中國卒中中心建設(shè)指南課件

中國卒中中心建設(shè)指南中國卒中中心建設(shè)指南我國首次發(fā)布卒中中心建設(shè)指南規(guī)范卒中救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量合理分配醫(yī)療資源降低醫(yī)療成本中國卒中中心建設(shè)指南中國卒中中心建設(shè)指南確立中國卒中中心的兩個等級兩個等級卒中中心(PrimaryStrokeCenter,PSC)為卒中患者提供基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的規(guī)范化診治，并達(dá)到卒中中心認(rèn)證的初級標(biāo)準(zhǔn)。具備更多人員、設(shè)備及技術(shù)資源的中心在行使PSC功能的同時，可申請CSC的資質(zhì)認(rèn)證。綜合卒中中心(ComprehensiveStrokeCenter,CSC)目標(biāo)人群：所有類型的急性腦卒中患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)入卒中中心進(jìn)行診治。對于大面積腦卒中、不明病因、需要特殊檢查和治療、以及需要多學(xué)科救治，推薦直接進(jìn)入或轉(zhuǎn)入CSC接受救治。中國卒中中心建設(shè)指南美國卒中學(xué)會認(rèn)證的卒中中心資質(zhì)“Siri,Iamhavingastroke.Findmeahospitalnearby”“Wouldyoulikethenearestcertifiedstrokecenter,Lee?”中國卒中中心建設(shè)指南卒中中心（PSC）行使功能1.維持生命體征7.早期康復(fù)治療2.滿足基本監(jiān)護(hù)條件6.規(guī)范的二級預(yù)防3.提供早期診斷檢查5.實施一般的診斷和治療性干預(yù)4.有卒中針對性的治療干預(yù)措施，特別是rt-PA溶栓治療中國卒中中心建設(shè)指南建立卒中中心可顯著增加溶栓治療率，減少死亡率(%)一項來自紐約州的觀察性研究，納入30947例急性缺血性卒中患者，其中15297例在卒中中心接受治療，評價在卒中中心治療和死亡率的相關(guān)性P<0.001P<0.001XianY,etal.JAMA.2011;305(4):373–380中國卒中中心建設(shè)指南卒中中心基礎(chǔ)設(shè)施必備設(shè)施可選設(shè)施急診室神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）可提供血常規(guī)、生化、凝血譜等常規(guī)檢查的實驗室（24小時/7天）MRI檢查設(shè)備CT（推薦≥64排）（24小時/7天）DSA卒中單元神經(jīng)外科支持卒中預(yù)防門診多學(xué)科間網(wǎng)絡(luò)合作中國卒中中心建設(shè)指南建立卒中單元的廣泛獲益生活自理2出院回家2,3死亡1,2致殘1,2并發(fā)癥3住院時間4,5成本6StrokeUnitTrialists'Collaboration.CochraneDatabaseSystRev.2013Sep11;9:CD000197.SeenanP,etal.Stroke.2007;38:1886-1892.3.TammA,etal.Stroke.2014;45:211-216.4.SchoutenLM,etal.Stroke.2008;39:2515-2521.5.LannonR,etal.IrJMedSci.2011;180:37–40.6.KruegerH,etal.Stroke.2012;43:2198-2206.中國卒中中心建設(shè)指南Cochrane協(xié)作組綜述：

