特發(fā)性眨眼+過敏

特發(fā)性眨眼+過敏1.姓名2.性別[單選題]○男○女3.出生年月()4.就診日期()5.聯(lián)系電話()6.您是否很了解您孩子的學習、生活及發(fā)病情況？[單選題]○十分了解○比較熟悉○一般了解○不了解7.您的孩子本次異常眨眼的持續(xù)時間（按月計算）()8.您的孩子本子異常眨眼屬于哪一種類型的？（可多選）[多選題]□頻繁眨眼□用力眨眼（伴牽動眉毛）□翻白眼（眼珠上翻）□單側(cè)眨眼□其他_________________9.您的孩子本次異常眨眼的頻率？[多選題]□偶爾連續(xù)眨眼數(shù)次□常出現(xiàn)連續(xù)眨眼數(shù)次□持續(xù)性眨眼10.您的孩子異常眨眼是否同時伴或不伴有一下一種或幾種動作（可多選）[多選題]□不伴有□皺眉□眼角抽搐□聳鼻□面部肌肉抽搐□舔嘴唇或撅嘴□嘴角抽搐□伸脖子□點頭或甩頭□聳肩□甩手□收腹□抖腿□啃指甲□清嗓子或干咳□尖叫□說臟話□攻擊行為□其他_________________11.您的孩子伴有上述動作的出現(xiàn)時間[多選題]□眨眼之前出現(xiàn)□眨眼同時出現(xiàn)□眨眼之后出現(xiàn)12.您的孩子異常眨眼時是否伴眼部不適[多選題]□不伴有□眼癢□揉眼□眼紅□異物感□眼干澀□怕光□分泌物增多□視物模糊□易疲勞□眼酸脹□眼痛□其他_________________13.您的孩子眼部不適癥狀的出現(xiàn)時間[多選題]□眨眼之前出現(xiàn)□眨眼同時出現(xiàn)□眨眼之后出現(xiàn)14.您的孩子是否在特定條件下出現(xiàn)眨眼或眨眼加重？（可多選）[多選題]□無□看視頻時□考試前□挨罵后□發(fā)怒后□被嘲笑后□運動后□精神專注時□其他_________________15.您的孩子眨眼過程中，是否伴有過敏性鼻炎及其他過敏性疾病的發(fā)作？[單選題]○是（若有做過敏原檢測，請?zhí)顚懢唧w過敏原）_________________○否16.您的孩子是否存在上學注意力不集中或?qū)W習障礙？[單選題]○是○否17.您的孩子是否存在上學時與同學、老師交往困難[單選題]○是○否18.您的孩子是否伴過分仔細或重復某些動作或想法？[單選題]○是○否19.您的孩子是否有曾經(jīng)被診斷為抽動障礙（抽動癥）？[單選題]○是○否20.您的孩子使用電子產(chǎn)品的時間？[單選題]○1小時以下○1-3小時○4-6小時○6小時以上21.您的孩子使用電子產(chǎn)品的用途（可多選）[多選題]□學習□動畫類節(jié)目□電子游戲□其他_________________22.您的孩子的睡眠時間[單選題]○8小時以下○8-10小時○10小時以上23.您的孩子的睡眠質(zhì)量（可多選）[多選題]□正常□多夢，易驚醒□說夢話，夢游□磨牙□睡覺哭鬧24.您的孩子的飲食情況（可多選）[多選題]□正常□食欲差□蔬菜攝入少□不吃海鮮□愛吃甜品□愛吃肉□愛吃油炸類視頻25.您的孩子情緒狀況[多選題]□正?！跫痹?，易生氣□易緊張，焦慮□沉默，不說話26.本次發(fā)病之前，您的孩子是否有出現(xiàn)過異常眨眼[單選題]○是○否27.您的孩子既往出現(xiàn)的異常眨眼屬于哪一種類型（可多選）[多選題]□頻繁眨眼□用力眨眼（伴皺眉或擠眉）□單側(cè)眨眼□翻白眼（眼珠旋轉(zhuǎn)上翻）□其他_________________依賴于第26題第1個選項28.從最早出現(xiàn)異常眨眼到目前的持續(xù)時間（按月計算）()依賴于第26題第1個選項29.簡要描述既往眨眼情況（發(fā)作次數(shù)/持續(xù)時間）()依賴于第26題第1個選項30.您的孩子什么狀況下眨眼容易復發(fā)（可多選）[多選題]□感冒后□考試前□運動后□挨罵后□發(fā)怒后□被嘲笑后□看視頻后□吃零食后□其他_________________依賴于第26題第1個選項31.您是否還有其他需要說明的問題()眼科專科檢查（醫(yī)師填寫）32.右眼裸眼視力()33.右眼矯正視力()34.右眼屈光度()35.右眼眼瞼[多選題]□正?！跫t腫□脫屑□瞼內(nèi)翻□其他_________________36.右眼睫毛[多選題]□正?！醯菇蕖躜x37.右眼瞼板腺[多選題]□通暢□堵塞□新生血管38.右眼結(jié)膜[多選題]□正常□充血□水腫□乳頭□濾泡□其他_________________39.右眼角膜[單選題]○透明○其他_________________40.右眼BUT()41.右眼Schirmer()42.右眼FL[單選題]○（+）○（-）43.右眼FL評分[單選題]○0○1○2○3○4○5○644.右眼前房[單選題]○正?！鹌渌鸰________________45.右眼虹膜[單選題]○正常○其他_________________46.瞳孔[單選題]○正?！鹌渌鸰________________47.右眼晶狀體[單選題]○正?！鹌渌鸰________________48.左眼裸眼視力()49.左眼矯正視力()50.左眼屈光度()51.左眼眼瞼[多選題]□正?！跫t腫□脫屑□瞼內(nèi)翻□其他_________________52.左眼睫毛[多選題]□正常□倒睫□螨蟲53.左眼瞼板腺[多選題]□通暢□堵塞□新生血管54.左眼結(jié)膜[多選題]□正?！醭溲跛[□乳頭□濾泡□其他_________________55.左眼角膜[多選題]□透明□其他_________________56.左眼BUT()57.左眼Schirmer()58.左眼FL[單選題]○（+）○（-）59.左眼FL評分[單選題]○0○1○2○3○4○5○660.左眼前房[單選題]○正?！鹌渌鸰________________61.左眼虹膜[單選題]○