家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書8篇

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書8篇

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書篇1

甲方：衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

團隊主要人員姓名

職務(wù)/職稱

聯(lián)系電話

負責(zé)人

簽約醫(yī)生

公衛(wèi)人員

護士

乙方(居民)：

姓名

現(xiàn)住址

聯(lián)系電話

身份證號碼

協(xié)議書編號

人群類型(直接√)：

□普通居民□孕產(chǎn)婦□0-6歲兒童□65歲及以上老年人□高血壓患者□糖尿病患者

□高血脂患者￡嚴(yán)重精神障礙患者□肺結(jié)核患者□建檔立卡的貧困人口、低保、五?！鮛_特殊家庭□殘疾人□腦卒中、冠心病、惡性腫瘤患者

甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂此協(xié)議，接受以下條款的約定：

甲、乙雙方共同確定第團隊為乙方的家庭醫(yī)生服務(wù)團隊，并自愿接受以下條款約定。

團隊隊長：聯(lián)系電話：

家庭醫(yī)生：聯(lián)系電話：

一、甲方職責(zé)

1.基本醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)：為乙方提供常見病、多發(fā)病和診斷明確的慢性病一般診療服務(wù)，如遇有疑難、急重癥或受條件限制，需要轉(zhuǎn)上級醫(yī)院診療的病例，提供就醫(yī)路徑指導(dǎo)，協(xié)助預(yù)約上級醫(yī)院門診和檢查。對上級醫(yī)院下轉(zhuǎn)的出院簽約服務(wù)對象做好后續(xù)健康管理服務(wù)。

2.公共衛(wèi)生服務(wù)：根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(山東2017年版)》和重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目規(guī)范為乙方免費提供相應(yīng)的健康管理服務(wù)，提供健康信息查詢和相關(guān)的醫(yī)學(xué)咨詢。

3.個性化健康管理服務(wù)：根據(jù)乙方需求，依據(jù)有關(guān)規(guī)定，提供簽約包服務(wù)和特需上門服務(wù)。乙方根據(jù)實際需求選擇簽約服務(wù)包項目。乙方提出申請相關(guān)上門服務(wù)的，經(jīng)家庭醫(yī)生團隊判定，符合有關(guān)政策規(guī)定且居民家庭環(huán)境適宜開展相關(guān)服務(wù)，雙方簽訂臨時補充協(xié)議，提供上門服務(wù)。

4.除了乙方指定的聯(lián)系人外，對服務(wù)過程中關(guān)于乙方的個人信息和健康信息保密。

二、乙方責(zé)任

1.可以自愿選擇簽約醫(yī)生和簽約服務(wù);享有簽約單位提供的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù);監(jiān)督簽約服務(wù)的實施，確保甲方在服務(wù)過程中規(guī)范服務(wù)。

2.將身體健康狀況及時、準(zhǔn)確、全面告知甲方，并保證信息資料的真實合法性。因乙方隱瞞病史信息、不執(zhí)行甲方治療方案或不聽從指導(dǎo)意見，影響服務(wù)質(zhì)量而產(chǎn)生的后果由乙方承擔(dān)。

3.尊重并遵守甲方的診療計劃，維護醫(yī)生尊嚴(yán)，積極配合甲方服務(wù)。

4.遵循分級診療原則，首診在簽約單位，接受簽約醫(yī)生的轉(zhuǎn)診建議。

三、選擇確認(rèn)家庭醫(yī)生簽約包服務(wù)

簽約項目

服務(wù)內(nèi)容

費用總額（單位：元）

個人支付（單位：元）

簽字確認(rèn)

初級免費包

1、提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)和重大公共衛(wèi)生服務(wù)。2、提供常見病、多發(fā)病、診斷明確的慢性病一般診療服務(wù)和轉(zhuǎn)外就醫(yī)選擇信息咨詢與建議以及轉(zhuǎn)診服務(wù)。3、免費提供健康宣傳材料；簽約家庭免費贈送健康用品一份；每季度提供“面對面”健康指導(dǎo)和評估。4、協(xié)助高血壓、糖尿病和嚴(yán)重精神障礙患者辦理慢病卡。對符合條件的患者免費提供慢病治療藥物，代購慢病常用藥品。5、為冠心病患者每年至少提供1次隨訪服務(wù)（測血壓、血糖）并進行中醫(yī)藥保健指導(dǎo)。6、為行動不便有特殊需求的殘疾人給予康復(fù)指導(dǎo)、功能鍛煉。7、協(xié)助惡性腫瘤患者家人做好出院后的后續(xù)醫(yī)療服務(wù)；為有需求患者協(xié)助辦理麻醉藥品卡。8、低保、五保人員和計生特殊家庭按照相關(guān)扶助政策進行救助。9、對健康及患有慢性病的簽約貧困人口，每年通過門診或入戶方式，至少進行一次面對面隨訪，檢查并評估血壓、心率等基礎(chǔ)性健康指標(biāo)。10、對患有腦血管病、冠心病、慢阻肺、重型老年慢性支氣管炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎等6類慢性病的簽約貧困人口進行健康指導(dǎo)時，為其出具健康教育處方。