卒中單元顯著減少死亡等不良預(yù)后比例19%21%22%OR0.79,P=0.0007死亡/需要機(jī)構(gòu)照料死亡死亡/不能獨立生活OR0.78,P=0.0003OR0.81,P=0.005StrokeUnitTrialists'Collaboration.CochraneDatabaseSystRev.2013Sep11;9:CD000197.卒中單元試驗協(xié)作組綜述：納入21項研究共3994例卒中患者，評估卒中單元vs.普通病房，結(jié)果顯示卒中單元顯著減少死亡/不能獨立生活/需要機(jī)構(gòu)照料的患者比例中國卒中中心建設(shè)指南和普通病房相比，卒中單元可顯著減少死亡/殘疾率(%)1.CandeliseL,etal.Lancet2007;369:299–305一項觀察性研究，對11572例在卒中單元或普通病房接受治療的急性卒中患者進(jìn)行隨訪，平均隨訪20個月，評估卒中單元對結(jié)局的影響是否有別于普通病房。P=0.016P=0.001P=0.000122%21%19%中國卒中中心建設(shè)指南卒中單元可以使所有卒中人群均受益治療方案避免1例殘疾的NNT適用卒中人群每1000例獲益的患者數(shù)動脈內(nèi)血栓切除術(shù)9.46%6靜脈溶栓（3h）915%22卒中單元10100%100Basedonabsolutebenefitsfordeath/dependencyinSUTCCochraneReview.2014.STTCIPDanalysis.Lancet2014andestimatedIPDanalysisof7thrombectomytrials2015中國卒中中心建設(shè)指南卒中中心人員配備必備人員可選人員中心主任有急性卒中救治經(jīng)驗的神經(jīng)外科醫(yī)師急診科醫(yī)師內(nèi)科醫(yī)師24小時/7天值班的卒中小組醫(yī)療質(zhì)量評價和改進(jìn)專員神經(jīng)內(nèi)科專科醫(yī)師，需經(jīng)過腦血管病診療技術(shù)專業(yè)化培訓(xùn)社會志愿者神經(jīng)放射診斷醫(yī)師放射科技師檢驗科醫(yī)師經(jīng)過卒中專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)理人員康復(fù)師（包括吞咽障礙管理師）TCD醫(yī)師頸動脈超聲醫(yī)師超聲心動圖醫(yī)師中國卒中中心建設(shè)指南卒中中心診斷技術(shù)必備技術(shù)可選技術(shù)頭顱CT平掃（24小時/7天）擬靜脈溶栓患者，能夠在到院后25分鐘內(nèi)開始檢查CTA和CTP卒中患者優(yōu)先的CT掃描MRI（包括T1、T2、GRET2*、SWI、FLAIR、DWI、PWI、MRA、MRV及增強(qiáng)掃描）實驗室檢查（24小時/7天，包括血常規(guī)、血生化及凝血譜）擬靜脈溶栓患者，實驗室檢查能夠在到院后45分鐘內(nèi)顯示結(jié)果心電圖（24小時/7天）經(jīng)胸超聲心動圖頸動脈超聲胸部X線（24小時/7天）TCD中國卒中中心建設(shè)指南卒中中心治療技術(shù)rt-PA靜脈溶栓：DTN<60分鐘（到達(dá)急診至CT檢查≤25分鐘）預(yù)防卒中并發(fā)癥與CSC的合作：獲得及時的血管內(nèi)治療、去骨瓣減壓術(shù)或血腫清除術(shù)、動脈瘤夾閉術(shù)或介入治療卒中急性期治療護(hù)理技術(shù)二級預(yù)防康復(fù)治療正確護(hù)理讓患者親屬以及照顧者參與到護(hù)理中健康教育戒煙咨詢及腦血管病的健康教育出院時使用抗血小板藥物房顫的腦梗死患者口服抗凝劑控制危險因素的治療措施盡早實現(xiàn)早期活動和康復(fù)治療早期活動和運(yùn)動治療至少1次/天，如資源允許，可為2次/天；語言治療神經(jīng)心理學(xué)和認(rèn)知評估等中國卒中中心建設(shè)指南卒中中心監(jiān)測和隨訪、教學(xué)科研

教學(xué)科研每年參加醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育項目，完成規(guī)定的學(xué)分要求；加入CSCU的數(shù)據(jù)庫登記系統(tǒng)，并由PSC質(zhì)量改進(jìn)專員負(fù)責(zé)定期上傳及核對數(shù)據(jù)的工作

