《國家心力衰竭指南 2023》解讀

《國家心力衰竭指南2023》解讀心內(nèi)科2024年1月02

03

04

05心力衰竭的評估和診斷

心力衰竭的預防

HFrEF的治療

HFmrEF07

08

09

10HFimpEF和HFrecEF

急性心力衰竭

心臟康復

心力衰竭惡化12

13

14

15心力衰竭病因或

特殊心力衰竭人心力衰竭的醫(yī)療右心衰竭

合并癥

群的管理

質(zhì)量控制01心衰的定義、分

類、發(fā)展階段06HFpEF11晚期心力衰竭CONTENTS指南·解讀-《國家心力衰竭指南》解讀2023版心衰的定義、分類、發(fā)展階段指南·解讀-《國家心力衰竭指南》解讀2023版表1推薦類別分類、定義及相關術語推薦級別

定義

術語l類

有證據(jù)已證實和(或)一致公認為有益、有用和有效的操作或治療推薦/建議Ⅱ

類有用和(或)有效的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點的操作或治療ll

a類有關證據(jù)/觀點傾向于有用和(或)有效，應用這些操作或治療是合理的應該考慮ll

b類

有關證據(jù)/觀點尚不能被充分證明有用和(或)有效，應用這些操作或治療可能是合理的Ⅲ類

有證據(jù)已經(jīng)證實和(或)一致公認為無用和(或)無效，甚至這些操作或治療對一些病例可能有害可以考慮不推薦/不建議表

2

證

據(jù)

水

平

分

類

及

定

義證據(jù)水平

定義證據(jù)水平A級資料來源于多項隨機對照研究或薈萃分析證據(jù)水平B級資料來源于單項隨機對照研究或多項非隨機對照研究僅為專家共識、建議、小型臨床研究、回顧性研究或注冊登記研究證據(jù)水平C級指南·解讀推薦類別(表1)和證據(jù)水平(表2)指南·解讀定義通常伴有利鈉肽水平升高，和(或)影像學檢查提示心原性的肺部或全身性淤血，或血液動力學檢查提示心室充盈壓升高的客觀證據(jù)。1

心臟結構和(或)功能異常導致心室充盈(舒張功能)和(或)射血能力(收縮功能)受損；心衰是一種復雜的臨床綜合征。定義包含三個方面：產(chǎn)生相應的心衰相關的臨床癥狀和(或)體征；23特殊類型射血分數(shù)改善的心力衰竭(HFimpEF)—>射血分數(shù)恢復的心力衰竭

(HFrecEF)>射血分數(shù)下降的心力衰竭(HFdecEF)>改善的射血分數(shù)保留的心力衰竭(HFpimpEF)(詳見圖1)射血分數(shù)保留的心力衰竭(HFpEF)射血分數(shù)高于正常值的心力衰竭(HFsnEF既往有或無基礎心臟病患者由于基礎心臟病加重或急性心臟病變出現(xiàn)，抑或非心臟因素導致的首次發(fā)作約占10%~20%根據(jù)初次評估時超聲心動圖檢查的左心室射血分數(shù)

(LVEF)

水平慢性心衰的癥狀或體征突然惡化或急性加重約占80%~90%射血分數(shù)輕度降低的心力衰竭(HFmrEF射血分數(shù)降低的心力衰竭(HFrEF)指南·解讀根據(jù)心衰發(fā)生的時間和速度射血分數(shù)正常的心力衰竭(HFnEF)急性失代償性心力衰竭(ADHF)慢性心衰(CHF)急性心衰

(AHF)分類新發(fā)的急性心力衰竭-《國家心力衰竭指南》解讀2023版HFdecEFLVEF≤40%且較基線絕對值降低≥10%HFmrEF40

%

<LVEF<

50%HFrecEFLVEF≥50%且較基線絕對值提高≥10%HFdecEFLVEF≤40%

且較基線絕對值降低≥10%HFpEFLVEF≥50

%HFpimpEFLVEF≥50%且E/e'比值<8指南·解讀心力衰竭的分類(圖1)

再次評估、再分類

HFrEFLVEF≤40%HFimpEF40%<LVEF<50%且較基線絕對值提高≥10%HFrecEFLVEF≥50%且較基線絕對值提高≥10%HFnEF50%≤LVEF≤65%HFpEFLVEF≥50%HFsnEFLVEF>65%----------------注：HFrEF:

射血分數(shù)降低的心力衰竭；HFmrEF:射血分數(shù)輕度降低的心力衰竭；HFpEF:

射血分數(shù)保留的心力衰竭；HFnEF:

射血分數(shù)正常的心力衰竭；HFsnEF:

射血分數(shù)高于正常值的心力衰竭；HFimpEF:射血分數(shù)改善的心力衰竭；HFrecEF:射血分數(shù)恢復的心力衰竭；HFdecEF:射血分數(shù)下降的心力衰竭；HFpimpEF:

改善的射血分數(shù)保留的心力衰竭；LVEF:左心室射血分數(shù)。HFmrEF

40%<LVEF<50%HFrEFLVEF≤40%初次評估、分類-《國家心力衰竭指南》解讀2023版指南

·

解讀分期B期心衰前期D期晚期心衰根據(jù)心衰的發(fā)生發(fā)展過程可以分為4期(詳細分期見表3)C期癥狀性心衰期A期心衰風險期分期定義和標準A

期(心力衰竭風險期)存在心力衰竭的危險因素，但從無心力衰竭癥狀和(或)體征，無心臟結構和(或)功能的異常，無反映心臟牽拉或

損傷的生物標志物異常。例如患者存在高血壓、糖尿病、動脈粥樣硬化性疾病、代謝綜合征和肥胖、使用心臟毒

性藥物、攜帶心肌病相關基因變異或陽性家族史B期(心力衰竭前期)現(xiàn)在或既往無心力衰竭的癥狀或體征，但是存在以下一項異常：(1)心臟結構和(或)功能異常：包括左心室或右心室收縮功能減低(射血分數(shù)降低或應變減低)或舒張功能障礙、心室肥厚、心腔擴大、室壁運動異常及瓣膜性心臟病等；(2)心腔內(nèi)壓力增加的證據(jù)：通過有創(chuàng)血液動力學測量或無創(chuàng)影像學檢查(如多普勒超聲心動圖檢查)提示心腔內(nèi)充盈壓升高；(3)存在危險因素的同時存在利鈉肽或心肌肌鈣蛋白水平升高，需除外導致上述生物標志物升高的其他診斷，如急性冠狀動脈綜合征、慢性腎臟病、肺栓塞或心肌心包炎C

期(癥狀性心力衰竭)D期(晚期心力衰竭)有心臟結構和(或)功能異常，現(xiàn)在或既往有心力衰竭癥狀和(或)體征優(yōu)化治療后仍有影響日常生活的顯著心力衰竭癥狀，并反復因心力衰竭住院指南·解讀分

期表3心力衰竭分期(階段

)[3-《國家心力衰竭指南》解讀2023版心力衰竭的評估和診斷指南·解讀-《國家心力衰竭指南》解讀2023版序號評估要點評估內(nèi)容推薦類別證據(jù)水平1病史評估重點是明確心衰的危險因素，查找發(fā)生的可能病因，尋找加重的可能誘因IC2家族史對可疑家族性/遺傳性心肌病導致心衰患者，應開展包括至少3代親屬的家族史采集IB3臨床表現(xiàn)主要為體循環(huán)淤血、肺循環(huán)淤血和(或)心輸出量降低(低灌注)引起的癥狀和體征。指南·解讀1

