癲癇診斷、鑒別及治療

癲癇診斷、鑒別及治療醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科內(nèi)容提要癲癇診斷癲癇的鑒別診斷癲癇的正規(guī)治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療我國癲癇治療存在的問題癲癇的預(yù)后一、癲癇概述癲癇（epilepsy）：是一組由不同病因引起的，腦部神經(jīng)元高度同步化且常具自限性異常放電所致的，以發(fā)作性、短暫性、重復(fù)性、通常為刻板性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常為特征的綜合征。每次發(fā)作稱為癇樣發(fā)作。反復(fù)多次發(fā)作所引起的慢性神經(jīng)系統(tǒng)病癥則稱為癲癇。在癲癇中，具有特殊病因，由特定的癥狀和體征組成的特定的癲癇現(xiàn)象，稱為癲癇綜合征。二、癲癇診斷1.首先要確定是否為癲癇2.其次要確定病人的發(fā)作類型以及可能歸屬于何種癲癇綜合征3.最后確定癲癇的病因1.首先要確定是否為癲癇（1）癲癇癥狀學(xué)診斷（2）神經(jīng)電生理學(xué)診斷（1）癲癇癥狀學(xué)診斷病史是診斷癲癇的主要依據(jù)：當(dāng)時環(huán)境、發(fā)作時程；發(fā)作時的姿態(tài)、面色、聲音，有無肢體抽搐和其大致順序；有無怪異行為和精神失常等；首次發(fā)作和各類發(fā)作的觸發(fā)因素、發(fā)作頻率、發(fā)作間隙期有無異常；了解發(fā)作時有無意識喪失對診斷全身性強-陣攣發(fā)作是關(guān)鍵性的。間接依據(jù)：咬舌、尿失禁；跌傷；醒后的頭痛、肌痛。若先后兩抗癲癇藥的單藥治療都失敗，就應(yīng)再次對病人進行評估，重復(fù)腦電圖和高分辨MRI檢查。（2）神經(jīng)電生理學(xué)診斷（腦電圖）腦電監(jiān)測技術(shù)研究進展特殊電極腦電監(jiān)測技術(shù)動態(tài)腦電監(jiān)測技術(shù)視頻腦電監(jiān)測技術(shù)皮層電極腦電監(jiān)測技術(shù)立體定向腦電監(jiān)測技術(shù)2.其次要確定病人的發(fā)作類型以及可能歸屬于何種癲癇綜合征根據(jù)臨床表現(xiàn)、發(fā)作的時間規(guī)律性及誘發(fā)因素、起病年齡、家族史、EEG特征、神經(jīng)系統(tǒng)檢查及影像學(xué)檢查綜合判斷。3.最后確定癲癇的病因家族史既往史現(xiàn)病史伴發(fā)癥狀輔助檢查不同年齡病因不同嬰幼兒：產(chǎn)傷、缺氧性腦病、顱內(nèi)出血、大腦發(fā)育異常、代謝障礙或遺傳因素兒童或青少年：炎癥、寄生蟲、腦外傷、中毒性腦病、皮質(zhì)發(fā)育障礙；成年期發(fā)病者：多為腦腫瘤、顱內(nèi)動-靜脈畸形、代謝異常或內(nèi)分泌失調(diào)。老年期癲癇：腦血管病、糖尿病、腦萎縮等。病史遺傳及神經(jīng)疾病史家族史懷孕期、分娩期、產(chǎn)后生長發(fā)育情況有否熱性驚厥嚴重顱腦外傷腦膜炎、腦炎、寄生蟲感染史等。伴發(fā)癥狀發(fā)熱意識障礙偏癱等其他系統(tǒng)癥狀輔助檢查1.血、尿等系列檢查2.腦脊液等檢查3.顱腦結(jié)構(gòu)性檢查：CT、MRI4.腦功能代謝性檢查：PET、SPECT、fMRI、腦磁圖等5.組織病理致癇灶定位輔助檢查流程圖

癲癇致癇灶定位無創(chuàng)有創(chuàng)

