左側(cè)髂外、股總、股淺、大隱靜脈近心段及大腿段、肌間、脛后靜脈血栓形成（部分性），左下肢皮下組織水腫。胸片示：主動(dòng)脈粥樣硬化。心電圖示：竇性心率，ST改變。電解質(zhì):鉀3.46mmol/L。肝腎功、血脂、血凝、輸血四項(xiàng)無(wú)異常。下肢靜脈血栓護(hù)理查房1病情發(fā)展11月24日16:40患者行“下腔靜脈臨時(shí)濾器置入+腘靜脈插管導(dǎo)管內(nèi)溶栓術(shù)”11月25日(術(shù)后第2天)左下肢包扎完好，腘靜脈導(dǎo)管位置完好，左下肢腫脹程度未明顯改變。遵醫(yī)囑給予尿激酶25萬(wàn)U2/日靜脈注射溶栓治療，并繼續(xù)給予華法林鈉片7.5mg口服1/日、低分子肝素鈣5000U皮下注射2/日抗凝治療，密切觀察患者左下肢消腫情況。下肢靜脈血栓護(hù)理查房1病情發(fā)展

11月26日左下肢腫痛較前明顯減輕。11月29日左下肢腫痛基本消失。

12月02日左下肢腫痛消失。下肢靜脈血栓護(hù)理查房1病情發(fā)展下肢靜脈血栓護(hù)理查房1下肢周徑日期項(xiàng)目11-2411-2511-2611-2711-2811-2911-30大腿患側(cè)60.560.560606059.559.5健側(cè)57.557.557.557.557.557.557.5小腿患側(cè)39.539.539.539393737健側(cè)37373737373737下肢靜脈血栓護(hù)理查房1

護(hù)理診斷及護(hù)理措施下肢靜脈血栓護(hù)理查房1科室：腫瘤內(nèi)科床號(hào)：25床姓名：委珍年年齡：68歲住院號(hào)：235713診斷：下肢深靜脈血栓開(kāi)始時(shí)間：2015年11月23日15:29結(jié)束時(shí)間：

第1頁(yè)護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)肺栓塞的危險(xiǎn)無(wú)肺栓塞發(fā)生

絕對(duì)臥床休息，嚴(yán)禁按摩患側(cè)肢體，在患肢抽血及靜脈輸液告知患者床上適當(dāng)活動(dòng)，經(jīng)?；顒?dòng)腳趾防止下肢靜脈血栓再形成，并禁煙酒嚴(yán)密觀察病情，若發(fā)現(xiàn)患者有咳嗽、胸悶、胸痛、口唇紫紺、咯血等應(yīng)引起高度重視，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生?；颊呶窗l(fā)生肺動(dòng)脈栓塞下肢靜脈血栓護(hù)理查房1科室：腫瘤內(nèi)科床號(hào)：25床姓名：委珍年年齡：68歲住院號(hào)：235713診斷：下肢深靜脈血栓開(kāi)始時(shí)間：2015年11月23日15:29結(jié)束時(shí)間：

第1頁(yè)護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)疼痛

疼痛逐漸緩解

抬高患肢20-30度，但不要過(guò)度伸展下或在膝下墊軟枕或其它物體至膝關(guān)節(jié)屈曲遵醫(yī)囑使用止痛劑絕對(duì)臥床休息2周，栓塞靜脈周圍的側(cè)枝循環(huán)重建后，遵醫(yī)囑予中藥燙療、外敷、活血化瘀、行氣止痛等對(duì)癥治療下肢靜脈血栓護(hù)理查房1科室：腫瘤內(nèi)科床號(hào)：25床姓名：委珍年年齡：68歲住院號(hào)：235713診斷：下肢深靜脈血栓開(kāi)始時(shí)間：2015年11月24日15:29結(jié)束時(shí)間：護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)軀體移動(dòng)障礙：與左下肢高度腫脹有關(guān)

病人能獨(dú)立進(jìn)行軀體活動(dòng)1.評(píng)估病人軀體移動(dòng)障礙的程度。2.提供病人有關(guān)疾病、治療和預(yù)后的可靠信息，強(qiáng)調(diào)正面效果。3.預(yù)防不活動(dòng)的并發(fā)癥，如：保持肢體功能位，協(xié)助病人經(jīng)常翻身，更換體位，被動(dòng)活動(dòng)肢體。嚴(yán)密觀察肢體血運(yùn)和受壓情況。目標(biāo)未實(shí)現(xiàn)下肢靜脈血栓護(hù)理查房1科室：腫瘤內(nèi)科床號(hào)：25床姓名：委珍年年齡：68歲住院號(hào)：235713診斷：下肢深靜脈血栓開(kāi)始時(shí)間：2015年11月24日15:29結(jié)束時(shí)間：護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)感染的危險(xiǎn)：與呼吸機(jī)輔助呼吸、機(jī)體免疫力差、創(chuàng)傷性檢查或治療有關(guān)

病人無(wú)感染發(fā)生，或已有感染控制1.評(píng)估引起感染的危險(xiǎn)因素。2.密切觀察病人的體溫變化并記錄，及早發(fā)現(xiàn)感染現(xiàn)象。3.加強(qiáng)病房管理，合理安排探視時(shí)間，避免頻繁的人員流動(dòng)。4.每日空氣消毒2次，每次消毒1小時(shí)，物體表面及地面用含氯消毒劑擦拖。5.口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理每日2次，氣管插管期間每天更換牙墊及固定帶2次。6.加強(qiáng)氣道管理。7.防止墜積性肺炎的發(fā)生。8.加強(qiáng)中心靜脈置管的護(hù)理。目標(biāo)部分實(shí)現(xiàn)下肢靜脈血栓護(hù)理查房1科室：腫瘤內(nèi)科床號(hào)：25床姓名：委珍年年齡：68歲住院號(hào)：235713診斷：下肢深靜脈血栓開(kāi)始時(shí)間：2015年11月24日15:29結(jié)束時(shí)間：護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)潛在并發(fā)癥：出血與持續(xù)使用抗凝藥有關(guān)

出血或有出血傾向及時(shí)發(fā)現(xiàn)

1.嚴(yán)密觀察出血先兆癥狀，如牙齦出血、皮膚瘀斑、注射部位出血、鼻出血、便血。2.準(zhǔn)備急救物品及藥品，一旦發(fā)生大出血配合醫(yī)生搶救。3.遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積變化。4.出現(xiàn)嘔血、黑便時(shí)，給予平臥位，頭偏向一側(cè)，防止窒息。目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)（目前）下肢靜脈血栓護(hù)理查房1科室：腫瘤內(nèi)科床號(hào)：25床姓名：委珍年年齡：68歲住院號(hào)：235713診斷：下肢深靜脈血栓開(kāi)始時(shí)間：2015年11月24日15:29結(jié)束時(shí)間：護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床，局部受壓有關(guān)病人皮膚保持完整1.翻身并按摩骨突部，每2小時(shí)1次。2.保持衣被清潔、干燥，床單平整、無(wú)渣屑。3.及時(shí)更換汗?jié)?、滲濕的衣被，并擦洗局部皮膚，避免物理、化學(xué)刺激。4.使用氣墊床及翻身枕。目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)（目前）下肢靜脈血栓護(hù)理查房1科室：腫瘤內(nèi)科床號(hào)：25床姓名：委珍年年齡：68歲住院號(hào)：235713