、

臨

床

評

估臨床應用

B型利鈉肽和(或)N末端B型利鈉肽原心肌肌鈣蛋白1或T

可溶性生長刺激表達基因2蛋白診斷和鑒別診斷危險分層及預后評價治療效果評價指導治療高危人群篩查1類1類A級A級1

類1類^或A級A級^或l

a類B級Ⅱ

b

類B

級a類B級B級B級Ⅱ

b類ll

a類l

a類B級Ⅱ

b類C級>對于可疑遺傳性心肌病家系，推薦先證者開展基因檢測，明確遺傳基礎>對于攜帶致病基因變異(符合“致病”或“很可能致病”標準)的患者，推薦一級親屬開展級聯(lián)性的基因檢測和(或)臨床評估(I類推薦，B級證據(jù))。注：:針對心力衰竭病因急性冠狀動脈綜合征或急性心肌炎的診斷和排除；^:針對急性心力衰竭患者；^:針對慢性心力衰竭患者。

-:無相關

推薦。(2)基因檢測指南·解讀2

、

實

驗

室

檢

查(1)心臟生物標志物檢測：表4心臟生物標志物在心力衰竭評估中的推薦級別和證據(jù)水平-《國家心力衰竭指南》解讀2023版推薦內(nèi)容推薦類別證據(jù)水平心電圖和(或)動態(tài)心電圖(Holter)檢查標準12導聯(lián)心電圖檢查有助于心衰病因診斷及預后評價ICHolter檢查可以協(xié)助診斷心律失常類型IC超聲心動圖檢查(心衰患者首選的心臟影像學檢查方法)1、心衰的診斷和鑒別診斷IC2、心衰病情嚴重程度評估及預后判斷IC3、心衰的治療效果評價(根據(jù)心衰患者治療后LVEF及心腔大小的變化，可以評估心衰的治療效果。)IC肺部超聲檢查有助于急性呼吸困難發(fā)作患者鑒別診斷ⅡaB還可以評估病情嚴重程度及治療效果ⅡbBX線胸片檢查可以提供關于肺淤血/肺水腫、心臟擴大、胸腔積液等信息，有助于心衰診斷和鑒別診斷及病情嚴重程度評

估等IC指南·解讀3、

無創(chuàng)性心臟影像學檢查推薦內(nèi)容推薦類別證據(jù)水平心臟磁共振成像(CMR)檢查1作為超聲心動圖檢查的重要補充，進一步評估心臟的形態(tài)、功能及心肌組織特點；IC尤其是右心衰竭患者，推薦進行CMR檢查，可以準確評估右心室結構和功能改變。IB2、協(xié)助診斷特定心衰病因(如致心律失常性右心室心肌病、心臟淀粉樣變、心臟結節(jié)病、血色病等。)IC3、評估心肌纖維化特點及程度，協(xié)助心衰病因的診斷、危險分層及預后判斷。ⅡaB冠狀動脈CT血管成像或造影檢查對于心衰患者，如果存在缺血性心臟病危險因素，應該考慮冠狀動脈CT血管成像或造影檢查，協(xié)助心衰病

因診斷ⅡaB核醫(yī)學檢查缺血性心臟病合并心衰擬行冠狀動脈血運重建的患者，可以考慮心肌核素顯像，評價心肌缺血和活性，指

導冠狀動脈血運重建

策略。ⅡbB對于疑診轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白型心臟淀粉樣變患者，推薦應用99Tcm標記的焦磷酸鹽進行

心臟顯像，有助于這

種疾病的診斷和鑒別診斷。IB指南·解讀3

、

無

創(chuàng)

性

心

臟

影

像

學

檢

查-《國家心力衰竭指南》解讀2023版02有創(chuàng)性血液動力學監(jiān)測有創(chuàng)性血液動力學監(jiān)測：□

主要用于血液動力學狀態(tài)不穩(wěn)定，病情嚴重并且治療效果不理想的心衰患者(Ⅱa

類推薦，C

級證據(jù))□

或計劃行心臟移植或機械循環(huán)支持(MCS)的晚期心衰患者(I類推薦，C級證據(jù))。心內(nèi)膜心肌活檢(EMB)對于經(jīng)過規(guī)范治療后仍快速進展的心衰或心

室功能不全惡化，伴或不伴有惡性心律失常

和(或)心臟傳導阻滯，其他無創(chuàng)性影像學

檢查評估不能明確診斷時，應該考慮在有經(jīng)

驗中心進行EMB

檢查，有助于特定心衰病因

的診斷(Ⅱ

a類推薦，

B

級證據(jù))。4

、

有

創(chuàng)

性

檢

查

及

血

液

動

力

學

監(jiān)

測指南·解讀指南·解讀5

、

遠

程

監(jiān)

測

評

估對于近1年內(nèi)有心衰住院病史或近1個月內(nèi)利鈉肽水平升高的患者，可以考慮遠程監(jiān)測指導調(diào)整藥物治療，

有助于減少后續(xù)心衰再住院風險(Ⅱb類推薦，

B級

證據(jù))。近1年內(nèi)有心衰住院病史或近1個月內(nèi)利鈉肽水平升高-《國家心力衰竭指南》解讀2023版指南·解讀6、運動耐量評估□是目前評估心肺整體代謝功能和運動耐量的“金

標準”

,有助于心衰患者的危險分層和預后評價?！鯇τ谟媱澬呐K移植的晚期心衰患者，推薦進行

CPET評估運動耐量(I

類推薦，

B級證據(jù))?！跄軌蛟u價心衰患者的整體活動能力和功能儲備，

與心衰患者的預后相關?！跬扑]心衰患者初次診斷及隨訪時定期復查6MWT,

評估患者活動耐量(I

類推薦，C

級證據(jù))。01

02心肺運動試驗

(CPET)6分鐘步行試驗

(

6MWT)生活質(zhì)量是心衰患者綜合評估的重要方面之一，應該考慮在患者初始評估及隨訪過程中定期開展(Ⅱa類推薦，C

級證據(jù)),主要評估量表包括明尼蘇達心衰生活質(zhì)量量表(MLHFQ)和堪薩斯城心肌病患者生活質(zhì)量量表(KCCQ)。項#弄幫整贊費1據(jù)的理關節(jié)或超出現(xiàn)腫賬?□1.便密用行大被通型下成整下體是t口口).他意在步行或上性核國卷t1口4推您在家中成民子里工作圖角!口口aD口口世您填得家作門周根

能

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填

載

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?口口口口1.我您和售的職友成家人一起和事團?口□口推意食在州☆A所工作國考?把意的微酸樂。體育活動成離好的非情測□a□口便意的性生試國?1.把意對您喜歡而食價售吃的據(jù)少?口口B

把

意

有呼明困

?aa□口0,把意維育，乏力?；蛟煊芯?□口口H世能在病院作短?口口□in,按急網(wǎng)微屬查口□口口口8.使電國為沿療血現(xiàn)了翻作用?口口口口□.搜您變排自己是家人減贈友的負擔?□0D口8.搜意變有不要控制自己的生?口口口*獨用您擔心?口他您個能集中注是力減記憶力下牌?□口口n.使您情謝概落?身體領城海分情情側域得分其物模域得分息身指南·解讀7、生活質(zhì)量評估堪薩斯城心肌病患

者生活質(zhì)量量表明尼蘇達州心功能不全生命質(zhì)量量表(Minnesota

Heart

FalhureQuality

of

Lfe

Scale,MLHFQ)#Pm-《國家心力衰竭指南》解讀2023版指南·解讀8、容量狀態(tài)評估容量管理是心衰管理的關鍵環(huán)節(jié)之一，容量管理的前提是準確評估容量狀態(tài)。心衰患者的容量狀態(tài)復雜，而且動態(tài)變化。容量評估步驟其次根據(jù)實驗室指標(如利鈉肽水平)、X

