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文檔簡介
燒傷瘢痕患者對(duì)二氧化碳點(diǎn)陣激光治療效果的評(píng)價(jià)和生存現(xiàn)狀調(diào)查一、基本信息請(qǐng)問您的性別是[單選題]○男○女請(qǐng)問您的年齡()請(qǐng)問目前為止,您做激光治療的次數(shù)()請(qǐng)問您大約多久做一次激光治療?(排除疫情影響)()請(qǐng)問您單次治療的費(fèi)用大約是?()請(qǐng)問您的瘢痕部位?[多選題]□頭部□面部□頸部□前軀干□后軀干□會(huì)陰□上肢(含雙手)□上肢(不含雙手)□下肢二、對(duì)瘢痕厚度、大小、顏色改善的滿意程度調(diào)查請(qǐng)問目前您的瘢痕厚度高出正常皮膚多少毫米?()請(qǐng)問您對(duì)激光治療改善瘢痕厚度的滿意程度?[單選題]很不滿意○1○2○3○4○5很滿意請(qǐng)問您對(duì)于瘢痕大小的改善情況的滿意程度?[單選題]很不滿意○1○2○3○4○5很滿意瘢痕顏色是否與您的正常皮膚存在差異?[單選題]○否,與正常無異○1○2○3○4○5○6○7○8○9○是,差異很大請(qǐng)問您對(duì)瘢痕顏色改善情況的滿意程度?(如果本身瘢痕顏色與正常差異不大,不用填寫此題)[單選題]很不滿意○1○2○3○4○5很滿意三、對(duì)瘢痕瘙癢、疼痛改善情況的調(diào)查過去幾周,瘢痕是否瘙癢?[單選題]○否,完全沒有○1○2○3○4○5○6○7○8○9○是,完全如此請(qǐng)問您是否使用藥物抑制瘢痕瘙癢?[單選題]○是○否請(qǐng)問瘢痕治療后,您的瘙癢抑制藥物使用劑量有改變嗎?[單選題]○沒有變化○有,比原來用得少○完全不需要再使用了依賴于(題目:請(qǐng)問您是否...)第1個(gè)選項(xiàng)請(qǐng)問瘢痕瘙癢對(duì)您的正常睡眠影響大嗎?[單選題]沒有影響○-77777○-77777○-77777有嚴(yán)重影響請(qǐng)問您對(duì)激光治療對(duì)于瘢痕瘙癢的改善情況的滿意程度?(如果本身瘙癢情況不嚴(yán)重,不用填寫此題)[單選題]很不滿意○1○2○3○4○5很滿意過去幾周,瘢痕是否疼痛?[單選題]○否,完全不○1○2○3○4○5○6○7○8○9○是,完全如此請(qǐng)問您是否使用藥物來抑制瘢痕帶來的疼痛?[單選題]○是○否請(qǐng)問激光治療后,您的瘢痕止痛藥用量有改變嗎?[多選題]□沒有變化□有,比原來用的少了□完全不需要再用藥了依賴于(題目:請(qǐng)問您是否...)第1個(gè)選項(xiàng)請(qǐng)問瘢痕疼痛對(duì)您的正常睡眠影響大嗎[單選題]沒有影響○-77777○-77777○-77777有很嚴(yán)重的影響請(qǐng)問您對(duì)激光治療對(duì)于瘢痕疼痛改善的滿意程度?(如果本身疼痛情況不嚴(yán)重,不用填寫此題)[單選題]很不滿意○1○2○3○4○5很滿意請(qǐng)問您認(rèn)為激光治療對(duì)您睡眠質(zhì)量的改善有幫助嗎?[單選題]沒有幫助○1○2○3○4很有幫助依賴于(題目:請(qǐng)問瘢痕疼...)第2;3個(gè)選項(xiàng),(題目:請(qǐng)問瘢痕瘙...)第2;3個(gè)選項(xiàng)四、對(duì)激光治療過程中不良反應(yīng)的情況調(diào)查請(qǐng)您對(duì)激光治療過程中的疼痛程度進(jìn)行打分。[單選題]○沒有疼痛○1○2○3○4○5○6○7○8○9○最痛請(qǐng)問您激光治療過程中出血的情況如何?[單選題]○不嚴(yán)重,創(chuàng)面自行止血○嚴(yán)重,需要?jiǎng)e的醫(yī)療手段止血單次激光治療后,您的創(chuàng)面大約幾天后恢復(fù)?()五、關(guān)于激光治療瘢痕方法的其他方面評(píng)價(jià)請(qǐng)問您是否同時(shí)在使用別的抗瘢痕治療手段?[單選題]○是○否請(qǐng)問這種方法是?[多選題]□a)瘢痕膏□b)瘢痕貼□c)瘢痕注射□d)壓力治療□e)手術(shù)治療依賴于(題目:請(qǐng)問您是否...)第1個(gè)選項(xiàng)是否由于激光治療效果不佳而選擇手術(shù)治療?[單選題]○是○否請(qǐng)問您的治療費(fèi)用來源?[單選題]○a)醫(yī)保○b)商業(yè)保險(xiǎn)○c)第三方責(zé)任○d)全自費(fèi)請(qǐng)問您認(rèn)為激光治療過程中有以下不夠滿意的地方嗎?[多選題]□療效不佳,影響治療意愿□交通不便,治療麻煩□治療過程不適感、不良反應(yīng)(出血疼痛等)太大□治療費(fèi)時(shí),很麻煩□治療費(fèi)用太高□對(duì)醫(yī)護(hù)人員的工作態(tài)度、治療手法等不滿意□其他_________________六、總體評(píng)價(jià)請(qǐng)問您對(duì)于激光治療總體的滿意程度:打分0
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