神經(jīng)影像學(xué)核醫(yī)學(xué)神經(jīng)電生理顱內(nèi)電極

CTMRIfMRIMRSSPECTPETSEEGVEEGECOGDEEG

PET-CTMEGMEG:腦磁圖ECOG:皮層電極DEEG:深部電極SEEG：頭皮腦電三、癲癇鑒別診斷1.假性癲癇發(fā)作（pseudoepilepticseizures）：又稱假性發(fā)作或心因性發(fā)作、癔病性發(fā)作運動、感覺、自動癥、意識模糊等類似癲癇發(fā)作的癥狀。多在精神受刺激后發(fā)病；發(fā)作中哭叫、閉眼、眼球躲避、瞳孔正常等為假性發(fā)作的特點；發(fā)作形式不符合癲癇表現(xiàn)和分類標準；發(fā)作時腦電圖無癲癇樣放電。錄像腦電監(jiān)測系統(tǒng)對鑒別假性發(fā)作很有意義。應(yīng)注意10%假性發(fā)作病人同時合癲癇，而癲癇伴有假性發(fā)作為10%~20%。2.暈厥（syncope）：

腦血流灌注短暫全面降低、缺氧所至的意識瞬時喪失，應(yīng)與全身性強直-陣攣發(fā)作鑒別。一般有明顯的誘因：久站、劇痛、見血、情緒激動，有眼花、無力等先驅(qū)癥狀。發(fā)作時面色蒼白，脈搏不規(guī)則?；颊咚さ箷r不像癲癇發(fā)作那樣突然，而是比較緩慢；偶爾暈厥也可能伴有抽動、尿失禁，甚至咬破手指。暈厥時的抽搐與強直-陣攣發(fā)作不同。腦電圖和心電圖監(jiān)測。3.偏頭痛（migraine）

①癲癇頭痛程度較輕，且多在發(fā)作前后出現(xiàn)，偏頭痛則以偏側(cè)或雙側(cè)劇裂頭痛為主要癥狀；②癲癇腦電圖異常為陣發(fā)性棘波或棘-慢綜合波；偏頭痛僅少數(shù)病人有局灶性慢波，偶爾在頭痛同側(cè)的顳區(qū)有尖波；③二者均可出現(xiàn)視幻覺：癲癇視幻覺復(fù)雜，形象模糊；偏頭痛者則以閃光、暗點、視物模糊為主要特征；④癲癇發(fā)作多有突然發(fā)生、很快終止的意識障礙，且以突然、短時為特點；偏頭痛者多無意識障礙。4.短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）

