外科醫(yī)療質量管理持續(xù)改進方案

外科醫(yī)療質量管理持續(xù)改進方案醫(yī)療質量和醫(yī)療安全是醫(yī)院的生命線，而質量管理和持續(xù)改進是提高醫(yī)療質量、保障醫(yī)療安全的最根本也是最重要的手段。于是，科室成立質控小組，依據醫(yī)院總體的質量制定科室的質量管理和持續(xù)改進的方案。一、科室開展的醫(yī)療技術項目：1、為了科室能夠有質有量的完成醫(yī)療技術項目任務，必須：(1)科室全體有不斷提高專業(yè)技術水平的意識，認識到提高專業(yè)技術水平是科室發(fā)展的靈魂、是科室管理的同樣基本任務。(2)加強科室人員畢業(yè)后教育和醫(yī)學繼續(xù)教育，抓好專業(yè)訓把科室打造成學習型的科室(有科室學習記錄，每2周1次);(3)堅持以人帶科的原則，達到人有專長，重點培訓有發(fā)展前途的人材，搞好專業(yè)技術骨干隊伍的建設，培訓學科帶頭人，使專業(yè)人材結構保持合理狀態(tài)(有科室各技能專業(yè)組);(4)重視技術發(fā)展的配套建設，在開展技術項目的過程中，要注意系統(tǒng)性、科學性和標準化建設，做業(yè)務水平五個醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)，嚴格落實十四項核心制度，嚴防醫(yī)療事故和醫(yī)療差錯的發(fā)生，確保醫(yī)療安全。(6)以人為本，以病人為中心，為病人提供全方位的醫(yī)療服務，不僅有好作好出院病人的隨訪工作，使病人生理和心理上都得到優(yōu)良的醫(yī)療水平，作為科室窗口，更能體現品牌效應，同時能提高科期門診，每一個主任和副主任醫(yī)師以上必須每周一天門診。甲級病歷率≥90%,在醫(yī)院100份連號病歷抽查中，本科無1份缺號病歷。數(住院醫(yī)師三年內一年至少寫住院病歷60份。首次病程必須由本院醫(yī)師完成)。(3)在病歷的環(huán)節(jié)質量上，上級醫(yī)師結院病歷書寫質量評估標準》進行考核，特別是單項否決指標，責對運行病歷的檢查，對不合格病歷、病歷中存在缺陷或者問題者，責令即將修改、補充。(6)科主任、主治醫(yī)師對下級醫(yī)師書寫的病歷記錄及時審簽。(7)出院病歷,按醫(yī)院規(guī)定時限交科主任，科主任審簽后，作好每份病歷歸檔登記，有評價、評分，對于低于90分的病歷，限期整改.(8)病歷歸檔登記后，與病案室辦理交接手續(xù)，以免在交接中間環(huán)節(jié)造成病歷丟失.三次評分低于90分或者浮現一次丙級病歷者，待崗接受病歷書寫培訓。三、認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，把好醫(yī)療環(huán)節(jié)2、在醫(yī)療服務過程中整體落實各項核心制度：(1)首診負責制度：首診科室在接待危重、急診病人時，應根據病情進行病房2次以上，主治醫(yī)師每天1次，副高以上醫(yī)師每周2次以上，新住院病人主治醫(yī)師以上人員48小時要進行查房，查訪時應注意查房質量。(3)疑難病例討論制度：入院3天未確診的病果應以專頁記錄于病歷中。(4)會診制度：急會診10分鐘內大搶救上報醫(yī)院有關部門.搶救記錄用以專頁記錄于病歷中。行)》針對本科手術特點，明確相應級別醫(yī)師作為術者主持施應在術前討論，Ⅱ—Ⅲ類手術由治療組討論，IV類手術全科討論，疑難、高危、特殊手術、致殘手術、新開展的手術須報醫(yī)術后處理等，討論記錄內容記于病歷中(8)死亡病例討論制度：患者死亡后應于1周內組織討論，進行尸檢和有病理檢查者可制度：值班者應具備執(zhí)業(yè)資格，二線班實行坐班制，值班醫(yī)師值班期內將患者的病情變化及處理的情況隨時記錄在病程記錄上.急危重病人嚴格執(zhí)行床旁交接制度，手術病人、新入院病人和病情發(fā)生變化的病人均應進行書面交接班，記錄在醫(yī)生交接班記錄本上。(10)查對制度：執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全查對制度包括：臨床診療、手術、護理、藥學、檢驗、病理、放真實、客觀，反映病人的真實情況.診斷、鑒別診斷依據充分，檢查治療方案合理.書寫清晰、客觀、真實、準確、及時、完整.