中國急診重癥肺炎臨床實(shí)踐專家共識課件

中國急診重癥肺炎臨床實(shí)踐專家共識張家港市第一人民醫(yī)院急診科賈振宇中國急診重癥肺炎臨床實(shí)踐專家共識概念重癥肺炎(SeVerepneumonia，SP)是由肺組織(細(xì)支氣管、肺泡、間質(zhì))炎癥發(fā)展到一定疾病階段，惡化加重形成，引起器官功能障礙甚至危及生命。社區(qū)獲得性肺炎(community—acquiredpneumonia，CAP)、醫(yī)院獲得性肺炎(hospital—acquiredpneumonia，HAP)、健康護(hù)理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(HeAP)和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilatorassociatedpneumonia，VAP)均可引起重癥肺炎，重癥肺炎病死率高達(dá)30％一50％，可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，加重醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。重癥肺炎救治的首站多為急診科，并需要呼吸、監(jiān)護(hù)病房、感染、檢驗(yàn)等臨床多科室協(xié)作才能完成。中國急診重癥肺炎臨床實(shí)踐專家共識肺炎①新近出現(xiàn)的咳嗽、咯痰或原有呼吸道癥狀加重，出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛；②發(fā)熱；③肺實(shí)變體征和(或)濕性噦音；④外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)>10×109／L或<4×109／L，伴或不伴核左移；⑤胸部影像學(xué)檢查顯示新出現(xiàn)片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。具備下述前4項(xiàng)中任何1項(xiàng)加上第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺問質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥、肺血管炎等。中國急診重癥肺炎臨床實(shí)踐專家共識社區(qū)獲得性肺炎(CAP)在醫(yī)院外罹患的感染性肺炎，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎，其重癥者稱為重癥社區(qū)獲得性肺炎（SCAP）。SCAP目前在國內(nèi)外無統(tǒng)一的界定標(biāo)準(zhǔn)。中國急診重癥肺炎臨床實(shí)踐專家共識醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)患者入院時(shí)不存在，也不處于感染潛伏期內(nèi)，而于人院48h后在醫(yī)院發(fā)生的肺炎，其重癥者稱為重癥醫(yī)院獲得性肺炎(SHAP)。國內(nèi)2002版《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)》指出SHAP標(biāo)準(zhǔn)同SCAP標(biāo)準(zhǔn)，但是HAP中晚發(fā)性發(fā)病(入院>5d、機(jī)械通氣>4d)和存在高危因素者，即使不完全符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，亦視為重癥。中國急診重癥肺炎臨床實(shí)踐專家共識重癥肺炎（SeVerepneumonia）主要標(biāo)準(zhǔn)：①氣管插管需要機(jī)械通氣；②感染性休克積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物。次要標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸頻率≥30次／min；②Pa02／Fi02≤250mmHg；③多肺葉浸潤；④意識障礙和(或)定向障礙；⑤血尿素氮≥20mg／dL；⑥白細(xì)胞減少癥(WBC<4×109／L)；⑦血小板減少癥(PLT<100×109／L)；⑧體溫降低(中心體溫<36℃)；⑨低血壓需要液體復(fù)蘇。美國IDSA／ATS制訂的重癥肺炎判定標(biāo)準(zhǔn)，包括2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)和9項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)。