線胸片及超聲心動圖檢查，進一步評估容量狀態(tài)；首先根據(jù)患者癥狀、體征、體質(zhì)量、尿量、

液體凈平衡，初步判斷容量狀態(tài)；最后如果上述常規(guī)評估不能明確容量狀態(tài)或治療效果不佳，應該考慮有創(chuàng)性血液動

力學檢查?！扑]心衰患者在初始評估、定期隨訪及病情惡化時及時評估容量狀態(tài)，指導治療方案調(diào)整(I

類推薦，

C

級

證據(jù))。Step3Step1Step2可疑心力衰竭·存在心力衰竭危險因素；·存在心力衰竭癥狀或體征；·心電圖檢查異常；·X

線胸片或肺部超聲異常任一利鈉肽升高：BNP≥100pg/ml;NT-proBNP≥300pg/ml超聲心動圖檢查；心臟結構和(或)功能異常，必要時進行其他影像學檢查慢性心力衰竭可能性小，考慮其他疾病HFmrEF40%<LVEF<50%指南·解讀

9、心力衰竭的診斷流程(圖2)

注：BNP

:B

型利鈉肽；NT-proBNP

:N

末

端B

型利鈉肽原；LVEF

:

左心室射血分數(shù)；HFrEF

:

射血分數(shù)降低的心力衰竭；HFmrEF

:

射血分數(shù)輕度降低的心力衰竭；HFpEF

:

射血分數(shù)保留的心力衰竭。任一利鈉肽升高：BNP≥35

pg/ml;NT-proBNP≥125

pg/ml急性心力衰竭可能性小，

考慮其他疾病心力衰竭診斷明確，根據(jù)LVEF

水平分型HFpEFLVEF≥50%HFrEFLVEF≤40%非急性發(fā)生急性發(fā)生否心力衰竭的預防指南·解讀表5心力衰竭A期患者一級預防推薦意見推薦意見推薦級別證據(jù)水平對于高血壓患者，推薦積極降壓治療，預防心力衰竭的發(fā)生對于高血壓患者，推薦降壓治療目標為血壓<130/80mmHg1類1類l類1類1類1類A級B級對于2型糖尿病患者，推薦使用SGLT2i,減少心力衰竭的發(fā)生和住院風險對于2型糖尿病伴慢性腎臟病患者，推薦使用SGLT2i(達格列凈或恩格列凈)治療，降低心力衰竭住院或心血管死亡風險對于2型糖尿病伴慢性腎臟病患者，推薦使用非奈利酮，降低心力衰竭住院風險對于超重或肥胖患者，推薦在限制熱量攝入、增加體力活動等綜合管理措施基礎上使用GLP-1受體激動劑(如利拉魯肽、司美格魯肽)減輕并維持體重A級A級A級A級對于高心力衰竭風險的2型糖尿病患者，應該考慮使用GLP-1受體激動劑a類B級B級B級對于高心力衰竭風險的2型糖尿病患者，可以考慮使用西格列汀或利格列汀或阿格列汀對于高心力衰竭風險的2型糖尿病患者，不推薦使用沙格列汀或維格列汀lⅡ

b類Ⅲ類指南·解讀1、

針對心衰A期患者的一級預防主要通過控制心衰的危險因素和保持健康的生活方式，如合理膳食、規(guī)律運動、減少久坐、保持正常體重、控酒戒煙，減少或延緩心衰的發(fā)生(表5)。注：SGLT2i:鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑；GLP-1:胰高血糖素樣肽-1。1mmHg=0.133kPa。-《國家心力衰竭指南》解讀2023版推薦意見推薦級別證據(jù)水平對于無癥狀LVEF≤40%的患者(無論有無AMI病史),推薦應用ACEl治療，降低癥狀性心力衰竭的發(fā)病風險及死亡風險I類A級對于AMI后LVEF≤40%的患者，如果不能耐受ACEI治療，推薦應用ARB治療，降低癥狀性心力衰竭的發(fā)病風險及死亡風險I類B級對于AMI后LVEF≤40%的患者，推薦應用β受體阻滯劑治療，降低死亡風險I類B級對于AMI血運重建后患者，推薦早期應用醛固酮受體拮抗劑改善心室重構I類C級對于AMI至少40d,接受規(guī)范藥物治療后LVEF≤30%,NYHA心功能分級I級，身體狀況良好，預期壽命>1年患者，推薦植入ICD預防SCD,降低死亡風險I類B級對于AMI血運重建后患者，應該考慮早期應用SGLT2i改善心室重構Ⅱa類C級C級對于AMI血運重建后患者，可以考慮早期應用ARNI改善心室重構Ⅱb類口適用于心衰A期的推薦意見也適用于心衰B期患者。同時推薦采取強化生活方式管理及相應藥物治療，延緩癥狀性心衰的發(fā)生(I

類推薦，C

級

證

據(jù)

)

,見表6。表6心力衰竭B期患者的治療推薦指南·解讀2、針對心衰B期患者的治療注

：LVEF:左心室射血分數(shù)；ACEl:

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；AMI:

急性心肌梗死；ARB:血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；ICD:埋藏式心臟轉(zhuǎn)復除顫器；SCD:心臟性猝死；SGLT2i:

鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑；ARNI:

血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑。-《國家心力衰竭指南》解讀2023版HFrEF

的治療指南·解讀(2)腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)

抑制劑：□包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、

血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)

和血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑

(ARNI)

三種?？?/p>

ACEI

是被臨床研究證實能降低HFrEF

患者死亡率的第一類藥物，可以顯著降低HFrEF

患者的全因死亡風險及心

衰住院風險，不同種類ACEI

藥物具有“類效應”?！醪荒苣褪蹵CEl

的患者，

ARB

治療也可以降低心衰住院和心血管死亡風險?？谶m應證見表7。指南·解讀

1、藥物治療

(1)利尿劑：口利尿劑是HFrEF患者標準治療中必不可少的部分，合理使用利尿劑是心衰藥物治療的基礎。口托伐普坦是精氨酸血管加壓素V2

受體拮抗劑，適用于心衰伴頑固性水腫或低鈉血癥或腎功能損害的患者。利尿劑推薦級別證據(jù)水平對于伴有容量超負荷證據(jù)的心衰患者均推薦使用利尿劑，減輕容量超負荷，改善心衰癥狀。I類B級首選袢利尿劑，包括呋塞米、托拉塞米和布美他尼I類C級-《國家心力衰竭指南》解讀2023版表7

HFrEF患者應用腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑推薦意見推薦意見推薦級別證據(jù)水平NYHA心功能分級Ⅱ級或Ⅲ級的HFrEF患者，推薦應用ARNI降低心力衰竭住院和死亡風險NYHA心功能分級Ⅱ~IV級的慢性HFrEF患者，如果不能應用ARNI,推薦應用ACEI降低心力衰竭住院和死亡風險1類1類1類1類A級A級A級NYHA心功能分級Ⅱ~IV級的慢性HFrEF患者，如果對于ACEI不耐受或不能應用ARNI,推薦應用ARB降低心力衰竭住院和死亡風險NYHA心功能分級Ⅱ級或Ⅲ級的HFrEF患者，如果能夠耐受ACEI或ARB,推薦換用ARNI進一步降低心力衰竭住院和死亡風險B級B級應用ACEI同時或末次用藥后36h內(nèi)不推薦使用ARNⅢ類Ⅲ類有血管神經(jīng)性水腫病史的HFrEF患者，不推薦使用ACEI或ARNC級注：HFrEF:

射血分數(shù)降低的心力衰竭；ARNI:血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑；ACEI:

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB:血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。指南·解讀指南·解讀

1、藥物治療

(3)β受體阻滯劑：□

HFrEF患者在利尿劑和ACEI

治療基礎上，應用比索洛爾或琥珀酸美托洛爾緩釋片或卡維地洛這3種有循證醫(yī)學證據(jù)的β受體阻滯劑，可以顯著降低全因死亡、心衰住院及心臟性猝死(SCD)