免費

初級增值包

1、享受初級免費包項目服務(wù)。2、為有需要的簽約對象提供巡診服務(wù)。3、根據(jù)有關(guān)文件規(guī)定，在衛(wèi)生室就診享受一般診療費優(yōu)惠。

26

20

60歲及以上老年人

1、享受初級增值包項目服務(wù)；2、提供7次免收個人一般診療費的門診服務(wù)；3、開展健康評價，對老年人進行綜合健康評價，并及時反饋本人和家屬；4、根據(jù)老年人身體狀況、家庭情況、生活方式、服藥情況等，制定個性化健康管理方案，配備小藥箱，協(xié)同親屬監(jiān)督實施；5、開展健康管理和健康教育。進行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防、防跌倒措施、意外傷害預(yù)防和自救、認(rèn)知和情感等日常健康指導(dǎo)；6、實行門診預(yù)約服務(wù)制度，幫助提供選擇適宜的就醫(yī)路徑，提供轉(zhuǎn)診服務(wù)；7、提供慢性病長處方政策服務(wù)，優(yōu)先保障用藥，指導(dǎo)合理用藥；8、協(xié)助預(yù)約上級醫(yī)院專家門診、轉(zhuǎn)診上級醫(yī)療機構(gòu)；9、協(xié)助安排大型設(shè)備檢查、遠程診療等服務(wù)；10、提供一對一的電話或網(wǎng)上健康問題咨詢；11、提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需求評估及宣傳培訓(xùn)。

130

0

60-65歲老年人簽字

65歲及以上老年人簽字

中級包

0-6歲兒童

1、享受初級增值包項目服務(wù)；2、小兒捏脊6次；3、其他（上門宣教、督促指導(dǎo)疫苗接種等）。

170

80

慢阻肺患者

1、享受初級增值包項目服務(wù)；2、霧化吸入（藥品、耗材另計）；3、心電圖2次；4、數(shù)字化攝影（胸部正位片DR或CR）。5、膠片（10·12）

152/148

80

高血壓患者

1、享受初級增值包項目服務(wù)；2、每年可在衛(wèi)生院享受一次血脂（膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白）、腎功能（尿素氮、肌酐）、心電圖檢查。

92

50

糖尿病患者

1、享受初級增值包項目服務(wù)；2、可享受12次血糖、1次糖化血紅蛋白、1次腎功能（尿素氮、肌酐）、1次心電圖檢查。

120

80

腦卒中患者

1、享受初級增值包項目服務(wù)；2、一般體格檢查（包括心肺聽診、肌力評估）；3、每2個月家庭巡視（上門探望）1次，并測量血壓、血糖。4、每年檢查心電圖、血脂（膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白）肝功、腎功1次。5、對患者進行康復(fù)理療。

170

80

惡性腫瘤患者

1、享受初級增值包項目服務(wù)；2、每2個月家庭巡視（上門探望）1次；可享受1次血常規(guī)、心電圖、血糖、肝功能、腎功能、腫瘤標(biāo)志物定量檢查（甲胎蛋白）等輔助檢查；3、為有需求患者協(xié)助辦理麻醉藥品使用卡。

181

80

孕產(chǎn)婦

1、享受初級增值包項目服務(wù)；2、孕期做2次胎兒彩超；3、告知相關(guān)孕期保健知識。

234

80

肺結(jié)核患者

1、享受初級增值包項目服務(wù)；2、年度內(nèi)根據(jù)病情不同提供4-16次隨訪，開展危險性評估和分類干預(yù)，針對性健康教育。對醫(yī)院轉(zhuǎn)回社區(qū)居民提供接續(xù)健康管理服務(wù)。

0

0

嚴(yán)重精神障礙患者

1、享受初級增值包項目服務(wù)；2、每年可享受一次全面健康查體，包括體格檢查、輔助檢查等；3、每年至少進行4次面對面隨訪，開展危險性評估及分類干預(yù)，針對性健康教育，對病情不穩(wěn)定患者，協(xié)助轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，必要時報告當(dāng)?shù)毓膊块T。