TIA發(fā)作若表現(xiàn)為一過性記憶喪失、幻覺、行為異常和短暫意識喪失，則易與復(fù)雜部分性發(fā)作相混淆；TIA患者既往無反復(fù)發(fā)作史，有高血壓、動脈硬化，年齡偏大及腦電圖無癇樣波等特點可資鑒別。TIA多為缺失癥狀，而癲癇多為興奮癥狀。5.過度換氣綜合征：是一種由心理障礙所致，不恰當(dāng)過度呼吸誘發(fā)；臨床上表現(xiàn)為發(fā)作性軀體癥狀為特征；女性多見。6.其他疾?。涸趦和?、青年、成人尚存在許多非癇性發(fā)作，如遺尿、夢魘、腹痛、睡眠肌陣攣等。多數(shù)通過病史詢問和檢查可以鑒別。四、癲癇的正規(guī)治療（一）病因治療（二）藥物治療（三）手術(shù)治療（一）病因治療有明確病因者應(yīng)行病因治療；低血糖、低血鈣等應(yīng)糾正相應(yīng)的代謝紊亂；顱內(nèi)感染、腦外傷等治療；對顱內(nèi)占位性病變首先考慮手術(shù)治療等。（二）藥物治療藥物治療是癲癇治療的重要組成部分；除大約5%~10%的癲癇病人適合手術(shù)治療外，其余絕大部分病人需長期藥物治療，甚至終身服藥。用藥前應(yīng)向患者及其家屬交待清楚，以確保其合作。加強病人的長程管理。癲癇藥物治療目標完全控制癲癇發(fā)作；減少惡性癲癇發(fā)作；避免藥物副作用；減少藥物間不良相互作用；抑制臨床下癲癇樣放電；阻止癲癇源發(fā)生；降低病死率；提高患者的生活質(zhì)量；癲癇治療目的不僅要完全控制癲癇發(fā)作，還要使患者獲得較高的生活質(zhì)量或回歸社會。正規(guī)治療是使癲癇治愈或控制癇性發(fā)作、減少藥物不良反應(yīng)的最重要的手段。如果不重視正規(guī)治療，不但不能控制癲癇發(fā)作，甚至可以造成“醫(yī)源性難治性癲癇”，形成慢性癲癇性腦病。目前國內(nèi)癲癇的治療現(xiàn)狀不能令人滿意，存在諸多問題，有必要進行規(guī)范糾正。癲癇治療原則1.首先確定是否用藥2.根據(jù)癲癇發(fā)作類型或癲癇綜合癥類型選藥3.盡量單藥治療4.長期規(guī)律系統(tǒng)用藥5.注意抗癲癇藥物副作用6.減藥、換藥和停藥原則7.……1．首先確定是否用藥有5%的人在其一生中會偶發(fā)一次至數(shù)次癲癇發(fā)作；但發(fā)生一次癲癇發(fā)作并不等于患有癲癇；也就是并不是每一位出現(xiàn)過癇性發(fā)作的患者都需要進行抗癲癇治療。對兒童單次發(fā)作的治療考慮兒童2年內(nèi)再次發(fā)作的比例在40%～50%左右；有神經(jīng)系統(tǒng)異常、復(fù)雜部分發(fā)作、EEG異常的兒童再次發(fā)作的比例可能達到80%～90%?？梢栽缙谥委?；強直-陣攣發(fā)作、神經(jīng)系統(tǒng)正常、EEG正常的兒童再次發(fā)作的比例在15%～30%左右。單次發(fā)作兒童可以暫時不給予AEDs治療。對成人單次發(fā)作的治療考慮成人再次發(fā)作的比例在30%～60％之間；有明確的遲發(fā)病因和EEG異常，再次發(fā)作的可能性最高；對于這部分成人可能在首次發(fā)作之后需要考慮藥物治療。對老年人單次發(fā)作的治療考慮對于老年患者首先需要明確其發(fā)作是否為癲癇性的；如果是癲癇性的，則需要明確是否由某種促發(fā)因素導(dǎo)致；以下原因引起的癲癇樣發(fā)作一般不需要抗癲癇藥物治療： 代謝原因：低血糖、低鈉血癥等； 藥物治療：某些抗精神病藥物和抗抑郁藥物； 撤藥反應(yīng)：苯二氮卓類； 物質(zhì)濫用：酒精依賴。對首次出現(xiàn)癲癇發(fā)作的患者在查清病因前通常不宜用藥，待到下次發(fā)作時再決定是否用藥；兩次癲癇發(fā)作間期長于一年者可暫不用藥；有明顯誘發(fā)因素者可暫不用藥；不能堅持規(guī)律服藥者可暫不用藥；一些兒童良性癲癇隨年齡增長有自愈傾向，若癲癇發(fā)作并不頻繁，也可暫不治療。下列情況可暫不用藥患者一年中有兩次或兩次以上發(fā)作者可酌情選用單藥治療。由進行性腦部疾病引起的癥狀性癲癇需抗癲癇治療；腦電圖顯示有明顯癲癇放電者需正規(guī)的抗癲癇治療。癲癇用藥指征2006年國際抗癲癇聯(lián)盟基于循證醫(yī)學(xué)提出癲癇的藥物治療時機只要腦部持續(xù)存在有癲癇發(fā)作的易患性，一次癲癇發(fā)作后就應(yīng)開始藥物治療。癲癇的易患性表現(xiàn)為：有明確的癲癇家族史；發(fā)作間期腦電圖有明顯的癲癇樣放電；有明確而不能根除的病因，如頭外傷、腦血管病后的遲發(fā)性癲癇、慢性腫瘤引起的癲癇發(fā)作等。2.根據(jù)癲癇發(fā)作類型選用抗癲癇藥物