監(jiān)測和隨訪技術(shù)床旁24小時生命體征監(jiān)測；神經(jīng)功能評分，推薦NIHSS，入院、出院時完成評估；依據(jù)國家卒中二級預(yù)防指南，制定出院及隨訪計劃CSCU：中國卒中中心建設(shè)聯(lián)盟，ChinaStrokeCenterUnion中國卒中中心建設(shè)指南卒中中心人員資質(zhì)神內(nèi)/神外主任/副主任醫(yī)師；綜合卒中中心培訓(xùn)≥6月；每年參加1次全國腦血管病醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育項目；年診療量≥100人；接受卒中中心的卒中急救培訓(xùn)≥1次；每年與PSC急診人員會晤≥2次；每年參加急診醫(yī)療服務(wù)繼續(xù)教育項目≥2次；腦血管病專家≥1名；經(jīng)過綜合卒中中心培訓(xùn)并獲得認(rèn)證醫(yī)師≥3名主治及以上醫(yī)師；卒中診療培訓(xùn)≥1年；獨立工作前必須在中心內(nèi)接受實踐培訓(xùn)；接到急診通知后15分鐘內(nèi)到達(dá)床旁診斷醫(yī)師：能夠在開始急診頭顱CT后20分鐘內(nèi)出具報告技師：有上崗證的CT/MR技師≥1名；圍檢查期的死亡率＜1%，嚴(yán)重并發(fā)癥≤2%理療康復(fù)部門認(rèn)證或經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)師；有≥1年的卒中患者治療經(jīng)驗；應(yīng)在患者入院后72小時內(nèi)完成中心主任急診醫(yī)師神內(nèi)醫(yī)師卒中小組放射醫(yī)師康復(fù)醫(yī)師護(hù)理人員正規(guī)卒中醫(yī)學(xué)培訓(xùn)≥3月；PSC培訓(xùn)≥3次/年；腦血管病繼續(xù)教育≥20學(xué)時；具有超聲科工作資質(zhì)、熟練完成相關(guān)頸部、顱內(nèi)及心臟的超聲檢查超聲醫(yī)師中國卒中中心建設(shè)指南卒中中心醫(yī)院資質(zhì)和卒中管理質(zhì)量證明醫(yī)院資質(zhì)卒中管理質(zhì)量證明醫(yī)院經(jīng)評審至少獲得二級及以上醫(yī)院等級資格，并在有效期內(nèi)，設(shè)置神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)組或科室5年以上，開設(shè)床位20張以上。1）申請資質(zhì)前6個月本中心內(nèi)卒中醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量數(shù)據(jù)庫；2）每周一次多學(xué)科會議，討論并書面記錄卒中患者的具體情況；3）為護(hù)士及非醫(yī)療員工提供卒中課程培訓(xùn)的記錄；4）必須平均每年接收至少400例卒中及TIA患者至急性卒中單元；且每年至少有20例患者在發(fā)病4.5小時內(nèi)行靜脈溶栓治療；5）具有明確成文的急性卒中標(biāo)準(zhǔn)化救治流程、操作手冊和靜脈rt-PA溶栓方案等書面文件；6）依據(jù)國家卒中急性期診療和二級預(yù)防指南，建立標(biāo)準(zhǔn)卒中管理的書面流程。中國卒中中心建設(shè)指南卒中中心診療的強(qiáng)制性質(zhì)量指標(biāo)急性期住院期間出院時NIHSS評分的比例；急診就診25分鐘內(nèi)開始頭顱CT檢查及45分鐘內(nèi)獲得實驗室診斷信息的比例；靜脈rt-PA藥物溶栓i.發(fā)病4.5h內(nèi)溶栓治療比例；ii.DNT<60分鐘的患者比例；iii.