150

0

殘疾人

1、享受初級增值包項目服務(wù)；2、開展康復(fù)需求篩查；3、開展康復(fù)功能評估，并出具評估報告；4、進行基本的康復(fù)服務(wù)，如康復(fù)指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)、健康教育活動等；5、專業(yè)康復(fù)服務(wù)，根據(jù)個體化情況提供視功能、言語、行走、認(rèn)知能力、助聽器適應(yīng)性訓(xùn)練等服務(wù)；5、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)接服務(wù)，協(xié)助轉(zhuǎn)介到定點康復(fù)機構(gòu)進行專業(yè)化康復(fù)。

160

60

高危人群

1、享受初級增值包項目服務(wù)；2、進行危險因素評估，開展健康教育和健康素養(yǎng)促進；3、每年可提供一次1次血常規(guī)、心電圖、血糖、肝功能、腎功能、腫瘤標(biāo)志物定量檢查（甲胎蛋白）等輔助檢查；

170

80

亞健康人群

1、享受初級增值包項目服務(wù)；2、開展健康評估，并出具評估報告；3、進行健康指導(dǎo)，對飲食、運動、情致、防病、體制等方面進行干預(yù)；4、進行健康知識推送

160

80

健康人群中醫(yī)保健

1、享受初級增值包項目服務(wù)；2、開展中醫(yī)保健健康教育、體質(zhì)辨識、養(yǎng)生保健指導(dǎo)、中醫(yī)藥適宜技術(shù)等服務(wù)；3、提供中醫(yī)專病綜合門診的預(yù)約、轉(zhuǎn)診服務(wù)。

140

50

“三高”患者

1、享受初級增值包項目服務(wù)；2、每年可在衛(wèi)生院享受一次血脂（膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白）、腎功能（尿素氮、肌酐）、心電圖檢查，全年可享受血壓、血糖免費測量、1次糖化血紅蛋白、1次腎功能（尿素氮、肌酐）。3、享受慢病免費服藥、長處方和延伸處方政策。

140

80

高級包

特需上門服務(wù)包

簽訂臨時協(xié)議后，可提供治療、用藥、護理及康復(fù)指導(dǎo)服務(wù)，同時做好記錄，雙方簽字確認(rèn)。

注：居民需簽約組合型服務(wù)包時（如高血壓+糖尿病），增加的服務(wù)包減半收費，重合的服務(wù)項目可合并執(zhí)行。

四、除以上協(xié)議明確的收費項目外，其他醫(yī)療服務(wù)費用按本縣現(xiàn)行物價標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

五、本協(xié)議執(zhí)行過程中如發(fā)生爭議，先由雙方協(xié)商解決，協(xié)商不能解決的，依照相關(guān)法律規(guī)定的程序處理。

本協(xié)議書一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生效，有效期為1年(年月日至年月日)。期滿后雙方同意續(xù)約的，甲乙雙方應(yīng)于到期前60日內(nèi)按規(guī)定履行續(xù)約程序。在簽約期內(nèi)，因乙方居住地變更等客觀原因，雙方可提出終止現(xiàn)有簽約關(guān)系，并可根據(jù)實際情況重新啟動簽約程序。

甲方責(zé)任醫(yī)生(簽字)：乙方(簽字)：

(甲方蓋章)(代簽按手印)

年月日年月日

解約時間：年月日解約原因：

甲方確認(rèn)簽字(蓋章)：乙方確認(rèn)(簽字)：

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書篇2

甲方(家庭醫(yī)生)：_________________________

服務(wù)站地址____________________________;

聯(lián)系電話__________

乙方(服務(wù)對象)：______________________

(家庭住址————————————————;聯(lián)系電話________

為了提高區(qū)域居民的健康水平，規(guī)范簽約服務(wù)期間甲、乙雙方的職責(zé)和義務(wù)，依照八五一一農(nóng)場家庭醫(yī)生制服務(wù)工作的相關(guān)規(guī)定，本著互惠、互利，自愿的原則，甲、乙雙方協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議。

一、甲方的職責(zé)

1、甲方工作人員要文明服務(wù)，科學(xué)服務(wù)，尊重和保護乙方家庭隱私。

2、為乙方家庭提供基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務(wù)。

3、為乙方家庭建立健康檔案。

4、為乙方家庭提供各種類型的健康教育。

5、為乙方家庭中的慢性病患者、殘疾人等重點對象提供定期的隨訪和健康干預(yù)。

6、為乙方提供轉(zhuǎn)診指導(dǎo)和預(yù)約上級醫(yī)院專家服務(wù)。

二、乙方的義務(wù)