要有重點、有分析、完整的記錄各級醫(yī)師查房、搶救、討論等意見，不弄虛作假，上級醫(yī)師對下級醫(yī)師書寫的病歷及時檢查修改.(12)分級護理制度：分級標識清晰、明確，護理制度：開展的技術項目與醫(yī)院的功能和任務相一致；開展的技3、執(zhí)行落實核心制度是科室整個臨床路徑最關鍵的環(huán)節(jié)質滿意率達到98%以上；(2)出入院診斷符合率95%以上，手術先后診斷符合率95%以上；(3)住院搶救成功率84%以上；(4)院內感染發(fā)生率低于8%;(5)特護、一級護理合格率90%以上；(6)開展新技術項目1—2項。2、要完成科室質量目標，對每一個具體的量化的指標進行分念。②明確病人(顧客)的明示的要求及潛在的需求是什么?等。③每月開展公休座談會，充分了解病人的意見和要求，作好記錄，在以后的工作中不斷改進、提高.④抓好知情允許的工作，醫(yī)務人員在診療過程中，必須履行對患者的告知義務，儀器、藥物等的目的、方法、預期效果、副作用、患者可能承受的不適以及潛在的危(wei)險性等，填寫好知情允許書，充分作好醫(yī)患之間的溝通.⑤抓好醫(yī)德醫(yī)風，推行文明用語、端正行為規(guī)范、嚴禁服務忌語；杜絕收受“紅包”、禮品、回扣、滿意度調查表，以了解患者及家屬的滿意程度，不斷改進今(2)為保證院內感染率小于8%,措施如下：①杜絕濫用抗生素，有針對性的使用抗生素。②按醫(yī)院規(guī)定對?、馨瘁t(yī)院規(guī)定對醫(yī)療污物和其他污物分開管理和焚燒。⑤建立(3)為保證入院診斷與出院診斷符合率、手術先后診斷符合率大于95%,制定如下措施：①對診斷不明的患者動員家屬及時完成各項必要的輔助檢查.②詳細反復問詢病史，認真子細查體，以便對病人進行綜合分析，利于診斷治療。③堅持三級查房制度，充分發(fā)揮主任、主治及醫(yī)師援專家會診，以便及時明確診斷。⑤科內隨時根據病人的情況開展疑難病例討論并作好記錄.⑥加強醫(yī)務人員的業(yè)務學習，不斷提高對疾病的診斷水平。⑦嚴格技術準入制度和手術分級制度(4)保證危重病人搶救成功率大于85%,措施如下：①工作五年以上的住院醫(yī)師值急診班。②搶救病人時要求主治醫(yī)師以上乃至科主任在場。③及時充分利用ICU、麻醉科急救設備，并及時請麻醉科插管、ICU醫(yī)生會診，協(xié)同搶救。④對搶救的病人，醫(yī)生做好種通道的通暢。⑥建立搶救登記本，以便統(tǒng)計分析。(5)為保證特護、一級護理合格率大于90%,規(guī)定如下：①特護和一級護理記錄文件要字跡清晰工整，內容要全面。②填寫的護理記錄內容真實、與醫(yī)囑相符。③護理人員要密切觀察病人病情變化，及時巡視以便得到相應的正確處理。④護士長對記錄的材料要及時認真審查，不合格的重寫.⑤值班護士應多和家屬溝通，以便取得家屬的配合.⑥特護和一級護理按醫(yī)院護理常規(guī)執(zhí)行，不得丟漏項目。(5)催促醫(yī)生不斷學習新知識、新發(fā)展，項目：具體措施見科室醫(yī)療技術質量控制與持續(xù)改進。3、科室質控小組和院感控制管理小組每月對科室質量目標的原因，以適時改進提高，對改進不力者落實獎懲制度。五、醫(yī)療安全目標及防范醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故的發(fā)生室制定5年無醫(yī)療事故目標.2、F明確醫(yī)療過程或者路徑中,存在著發(fā)生醫(yī)療差錯或者醫(yī)療事故成醫(yī)療事故，于是，找出醫(yī)療差錯隱患并加以防范，是防止醫(yī)療事故發(fā)生的重要措施。主要疾病診斷錯誤，其他疾病診斷遺漏；危重癥、疑難疾病3日內診斷不清未請示上級或者未及時會診或者助檢查結果誤導，活檢組織或者手術標本未及時送檢或者錯未及時診斷喪失搶救時機；診斷錯誤，搶救方案欠妥；搶救藥失血；術后體內遺留器械或者紗布、棉片等異物；術者資質((9)知情允許或者溝通環(huán)節(jié)：與患者本人或者親屬溝通不夠造成誤解，或者各種協(xié)議書填寫不切當、不細致。(10)醫(yī)德醫(yī)風環(huán)節(jié)：有冷、硬、頂、推現4、防止醫(yī)療事故突出預防為主，做到防患于未然。于是，在醫(yī)療工作中，(1)時刻保持“臨淵履薄”高度警惕性，提高自費用等，實施各種診療項目時，認真履行書面知情允許手續(xù)，驗性治療；術中冰凍切片快速病理檢查；實施