根據(jù)癲癇發(fā)作類型選藥是癲癇治療的首要原則。正確選用抗癲癇藥物的前提是正確診斷，僅僅診斷為癲癇只是第一步，還應(yīng)正確判斷發(fā)作類型或癲癇綜合征。應(yīng)由專業(yè)臨床醫(yī)生指導(dǎo)，確定癲癇發(fā)作類型，根據(jù)癲癇發(fā)作類型選用有效、安全、價廉和來源有保證的藥物。全面性發(fā)作、肌陣攣性發(fā)作：首選丙戊酸;失神發(fā)作：首選乙琥胺或丙戊酸;部分性發(fā)作：首選卡馬西平;嬰兒痙攣癥：首選促腎上腺皮質(zhì)激素、丙戊酸或氨基烯酸;Lennox-Gastaut綜合征：首選藥物為拉莫三嗪、托吡酯、非氨酯等。國際公認的選藥原則（1）全身性發(fā)作1）原發(fā)性全身性強直-陣攣發(fā)作:首選：丙戊酸鹽（valproate,VPA）；次選：卡馬西平、苯妥英鈉、苯巴比妥、撲癇酮。2）失神發(fā)作:首選：丙戊酸鹽；次選：乙琥胺；對單藥治療效果不理想的失神發(fā)作，可聯(lián)合應(yīng)用丙戊酸鹽和乙琥胺。上述兩藥無效時，可考慮選用氯硝安定和安定。特發(fā)性強直-陣攣發(fā)作伴典型失神發(fā)作:丙戊酸鹽3）肌陣攣發(fā)作:首選丙戊酸鹽；次選乙琥胺、氯硝安定、乙酰唑胺。4）嬰兒痙攣癥:首先ACTH或強的松；次選丙戊酸鹽，加巴噴丁（GBP）、拉莫三嗪（LTG）、妥泰（TPM）。Lennox-Gastaut綜合征和失張力性發(fā)作:首選丙戊酸鹽；次選氯硝安定、妥泰、非氨酯、拉莫三嗪。全身性發(fā)作用藥禁忌苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平可加重失神發(fā)作、肌陣攣和失張力發(fā)作，應(yīng)盡量避免用于這些類型。（2）部分性發(fā)作1）各種類型的部分性發(fā)作或由部分性發(fā)作繼發(fā)的全面性發(fā)作首選：卡馬西平;次選：苯妥英鈉、丙戊酸鹽、苯巴比妥、撲癇酮。也可考慮抗癲癇新藥：拉莫三嗪、奧卡西平、妥泰、加巴噴丁、氨已烯酸（VGB）等。3.盡量單藥治療兩種或兩種以上抗癲癇藥物聯(lián)合應(yīng)用易致慢性中毒，中毒后發(fā)作加頻，目前多主張用一種藥物；只有當(dāng)排除選藥有誤、劑量不足、服藥不規(guī)則等因素而確認為單藥治療失敗后，方可加用第二種藥物。單藥治療應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加劑量，直到達到有效的控制發(fā)作而不產(chǎn)生不良反應(yīng)的劑量，即達到穩(wěn)態(tài)有效血濃度。聯(lián)合用藥指征

①難治性癲癇患者試用多種單藥治療方案無效；②患者有多種發(fā)作類型，可根據(jù)發(fā)作類型聯(lián)合用藥?；瘜W(xué)結(jié)構(gòu)相同的藥物,如苯巴比妥和撲癇酮、氯硝西泮和地西泮等不宜聯(lián)合應(yīng)用。多種藥物聯(lián)合應(yīng)用因有藥物間相互作用,不但不能提高療效,有時反而會降低療效,增加中毒反應(yīng)。需嚴密觀察副作用；如一種藥物觀察2至3個月確實無效或出現(xiàn)不良反應(yīng),可逐漸換用另一種藥物,切忌突然停藥。聯(lián)合用藥注意事項

4.個體化治療

由于癲癇患者個體化差異較大，有的在較低血藥濃度就已經(jīng)有效，有的在治療濃度內(nèi)即出現(xiàn)了明顯的毒性反應(yīng)，因此用藥需采取個體化原則；臨床注意監(jiān)控療效及藥物毒副作用，及時調(diào)整劑量，以達到最佳療效和避免不良反應(yīng)。個體化治療另一層概念按照患者要求選藥：傳統(tǒng)藥物和新型藥物；不同性別選藥；不同時期選藥；不同年齡選藥不同如女性癲癇患者有效控制發(fā)作避免體重增加等副作用成功的避孕維持正常生殖功能成功的生育和母乳喂養(yǎng)保證骨骼健康BlancaVazquez,etal.Epilepsy&Behavior10(2007)163–169

專家共識對女性患者的治療推薦2005年美國專家共識拉莫三嗪是目前或未來有生育要求、希望避孕、計劃哺乳的女性患者的唯一的首選治療。2010年中國專家共識拉莫三嗪為健康育齡期婦女特發(fā)性全面性癲癇與癥狀性部分性癲癇的首選用藥KarceskiS,MorrellMJ,CarpenterD.Treatmentofepilepsyinadults:expertopinion,2005.EpilepsyBehav.2005Sep;7Suppl1:S1-64中華神經(jīng)科雜志2011年1月第44卷第1期.

