運(yùn)用經(jīng)方辨治頑固性心衰并水腫驗(yàn)案1例

曾紀(jì)斌，深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院（集團(tuán)）糖尿病科主任，主任中醫(yī)師，廣州中醫(yī)藥大學(xué)教授，碩士研究生導(dǎo)師，寶安區(qū)名中醫(yī)，寶安區(qū)高端人才，是國(guó)家中醫(yī)重點(diǎn)?？茀f(xié)作組成員單位、廣東省中醫(yī)重點(diǎn)?？?、深圳市中醫(yī)特色?？?、寶安區(qū)醫(yī)學(xué)重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)單位——糖尿病科學(xué)科帶頭人。中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)仲景分會(huì)委員，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病專業(yè)委員會(huì)委員，世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)糖尿病專業(yè)委員會(huì)常務(wù)理事，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師分會(huì)內(nèi)分泌代謝病專家委員會(huì)委員，廣東省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)仲景學(xué)說(shuō)專業(yè)委員會(huì)常委，廣東省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病專業(yè)委員會(huì)常委，廣東省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)內(nèi)分泌專業(yè)委員會(huì)常委。從事中醫(yī)臨床工作近30年，擅長(zhǎng)運(yùn)用經(jīng)方辨治糖尿病、脾胃病、甲亢、不孕癥、焦慮癥及老年病癥。自2005年開(kāi)設(shè)寶安區(qū)唯一一家糖尿病病友俱樂(lè)部，深受廣大糖尿病病友喜愛(ài)與好評(píng)。主持省級(jí)科研課題2項(xiàng)，市級(jí)科研課題1項(xiàng)，區(qū)級(jí)科研課題3項(xiàng)，編寫(xiě)著作2本(副主編)，發(fā)表學(xué)術(shù)論文20余篇。病例分享

運(yùn)用經(jīng)方辨治頑固性心衰病水腫驗(yàn)案1例

寶安中醫(yī)院（集團(tuán)）糖尿病科曾紀(jì)斌病例介紹患者，男，58歲，因“反復(fù)胸悶13年，氣促伴雙下肢水腫3年，加重3天”于2014年6月28日就診入院。患者13年前開(kāi)始出現(xiàn)胸悶，以心前區(qū)悶痛為主，一直未予重視。5年前因“反復(fù)胸悶痛8年余，加重2小時(shí)”于深圳市某區(qū)人民醫(yī)院就診，診斷為“冠心病急性前間壁心肌梗死”，予行冠脈支架植入術(shù)，于左前降支、左回旋支各植入一枚藥物支架，右冠脈植入兩枚藥物支架。

患者3年前開(kāi)始出現(xiàn)胸悶氣促，夜間陣發(fā)性呼吸困難，雙下肢水腫，小便量少。發(fā)病后患者曾6次至該區(qū)人民醫(yī)院住院治療，予行減輕心臟負(fù)荷、抗心室重塑、冠心病二級(jí)預(yù)防、控制血糖等治療后癥狀可暫時(shí)緩解，但仍反復(fù)發(fā)作，遷延不愈。

2014-02-19至2014-03-11因“氣促、腹脹、雙下肢水腫”至省人民醫(yī)院住院治療，診斷為“1、缺血性心肌?。ü谛牟CI術(shù)后二尖瓣返流（重度）心功能III級(jí)）；2、2型糖尿??；3、肝功能異常”。

患者出院后規(guī)律應(yīng)用冠心病二級(jí)預(yù)防、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、洋地黃、皮下注射甘精胰島素、諾和靈-R等藥物控制病情，但上述癥狀仍有反復(fù)，且氣促、雙下肢水腫日漸加重，伴腹脹、惡心欲嘔，遂于2014年6月28日前來(lái)我院就診。