1、乙方要尊重、理解甲方醫(yī)生的工作和服務(wù)。

2、乙方需配合家庭醫(yī)生及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

3、乙方應(yīng)配合家庭醫(yī)生完善家庭檔案信息。

4、乙方應(yīng)自覺參加甲方組織的各類健康知識宣傳講座。

5、乙方應(yīng)聽取甲方醫(yī)生的健康干預(yù)和慢性病治療方案。

6、乙方自覺配合家庭醫(yī)生完成社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)所要求的其他工作項目。

三、甲乙雙方任何一方違反本協(xié)議規(guī)定即為違約，守約方有權(quán)利終止本協(xié)議。

四、本協(xié)議經(jīng)甲方單位授權(quán)甲方簽字并加蓋甲方單位公章和乙方簽字后生效，有效期為一年。

五、本協(xié)議書一式兩份，甲乙雙方各持一份。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認(rèn)，不提出解約視為自動續(xù)約。

甲方(家庭醫(yī)生)簽名：乙方(服務(wù)對象)簽名：

日期：年月日日期：年月日

解約時間：____________解約原因：________________

甲方確認(rèn)簽名：乙方確認(rèn)簽名：

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書篇3

甲方：__衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)

家庭醫(yī)生：電話：

責(zé)任護士：電話：

婦幼保健員：電話：

預(yù)防接種員：電話：

村醫(yī)生：(衛(wèi)生院增加)電話：

乙方：(戶主)身份證號：

家庭住址：聯(lián)系電話：

家庭健康檔案號：家庭成員人數(shù)：

家庭成員1：姓名：身份證號：電話：

家庭成員2：姓名：身份證號：電話：

家庭成員3：姓名：身份證號：電話：

甲乙雙方本著平等尊重自愿的原則，乙方自愿接受甲方為本家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團隊，簽定本協(xié)議，并按照本協(xié)議要求互相配合，完成好各項工作。

一、甲方及服務(wù)團隊服務(wù)內(nèi)容

1.甲方委派一個家庭醫(yī)生服務(wù)團隊為乙方家庭每個成員免費建立居民健康檔案，并實行動態(tài)管理。每年對家庭成員進行一次健康評估。根據(jù)健康狀況和生活方式，制定針對性的個性化的健康規(guī)劃和干預(yù)措施，幫助家庭養(yǎng)成科學(xué)健康的生活方式。

2.甲方委派的服務(wù)團隊有針對性地為乙方免費發(fā)放各種健教宣傳資料;及時將健康講座和健康主題宣傳日等信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知乙方。

3.甲方每年對乙方65歲以上的老年人開展一次免費生活能力評估、中醫(yī)體質(zhì)辨識、全身體格檢查，輔助醫(yī)技檢查包括(血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、上腹部B超、肝功、腎功、血糖、血脂化驗)，生活方式干預(yù)和中醫(yī)藥健康管理服務(wù)。

4.甲方委派的服務(wù)團隊每年對乙方家庭成員中高血壓病患者、糖尿病患者、重性精神病患者免費進行不少于4次(面對面隨訪和健康管理指導(dǎo)，對2型糖尿病患者每年免費進行4次空腹或隨機血糖檢測，精神病患者每年進行一次免費健康體檢(包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖)。

5.甲方委派的服務(wù)團隊對乙方家庭成員中的結(jié)核病患者、布病患者免費實行專案管理，并及時進行督導(dǎo)和健康指導(dǎo)，(衛(wèi)生院增加)家庭成員可免費享受一次布病篩查。

6.甲方委派的服務(wù)團隊為乙方家庭成員中的孕產(chǎn)婦免費建立孕產(chǎn)婦保健手冊，孕前和孕早期三個月免費發(fā)放葉酸，并提供產(chǎn)前5次和產(chǎn)后2次的檢查訪視和體檢。孕期可免費享受二次血常規(guī)化驗和一次尿常規(guī)、血型、空腹血糖、肝功、腎功、乙肝五項化驗，還可享受母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)、__指導(dǎo)、婦女病防治指導(dǎo)。(衛(wèi)生院增加)家庭成員中35歲—64歲的婦女每年可免費享受一次乳腺癌、宮頸癌篩查。