風險。□不同β受體阻滯劑在改善慢性HFrEF

預后方面不具有“類效應”。(4)鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑

(MRA)□

在ACE

和β受體阻滯劑治療基礎上，應用MRA

可以降低HFrEF

患者的全因死亡風險、心衰住院風險及SCD風險。(5)鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑(SGLT2i)□DAPA-HF研究及EMPEROR-Reduced

研究顯示，

HFrEE

患者在指南指導的藥物治療(GDMT)基礎上聯(lián)合達格列凈或恩格列凈治療，可以顯著降低心衰惡化或心血管死亡風險。(6)竇房結起搏電流通道抑制劑伊伐布雷定□竇性心律(心率≥70次/min)的

HFrEF

患者給予伊伐布雷定治療，可以顯著降低心衰惡化住院的風險。(7)口服洋地黃類藥物地高辛□

LVEF≤45%的心衰患者在常規(guī)藥物治療基礎上應用地高辛，可以顯著降低心衰惡化住院風險。指南·解讀

1、藥物治療

(8)口服可溶性鳥苷酸環(huán)化酶刺激劑維立西呱口

VICTORIA

研究顯示，對于有癥狀(NYHA

心功能分級Ⅱ~IV級)、近期發(fā)生過心衰加重事件、LVEF<45%的心衰患者，推薦在標準治療基礎上盡早加用維立西呱，以降低心血管死亡和心衰住院風險。(9)聯(lián)合用藥口

目前研究顯示，可以顯著降低慢性HFrEF

患者全因或心血管死亡和心衰住院風險的GDMT

主要包括ARNI/ACEI(或ARB)、β

受體阻滯劑、MRA及SGLT2i四類藥物，稱為“新四聯(lián)

(quadruple)”。口如果患者不能耐受“新四聯(lián)”藥物同時啟動，可以根據(jù)患者個體情況和藥物特點個體化選擇1~2種藥物先啟動，然后根據(jù)患者的耐受情況，在4~6周內(nèi)序貫啟動“新四聯(lián)”藥物。聯(lián)合用藥推薦級別證據(jù)水平推薦患者在血液動力學穩(wěn)定并且無禁忌證情況下，盡早、小劑量、同時啟動“新四聯(lián)”藥物。I類B級啟動“新四聯(lián)”藥物治療后應根據(jù)血壓、心率等生命體征及腎功能、血鉀等指標，評估患者的耐受性，滴定劑量至靶劑量或最大耐受劑量。I類B級-《國家心力衰竭指南》解讀2023版藥物種類或名稱推薦意見推薦級別證據(jù)水平利尿劑存在液體潴留證據(jù)的癥狀性(NYHA心功能分級Ⅱ~IV級)HFrEF患者，推薦應用利尿劑治療，消除液體潴留，改善心衰癥狀，防止心

衰惡化。I類B級ACEI對于既往或目前存在心衰癥狀(NYHA心功能分級Ⅱ~IV級)的慢性HFrEF患者，如果不能應用ARNI,推薦應用ACEI,降低心衰住院和死亡風險I類A級ARN>NYHA心功能分級Ⅱ級或Ⅲ級的HFrEF患者，推薦應用ARNI,降低心衰住院和死亡風險I類A級>NYHA心功能分級Ⅱ級或Ⅲ級的HFrEF患者，如果能夠耐受ACEl或ARB,推薦換用ARNI,進一步降低心衰住院和死亡風險I類B級ARB對于既往或目前存在癥狀(NYHA心功能分級Ⅱ~IV級)的慢性HFrEF患者，如果ACEI不耐受或者不能應用ARNI,推薦應用ARB,降低心衰住院和死亡風險I類A級β受體阻滯劑對于既往或現(xiàn)在有心衰癥狀(NYHA心功能分級Ⅱ~IV級)的HFrEF患者，只要無禁忌證，推薦應用有循證醫(yī)學研究證據(jù)的β受體阻滯劑(比索洛爾、美托洛爾、卡維地洛),降低心衰住院和死亡風險I類A級醛固酮受體拮抗劑>對于有癥狀(NYHA心功能分級Ⅱ~IV級)的HFrEF患者，只要無禁忌證，推薦應用醛固酮受體拮抗劑，降低心衰住院和死亡風險I類A級SGLT2i>對于有癥狀(NYHA心功能分級Ⅱ~IV級)的HFrEF患者，無論是否存在糖尿病，推薦應用有循證醫(yī)學證據(jù)的SGLT2i(達格列凈或恩格

列凈),降低心衰住院或心血管死亡風險I類A級維立西呱對于有癥狀(NYHA心功能分級Ⅱ~IV級)、近期發(fā)生過心衰加重事件、LVEF<45%的心衰患者，推薦在標準治療基礎上盡早加用維立西呱，以降低心血管死亡和心衰住院風險Ⅱa類B級伊伐布雷定對于已達目標劑量或最大耐受劑量的β受體阻滯劑等GDMT后NYHA心功能分級Ⅱ~IV級、LVEF≤35%、竇性心律、心率≥70次/min患者，應該考慮應用伊伐布雷定，降低心衰住院和心血管死亡風險Ⅱa類B級對于不能耐受或禁忌使用β受體阻滯劑，接受GDMT后NYHA心功能分級Ⅱ~IV級、LVEF≤35%、竇性心律、心率≥70次/min患者，

應該考慮應用伊伐布雷定，降低心衰住院和心血管死亡風險Ⅱa類C級地高辛>對于接受GDMT后仍有癥狀(NYHA心功能分級Ⅱ~IV級)的HFrEF患者，應該考慮應用地高辛，降低心衰住院風險，尤其是合并心房顫動伴快速心室率(>100次/min)患者Ⅱa類B級指南·解讀關于HFrEF患者藥物治療推薦見表8。注：HFrEF:

射血分數(shù)降低的心力衰竭；ACEI:

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARNI:

血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑；ARB:

血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；SGLT2i:

鈉-葡

萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑；GDMT:

指南指導的藥物治療；LVEF:

左心室射血分數(shù)；心衰：心力衰竭。表8HFrEF患者藥物治療的推薦匯總表9HFrEF患者應用ICD的推薦意見匯總推薦意見

推薦級別證據(jù)水平既往發(fā)生過惡性室性心律失常伴有血液動力學不穩(wěn)定或心臟驟停事件，預計生存期>1年且生活質(zhì)量良好的HFrEF

患者，推薦植入ICD進行二級預防，降低SCD和全因死亡風險接受GDMT3-6個月后，NVHA心功能分級Ⅱ一Ⅱ級、LVEF≤35%、預計生存期>1年且生活質(zhì)量良好的缺血性病因(急性心凱梗死革少40d后)或非缺血性病因的HFrEF患者，推薦植入ICD進行一級預防，降低全因死

亡或SCD風險對于無起搏適應證或經(jīng)靜脈植入ICD失敗或禁忌患者，應該考慮經(jīng)皮下植入CD對于短期內(nèi)SCD高危(包括急性心肌梗死后40d內(nèi)或高危非缺血性)的HFrEF患者，可以考慮可穿戴式ICD作為

