《危重患者》課件

急危重癥患者護(hù)理

危重病人病情重而復(fù)雜、變化快、隨時可能發(fā)生生命危險，護(hù)士應(yīng)全面、仔細(xì)、縝密的觀察病情，判斷疾病專歸高熱護(hù)理護(hù)理評估1、評估T、P、BP、R。注意發(fā)熱的特點(diǎn)及伴隨癥狀，觀察皮膚有無皮疹、瘀斑、黃染等。2、評估患者意識狀態(tài)。3、評估患者皮膚的溫度、濕度及彈性。常見熱性1.稽留熱：體溫恒定地維持在39～40℃以上的高水平，達(dá)數(shù)天或數(shù)周。24小時內(nèi)體溫波動范圍不超過1℃。常見于大葉性肺炎、斑疹傷寒及傷寒高熱期。2.弛張熱：又稱敗血癥熱型。體溫常在39℃以上，波動幅度大，24小時內(nèi)波動范圍超過2℃，但都在正常水平以上。常見于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化膿性炎癥、流行性感冒、支原體肺炎、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、斑疹傷寒、惡性瘧疾等。

護(hù)理措施1、一般護(hù)理：①體位：絕對臥床休息，躁動、抽搐者加床檔，必要時用約束帶，以防止墜床。②給予高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。鼓勵患者多飲水，每日液體攝入量不少于3000ml。2、病情觀察：①監(jiān)測生命體征及熱型②高熱患者體溫一般在39℃以上，應(yīng)予物理降溫或化學(xué)降溫。物理降溫主要有冰袋、冰帽、冷濕敷、乙醇擦浴、溫水擦浴等，應(yīng)根據(jù)病情加以選擇。化學(xué)降溫主要指應(yīng)用退熱藥，以抑制體溫調(diào)節(jié)中樞，減少產(chǎn)熱，加速散熱。30min后必須再次測量體溫，將結(jié)果記錄于體溫單上。

4、用藥護(hù)理：熟悉退熱藥的藥理作用、毒副作用及用藥劑量，一以免發(fā)生不良反應(yīng)及過敏反應(yīng)。5、注意口腔護(hù)理，每日早晚應(yīng)進(jìn)行口腔護(hù)理，飲食前、后均應(yīng)漱口。口唇干燥者，可涂以液狀石蠟，有皰疹者可用抗生素或抗病毒軟膏。5、保持患者身體清潔，按時擦浴，及時更換衣服及被單，并注意保暖使患者舒適。6、保持病室安靜，減少探視，室內(nèi)空氣清新，定時開窗通風(fēng)。

意識障礙

(7)

應(yīng)激性胃腸出血的患者應(yīng)給予冷鹽水洗胃和相應(yīng)的止血藥物；注意觀察出血量、血壓變化，防止休克(8)

注意營養(yǎng)與水電解質(zhì)平衡，可給予鼻飼，逐漸給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，也可給予要素飲食(9)

留置尿管的患者應(yīng)做好清潔護(hù)理，每日尿道護(hù)理2次，防止泌尿系感染(10)

躁動、癲癇患者，應(yīng)注意預(yù)防墜床，適當(dāng)約束(11)

長期臥床昏迷患者，應(yīng)保持關(guān)節(jié)功能位及適當(dāng)被動活動，防止足下垂和髖關(guān)節(jié)外旋，應(yīng)給予適當(dāng)?shù)捏w位擺放和支具。穿戴肢具的要定時觀察肢體，以防壓瘡。(12)

預(yù)防下肢靜脈血栓，穿彈力襪。(13)