7.甲方委派的服務(wù)團隊免費為乙方家庭成員中0—6歲兒童建立預(yù)防接種證并免費享受國家基礎(chǔ)免疫規(guī)劃疫苗接種;免費為新生兒開展兩次家庭訪視和健康管理指導(dǎo)及全身體格檢查;免費為0—3歲嬰幼兒開展8次健康體檢和營養(yǎng)監(jiān)測指導(dǎo)干預(yù);免費為4—6歲兒童開展3次健康體檢和營養(yǎng)監(jiān)測指導(dǎo)干預(yù);免費為0—3歲嬰幼兒每年開展2次中醫(yī)藥健康管理指導(dǎo)，并建立中醫(yī)藥健康檔案;免費為6-8個月、18個月、30個月、4歲、5歲、6歲的嬰幼兒分別進行一次血紅蛋白檢測。在;免費對體弱兒進行專案健康管理和指導(dǎo)。

8.甲方委派的服務(wù)團隊通過門診、電話、上門等形式對乙方家庭成員的健康狀況免費進行調(diào)查和管理，并為其制定健康生活措施和疾病防治方案。

9.甲方委派的服務(wù)團隊成員24小時開通電話健康咨詢熱線，隨時接受乙方健康方面電話咨詢、預(yù)約診療。

10.乙方提前預(yù)約后，甲方對空巢老人、殘疾人及行動不便等有需求的居民提供上門健康咨詢和指導(dǎo)服務(wù)，但不提供上門輸液、注射和推拿、按摩、針灸等治療服務(wù)。

11.甲方每年在固定的時間為乙方家庭成員開展一次40元優(yōu)惠健康體檢，內(nèi)容包括：健康篩查指導(dǎo)、心電圖、腹部B超、肝功腎功血糖血脂化驗。(此項衛(wèi)生院自行選擇可做可不做)

12.甲方負責(zé)乙方家庭成員患病后的首次診療或推薦本院(中心)其他醫(yī)生進行診療。

13.甲方根據(jù)乙方病情需要，為乙方提供轉(zhuǎn)診服務(wù)，幫助預(yù)約二級醫(yī)院專家診療和?？茩z查。

二、乙方及家庭成員義務(wù)

1.乙方所有家庭成員主動積極配合甲方建立個人健康檔案、家庭健康檔案和以上各項服務(wù)，并保證信息資料的真實性和合法性。

2.積極配合簽約服務(wù)團隊開展的各項健康服務(wù)工作。

3.積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關(guān)的各種活動，認(rèn)真執(zhí)行甲方為其制定的防病治病的相關(guān)措施。

4.病情緊急需立即至其他醫(yī)院就診時，及時或事后一周內(nèi)告知簽約家庭醫(yī)生，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關(guān)的信息、資料及時、準(zhǔn)確告知甲方，并保證相關(guān)信息、資料的真實性、合法性。

5.需甲方上門服務(wù)時，乙方應(yīng)提前與甲方預(yù)約。

三、其他事宜

1.甲方給乙方提供服務(wù)的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息或不執(zhí)行甲方制定的防治方案，不聽從指導(dǎo)意見而影響服務(wù)質(zhì)量，其產(chǎn)生的不良后果由乙方承擔(dān)。

2.甲方給乙方提供服務(wù)中，因乙方病情超出甲方診療水平和能力而造成的不良后果，甲方不承擔(dān)責(zé)任。

3.本協(xié)議未盡事宜在服務(wù)過程中甲乙雙方協(xié)商解決。

4.本協(xié)議如與國家相關(guān)法律法規(guī)有抵觸者，以國家法律法規(guī)為準(zhǔn)。

本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日生效，有效期為壹年。如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認(rèn)，期滿后乙方未提出解約視為自動續(xù)約。

甲方：__衛(wèi)生院(社區(qū)中心)(蓋章)

甲方服務(wù)團隊家庭醫(yī)生(簽字)：乙方(戶主簽字)：

簽約時間：年月日

解約時間：年月日

解約原因：

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書篇4

甲方：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)全科醫(yī)生(團隊)

乙方：(家庭成員代表人)家庭電話：住址：健康檔案號：身份證號：家庭成員人數(shù)：成員姓名：

甲、乙雙方共同確定全科醫(yī)生(團隊)為乙方的家庭簽約服務(wù)團隊。

團隊成員：

服務(wù)電話：

甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的`原則，簽訂此協(xié)議，接受以下條款的約定：

一、甲方作為服務(wù)的提供者，在提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)上，向乙方提供以下個性化服務(wù)：

1、建立居民健康檔案，開展個人健康評估及健康知識指導(dǎo)。

2、提供分類服務(wù)——根據(jù)居民健康狀況和需求，重點是65周歲及以上老年人、高血壓及糖尿病病人、孕產(chǎn)婦、0-6歲兒童、重性精神病人、殘疾人提供主動健康咨詢和分類指導(dǎo)服務(wù)。