植入ICD的過渡治療急性心肌梗死40d內(nèi)患省，不推薦植入ICDNVHA心功能分級N級、伴有嚴重癥狀或合并癥、對藥物治療反應差、預期壽命不足1年的難治性HFrEF患者，不推薦植入ICD1類1類a類A道A切AⅡb類B1類■類AC級注：HFrEF:射血分數(shù)降低的心力衰竭；ICD:理藏式心臟轉(zhuǎn)復除顫器；SCD;心臟性猝死；GDMT:指南指導的藥物治療；LVEF,左心室射血分數(shù)。表10|HFrEF患者應用CRT推薦意見匯總推薦意見推薦級別證據(jù)水平接受GDMT3-6個月后仍有癥狀(NYHA心功能分級Ⅱ-IV級),竇性心律，QRS波形態(tài)為LBBB,QRS間期≥150ms,LVEF≤35%,推薦植入CRT,改善癥狀和生活質(zhì)量，降低全因死亡風險和心衰住院風險1類A接受GDMT3~6個月后仍有癥狀(NYHA心功能分級Ⅱ-N級),寅性心律，QRS波形態(tài)為LBBB,ORS間期130-149ms,LVEF≤35%,應該考慮植入CRT,改善癥狀和生活質(zhì)量，降低全因死亡風險和心意住院風險接受GDMT3~6個月后仍有癥狀(NYHA心功能分級Ⅱ-IV級),竇性心律，QRS波形態(tài)為非LBBB(尤其是VCD),ORS問期≥150ms,LVEF≤35%,應該考慮植入CRT,改善癥狀和生活質(zhì)量，降低全因死亡風險和心囊住院風險存在高度房室阻滯，具有傳統(tǒng)心室起搏適應證患者，如果LVEF≤50%,應該考慮植入CAT,改善癥狀和生活質(zhì)量

降低全因死亡風險和心衰住院風險既往接受傳統(tǒng)起搏器或ICD植入的HFrEF患者，發(fā)生心衰惡化，GDMT不能改善，預計離比例右心室起搏(540%),應該考慮將起搏器升級為CRT,或ICD升級為CRT-D接受GDMT3-6個月后仍有癥狀(NYHA心功能分級Ⅱ-N級),竇性心律，QRS波形態(tài)為事LBBB,QRS間期為130-149ms,LVEF≤35%,可以考志植入CRT,改善癥狀和生活質(zhì)量，降低全因死亡風險和心衰住院風險QRS間期<130ms的患者，不推薦植入CRTNYHA心功能分級V級，伴有嚴重癥狀(衰弱)或合并癥，對藥物治療反應差，預期壽命不足1年的難治性HFrEF

患者，不推薦植入CRTl

a

類l

a

類Ⅱa美Ⅱ

a類Ⅱb類B極B級B級B級B級B級圖

類C級注：HFrEF:射血分數(shù)降低的心力衰竭：CRT:心臟再同步化治療；GDMT:指南指導的藥物治療；LBBB:左束支阻滯；IVCD:室內(nèi)傳導阻潛；LVEF:左心室射血分數(shù)；ICD:埋藏式心臟轉(zhuǎn)復除順器：CRT-D:心臟再同步化治療除順起搏器，心衰：心力衰竭?？谛难苤踩胄碗娮悠餍蛋癫厥叫呐K轉(zhuǎn)復除顫器(ICD)、

心臟再同步化治療

(CRT)

及心肌收縮力調(diào)節(jié)器(CCM)等，均強調(diào)病因治療和給予必要的3~6個月的GDMT。具體推薦意見見表9、10。指南·解讀2、心血管植入型電子器械治療

-《國家心力衰竭指南》解讀2023版慢性癥狀性心力衰竭HFpEF發(fā)生過伴血液動力學不穩(wěn)定的室性心律失常事件，預計生存期>1年且生活質(zhì)量良好可以考慮是

金可以考慮

β

受

體

阻滯劑優(yōu)化藥物治療3~6個月NYHA心功能分級Ⅱ~Ⅱ級LVEF≤35%仍有心力衰竭癥狀，NYHA心功能分級Ⅱ~IV

級QRS

間期ORS間期130-149150

ms

ms推薦應用ICDCRT一級預防注：HFrEF:

射血分數(shù)降低的心力衰竭；HFmrEF:

射血分數(shù)輕度降低的心力衰竭；HFpEF:

射血分數(shù)保留的心力衰竭；SGLT2i

:

鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑；MRA:鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑；ACEI:

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB:

血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；ARNI:

血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑；LVEF:

左心室射血分數(shù)；LBBB

:

左束支阻滯；ICD

:

埋藏式心臟轉(zhuǎn)復除顫器；CRT

:

心臟再同步化治療；房顫：心房顫動房撲：心房撲動。3、治療流程慢性心力衰竭的治療流程(圖3)指南·解讀優(yōu)化藥物治療3~6個月NYHA

心功能分級Ⅱ-IV級

LVEF≤35%,

竇性心律推薦使用

推薦使用

β受體ACEI

或

ARB-

阻滯劑

或

ARNI推薦使用

SGLT2i推薦病因及合并癥管理癥狀性心力衰竭

淤血容量超負荷

利

利

落可以考慮ACEI或

ARB或

ARNI推薦使用推薦使用SGLT2iMRA滴定至靶劑量或

最大耐受劑量竇性心律心率≥7

0

次

/minNYHA

心

功

能分級N級惠者不推春使用應該考慮

導管消融術推薦應用ICD二級預防應該考慮

伊伐布雷定QRS

間期

130-149msQRS

間期150

ms生活方式管理

對癥支持治療推薦使用SGLT2i近期心力衰竭加重推薦控制

心

率應該考慮ARNI推薦應用CRT應該考慮ARB應該考慮

維立西嘰應該考慮MRA推薦抗凝治療應該考慮地高辛應該考慮可以考慮房顫/房撲心律心電圖LBBBLVEF

≤45%應該考慮舍HFmrEFHFrEFMRACRTCRT是指南·解讀HFmrEF表11HFmrEF患者的藥物治療推薦匯總藥物種類

推薦意見推薦級別證據(jù)水平SGLT2利尿劑ACEI或ARB或ARNIβ受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑對于有癥狀(NYHA心功能分級～IV級)的HFmrEF患者，無論是否存在糖尿病，推薦應用SGLT2i(達格列凈或恩格列凈),降低心衰住院或心血管死亡風險存在液體潴留證據(jù)的癥狀性(NYHA心功能分級～IV級)HFmrEF患者，推薦應用利尿劑治療，消除液體潴留，改善心衰癥狀，防止心衰惡化對于有癥狀(NYHA心功能分級Ⅱ~IV級)的HFmrEF患者，可以考慮應用ACEI或ARB或

ARNI,降低心血管死亡和心衰住院風險對于有癥狀(NYHA心功能分級Ⅱ~IV級)的HFmrEF患者，尤其是竇性心律患者，可以考

慮應用有循證醫(yī)學證據(jù)的β受體阻滯劑，降低心血管死亡和心衰住院風險對于有癥狀(NYHA心功能分級～IV級)的HFmrEF患者，可以考慮應用醛固酮受體拮抗劑，降低心血管死亡和心衰住院風險1類1類A級C級C級C級C級ll

b類ll

b類ll

b類□

目前，關于HFmrEF患者藥物治療數(shù)據(jù)主要來自既往臨床研究的事后分析、亞組分析或薈萃分析結果，多與HFrEF患者類似(表11)MPERORPreserved

研究和DELIVER

研究結果顯示，在GDMT

基礎上應用恩格列凈(10mg/d)或達格列凈(10mg/d)

治療，可以顯著降低患者心血管死亡或心衰住院的主要終點事件風險。指南·解讀HFmrEF注：HFmrEF:

射血分數(shù)輕度降低的心力衰竭；SGLT2i:鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑；ACEl:

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB:

血管緊張素Ⅱ

受體拮抗劑；ARNI:

血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑；心衰：心力衰竭。-《國家心力衰竭指南》解讀2023版指南·解讀HFpEF1、人群特點與HFrEF患者比較，以下HFpEF患者比例較高與HFrEF患者比較，以下

HFpEF患者比例較低指南·解讀慢性腎臟病代謝綜合征心血管介入女性更常見2型糖尿病合并肥胖心房顫動年齡更大缺乏運動高血壓-《國家心力衰竭指南》解讀2023版01具有HFpEF患者的流行病學和人群特征04存在與左心室舒張功能不全和(或)左心室充盈壓升高一致的心臟結構和(或)功能異常的