癥見(jiàn)：神疲乏力，氣促，倚息不得平臥，動(dòng)則加甚，胸悶，雙下肢水腫及膝，按之凹陷沒(méi)指易復(fù)，胃納差，腹脹不適，畏寒肢冷，自汗易感，口干不欲飲，視物模糊，全身困倦，偶有四肢末端麻木，大便干結(jié)，呈羊矢狀，每日1行。小便一般，夜尿1-2次/晚。

體格檢查：T:36.5℃P:94次/分R:23次/分BP:110/70mmHg體重70Kg，BMI：24.8Kg/M2，腹圍：93cm，神清，呼吸稍促，頸靜脈充盈，肝頸靜脈返流征（-）。雙肺底可聞及少許散在濕性啰音。心尖搏動(dòng)位于第6肋間左鎖骨中線外0.8cm處，心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，律齊，心音清，二尖瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及收縮期3/6級(jí)吹風(fēng)樣雜音。腹部膨隆，肝脾肋下未觸及，叩診呈濁音，移動(dòng)性濁音（+）。雙下肢膝關(guān)節(jié)以下呈中度凹陷性浮腫，按之凹陷易復(fù)，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)稍減弱。舌質(zhì)暗紅，苔白膩、有痰線，脈沉。輔助檢查：2014-02-21省人民醫(yī)院心臟彩超示：符合冠心病超聲改變，左室心尖部室壁瘤形成，左室收縮舒張功能減退，重度二尖瓣返流，中度三尖瓣返流，中度肺高壓，少量心包積液；2014-03-08冠狀動(dòng)脈造影示：LM無(wú)明顯狹窄，原LAD近端支架內(nèi)狹窄20-30％，TIMI血流3級(jí)，原LCX中遠(yuǎn)端支架內(nèi)狹窄80％，TIMI血流3級(jí)，原RCA近端至遠(yuǎn)端支架內(nèi)無(wú)明顯狹窄，TIMI血流3級(jí)，余未見(jiàn)明顯狹窄。入院后查：PBNP：3803.00pg/ml，D-二聚體：3185.69ng/ml；肝功七項(xiàng)：ALB33.6g/L；胸片：心影增大，右側(cè)膈面抬高，肺底積液；心臟彩超示：全心增大，以左心為著；左室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常，左心功能減低；心尖部室壁瘤？二尖瓣中度反流，三尖瓣輕度反流，心包積液。心電圖：高側(cè)壁、V6異常Q波R波遞增不良（請(qǐng)結(jié)合臨床，排除心肌梗死）T波異常二尖瓣P(guān)波。腹部彩超：膽囊壁稍厚，稍毛糙，腹水（較深約82mm）；

個(gè)人史：吸煙史20余年，每天約40支，有飲酒史20余年，每天約250ml-500ml，2009年心梗PCI術(shù)后均戒除。已婚已育2女1子，配偶及子女均體健。否認(rèn)家族有遺傳病、傳染病、免疫病病史。

既往史：2009年1月診斷為2型糖尿病，平素使用胰島素降糖。有高脂血癥病史5年。酒精性肝病病史1年。入院診斷：中醫(yī)診斷：水腫--陰水（脾腎陽(yáng)虛氣陰兩虛濕阻血瘀）西醫(yī)診斷：1、冠心病PCI術(shù)后二尖瓣返流（重度）三