52藥物作用受藥物代謝、轉(zhuǎn)運、靶點多態(tài)性控制藥代動力學(xué)藥效動力學(xué)藥物療效和毒性的個體差異基因組基因變異(單核苷酸多態(tài)性)藥物靶點藥物轉(zhuǎn)運體藥物代謝酶新的醫(yī)學(xué)模式:個體化治療（PersonalizedTherapy）根據(jù)分子診斷提出治療方案診斷分子診斷-預(yù)測反應(yīng)治療理想反應(yīng)藥理學(xué)+基因組學(xué)

5.最新更新指南2013年ILAE指南更新國際抗癲癇聯(lián)盟2012年NICE指南更新英國國家健康與臨床優(yōu)化研究所成人部分起源癲癇推薦級別更新推薦級別ILAE2006ILAE2013A級CBZ,PHTCBZ,LEV,PHT,ZNSB級VPAVPAC級GBP,LTG,OXC,PB,TPM,VGBGBP,LTG,OXC,PB,TPM,VGBD級——CZP,PRMGlauserT,Ben-MenachemE,BourgeoisB,etal.Epilepsia2013;54:551-63兒童部分起源癲癇推薦級別更新推薦級別ILAE2006ILAE2013A級OXCOXCB級無無C級CBZ,PB,PHT,TPM,VPACBZ,PB,PHT,TPM,VPA,VGBD級——CLB,CZP,LTG,ZNSGlauserT,Ben-MenachemE,BourgeoisB,etal.Epilepsia2013;54:551-63BECTs推薦級別更新推薦級別ILAE2006ILAE2013A級無無B級無無C級VPA,CBZVPA,CBZD級——GBP,LEV,OXC,STM2006-2012年間僅1項RCT更新（證據(jù)等級III），LEV、OXC獲得新的證據(jù)GlauserT,Ben-MenachemE,BourgeoisB,etal.Epilepsia2013;54:551-63老人部分起源癲癇推薦級別更新推薦級別ILAE2006ILAE2013A級GBP,LTGGBP,LTGB級無無C級CBZCBZD級——VPA,TPM2006-2012年間僅1項RCT更新（證據(jù)等級III）CBZ,LTG獲得新的證據(jù)GlauserT,Ben-MenachemE,BourgeoisB,etal.Epilepsia2013;54:551-63成人全身強直陣攣發(fā)作推薦級別更新推薦級別ILAE2006ILAE2013A級無無B級無無C級VPA,CBZ,LTG,OXC,PB,PHT,TPMVPA,CBZ,LTG,OXC,PB,PHT,TPMD級——GBP,LEV,VGBGlauserT,Ben-MenachemE,BourgeoisB,etal.Epilepsia2013;54:551-63兒童全身強直陣攣發(fā)作推薦級別更新推薦級別ILAE2006ILAE2013A級無無B級無無C級VPA,CBZ,PB,PHT,TPMVPA,CBZ,PB,PHT,TPMD級——OXC兒童全身強直陣攣發(fā)作2006-2012年間無新證據(jù)更新GlauserT,Ben-MenachemE,BourgeoisB,etal.Epilepsia2013;54:551-63兒童失神發(fā)作推薦級別更新推薦級別ILAE2006ILAE2013A級無VPA,ESMB級無無C級ESM,LTG,VPALTGD級——無GlauserT,Ben-MenachemE,BourgeoisB,etal.Epilepsia2013;54:551-636.注意藥物用法一般宜從小劑量開始，逐漸增加劑量，以既能控制發(fā)作，又不產(chǎn)生毒性反應(yīng)的最小有效劑量為宜。苯妥英鈉和苯巴比妥的半衰期較長，藥物濃度穩(wěn)定后可改為每日一次。苯妥英鈉治療濃度與中毒反應(yīng)濃度極為接近，常規(guī)劑量無效時增加劑量極易中毒，須非常小心。魯米鈉和丙戊酸鈉治療范圍較大，開始即可給予常規(guī)劑量；卡馬西平由于自身誘導(dǎo)作用使自身代謝逐漸加快，半衰期縮短，需逐漸加量，約1周左右達到常規(guī)劑量。拉莫三嗪和托吡酯應(yīng)逐漸加量，1個月左右達到治療劑量，否則易出現(xiàn)皮疹、中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用等。發(fā)作頻繁而又難以控制者，不應(yīng)強求完全控制發(fā)作而過分增加藥物劑量以致產(chǎn)生不良反應(yīng)，應(yīng)考慮患者的生活質(zhì)量。6.注意藥物用法7.嚴密觀察不良反應(yīng)劑量相關(guān)性不良反應(yīng)：最常見，通常發(fā)生于開始用藥或增加劑量時，與血藥濃度有關(guān)，治療過程中須注意觀察。多數(shù)常見的不良反應(yīng)為短暫性，緩慢減量即可明顯減少。嚴重的特異性反應(yīng)：卡馬西平、拉莫三嗪所致的皮疹；丙戊酸、卡馬西平導(dǎo)致的肝損傷、血小板減少等；苯妥英鈉引起的神經(jīng)系統(tǒng)損害；苯巴比妥導(dǎo)致智能、行為改變等；抗癲癇藥物副作用分類