符合下列1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或≥3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)者即可診斷。中國急診重癥肺炎臨床實(shí)踐專家共識重癥肺炎（SeVerepneumonia）主要標(biāo)準(zhǔn)：①氣管插管需要機(jī)械通氣；②感染性休克積極體液復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物。次要標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸頻率I>30次／min；②Pa02／Fi02。<250mmHg；③多肺葉浸潤；④意識障礙和(或)定向障礙；⑤血尿素氮≥7mmol／L；⑥低血壓需要積極的液體復(fù)蘇。中國2015年成人CAP指南采用新的簡化診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合下列1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或≥3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)者可診斷為重癥肺炎。中國急診重癥肺炎臨床實(shí)踐專家共識常用評分系統(tǒng)中國急診重癥肺炎臨床實(shí)踐專家共識常用評分系統(tǒng)中國急診重癥肺炎臨床實(shí)踐專家共識肺炎評分系統(tǒng)最常使用的是CURB評分、臨床肺部感染評分(CPIS)和PSI評分。英國胸科協(xié)會BTS指南采用的是CURB評分系統(tǒng)，分值≥3分視為高危，需要入住監(jiān)護(hù)病房治療且患者死亡率明顯增加。對于不方便進(jìn)行生化檢測的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及急診的首診醫(yī)生(包括急救人員)在實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告之前，可使用CRB一65評分對患者病情做出初步判斷和處理。CRB一65評分中不包含BUN項(xiàng)目，余標(biāo)準(zhǔn)同CURB一65評分一致，分值≥2分視為高危。PSI評分和CPIS評分較為細(xì)致復(fù)雜，均包含血?dú)獾葘?shí)驗(yàn)室檢查及x片等影像學(xué)檢查，對收入ICU患者評估的敏感度更高。CURB一65評分更適用于CAP的評估，適用于門急診患者；PSI評分和CPIS評分系統(tǒng)更適于指導(dǎo)急診留觀／病房醫(yī)生和ICU醫(yī)生對重癥患者進(jìn)行更為精細(xì)的診治。此外，CPIS評分≤6分可考慮停用抗菌藥物。中國急診重癥肺炎臨床實(shí)踐專家共識MODS評分中國急診重癥肺炎臨床實(shí)踐專家共識MODS評分中國急診重癥肺炎臨床實(shí)踐專家共識全身性感染相關(guān)性功能衰竭評分中國急診重癥肺炎臨床實(shí)踐專家共識實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：重點(diǎn)關(guān)注WBC及其分類，紅細(xì)胞(RBC)、血紅蛋白(Hb)及紅細(xì)胞壓積(HCT)、血小板(PLT)。意義：①了解感染嚴(yán)重程度；②指導(dǎo)液體復(fù)蘇。其中血小板進(jìn)行性下降多提示預(yù)后不良。尿常規(guī)：重點(diǎn)關(guān)注尿pH、尿比重(SG)、WBC、RBC、亞硝酸鹽和酮體。意義：①除外有無泌尿系感染；②了解酸堿度及尿液濃縮情況以輔助液體治療。糞常規(guī)：重點(diǎn)關(guān)注潛血試驗(yàn)。意義：警惕并發(fā)消化道出血和胃腸功能衰竭等情況。中國急診重癥肺炎臨床實(shí)踐專家共識實(shí)驗(yàn)室檢查生化檢查：乳酸、肝功能(轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、白球比)、腎功能(肌酐、尿素氮)、血糖、電解質(zhì)、白蛋白等監(jiān)測指標(biāo)。動脈血?dú)夥治觯褐匕Y肺炎患者應(yīng)第一時(shí)間檢查并連續(xù)多次監(jiān)測動脈血?dú)夥治?，同時(shí)記錄標(biāo)本采集時(shí)的吸氧濃度。重點(diǎn)關(guān)注pH、PaO、PaC02、BE。意義：①維持機(jī)體酸堿平衡；②改善缺氧、糾正CO：潴留；③協(xié)助機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整。