發(fā)現(xiàn)高熱時，應(yīng)查明原因，采取降溫措施，頭枕冰袋，溫水擦浴或適當(dāng)藥物治療。呼吸困難【護(hù)理評估】

1、仔細(xì)觀察呼吸困難發(fā)作的情況，有無伴隨癥狀、如咳嗽、咯血、胸痛、心悸、發(fā)熱、喘鳴、下肢水腫等。

2、評估呼吸的頻率、深度及節(jié)律，觀察面色、神志等變化。

3、

對重度呼吸困難者，評估有無焦慮和恐懼。

【護(hù)理措施】

1、患者宜解送衣、被，取舒適的坐位或半坐臥位休息。

2、遵醫(yī)囑給予吸氧。

3、給予清淡、不易發(fā)酵（不產(chǎn)氣）、易消化的飲食。

4、對外源性哮喘患者，去除過敏原如花粉、植物等。

5、

保持呼吸道通暢。呼吸困難伴痰多者，應(yīng)給予吸痰。必要時，做好氣管插管或切開的急救準(zhǔn)備。

疼痛

護(hù)理措施：1、保持病室安靜，幫助患者采取舒適體位，減輕疼痛。2、積極做好心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)患者分散注意力、自我放松，給予心理支持，緩解疼痛。3、給予任何有創(chuàng)性檢查或治療之前，應(yīng)評估患者的耐受程度，向患者說明檢查或治療的目的、操作過程及配合要求等，提高患者對疼痛的耐受力，增強(qiáng)患者的安全感。4、遵醫(yī)囑給予緩解疼痛藥物，并及時評估疼痛緩解的程度。急腹癥外科急腹癥是指以急性腹痛為主要表現(xiàn)，需要早期診斷和緊急處理的腹部外科疾病。臨床特點(diǎn)：起病急、病情重、發(fā)展迅速，病情多變，因診斷治療困難而給患者帶來嚴(yán)重危害甚至死亡休克休克指各種強(qiáng)烈治病因素作用于機(jī)體，使循環(huán)功能急劇減退，組織器官微循環(huán)灌流嚴(yán)重不足，以致生命器官機(jī)能、代謝嚴(yán)重障礙的全身危重病理過程。護(hù)理措施評估：1、BP、P、R、T變化。2、神志及表情。3、皮膚的顏色、溫度、濕度及肢端濕冷程度。4、口唇顏色。5、甲床的顏色及毛細(xì)血管再充盈情況。6、周圍靜脈及頸靜脈有無塌陷。7、尿量。護(hù)理要點(diǎn)

8、遵醫(yī)囑執(zhí)行其他緊急處理、對癥處理及治療。9、嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，必要時協(xié)助醫(yī)生測量中心靜脈壓。10、按時測量尿量，必要時可留置尿管，隨時監(jiān)測。11、注意保暖，減少搬動，預(yù)防壓瘡，加強(qiáng)安全護(hù)理。12、及時記錄護(hù)理記錄單，包括生命體征、病情變化、臨時治療與護(hù)理、出入量，按時小結(jié)和總結(jié)。13、加強(qiáng)與病人溝通，給予安慰，做好心理護(hù)理。癱瘓

(一)預(yù)防壓瘡：協(xié)助翻身扣背，保持床單位干燥整潔。（二）預(yù)防泌尿道感染：（1）定時清洗外陰、肛門。

（2）排尿困難者，定時按摩膀胱，但不可重壓；病情許可時協(xié)助患者早期下床活動,促使排空膀胱殘余尿液。

（3）尿潴留時，應(yīng)在嚴(yán)格無菌操作下導(dǎo)尿，必要時留置導(dǎo)尿管，或密閉式膀胱潮式?jīng)_洗。

（4）長期留置導(dǎo)尿管者，按醫(yī)囑定時做膀胱沖洗，每日更換無菌引流管及貯尿瓶。定期送驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)及尿培養(yǎng)，如有尿路感染，應(yīng)及時選用有效抗菌素，并鼓勵多飲水。急危重癥的快速識別要點(diǎn)

——生命“八征”通過對生命“八征”的重點(diǎn)體格檢查，來快速識別病人是否屬于急危重癥——T、P、R、BP、C、A、U、S1、體溫（T）：正常值為36-37攝氏度低于35度為低體溫超過37.5度稱為發(fā)熱

2、脈搏（P）：正常60-100次/分，有力，同時聽診心音，心律整齊、清晰有力，未聞及雜音3、呼吸（R）：正常16-20次/分、平穩(wěn)；同時聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕啰音

4、血壓（BP）：正常血壓90-140/60-90mmHg或平均動脈壓>70mmHg（平均動脈壓=舒張壓+1/3脈壓差）一旦血壓低于此數(shù)值，應(yīng)考慮休克的可能性

5、神志（C）:正常神志清楚、對答如流，采用格拉斯哥評分>=9分；如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期，而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷6、瞳孔（A）：正常直徑3-5毫米，雙側(cè)等大等圓，對光反射靈敏瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機(jī)磷中毒，一大一小為腦疝形成

7、尿量（U）：正常>30ml/h;如果小于25ml/h稱為尿少，小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克急性腎功能衰竭8、皮膚粘膜（S）