不明原因的突然死亡致死性心律紊亂癲癇狀態(tài)急性胰腺炎高敏綜合征抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征致死性肝功能損傷。包括DIC在內(nèi)的血液系統(tǒng)損傷副作用致死性副作用嚴重影響生活質(zhì)量的副作用精神行為異常加重癲癇發(fā)作抗癲癇藥物引起的腦病:認識和行為異常致畸：PHT、VPA、CBZ等可以接受的副作用消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐嗜睡、手足麻木、頭暈、頭痛等脫發(fā)，體重改變等血液系統(tǒng)

AEDs的常見不良反應(yīng)苯妥英鈉（PHT）：胃腸道癥狀、毛發(fā)增多、齒齦增生、面容粗糙、小腦征、復(fù)視、精神癥狀、粒細胞減少、肝損害、皮疹、腦病?？R西平（CBZ）：胃腸道癥狀、小腦征、復(fù)視、嗜睡、體重增加、骨髓與肝損害、皮疹苯巴比妥（PB）：嗜睡、小腦征、復(fù)視、認知與行為異常撲癇酮（PMD）：同苯巴比妥丙戊酸鹽（VPA）：肥胖、震顫、毛發(fā)減少、嗜睡、骨髓與肝損害、胰腺炎。乙琥胺（ESM）：胃腸道癥狀、嗜睡、小腦癥狀、精神異常、骨髓損害。AEDs的常見不良反應(yīng)加巴噴丁（GBP）：胃腸道癥狀、頭暈、體重增加、步態(tài)不穩(wěn)、動作增多。拉莫三嗪（LTG）：頭暈、嗜睡、惡心、皮疹。非氨酯（FBM）：頭痛、頭暈、失眠、體重減輕、胃腸道癥狀、骨髓與肝損害。氨已烯酸（VGB）：頭痛、鎮(zhèn)靜、體重增加、視野縮小、精神異常。托吡酯（TPM）：震顫、頭痛、頭暈、小腦征、腎結(jié)石、胃腸道癥狀、體重減輕、認知障礙、發(fā)熱。特異性反應(yīng)的處理一旦發(fā)現(xiàn)特應(yīng)性反應(yīng)須考慮減量、停藥或換藥。8.長期規(guī)律用藥癲癇治療是一個長期過程，一旦找到可以完全控制發(fā)作的藥物和劑量，就應(yīng)不間斷的應(yīng)用。特發(fā)性癲癇通常在控制發(fā)作1-2年后，非特發(fā)性癲癇在控制發(fā)作后3-5年才考慮減量和停藥。有腦炎、產(chǎn)傷史的癥狀性癲癇、復(fù)雜部分性發(fā)作癲癇、發(fā)作頻繁而腦電圖異常者應(yīng)長期用藥，部分病人需終生服藥。在長期用藥的同時應(yīng)規(guī)則按時服藥，這樣才能保持穩(wěn)態(tài)有效濃度，以達到有效抗癲癇的目的。