出血轉(zhuǎn)化類型和發(fā)生例數(shù)以及36h內(nèi)出現(xiàn)有臨床癥狀的顱內(nèi)出血比例；入院48h內(nèi)抗血小板治療的患者比例；入院48h內(nèi)不能行走患者預(yù)防VTE比例；入院48h內(nèi)采取吞咽功能評價的比例；入院1周內(nèi)接受血管評估的比例；康復(fù)評價與實施的比例；轉(zhuǎn)運(yùn)至CSC的卒中患者比例非心源性缺血性卒中患者給予抗血小板治療的比例；合并房顫給予抗凝治療的比例；LDL-C>2.6mmol/L給予他汀類藥物治療的比例；合并高血壓給予降壓治療的比例；合并糖尿病給予降糖治療的比例；既往或目前吸煙患者給予戒煙宣教的比例；平均住院日及住院病死率；平均住院費用和平均住院藥物費用；健康宣教中國卒中中心建設(shè)指南綜合卒中中心（CSC）行使功能綜合卒中中心(CSC)在PSC的基礎(chǔ)上，CSC的專業(yè)化程度更高，能夠?qū)χ匕Y和疑難卒中患者進(jìn)行診治，并提供重癥內(nèi)外科醫(yī)療、專門性檢查（如全腦血管造影、經(jīng)食道超聲檢查等）、神經(jīng)外科和介入治療ComprehensiveStrokeCenter中國卒中中心建設(shè)指南綜合卒中中心基礎(chǔ)設(shè)施和人員必備可選基礎(chǔ)設(shè)施（在PSC的基礎(chǔ)上增加）24小時/7天的頭顱影像學(xué)檢查遠(yuǎn)程醫(yī)療24小時/7天可及的手術(shù)室24小時/7天神經(jīng)介入治療NICU卒中病例登記和質(zhì)量改進(jìn)數(shù)據(jù)庫人員配備（在PSC的基礎(chǔ)上增加）具備血管內(nèi)治療資質(zhì)的神經(jīng)介入醫(yī)師精神/心理醫(yī)師具有急性卒中救治經(jīng)驗的神經(jīng)外科醫(yī)師能進(jìn)行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的外科專家NICU醫(yī)師相關(guān)科室包括：心臟超聲、頸動脈超聲及TCD技師、康復(fù)師，以及醫(yī)務(wù)科人員卒中醫(yī)療質(zhì)量評價和改進(jìn)專業(yè)人員臨床研究協(xié)調(diào)員社會志愿者中國卒中中心建設(shè)指南綜合卒中中心診斷、治療技術(shù)必備可選診斷技術(shù)（在PSC的基礎(chǔ)上增加）MRI（包括T1、T2、T2*、SWI、FLAIR、DWI、PWI、MRA、MRV及增強(qiáng)掃描）氙氣CT/SPECT/PETCTA和CTPDSA經(jīng)食道超聲心動圖治療技術(shù)（在PSC的基礎(chǔ)上增加）血管內(nèi)介入治療術(shù)，包括動脈內(nèi)溶栓（24小時/7天）、動脈內(nèi)機(jī)械取栓術(shù)（24小時/7天）和顱內(nèi)外血管支架成形術(shù)煙霧病相關(guān)的外科技術(shù)去骨瓣減壓術(shù)血腫清除術(shù)腦室引流術(shù)動脈瘤夾閉術(shù)及動脈瘤介入治療頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)中國卒中中心建設(shè)指南綜合卒中中心監(jiān)測技術(shù)、教學(xué)科研

教學(xué)科研承擔(dān)國家級或省部級卒中臨床/應(yīng)用基礎(chǔ)研究；承擔(dān)國家級或省部級卒中繼續(xù)教育項目；建立卒中研究平臺，配備專職的卒中研究協(xié)調(diào)員，員工應(yīng)當(dāng)參與隨機(jī)對照研究并申請研究經(jīng)費；每年舉辦4次健康教育講座。

監(jiān)測技術(shù)在卒中中心監(jiān)測技術(shù)的基礎(chǔ)上，增加顱內(nèi)壓監(jiān)測的相關(guān)設(shè)備和技術(shù)。