□65周歲及以上老年人服務(wù)內(nèi)容：每年提供生活方式和健康狀況評估1次、提供體格檢查1次、提供常規(guī)輔助檢查(含血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、血糖、肝功、腎功、血脂檢查)1次，告知健康體檢結(jié)果并進行相應(yīng)健康指導(dǎo)。

□高血壓患者服務(wù)內(nèi)容：每年提供健康體檢1次、提供隨訪并進行健康指導(dǎo)4次。

□糖尿病患者服務(wù)內(nèi)容：每年提供健康體檢1次、提供隨訪并進行健康指導(dǎo)4次。

□孕產(chǎn)婦保健服務(wù)內(nèi)容：為孕早期孕婦建立《孕產(chǎn)婦保健手冊》并提供孕婦健康狀況評估1次，為孕中期孕婦提供產(chǎn)前隨訪2次，督促孕晚期孕婦到接生定點單位進行隨訪2次，為產(chǎn)后1周、產(chǎn)后42天產(chǎn)婦提供訪視各1次。

□0-6歲兒童保健服務(wù)內(nèi)容：為0-6歲兒童建立預(yù)防接種證并進行常規(guī)預(yù)防接種，為出生7天新生兒提供家庭訪視1次，為滿月新生兒提供健康管理1次，為0-3歲嬰幼兒提供健康管理8次，為4-6歲兒童提供健康管理3次。

□重性精神病人服務(wù)內(nèi)容：為患者提供1次全面健康評估，每年提供4次隨訪并進行健康指導(dǎo)，每年在患者病情許可的情況下進行體格檢查1次。

3、提供上門服務(wù)——對空巢、殘疾人及有需求的居民提供上門健康咨詢和指導(dǎo)服務(wù)。

4、優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)——對簽約居民來院就醫(yī)，實行全科醫(yī)生(團隊)成員預(yù)約服務(wù)和首診服務(wù)，簡化就醫(yī)流程，將健康狀況及時錄入居民健康檔案中，實現(xiàn)動態(tài)管理。

二、乙方自愿接受以上所選服務(wù)，將自己的身體健康狀況及變化情況首先及時告知甲方，并保證溝通暢通，積極配合甲方提供的免費服務(wù)。

三、以上服務(wù)內(nèi)容為基本服務(wù)項目，不收取費用。

本協(xié)議一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生效，有效期為年。

期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認(rèn)。雙方不提出解約視為自動續(xù)約。

甲方(簽名并加蓋公章)乙方簽字：

年月日

解約時間：

解約原因：

甲方(簽名并加蓋公章)乙方簽字：

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書篇5

甲方：市區(qū)(基層醫(yī)療機構(gòu)名稱)

乙方(家庭成員代表)：家庭健康檔案號：

家庭電話：住址：

指導(dǎo)單位：(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu))

指導(dǎo)單位成員：聯(lián)系電話：

甲、乙雙方共同確定團隊為乙方的家庭醫(yī)生團隊。

團隊成員：團隊責(zé)任醫(yī)生：

電話：手機：

甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂此協(xié)議，接受以下條款的約定：

一、甲方作為服務(wù)的`提供者，在提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)上，向乙方及其家庭成員提供以下個性化服務(wù)：

1.為簽約家庭成員建立健康檔案，并實施健康動態(tài)管理。

2.為簽約家庭提供合理膳食、控制體重、限鹽、控?zé)?、限酒、控制藥物依賴等健康生活方式和可干預(yù)危險因素等健康教育。

3.為簽約家庭中65歲以上老人每年體檢一次，體檢項目(包括：血脂、血糖、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、心電圖)。

4.為高血壓、糖尿病等慢性病和高危人群進行用藥指導(dǎo)和隨訪服務(wù)。

5.為育齡婦女提供優(yōu)生優(yōu)育、避孕節(jié)育、孕期保健指導(dǎo)和產(chǎn)后訪視服務(wù)。

6.為0-6歲兒童建立兒童保健手冊和開展新生兒訪視服務(wù)。

7.每季度為簽約家庭成員的健康狀況進行電話或上門跟蹤隨訪，實時制定健康生活指導(dǎo)方案。

8.按簽約家庭需要，可提前預(yù)約就診，建立轉(zhuǎn)介、轉(zhuǎn)診綠色通道服務(wù)。

9.為簽約家庭定期指導(dǎo)整理家庭藥箱。

二、乙方及其家庭成員自愿接受以上所選服務(wù)，將自己的身體健康狀況及變化情況首先及時告知甲方，并保證相關(guān)信息、資料的真實性、合法性，并溝通暢通，積極配合甲方的服務(wù)。