尖瓣返流（輕度）全心擴(kuò)大心功能III級(jí)；2、2型糖尿病糖尿病腎病III期糖尿病視網(wǎng)膜

病變I期糖尿病周圍神經(jīng)病變；3、高脂血癥；

4、脂肪肝；

5、酒精性肝病

診療經(jīng)過(guò)：

西醫(yī)治療：入院后予強(qiáng)化血糖控制、強(qiáng)心、利尿、抗心肌重構(gòu)、冠心病二級(jí)預(yù)防等治療。

中醫(yī)治療：辯證為脾腎陽(yáng)虛，氣陰兩虛，濕阻血瘀，治以溫腎健脾，滋陰行氣，利濕化淤，方用“茯苓四逆湯合真武湯合三仁湯加減”治療。連服15劑。具體處方為：杏仁10g豆蔻15g丹參15g茯苓30g薏苡仁30g檳榔15g厚樸30g萊菔子15g干姜10g法夏15g葶藶子30g熟地100g赤芍15g生白術(shù)50g炙甘草6g紅參10g（另燉）黑順片10g（先煎）經(jīng)治療后患者癥狀好轉(zhuǎn)，上方去杏仁、白蔻仁、薏苡仁、熟地、法夏、白術(shù)、檳榔、厚樸，加用仙靈脾溫補(bǔ)腎陽(yáng)，柴胡、枳實(shí)、春砂仁疏肝理脾，方用“茯苓四逆湯”加減鞏固療效，具體處方如下茯苓30g炙甘草6g黑順片10g（先煎）干姜10g丹參15g紅參10g（另燉）柴胡10g枳實(shí)10g春砂仁6g（后下）仙靈脾15g大棗10g赤芍15g葶藶子15g

治療效果：患者經(jīng)治療后胸悶氣促、腹脹不適、胃納差、小便量少等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，雙下肢水腫、心包積液、胸水、腹水消除，體重減少13Kg，腰圍由入院時(shí)93cm減少到出院時(shí)78cm。復(fù)查PBNP、血漿D-二聚體、腹部彩超、心臟彩超示相關(guān)指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)。

出院后患者繼續(xù)服用抗心衰及冠心病二級(jí)預(yù)防基礎(chǔ)藥物，加用“茯苓四逆湯加減”調(diào)理，電話隨訪訴病情平穩(wěn)，無(wú)明顯胸悶氣促及肢體浮腫，體重保持平穩(wěn)。治療前后相關(guān)檢查結(jié)果對(duì)比11、其他檢驗(yàn)項(xiàng)目：5月20日甲功三項(xiàng)、血液流變學(xué)正常。5月21日糖化血紅蛋白6.8%。5月22日24小時(shí)尿蛋白定量：尿蛋白228.5mg/24h，24h尿量2.73L/24h，尿蛋白濃度83.7mg/L。大便常規(guī)+隱血正常。5月23日乙肝兩對(duì)半正常；丙肝抗體陰性；肝纖維四項(xiàng)正常。5月30日腫瘤三項(xiàng)正常。6月8日尿β2微球蛋白正常。2014-05-30腹部CT2014-05-28腹部彩超2014-6-11腹部彩超2014-6-28腹部彩超2014-7-13腹部彩超

2014-05-28泌尿系彩超

2014-6-29泌尿系彩超

2014-6-1心臟彩超2014-7-1心臟彩超2014-7-13心臟彩超

2014-6-28胸片2014-06-28心電圖

2014-07-13心電圖患者于2014年6月28日再次入院時(shí)

雙下肢水腫及腹水征象

20140627就診視頻.mpg診療體會(huì)1、慢性心力衰竭是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能損傷心室充盈和（或）射血能力的結(jié)果，是各種病因所致心臟疾病的終末階段。對(duì)于癥狀持續(xù)且對(duì)各種治療反應(yīng)療效差的難治性心力衰竭患者西醫(yī)治療措施往往療效欠佳。中醫(yī)藥是慢性心力衰竭的重要治療方法之一，可以起到改善癥狀、提高患者生活質(zhì)量，甚至延長(zhǎng)患者生存期的作用，且費(fèi)用相對(duì)低廉、副作用少，因而臨床上得到了廣泛運(yùn)用。2、學(xué)經(jīng)典，用經(jīng)方。患者服用方藥合茯苓四逆湯、真武湯、三仁湯三方之意。其中前面兩個(gè)方均出自《傷寒論》，三仁湯出自《溫病條辨》。