客觀證據(jù)，包括利鈉肽水平升高等。指南·解讀2、診斷與評估

診斷標準03心臟影像學檢查(主要指TTE

檢查)提

示LVEF≥50%02存在心衰的癥狀和(或)體征指南·解讀2、

診斷與評估評估方法因此，對于臨床表現(xiàn)、心臟生物標志物及TTE

檢查不能明確HFpEF

診斷時，需通過運動試驗+有創(chuàng)性血液動力學檢查評估。目前認為這是診斷或排除HFpEF的“金標準”。部分HFpEF患者靜息狀態(tài)下左心

室充盈壓正常，即肺毛細血管楔壓

(PCWP)<15mmHg(1mmHg=0.133kPa),運動后

PCWP才明顯升高(≥25mmHg)在HFpEF患者評估中處于核心地

位，主要用于評估與左心室舒張

功能不全和(或)左心室充盈壓

升高相關的心臟結構和(或)功

能異常。檢測利鈉肽水平可以協(xié)助診斷

HFpEF

及危險分層。心臟生物標志物檢測有創(chuàng)血液動力學檢查TTE診斷評分系統(tǒng)美國學者根據(jù)臨床研究開發(fā)了H2FPEF

評分系統(tǒng)(得分0~9分),歐洲學者基于專家共識開發(fā)了HFA-PEFF

評分系統(tǒng)(得分0~6分),用于協(xié)助診斷HFpEF,H2FPEF評分≥6分

或HFA-PEFF

評分≥5分提示HFpEF

高

度可能，兩個評分各自小于2分，需要

尋找其他心臟/非心臟問題。然險因素臨床表現(xiàn)初始檢查核心檢查老年。文性，尾肝，就惡體力隔動，合并心房動。高血壓。被家病。搜忙育批病等存在騰據(jù)以和(或林據(jù)環(huán)質(zhì)血的癥狀和(或】

體任，如呼吸困難、水腫等BNP

或

NT-PIoBNP

水平經(jīng)度升高(我正常或X

線

病片檢查。肺揮題產(chǎn)檢查提示防近血等經(jīng)胸超聲心動圖檢查提示左心室射血分數(shù)0%,左心密好原功能不全和(或心密克監(jiān)壓升高的結構或功能異常指樣WEPFHFPEF

評分2

-

5分成

HFPEFHFA-PEFF

評

分

2

-

4

分

PEFF左心重好張功能不全和(或)心室充量壓

升高的結構和(或)功能異常指標主要自括1n)左心室質(zhì)量排數(shù)>96am2

(

女

性

)

,115gm

(男

性)幸壁厚度>0.420

平

均E/e'比值>154)間隔x'<7cmb

或側理a<10oms⑤

三

實

期

反

流

速

度

>

2

8m/s

或

估

測PASP>35

mmHg⑥左心房容積維數(shù)》

34mlm2

性

心律

)

或

>

4

0mlém

(

心

房

題

動

)呼分成HFA-評

分

<

2

分指南

·

解讀2、

診斷與評估

有創(chuàng)性血液動力學檢查(右心開管檢查上,適動比驗確診檢查注

HFpEF:則血分數(shù)保留的心力衰竭，BNP-B型利銷腦：NT-POBNP:N末端B型利鈉從原，PASP,防動稱收地壓PCWP,防毛細血管模壓。1mmHg=0.133kPa。診斷流程靜息PCWP≥15mmtM

是PCWP≤.15mmHg運動

PCWP>25mmHgR

息

POWP≤15mmHgR課

敬PCWP<25mmlg“

性”HFpEF

趣

屬

性

”HFpEF確定讀斷或排除診新需要開技其他心接/0心班問題A+pEF

的

診

新

流

程HFA-PEFF

評分=

5分確診pEF分診斷標準用于協(xié)助診斷HFPEF,H2FPEF

評分≥6分或HFA-PEF

元平分≥5分提示HFpEF高度可能，兩個評分各自小于2分，需要尋找其他心臟非心臟問題。HFA-PEFF

評分系統(tǒng)歐洲學者基于專家共識開發(fā)了HFA-PEFF

評分系統(tǒng)(得分0~6分)指南·解讀2、診斷與評估

診斷評分系統(tǒng)H?FPEF評分系統(tǒng)美國學者根據(jù)臨床研究開發(fā)了H?FPEF

評分系統(tǒng)(得分0~9分)39-《國家心力衰竭指南》解讀2023版老年、女性、肥胖、缺乏體力活動、合并心房顫動、高血壓、糖尿病、慢性腎臟病等存在肺循環(huán)和(或)體循環(huán)淤血的癥狀和(或)體征，如呼吸困難、水腫等BNP

或NT-proBNP

水平輕度升高(或正常)或X線胸片檢查、肺部超聲檢查提示肺淤血等經(jīng)胸超聲心動圖檢查提示左心室射血分數(shù)≥50%,左心室舒張功能不全和(或)心室充盈壓升

高的結構或功能異常指標指南·解讀HFpEF的診斷流程(圖4)

左心室舒張功能不全和(或)心室充盈壓

升高的結構和(或)功能異常指標主要

包括：左心室質(zhì)量指數(shù)295g/m2(女性),

≥115g/m2(男性);2.

相對室壁厚度>0.42;3.

平均E/e'比值>15;4.

間隔e'<7cm/s或側壁e'<10cm/s或平均e'<8cm/s;5.

三尖瓣反流速度>2.8m/s或估測PASP>

35mmHg;6.

左心房容積指數(shù)>34ml/m2(竇性心律)或

≥40mlm2(心房顫動)確診檢查靜息PCWP≥15mmHg射血分數(shù)保留的心力衰竭；BNP:B型

利

鈉

肽

；NT-proBNP:N末

端B型利鈉肽原；PASP:肺

動

脈

收

縮

壓

；PCWP:肺毛細血管楔壓。1mmHg=0.133kPa。危險因素臨床表現(xiàn)初始檢查“顯性”HFpEF

“隱匿性”HFpEFH?FPEF

評分2~5分或HFA-

PEFF

評分2~4分H?FPEF

評分26分或HFA-

PEFF

評分≥5分有創(chuàng)性血液動力學檢查(右心導管檢查)+運動試驗靜息PCWP<15mmHg且運動PCWP<25mmHgH?FPEF

評分或HFAPEFF評

分

<

2

分確定診斷

或排除診斷需要尋找其他心臟/非心臟問題但運動PCWP≥25mmHg靜

息PCWP<15mmHg注

：HFpEF:確診HFpEF核心檢查一

?指南·解讀

3、

藥物治療

EMPEROR-Preserved

研

究和DELIVER

研究結果

顯示，應用SGLT2i

恩格

列

凈(

1

0mg/d)或達格

列

凈(

1

0mg/d)

可以顯

著降低HFpEF

患者心衰

住院的風險?！鏊C萃分析顯示，

SGLT2i可以顯著降低HFmrEF

和

HFpEF

患者的心血管死亡或心衰住院的復合終點

風險，不論LVEF

水平如

何?！?/p>

PARAGON-HF研究亞組分析

顯示，對于LVEF<57%的HFpEF

患者應用沙庫巴曲/纈

沙坦治療可以降低心衰住院風險?！?/p>

TOPCAT研究事后分析顯示，

對LVEF<55%

的HFpEF

患者

應用螺內(nèi)酯治療可以顯著降低心血管死亡和心衰住院風險。根據(jù)上述結果，美國FDA先后批準了沙庫巴曲/纈

沙坦和螺內(nèi)酯分別用于治療LVEF<57%和LVEF<55%的

HFpEF

患者?！?/p>

STEP-HFpEF研究顯示，對于合并肥胖(體重指

數(shù)≥30kg/m2)、NYHA

心功能分級Ⅱ~IV級

的

HFpEF(LVEF≥45%)患

者

，GLP-1

受體激動

劑司美格魯肽治療可以

顯著減輕患者的癥狀和

活動受限，提高活動耐

量，體重下降更明顯?！?/p>

一直以來，利尿劑是治療HFpEF

患者的一線藥

物，可以減輕容量超負荷和淤血狀態(tài)?！?/p>

一般首選袢利尿劑，如呋塞米、托拉塞米或布

美他尼。對于目前HFpEF患者的藥物治療推薦意見見表12及圖3。腎素·血管緊張素·醛固酮系統(tǒng)

(RAAS)

阻滯劑SGLT2胰高血糖素樣肽-1(GLP.