三、甲方給乙方提供服務(wù)的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息或不執(zhí)行甲方制定的防治方案、不聽從指導(dǎo)意見而影響到服務(wù)質(zhì)量，其產(chǎn)生的后果由乙方承擔(dān)。甲方給乙方提供服務(wù)中，因乙方病情超出甲方診療水平和能力而造成不良后果的，甲方應(yīng)及時轉(zhuǎn)診或會診，以保證患者及時、合理診治。

四、以上9類服務(wù)為基本服務(wù)項目，不收取費用。如涉及基本公共衛(wèi)生服務(wù)以外的收費項目，則按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

本協(xié)議書一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)一份(農(nóng)村地區(qū)一式三份，甲方、乙方、指導(dǎo)單位各執(zhí)一份)，自雙方簽字之日起生效，有效期為年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認(rèn)。不提出解約視為自動續(xù)約。

甲方(蓋章)：乙方：

年月日年月日

指導(dǎo)單位法人(簽名)：

年月日

解約時間：解約原因：

甲方確認(rèn)：乙方確認(rèn)：

指導(dǎo)單位確認(rèn)：

監(jiān)督投訴電話：

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書篇6

甲方：醫(yī)師聯(lián)系電話：

乙方(家庭代表)：身份證號：

固定電話：移動電話：

家庭地址：

丙方：連平縣衛(wèi)生院

根據(jù)連平縣家庭醫(yī)生服務(wù)的有關(guān)規(guī)定，甲、乙、丙三方協(xié)商，乙方全家有_______人，自愿聘請_____________為家庭醫(yī)生，成為甲方的服務(wù)對象。

一、甲方(家庭醫(yī)生)職責(zé)：

按衛(wèi)計部門的規(guī)定提供規(guī)范的基本醫(yī)療和基本的公共衛(wèi)生服務(wù)。具體服務(wù)項目內(nèi)容如下：

(一)建立家庭健康檔案，為檔案隱私盡保護責(zé)任。

(二)為簽約家庭提供電話咨詢服務(wù)，服務(wù)時間為：

星期一到星期五上午(8時/分至12時_/_分)

下午(14時30分至17時30分)

(三)為家庭成員的以下不同人群，提供針對性的服務(wù)：

1、對家庭成員中65歲及以上老年人開展每年一次常規(guī)體檢，及心理健康指導(dǎo)、家庭照顧指導(dǎo)(老年功能量表評估、老年疾病預(yù)防指導(dǎo)、健康教育)。

2、為家庭成員中0—6歲的兒童開展系統(tǒng)保健管理指導(dǎo)服務(wù)(如定期健康體檢、發(fā)育評價、保健指導(dǎo)、預(yù)防接種指導(dǎo))，為新生兒進行家庭訪視。

3、為家庭成員中孕期婦女提供5次孕期指導(dǎo)及2次產(chǎn)后的訪視指導(dǎo)、為婦女提供保健咨詢指導(dǎo)(__的咨詢指導(dǎo)、孕前保健、生殖健康、心理健康指導(dǎo)等)。

4、為家庭成員中有需求的兒童和婦女提供健康教育和保健指導(dǎo)。

5、為家庭成員中高血壓、糖尿病等慢性病患者提供健康系統(tǒng)管理及轉(zhuǎn)介服務(wù)。

(四)為建立契約的家庭提供家庭生命周期指導(dǎo)，家庭功能評估，家庭健康干預(yù)計劃等健康自助管理服務(wù)。

(五)為建立契約的家庭提供電子病歷、保健體檢信息等健康檔案的存儲和查詢。為建立契約的家庭提供健康教育資料信息的索閱和網(wǎng)絡(luò)閱讀(發(fā)放健康處方)。

(六)為建立契約的家庭提供預(yù)約就診、家庭病床和轉(zhuǎn)介會診等項目的醫(yī)療、咨詢服務(wù)。

(七)為建立契約的家庭的成員提供常見病、多發(fā)病的有償診斷治療服務(wù)。

(八)乙方出現(xiàn)緊急情況時應(yīng)及時報120急救，甲方協(xié)助120進行急救。特需上門服務(wù)應(yīng)在約定時間內(nèi)進行，但不做任何有創(chuàng)治療。同時不承擔(dān)乙方病情變化引起的法律責(zé)任。