9.換藥原則換藥宜采取加用新藥遞減舊藥的原則。換藥至少要有3-7天的過渡期。不宜加用新藥后驟然停用原來的舊藥。驟然停藥會引起癲癇發(fā)作加重,甚至誘發(fā)癲癇持續(xù)狀態(tài)。10.減藥及停藥原則目前多主張癲癇完全不發(fā)作后，再根據(jù)發(fā)作類型、以往癲癇發(fā)作頻率、藥物毒副反應(yīng)的大小，再繼續(xù)服藥3-5年，然后逐漸停藥。撤除抗癲癇藥的原則特發(fā)性全身強直-痙攣性發(fā)作的停藥過程不小于1年；失神發(fā)作的停藥過程不小于6個月；原來用藥劑量大者停藥所需時間也長；切忌突然停藥，否則會導(dǎo)致癲癇持續(xù)狀態(tài)，甚至威脅生命。撤除抗癲癇藥的原則下列情況均影響停藥時間：明確的器質(zhì)性腦??；神經(jīng)系統(tǒng)檢查有陽性體征；精神障礙；持續(xù)存在的腦電圖陣發(fā)性異常；部分性發(fā)作；混合性發(fā)作。有些器質(zhì)性腦病的癲癇患者可能需要終生服藥：發(fā)病年齡在30歲以上的癲癇患者停藥需謹慎，因其停藥后復(fù)發(fā)率在50%以上，需長期服藥甚至終身服藥。(三)癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療1癲癇持續(xù)狀態(tài)的危害癲癇持續(xù)狀態(tài)是神經(jīng)科常見的急診之一，若處理不及時，輕者可造成不可逆性腦損害，重者危及生命。癲癇持續(xù)狀態(tài)神經(jīng)損傷。癲癇與突然死亡。2癲癇狀態(tài)(epilepticstatus,SE)定義是指癲癇連續(xù)多次發(fā)作，在發(fā)作間隙期意識未能恢復(fù)者；或一次癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上者。任何一種癲癇發(fā)作類型都可以產(chǎn)生癲癇持續(xù)狀態(tài)，但臨床上常見的為全身性強直-陣攣性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)。1.一般處理首先要保持呼吸道通暢，必要時作氣管切開。注意給氧和防護。進行心電、血壓、呼吸監(jiān)護，定時查血氣、血生化。控制呼吸道感染，糾正酸中毒，維持電解質(zhì)平衡。尋找誘發(fā)癲癇持續(xù)狀態(tài)的原因并予消除。2.控制發(fā)作癲癇持續(xù)狀態(tài)可能導(dǎo)致腦缺氧性損害，如腦水腫，后者反過來又使癲癇發(fā)作難以控制。迅速控制發(fā)作是治療的關(guān)鍵。（1）安定為首選藥物。以每分鐘5mg速度靜注，單次最大劑量不超過20mg。15分鐘后如復(fù)發(fā)可重復(fù)給藥，或100-200mg安定溶于5%葡萄糖生理鹽水中，于12小時內(nèi)緩慢靜脈滴注。安定偶可抑制呼吸，如發(fā)生則需停止注射。（2）苯妥英鈉以不超過50mg/min的速度靜脈滴注，達到20mg/kg負荷劑量（loadingdose）。對有心臟病或血壓難以維持的病人需行監(jiān)控，如出現(xiàn)血壓降低、ECG間隔增寬或心律不齊時需減緩靜脈滴注速度。（3）異戊巴比妥鈉0.5g溶于注射用水10ml作靜脈注射，速度不超過每分鐘0.1g。兒童1歲內(nèi)為0.1g，5歲左右為0.2g。副作用：呼吸抑制、低血壓、復(fù)蘇延遲；使用時往往需要氣管插管，機械通氣來保證生命體征的穩(wěn)定。（4）10%水合氯醛或副醛10%水合氯醛20-30ml加等量植物油保留灌腸。副醛8-10ml肌注或用植物油稀釋保留灌腸。（5）利用卡因主要用于安定靜注無效者。用量2-4mg/Kg，加入10%葡萄糖內(nèi)，以每小時50mg的速度靜脈滴注。心臟傳導(dǎo)阻滯及心動過緩者慎用。（6）苯妥英鈉苯妥英鈉300-600mg加生理鹽水500ml中靜脈滴注。速度不超過50mg/min。可單獨應(yīng)用。也可在安定10-20mg靜注取得療效后應(yīng)用。（7）氯硝安定藥效是安定的5倍；成人首劑3mg靜脈注射，以后5-10mg/d，靜脈注射或過度至口服藥物。對呼吸和心臟抑制作用較強。對各型癲癇狀態(tài)療效較好。（8）咪達唑侖起效快，使用方便，對血壓和呼吸的抑制作用比傳統(tǒng)藥物小。近年來有廣泛用于替代異戊巴比妥成為難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)標準療法的趨勢。首劑0.15-0.2mg/kg，然后按0.06-0.6mg/kg.h靜脈滴注維持。（9）麻醉藥物用于上述方法治療均無效者。氯氨酮、硫噴妥鈉靜脈注射或乙醚吸入麻醉控制發(fā)作。3.維持治療經(jīng)上述處理癲癇發(fā)作控制后，應(yīng)立即使用長效抗癲癇藥物苯巴比妥0.1-0.2g肌注，每8小時一次，鞏固和維持療效。同時鼻飼卡馬西平或苯妥英鈉，待其達到穩(wěn)態(tài)血濃度后可逐漸停止肌注苯巴比妥。（四）癲癇手術(shù)治療