中國卒中中心建設(shè)指南綜合卒中中心人員資質(zhì)神內(nèi)/神外主任醫(yī)師；每年參加≥2次國家級腦血管病會議，或腦血管領(lǐng)域繼教學(xué)分≥12；年診療量≥200人；參加多中心研究并發(fā)表專業(yè)論文值班醫(yī)師在接到通知后30min內(nèi)到達(dá)醫(yī)院；24小時/7全天候應(yīng)診；每年≥10臺動脈瘤夾閉術(shù)、≥10例去骨瓣減壓術(shù)；≥30例血腫清除術(shù)；≥20例頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)接到急診通知后30min內(nèi)到達(dá)醫(yī)院并實施動脈溶栓、機(jī)械取栓，24小時/7全天候應(yīng)診，每年≥10例；顱內(nèi)外血管支架成形術(shù)每年≥20例24小時/7全天候應(yīng)診；每年參加≥8小時的急性卒中診療繼續(xù)教育具備醫(yī)療背景，執(zhí)業(yè)護(hù)師、臨床?？谱o(hù)師優(yōu)先，協(xié)調(diào)診療及質(zhì)控工作進(jìn)行中心主任研究專員神外醫(yī)師介入醫(yī)師NICU醫(yī)師護(hù)理人員急診護(hù)士每年參加≥2小時急性卒中的繼續(xù)教育；重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士每年參加≥8小時卒中診療的繼續(xù)教育中國卒中中心建設(shè)指南綜合卒中中心醫(yī)院資質(zhì)和卒中管理質(zhì)量證明醫(yī)院資質(zhì)卒中管理質(zhì)量證明醫(yī)院經(jīng)評審獲得三級醫(yī)院等級資格，并在有效期內(nèi)開設(shè)床位40張以上。1）平均每年接收500例卒中及TIA病人至急性卒中單元；且每年至少有50例患者在發(fā)病4.5小時內(nèi)行靜脈溶栓治療；2）加入CSCU數(shù)據(jù)庫登記系統(tǒng)，收集患者人口學(xué)特征、入院時卒中嚴(yán)重程度評估、治療過程、出院數(shù)據(jù)、和出院后1、3、6、12月的隨訪。應(yīng)配備卒中登記或類似的資料收集管理專員或部門；3）基于質(zhì)量管理循環(huán)的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)理論開展持續(xù)質(zhì)量評價和改進(jìn)；4）參加全國性的多中心醫(yī)療質(zhì)量評價和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項目：a：有針對特定診療措施的改進(jìn)措施；b：有預(yù)期的目標(biāo)以顯示質(zhì)量改進(jìn)措施起效；c：規(guī)定改進(jìn)措施實施的時限和再次評價的時間。CSCU：中國卒中中心建設(shè)聯(lián)盟，ChinaStrokeCenterUnion中國卒中中心建設(shè)指南綜合卒中中心診療的強(qiáng)制性質(zhì)量指標(biāo)建立臨床路徑管理血管內(nèi)治療的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)顱內(nèi)外血管診治醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)SAH和ICH的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)神經(jīng)外科手術(shù)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)華法林相關(guān)顱內(nèi)出血從到院至給予逆轉(zhuǎn)INR措施的時間在卒中中心的基礎(chǔ)上增加中國卒中中心建設(shè)指南卒中中心網(wǎng)絡(luò)建設(shè)綜合卒中中心卒中中心未獲得資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)病人病人病人CSC：綜合卒中中心；PSC：卒中中心卒中中心網(wǎng)絡(luò)病人就診及轉(zhuǎn)運(yùn)示意圖卒中中心網(wǎng)絡(luò)合作的建立目標(biāo)：1）卒中病人的現(xiàn)場識別；2）快速合理的轉(zhuǎn)運(yùn)；3）選擇合適的有資質(zhì)的卒中中心；4）標(biāo)準(zhǔn)化的卒中診斷和治療技術(shù)規(guī)范；5）卒中信息資源共享；6）建立