(九)履行健康信息的告知義務(wù)。

二、乙方(社區(qū)居民)責(zé)任與義務(wù)：

(一)提供詳實的住址信息和個人資料。

(二)提供真實的.個人健康資料。

(三)為每一次預(yù)約登記提供保證。

(四)對預(yù)約上門訪視的家庭醫(yī)生給予足夠的便利。

(五)定期管理和維護個人及家庭的信息。

(六)按照家庭醫(yī)生要求進行周期性體檢。

(七)在醫(yī)療救治時，服從甲方的安排。

(八)及時為付費項目結(jié)賬。

三、丙方(基層衛(wèi)生院)責(zé)任：

(一)加強對甲方的管理，并為甲方在為乙方服務(wù)過程提供其他科室的支持和后勤保障。

(二)承擔(dān)甲方轉(zhuǎn)介病人的診斷、治療工作、并按規(guī)定收費。

四、合約期滿，乙方對甲方不滿意，可請丙方協(xié)商解決，也可申請重新選擇家庭醫(yī)生。家庭醫(yī)生認(rèn)為不適合為對方服務(wù)，亦有權(quán)力不續(xù)約。

本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議書與附件具有同等法律效力，有效期一年。本協(xié)議一式三份，甲、乙、丙三方各執(zhí)一份。

甲方簽字：

乙方簽字：

丙方簽字(蓋章)：

簽訂日期：年月日

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書篇7

甲方：________________服務(wù)中心

乙方(責(zé)任醫(yī)生)：________________

電話：________

社區(qū)：________

甲、乙雙方共同確定團隊為乙方的家庭醫(yī)生式服務(wù)團隊。

團隊成員：________________

甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂此協(xié)議，接受以下條款的`約定：

一、甲方作為服務(wù)的提供者，在提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)上，向乙方及其家庭成員提供以下個性化服務(wù)：

乙方：________服務(wù)項目：________(寫序號)

成員1：________服務(wù)項目：________(寫序號)

成員2：________服務(wù)項目：________(寫序號)

服務(wù)項目

簽約居民可在享受《民樂縣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)服務(wù)管理規(guī)范》所規(guī)定的基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，還可享受到以健康管理為主要內(nèi)容、主動服務(wù)為主要形式的5類個性化的服務(wù)和優(yōu)惠措施：

1、個人健康評估及規(guī)劃。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據(jù)評估結(jié)果，制訂個性化的健康規(guī)劃。

2、“健康信息早知道”。及時將健教材料發(fā)放到簽約居民，每年不少于1份;及時將健康大課堂和健康教育講座等健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。

3、“分類服務(wù)我主動”——根據(jù)居民健康狀況和需求，重點是老年人、慢性病人，提供主動健康咨詢和分類指導(dǎo)服務(wù)，每年不少于4次。

4、“貼心服務(wù)我上門”——對空巢、行動不便并有需求的老年人提供上門健康咨詢和指導(dǎo)服務(wù)。

5、“慢病用藥可優(yōu)惠”新增用于治療高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中9種藥品，取消個人先行負擔(dān)的10%費用。

二、乙方及其家庭成員自愿接受以上所選服務(wù)，將自己的身體健康狀況及變化情況首先及時告知甲方，并保證溝通暢通，積極配合甲方的服務(wù)。

三、以上5類服務(wù)為基本服務(wù)項目，不收取費用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、細化服務(wù)項目，如涉及收費項目，則按照有關(guān)文件標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

本協(xié)議書一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生效，有效期為3年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認(rèn)。不提出解約視為自動續(xù)約。

甲方(蓋章)：________________乙方：________________

________年________月________日________年________月________日

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書篇8

甲方：

村衛(wèi)生室：

村醫(yī)姓名：

聯(lián)系電話：

乙方：

戶主姓名：

家庭人口數(shù)：

聯(lián)系電話：

為提高建檔立卡貧困戶的醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)等衛(wèi)生服務(wù)和健康幫扶水平，充分發(fā)揮簽約家庭醫(yī)生和幫扶干部在健康扶貧工作中的作用，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務(wù)醫(yī)生和幫扶干部，成為甲方的服務(wù)對象。經(jīng)甲乙雙方及指導(dǎo)單位四者協(xié)商，簽訂本協(xié)議。

一、甲方職責(zé)

甲方為乙方提供以下服務(wù)：

1.按照指導(dǎo)單位的統(tǒng)一時間安排，負責(zé)通知乙方到指定地點接受公共衛(wèi)生服務(wù)。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據(jù)評估結(jié)果，制訂個性化的健康規(guī)劃。鄉(xiāng)村醫(yī)生至少每周開展一次隨訪，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員至少每月開展一次隨訪，縣級醫(yī)生負責(zé)健康咨詢、就診引導(dǎo)等服務(wù)。各級簽約醫(yī)生要做好隨訪記錄，建立工作臺賬。

2.免費發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學(xué)科普資料。及時將健