（1）茯苓四逆湯《傷寒論》原文第69條條文：“發(fā)汗，若下之，病仍不解，煩躁者，茯苓四逆湯主之?！本唧w方藥為：茯苓四兩人參一兩干姜一兩半

炙甘草二兩附子一枚（生用）清代著名醫(yī)家陳修園在《傷寒論淺注》中對(duì)本條文注解較為精當(dāng)：“太陽(yáng)病發(fā)汗后病不解，若下之病仍不解，忽增出煩躁之證者，以太陽(yáng)底面即是少陰，汗傷心液，下傷腎液，少陰之陰陽(yáng)水火離隔所致也，以茯苓四逆湯主之?！?/p>

本方具有回陽(yáng)益陰之功效，主治汗下后陰陽(yáng)兩虛、煩躁的證治。

臨床中以此方加減治療陰陽(yáng)兩虛兼有水氣證之病癥，如慢性心力衰竭（陽(yáng)虛水泛為主，或兼陰傷）、慢性腎炎水腫（病機(jī)同前），療效滿意。

（2）真武湯《傷寒論》原文第82條：“太陽(yáng)病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲擗地，真武湯主之。”具體方藥為：茯苓三兩芍藥三兩白術(shù)二兩附子一枚生姜三兩本方論治太陽(yáng)病誤汗誤下后內(nèi)傷少陰陽(yáng)氣。病機(jī)為陽(yáng)虛水泛，治以溫腎陽(yáng)，利水氣。

真武湯屬溫陽(yáng)利水名方，臨床運(yùn)用于治療循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等辨證符合陽(yáng)虛水停之證，均能收到良好療效。

（3）三仁湯本方出自清代溫病大家吳鞠通的《溫病條辨》，有宣暢氣機(jī)，清利濕熱之功效，主治濕溫初起及暑溫夾濕證。方藥如下：

杏仁五錢白蔻仁二錢薏苡仁六錢

滑石六錢竹葉二錢白通草二錢

厚樸二錢半夏五錢3、滋陰利水法在治療水腫中的運(yùn)用。陰虛水停證是由臟腑的陰津不足引起水液代謝功能失調(diào)，從而導(dǎo)致水濕內(nèi)停，停滯于臟腑組織等，具有水飲內(nèi)停且兼有陰虛的病理特征。

陰津的不足可引起肺脾腎諸臟的功能障礙，導(dǎo)致水液代謝功能紊亂、水液停聚胸腹，而這又使得陰津化生匱乏進(jìn)一步加重了陰虛，循環(huán)往復(fù)形成了陰虛水停的病理。

通過(guò)臨床觀察，分析陰虛水腫的成因大致有三：

一是患者素體陰虛，肺、脾、腎功能失調(diào)，水液運(yùn)化失常而停聚；

二是水腫反復(fù)發(fā)作，發(fā)汗、利尿、逐水等法治療而利水傷陰，或健脾溫腎、助陽(yáng)耗陰而致陰虛水腫；

三是部分水腫患者，水腫反復(fù)發(fā)作，病至后期，因陽(yáng)氣久衰，陽(yáng)損及陰，可導(dǎo)致陰津虧虛。該患者具有上述陰虛水腫發(fā)病病因，癥見(jiàn)口干，大便干結(jié)難解，四診合參辯為脾陽(yáng)虛衰基礎(chǔ)上存在陰液虧虛，治療上則以溫補(bǔ)脾陽(yáng)為主，加以滋陰，故收到良好的利水效果。4、大劑量熟地在滋陰中的運(yùn)用。熟地黃，甘、溫，歸肝、腎經(jīng)。主滋陰養(yǎng)血、益精填髓，善補(bǔ)真陰，可治療諸勞虛損，陰虛陽(yáng)虛俱可應(yīng)用。張景岳堪稱善用熟地黃第一人。提出人體“陽(yáng)非有余，陰本不足”，“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助，而生化無(wú)窮”的著名論斷。唯熟地黃“味厚氣薄”，“陰中有陽(yáng)”，“能補(bǔ)五臟之真陰、補(bǔ)腎中之元?dú)狻?，?/p>