1)受體激動劑利尿劑表12

HFpEF患者的藥物治療推薦意見匯總推薦意見

推薦級別

證據(jù)水平所有HFpEF患者，推薦應用SGLT2i(恩格列凈或達格列凈)治療，降低心衰住院或心血管死亡風險對于存在液體潴留/淤血證據(jù)、有癥狀(NYHA心功能分級Ⅱ~IV級)的HFpEF患者，推薦應用袢利尿劑治療，緩解淤血癥狀或體征對于HFpEF患者，推薦積極篩查并治療病因、心血管及非心血管合并癥l類l類1類A級C級C級在基礎病因治療情況下，存在癥狀(NYHA心功能分級～IV級)的慢性HFpEF女性患者(無論LVEF水平)或LVEF<55%~60%的男性患者，應該考慮應用ARNI(沙庫巴曲/纈沙坦)治療，降低心衰住院風險在基礎病因治療情況下，存在癥狀(NYHA心功能分級Ⅱ~IV級)的慢性HFpEF女性患者(無論LVEF水平)或LVEF<55%~60%的男性患者，應該考慮應用MRA(螺內(nèi)酯)治療，降低心衰住院風險對于適合ARNI治療的患者，如果不能耐受ARNI,應該考慮應用ARB(坎地沙坦)治療，降低心衰住院風險慢性HFpEF合并肥胖、NYHA心功能分級Ⅱ~IV級的患者，可以考慮應用司美格魯肽治療，減輕體重，改善癥狀，

提高活動耐量ll

a類ll

a類ll

a類B級B級B級B級Ⅱ

b類注：HFpEF:射血分數(shù)保留的心力衰竭；SGLT2i:鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑；LVEF:左心室射血分數(shù)；ARNI:血管緊張素受體腦啡肽酶抑

制劑；MRA:鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑；ARB:

血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；心衰：心力衰竭。指南·解讀HFimpEF

和HFrecEF指南·解讀-《國家心力衰竭指南》解讀2023版指南·解讀

1、

診斷術語及診斷標準演變

口2021年《心力衰竭的通用定義和分類》中采用了HFimpEF這個診斷術語，診斷標準：基線LVEF≤40%,

第二次測量LVEF>40%

且較基線絕對值提高210%?？?022年美國心衰管理指南中也采用HFimpEF這個診斷術語，診斷標準簡化為既往LVEF≤40%,目前LVEF>40%。目

前2020年《美國心臟病學會雜志》科學專家組提出

HFrecEF

的工作定義，包括以下三點：(1)既往LVEF<40%;(2)LVEF

較基線提高210%;(3)第二次測量LVEF>40%。目前關于HFimpEF和

HFrecEF尚缺乏統(tǒng)

一的診斷術語和標準。本指南同時采用HFimpEF

和

HFrecEF兩

個診斷名詞并提出不同的診斷標準(圖

1)。2021年《心力衰竭的通用定義和分類》2020年《美國心臟病學會雜志》演變過程指南

·

解讀2、

流行病學特征

HFimpEF或HFrecEFTRED-HF研究顯示，“完全恢復”擴張型心肌病(DCM)患者在停用GDMT后6個月內(nèi)有36%~44%復

發(fā)。目前文獻報道的HFimpEF或HFrecEF的發(fā)生率多在20%~50%之間。文獻報道復發(fā)率波動在10%~55%

之間。3

3~44%03周勤②10%~55%0220%

=50%01鼻甲早卑指南·解讀3、患者管理HFimpEF或HFrecEF只是代表心臟功能或結構達到一定程度緩解，并不是真正意義上的治愈或者完全正?；?。HFimpEF

或HFrecEF

的管理意見(表13)包括：口避免大量飲水、過度輸液、酗酒等誘

因，避免心衰復發(fā)(Ⅲ類推薦，C級

證據(jù))?？趯τ趪谛募〔?PPCM)女性，即使LVEF恢復正常，也應避免再次妊娠(Ⅲ類推薦，C級證據(jù))?？诩词篃o心衰癥狀，也推薦繼續(xù)應用“新四聯(lián)”藥物，減少心衰復

發(fā)風險(I類推薦，

B級證據(jù))。繼續(xù)生活方式管理維持藥物治療表13

HFimpEF或HFrecEF患者的管理推薦意見匯總推薦意見推薦級別證據(jù)水平對于HFimpEF或HFrecEF患者，即使無心力衰竭癥狀，推薦繼續(xù)接受改善疾病預后的GDMT(“新四聯(lián)”藥物對于HFimpEF或HFrecEF患者，應該避免大量飲水、過度輸液、酗酒(尤其是酒精性心肌病患者)等誘因，以避免心力衰竭復發(fā)對于圍生期心肌病女性，即使LVEF恢復正常，也應避免再次妊娠1類B級Ⅲ類Ⅲ類C級C級指南·解讀3、

患者管理HFimpEF或HFrecEF只是代表心臟功能或結構達到一定程度緩解，并不是真正意義上的治愈或者完全正?；?。HFimpEF

或HFrecEF

的管理意見(表13):注

：HFimpEF:

射血分數(shù)改善的心力衰竭；HFrecEF:射血分數(shù)恢復的心力衰竭；GDMT:

指南指導的藥物治療；LVEF:左心室射血分數(shù)。-《國家心力衰竭指南》解讀2023版急性心力衰竭指南·解讀口AHF

是指心衰的癥狀和(或)體征迅速發(fā)生或急性加重，通常伴有循環(huán)中利鈉肽水平升高，常危及生命，需要立即進行醫(yī)療干預，通常需要緊急住院或急診就診。□

AHF的診斷通常包括三方面：①

AHF

的病因和(或)誘因；②

新發(fā)生的或惡化的心衰癥狀和(或)體征；③

心臟影像學檢查異常或血利鈉肽水平升高(圖5)?？诟鶕?jù)AHF發(fā)作時患者是否存在淤血的臨床表現(xiàn)(包括夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、肺淤血、頸靜脈充盈或怒張、淤血性肝腫大、肝頸靜脈回流征陽性、外周/下肢水腫、胸腔積液、腹腔積液等)分為“干”和“濕”,以及低灌注的臨床表現(xiàn)(包括四肢皮膚濕冷、

蒼白或發(fā)紺，尿量顯著減少，意識模糊，動脈乳酸水平升高等)分為“冷”和“暖”

,將患者分為“干暖型”、

“濕暖型”、

“干冷型”和“濕冷型”4種臨床類型，這4種臨床類型分別占6%~10%、70%~76%、17%~20%及0

.4%~0

.9%(<1%)。心血管疾病史急性心力衰竭病因及誘因(危險因素)急性心力衰竭相關的癥

狀

和(

或

)

體

征心電圖檢查X

線胸片檢查超聲心動圖檢查肺部超聲檢查實驗室指標檢測血利鈉肽檢測BNP<100

pg/mlNT-proBNP<300

pg/mlMR-PIOANP<120

pmolL排除急性心力衰竭診斷

明確急性心力衰竭診斷指南·解讀

1、

定義、診斷與臨床分類

注：BNP:B型利鈉肽；NT-ProBNP:N末端

B型利鈉肽原；

MR-proANP:

心房利鈉肽原中間段。圖5

急性心力衰竭的診斷流程BNP

≥100

pg/mlNT-proBNP≥300

pg/ml

MR-proANP≥120

pmolL對疑似AHF的患者，在首次醫(yī)學接觸的緊急階段(<1h),首要措施是緊急

評估循環(huán)、呼吸和意識狀態(tài)，早期識別心原性休克(CS)和急性呼吸衰竭

及時給予循環(huán)支持和呼吸支持，同時盡快采取綜合評估措施，迅速識別致死

性的急性病因和(或)誘因，即CHAMPRICT[包括：>急性冠狀動脈綜合征(C:acuteCoronarysyndrome,ACS)、>高血壓危象

(H:Hypertensivecrisis)、>嚴重心律失常(A:Arrhythmia)、>急性機械性病因(M:Mechaniccauses)、>急性肺栓塞(P:acutePulmonaryembolism)、

急性腎功能衰竭(R:acuteRenalfailure)、>急性感染(I:acutelnfection)、>急性心肌炎(C:acutemyoCarditis)>急性心包填塞(T:acutepericardialTamponade)],并啟動相應的緊急治療措施(圖6)。急性心力衰竭的初始評估與緊急處理循環(huán)支持(藥物、器械)或呼吸支持(吸氧、無創(chuàng)機械通氣、有創(chuàng)機械通氣)識別需要緊急處理的疾病病因和誘民C

急性冠狀動脈綜合征H

高血壓危象A:

嚴重心律失常M:

急性機械性病因P

急性肺栓塞R:

急性腎功能衰竭急性感染急性心肌炎急性心包填塞進一步評估和治療指南

·

解讀2、

治療和管理

(1)初始評估與緊急處理。首次醫(yī)學:接觸后的：緊急階段

(就診后

<1h)圖

6急性心力衰竭的初始評估與緊急處理急性期

(就診后

1~2h)盤

是啟動特異性治療急性呼吸衰竭轉(zhuǎn)監(jiān)護病房心原性休克是①適應證：無低氧血癥患者不常規(guī)給予氧療。氧療主要適用于明顯呼吸困難伴外周血氧飽和度(SpO?)<90%或動脈血氧分壓(PaO?)<60mmHg的患者(I類推薦，C級證據(jù))。②氧療方式：常規(guī)氧療方法包括鼻導管吸氧及面罩吸氧。當效果不滿意或伴有呼吸窘迫(呼吸頻率>25次/min、SpO?

<90%),應該考慮盡早使用無創(chuàng)正壓通氣(NPPV)以改善患者呼吸窘迫，減少有創(chuàng)機械通氣使用(Ⅱa類推薦，B級證據(jù))。上述治療后病情仍惡化，應及時氣管插管進行有創(chuàng)機械通氣(I類推薦，C級證據(jù))。包括無創(chuàng)性心電監(jiān)測、建立靜脈通路、調(diào)整體位及出入量管理等?？?/p>

對

于HFrEF患者住院患者，除非存在禁忌證，均建議繼續(xù)接受GDMT,

在住院期間盡可能優(yōu)化劑量(I

類推薦

，B級證據(jù))。指南·解讀

2、治療和管理

□對于存在嚴重低血壓患者，應該考慮適當減少RAS抑制劑劑量(Ⅱa類

推

薦

，C

級證據(jù))。(3)氧療和呼吸支持(2)一般處理-《國家心力衰竭指南》解讀2023版□

伴有容量超負荷證據(jù)的AHF患者均推薦應用利尿劑治療(I

類推薦，

B

級證據(jù))?！?/p>

推薦盡早使用，可以盡快改善癥狀，縮短住院時間(I

類推薦，B級證據(jù))?！?/p>

首選靜脈應用袢利尿劑(I

類

推

薦

，C

級證據(jù))。□持續(xù)靜脈泵入或間斷靜脈注射均可采用，有效性、安全性無顯著差異?？?/p>

對常規(guī)利尿劑治療效果欠佳，合并低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者，應該考慮托伐普坦治療(Ⅱa類推薦，B級證據(jù)),可以與袢利尿劑合用，有協(xié)同利尿作用。新近研究顯示，ADHF

患者在常規(guī)袢利尿劑基礎上聯(lián)合乙酰唑胺或氫氯噻嗪，雖然可以提高

利尿反應，但是不能顯著降低死亡或心衰住院風險?？?/p>

對于AHF

患者伴有嚴重的容量超負荷表現(xiàn)且常規(guī)利尿治療效果不佳或存在利尿劑抵抗且不伴有嚴重腎功能不全時，可以考慮超濾

治療(Ⅱb類推薦，B級證據(jù))。□

血管擴張劑治療AHF

在降低患者死亡風險和心衰再入院風險方面尚缺乏充分證據(jù)[78]。主要適用于AHF

早期階段，尤其是伴有血

壓升高的患者。口

收縮壓>110mmHg的AHF患者可以考慮使用血管擴張劑，減輕充血，改善癥狀(Ⅱb類推薦，

B級證據(jù));□

收縮壓在90~110mmHg

的患者，酌情謹慎使用，臨床密切觀察；□

收縮壓<90mmHg

或存在癥狀性低血壓的患者，避免使用?！?/p>

常用的血管擴張劑包括硝酸甘油、硝酸異山梨酯、硝普鈉和重組人利鈉肽。指南·解讀

2、治療和管理

(4)利尿和減容治療(5)血管擴張劑口

對于低血壓(收縮壓<90mmHg)伴有低灌注表現(xiàn)，對常規(guī)藥物治療效果不佳的AHF患者，可以考慮應用正性肌力藥物，以改善

周圍灌注，維持終末器官功能(Ⅱb類

推

薦

，B級證據(jù))?！?/p>

對于血壓水平正常，無組織低灌注證據(jù)的患者，不推薦常規(guī)使用正性肌力藥(Ⅲ類推薦，C

級證據(jù))?？?/p>

當器官灌注恢復或(和)循環(huán)淤血減輕時應該盡快停用正性肌力藥。常用藥物包括兒茶酚胺類(多巴胺、多巴酚丁胺)、磷酸二

酯酶-3抑制劑(米力農(nóng))、鈣離子增敏劑(左西孟旦)、洋地黃類藥物(西地蘭、地高辛注射液)等?！跹苁湛s藥主要指對外周動脈有收縮作用的藥物，主要包括去甲腎上腺素和腎上腺素，適用于應用正性肌力藥后仍出現(xiàn)CS或合

并明顯低血壓狀態(tài)的AHF患者(Ⅱb類推薦，B級證據(jù))?！跹芯匡@示，CS患者使用去甲腎上腺素的有效性和安全性優(yōu)于多巴胺和腎上腺素，因此推薦首選去甲腎上腺素(Ⅱa類推薦，B級

證據(jù)):□

既往嗎啡一直是治療急性左心衰竭/急性肺水腫發(fā)作的經(jīng)典藥物。但近期分析結果提示，應用嗎啡的AHF

患者機械通氣比例增多在ICU

時間及住院時間延長，死亡風險可能更高。因此，AHF

患者不推薦常規(guī)使用嗎啡(Ⅲ類推薦，

C

級證據(jù)),除非發(fā)作時伴有嚴重的或難治性的疼痛或焦慮、煩躁不安。指南

·

解讀

2、

治療和管理

(7)血管收縮藥或升壓藥(6)正性肌力藥(8)阿片類藥物□

在血容量充足情況下出現(xiàn)：1.

持續(xù)性低血壓：收縮壓<90mmHg

或平均動脈壓(MAP)<60mmHg,

持