乳酸≥4mmol／L多提示預(yù)后不良，乳酸持續(xù)增高較單次測定值更能反映預(yù)后，建議連續(xù)監(jiān)測。凝血功能：重癥感染及其炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致凝血功能障礙、血栓形成及出血風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重者可引起彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)的發(fā)生。故凝血四項(xiàng)及D一二聚體等檢查應(yīng)作為重癥肺炎患者的常規(guī)檢測和監(jiān)測指標(biāo)。中國急診重癥肺炎臨床實(shí)踐專家共識實(shí)驗(yàn)室檢查C一反應(yīng)蛋白(CRP)：可以較好地反映機(jī)體的急性炎癥狀態(tài)，敏感性高。但對感染或非感染性疾病的鑒別缺乏足夠的特異性，也不能用于細(xì)菌性感染和病毒性感染之間的鑒別。CRP>10mg／L提示急性炎癥反應(yīng)，可以用于病情評估和預(yù)后判斷。降鈣素原(PCT)：是細(xì)菌感染早期的一個診斷指標(biāo)，并與感染的嚴(yán)重程度和預(yù)后密切相關(guān)。顯著升高的PCT(正常參考值<0．05ug／L)對全身重度感染性疾病具有較好的特異性，可作為重度感染的早期預(yù)測指標(biāo)。PCT對臨床抗菌藥物治療指導(dǎo)意義如下：①PCT<0．25ug／L時(shí)，可不使用抗菌藥物進(jìn)行治療；②0.25ug/l≤PCT<0．5ug／L時(shí)，考慮可能存在局部感染，建議查找感染源并復(fù)查，可以使用抗菌藥物治療；③PCT>0．5ug/L時(shí)，強(qiáng)烈考慮存在細(xì)菌感染和全身炎癥反應(yīng)，必須嚴(yán)格遵循抗菌藥物的使用方法及原則進(jìn)行治療；④PCT在2一10ug/L時(shí)提示膿毒癥發(fā)生可能，需每日復(fù)查并評估目前膿毒癥治療方案；⑤PCT≥10ug/L提示嚴(yán)重膿毒癥發(fā)生可能，死亡風(fēng)險(xiǎn)高。建議將PCT及CRP作為重癥患者的常規(guī)檢測項(xiàng)目并動態(tài)監(jiān)測以評估病情。中國急診重癥肺炎臨床實(shí)踐專家共識實(shí)驗(yàn)室檢查痰涂片及培養(yǎng)、血培養(yǎng)、胸腔積液培養(yǎng)、肺泡灌洗、非典型病原體篩查、呼吸道病毒篩查、嗜肺軍團(tuán)菌1型尿抗原及肺炎鏈球菌尿抗原等。在抗菌藥物使用前，同時(shí)進(jìn)行常規(guī)血培養(yǎng)和呼吸道標(biāo)本的病原學(xué)檢查(痰涂片及痰培養(yǎng))。凡合并胸腔積液并能夠進(jìn)行穿刺者，均應(yīng)進(jìn)行胸水病原檢測，插管患者可進(jìn)行抽吸物培養(yǎng)。中國急診重癥肺炎臨床實(shí)踐專家共識實(shí)驗(yàn)室檢查痰標(biāo)本：采集：盡量在抗菌藥物治療前采集標(biāo)本。囑患者先行漱口，并指導(dǎo)或輔助其深咳嗽，留取膿性痰送檢。無痰患者檢查分枝桿菌和肺孢子菌可用高滲鹽水霧化吸人導(dǎo)痰。真菌和分枝桿菌檢查應(yīng)收集3次清晨痰標(biāo)本。送檢：盡快送檢，不得超過2h。延遲送檢或待處理標(biāo)本應(yīng)置于4℃保存，保存的標(biāo)本應(yīng)在24h內(nèi)處理。中國急診重癥肺炎臨床實(shí)踐專家共識實(shí)驗(yàn)室檢查血標(biāo)本采集：盡量在抗菌藥物治療前采集，避免靜滴抗菌藥物的靜脈處采血，不應(yīng)從留置靜脈或動脈導(dǎo)管取血。以正在畏寒、寒顫前0．5h為佳或停用抗菌藥物24h后。每例患者采血2次／d，間隔0．5～1．0h；必要時(shí)次日再做血培養(yǎng)2次。采血量要足夠，培養(yǎng)基與血液之比10：l為宜。送檢：采血后應(yīng)立即送檢(最好2h之內(nèi))，室溫下保存標(biāo)本。血培養(yǎng)出現(xiàn)陽性結(jié)果即考慮有臨床意義(除外污染)。中國急診重癥肺炎臨床實(shí)踐專家共識實(shí)驗(yàn)室檢查真菌的微生物標(biāo)本及檢測：標(biāo)本應(yīng)為新鮮、合格標(biāo)本。其檢測手段包括真菌涂片、培養(yǎng)技術(shù)。氣道分泌物(包括經(jīng)口、氣管插管、支氣管肺泡灌洗、保護(hù)性標(biāo)本刷等手段獲取的標(biāo)本)直接鏡檢，細(xì)胞學(xué)檢查有無菌絲、孢子并進(jìn)行真菌培養(yǎng)。