以往對癲癇的手術(shù)治療存在一定的誤區(qū)，認為任何癲癇患者均可實施手術(shù)治療，癲癇患者手術(shù)后可萬事大吉，不用再服用任何藥物,但事實并非如此。癲癇手術(shù)后大多仍需要繼續(xù)服用抗癲癇藥物以達到完全控制發(fā)作的目的。癲癇的手術(shù)適應(yīng)癥藥物難治的頑固性癲癇凡確診為癲癇后，經(jīng)系統(tǒng)藥物治療，并在血漿濃度監(jiān)測下治療2年仍不能控制，每月發(fā)作在4次以上，病程在3年以上者，可考慮行手術(shù)治療。繼發(fā)性癲癇（癥狀性癲癇）癲癇的手術(shù)適應(yīng)癥傳統(tǒng)觀點認為：在抗癲癇藥物治療無效以后才考慮手術(shù)治療。新型觀點：在可以預(yù)測到藥物治療無效的情況下盡早手術(shù)，能減少癲癇發(fā)作對腦組織，尤其是發(fā)育中的腦組織的影響，避免癲癇的一些不良后果。癲癇手術(shù)方法癲癇源病灶或癲癇源區(qū)切除術(shù)：大腦皮質(zhì)、腦葉及大腦半球切除術(shù)等；阻斷癲癇放電的擴散經(jīng)路，提高癲癇閾值，破壞癲癇的興奮機構(gòu)：如大腦聯(lián)合（胼胝體）切開術(shù)、立體定向腦深部結(jié)構(gòu)摧毀術(shù)（杏仁核、Forel-H區(qū)）等；刺激癲癇的抑制結(jié)構(gòu)：如慢性小腦刺激術(shù)。六、當(dāng)前癲癇治療中存在的問題目前國內(nèi)不太重視發(fā)作類型及綜合征的判斷,這就失去了正確選用抗癲癇藥物的基礎(chǔ)。有時即使正確判斷了發(fā)作類型,但有的醫(yī)生時常習(xí)慣于對任何類型的發(fā)作都選用一種抗癲癇藥物,這不但不能提高療效,而且有時還會使發(fā)作加重。肌陣攣發(fā)作及失神發(fā)作禁用卡馬西平,因其可使這兩種發(fā)作加重,苯妥英鈉也應(yīng)慎重。乙琥胺不但可以使強直痙攣性發(fā)作加重,還可以使原來沒有強直痙攣性發(fā)作的患者出現(xiàn)這種發(fā)作。1.不重視根據(jù)癲癇發(fā)作類型選用抗癲癇藥物2．用藥劑量問題

“有效濃度”與“目標濃度”的概念在癲癇治療過程中“有效濃度”的概念是個統(tǒng)計學(xué)概念，即在此血藥濃度內(nèi)對大多數(shù)患者有效。很多醫(yī)生把“有效濃度”當(dāng)作“目標濃度”，認為每個患者都必須達到這個濃度范圍才有效。

每個病人對抗癇藥物的反應(yīng)不同，有的患者血藥濃