G試驗(yàn)對除隱球菌和接合菌以外的侵襲性真菌感染的診斷有參考價(jià)值，血液標(biāo)本G試驗(yàn)連續(xù)2次陽性具有參照意義。血液或支氣管BALF隱球菌抗原陽性對于隱球菌感染具有診斷學(xué)意義。半乳甘露聚糖抗原對侵襲性曲霉感染的診斷有重要參考價(jià)值。中國急診重癥肺炎臨床實(shí)踐專家共識影像學(xué)檢查入院時(shí)常規(guī)進(jìn)行正側(cè)位x片檢查，對于體位受限及不方便移動的患者可行床旁胸片檢查。如條件許可應(yīng)行胸部cT進(jìn)一步了解肺部情況。對于復(fù)查時(shí)機(jī)，目前國內(nèi)外并無權(quán)威的統(tǒng)一推薦，但對于重癥患者，尤其初始治療無反應(yīng)甚至加重時(shí)，需注意復(fù)查影像學(xué)并與之前結(jié)果進(jìn)行比較。中國急診重癥肺炎臨床實(shí)踐專家共識治療藥物治療：抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白及白蛋白、營養(yǎng)支持。非藥物治療：監(jiān)護(hù)、氧療、輔助呼吸、引流。中國急診重癥肺炎臨床實(shí)踐專家共識抗菌藥物重癥肺炎患者應(yīng)立即給予恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性初始抗菌藥物治療，給予抗菌藥物治療前留取病原學(xué)檢測標(biāo)本。根據(jù)臨床和流行病學(xué)基礎(chǔ)，抗菌藥物方案應(yīng)盡量覆蓋可能的致病菌。在重癥肺炎致病菌未能明確時(shí)，推薦廣譜抗菌藥物治療。中國急診重癥肺炎臨床實(shí)踐專家共識抗菌藥物SCAP：如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、G一桿菌。對于免疫缺陷患者及特殊流行病學(xué)史／旅行史的患者需注意病毒、真菌及特殊致病菌感染。HCAP、HAP、遲發(fā)型VAP：多為多重耐藥菌株，如銅綠假單胞菌、不動桿菌、腸桿菌屬(肺炎克雷伯、大腸桿菌)及金黃色葡萄球菌。我國流行病學(xué)的特征：2015年國內(nèi)CAP指南指出，需要收住ICU的SCAP患者中，肺炎鏈球菌仍是最常見的病原體。青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感病毒、腺病毒、軍團(tuán)菌。老年人(年齡>65歲)或有基礎(chǔ)疾病患者：肺炎鏈球菌、軍團(tuán)菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、流感病毒、RSV病毒有結(jié)構(gòu)性肺病患者：銅綠假單胞菌、肺炎鏈球菌、軍團(tuán)菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、流感病毒、RSV病毒。中國急診重癥肺炎臨床實(shí)踐專家共識抗菌藥物的選擇推薦聯(lián)合用藥以覆蓋可能的致病菌。具體：初始性可給予β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合阿奇霉素或氟喹諾酮類治療；對有銅綠假單胞菌危險(xiǎn)因素的患者可予抗假單胞的β-內(nèi)酰胺+阿奇霉素或β-內(nèi)酰胺+氟喹諾酮治療。中國急診重癥肺炎臨床實(shí)踐專家共識抗菌藥物的選擇疑有吸人因素時(shí)應(yīng)優(yōu)先選擇氨芐西彬舒巴坦鈉、阿莫西彬克拉維酸等有抗厭氧菌活性的藥物，或聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑、克林霉素等。老年有基礎(chǔ)疾病患者要考慮到腸桿菌科菌感染可能，由于我國腸桿菌科菌對氟喹諾酮耐藥率高、產(chǎn)ESBL比例高，經(jīng)驗(yàn)性治療可選擇哌拉西彬他唑巴坦、頭孢哌酮／舒巴坦或厄他培南等碳青霉烯類。中國急診重癥肺炎臨床實(shí)踐專家共識霧化抗菌藥物霧化抗菌藥物對重癥肺炎的治療價(jià)值尚未達(dá)成共識，有待進(jìn)一步研究。能夠霧化的抗菌藥物有多黏菌素類、氨基糖苷類、萬古霉素類等。當(dāng)靜脈給予抗菌藥物無效或需要嚴(yán)格控制液體攝人的危重患者及多重耐藥菌(MDR)感染的VAP患者，可以考慮聯(lián)合霧化吸入抗菌藥物的治療。中國急診重癥肺炎臨床實(shí)踐專家共識治療療程于熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后3～5d停藥，但療程視不同病原體、病情嚴(yán)重程度而異，不能把肺部陰影完全吸收作為停用抗菌藥物的指征。對于普通細(xì)菌性感染，如肺炎鏈球菌，用藥至患者熱退后72h即可。對于金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導(dǎo)致肺組織壞死的致病菌所致的感染，建議抗菌藥物療程>2周。對于非典型病原體治療反應(yīng)較慢者療程可延長至10～14d。軍團(tuán)菌屬感染的療程建議為10—21d。雖有研究表明7d及以上的療程似乎并沒有增加臨床療效及改善臨床結(jié)局，但這些研究多為門診患者，或者住院患者中對初始治療快速反應(yīng)的患者。對于重癥肺炎，尤其初始反應(yīng)不佳甚至失敗的患者，其治療療程會顯著延長。中國急診重癥肺炎臨床實(shí)踐專家共識糖皮質(zhì)激素合并感染性休克的SCAP患者薈萃分析表明，糖皮質(zhì)激素能降低合并感染性休克CAP患者的病死率。因此，建議合并感染性休克的CAP患者可遵循感染性休克的處理原則，適量短程使用小劑量糖皮質(zhì)激素。不合并感染性休克的SCAP患者雖然目前臨床實(shí)踐中激素對重癥肺炎的抗炎作用已被部分研究所證實(shí)，但臨床最終受益并不確定。對于不合并感染性休克的重癥肺炎患者，不常規(guī)建議推薦糖皮質(zhì)激素的使用。中國急診重癥肺炎臨床實(shí)踐專家共識丙種球蛋白白蛋白有研究表明，靜脈注射IVIG可以輔助治療重癥肺炎患者，并且有研究表明，其對肺炎或肺損傷動物模型改善預(yù)后的效果，以及體外實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)抗病毒活性的作用。雖然國內(nèi)外并無權(quán)威指南推薦，但其臨床使用廣泛并有一定臨床效果，應(yīng)肯定其對免疫缺陷患者及病毒感染的作用。細(xì)菌感染尚有爭論，對于細(xì)菌感染的重癥肺炎患者的臨床療效有待進(jìn)一步的循證證據(jù)。在合并膿毒癥尤其需要液體復(fù)蘇時(shí)，可考慮應(yīng)用白蛋白作為液體復(fù)蘇的治療手段。中國急診重癥肺炎臨床實(shí)踐專家共識營養(yǎng)支持早期腸內(nèi)營養(yǎng)可維持腸道黏膜完整性，并防止細(xì)菌移位和器官功能障礙，但同時(shí)亦需注意高分解代謝狀態(tài)。有證據(jù)表明，血流動力學(xué)穩(wěn)定者早期腸內(nèi)營養(yǎng)(24-48h)可縮短機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間及總住院時(shí)間。同時(shí)需避免過度喂養(yǎng)，中國嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克治療指南建議低熱卡，漸進(jìn)性喂養(yǎng)的非全量喂養(yǎng)(以20—25卡／kg為目標(biāo)，蛋白攝人量建議為1．2一1．5g／(kg·d)，3—5d不低于50％目標(biāo)量，5—7d不低于80％目標(biāo)量)可能是比較合適的營養(yǎng)支持策略。接受腸內(nèi)營養(yǎng)后3～5d仍不能達(dá)到50％目標(biāo)量時(shí)建議開始補(bǔ)充腸外營養(yǎng)，減少院內(nèi)感染，且可以改善腸內(nèi)營養(yǎng)不足的ICU患者的臨床預(yù)后。中國急診重癥肺炎臨床實(shí)踐專家共識氧療和輔助呼吸應(yīng)入院時(shí)常規(guī)檢測血?dú)夥治?、評估呼吸功能并積極氧療，給予鼻導(dǎo)管或面罩維持血氧飽和度94％一98％，但對于有CO：潴留風(fēng)險(xiǎn)的患者，血氧飽和度在90％上下即可。根據(jù)血?dú)夥治龊脱鹾媳O(jiān)測情況，及時(shí)判斷患者有無呼吸衰竭，掌握無創(chuàng)呼吸機(jī)和有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸的時(shí)機(jī)。SCAP患者如果合并ARDS且常規(guī)機(jī)械通氣不能改善，可以使用體外膜肺氧合(ECMO)。中國急診重癥肺炎臨床實(shí)踐專家共識治療后評估臨床表現(xiàn)：包括全身癥狀、體征和呼吸道癥狀。生命體征：一般情況、意識、體溫、呼吸、心率和血壓等。血液生化指標(biāo)：血?dú)饧半娊赓|(zhì)必須保持動態(tài)監(jiān)測以評估呼吸功能及酸堿平衡。反映感染嚴(yán)重程度的生物標(biāo)志物：WBC、CRP、PCT等指標(biāo)。建議住院患者72h后復(fù)查，ICU患者必要時(shí)每日復(fù)查。微生物學(xué)評價(jià)：可對能采集到的各種樣本進(jìn)行重復(fù)常規(guī)微生物學(xué)檢查，必要時(shí)采用分子生物學(xué)和血清學(xué)方法，積極獲取病原學(xué)證據(jù)。胸部影像學(xué)胸部影像學(xué)改變通常滯后，臨床表現(xiàn)恢復(fù)好的患者不推薦行胸部影