ICU護理文件的書寫課件

ICU護理文書的書寫

ICU護理文件的書寫護理文書的定義由護士書寫的、記錄病人在某段時間內(nèi)接受醫(yī)療機構(gòu)的護理過程的書寫記錄。ICU護理文件的書寫護理文書包括的內(nèi)容體溫單醫(yī)囑單病程記錄中的手術(shù)清點記錄病危、病重患者護理記錄

—衛(wèi)生部關(guān)于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕7號）ICU護理文件的書寫危重患者護理記錄的概念危重患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。

ICU護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者在ICU住院期間護理過程的客觀記錄。

ICU護理文件的書寫

ICU護理記錄的意義ICU護理文件的書寫護理文書記錄的作用及重要性向其他醫(yī)務(wù)人員傳達(dá)病人的有關(guān)信息作為護理計劃和連續(xù)性工作的依據(jù)作為檢查及評估護理工作的來源作為業(yè)務(wù)評估依據(jù)作為護理科研與資料的來源證據(jù)ICU護理文件的書寫病歷有較強的書證作用，是技術(shù)鑒定、司法鑒定不可替代的重要證據(jù)在訴訟中能夠證明醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在醫(yī)療過錯最直接最有效的證據(jù)就是病歷ICU護理文件的書寫《醫(yī)療事故處理條例》第二十八條

負(fù)責(zé)組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會應(yīng)當(dāng)自受理醫(yī)療事故技術(shù)鑒定之日起５日內(nèi)通知醫(yī)療事故爭議雙方當(dāng)事人提交進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定所需的材料。

當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)自收到醫(yī)學(xué)會的通知之日起１０日內(nèi)提交有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的材料、書面陳述及答辯。醫(yī)療機構(gòu)提交的有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的材料應(yīng)當(dāng)包括下列內(nèi)容：ICU護理文件的書寫住院患者的病程記錄、死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄等病歷資料原件；

住院患者的住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄等病歷資料原件；

搶救急?；颊?，在規(guī)定時間內(nèi)補記的病歷資料原件；

封存保留的輸液、注射用物品和血液、藥物等實物，或者依法具有檢驗資格的檢驗機構(gòu)對這些物品、實物作出的檢驗報告；

與醫(yī)療事故技術(shù)鑒定有關(guān)的其他材料。ICU護理文件的書寫

在醫(yī)療機構(gòu)建有病歷檔案的門診、急診患者，其病歷資料由醫(yī)療機構(gòu)提供；沒有在醫(yī)療機構(gòu)建立病歷檔案的，由患者提供。

醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)依照本條例的規(guī)定提交相關(guān)材料。醫(yī)療機構(gòu)無正當(dāng)理由未依照本條例的規(guī)定如實提供相關(guān)材料，導(dǎo)致醫(yī)療事故技術(shù)鑒定不能進行的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任。

ICU護理文件的書寫最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》（2001年12月21日）2002年4月1日實施

第四條下列侵權(quán)訴訟，按照以下規(guī)定承擔(dān)舉證責(zé)任（八）因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任

舉證責(zé)任倒置

ICU護理文件的書寫關(guān)于舉證責(zé)任倒置舉證責(zé)任：誰主張，誰舉證《民事訴訟法》第六十四條舉證責(zé)任倒置：提出主張的一方或稱為積極主張的一方就某種事由（過錯或因果關(guān)系等問題）不負(fù)擔(dān)舉證責(zé)任，而由反對的一方負(fù)擔(dān)舉證責(zé)任。反對的一方應(yīng)當(dāng)就某種事由的存在或不存在負(fù)擔(dān)舉證責(zé)任。其證明的事由主要包括兩類：一是對自己沒有過錯的證明；二是對不具有因果關(guān)系的證明。如果無法就此加以證明，則承擔(dān)敗訴的后果。ICU護理文件的書寫舉證責(zé)任倒置對患方的影響減輕患方的舉證責(zé)任，加大了醫(yī)療機構(gòu)的舉證責(zé)任使法院受理患方的起訴以進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定作為前置程序的規(guī)定失去了存在的依據(jù)

對患方是有利的ICU護理文件的書寫需患方舉證的事實存在醫(yī)療行為，證明曾在醫(yī)院診治過存在損害結(jié)果損害結(jié)果是在診治行為中產(chǎn)生ICU護理文件的書寫舉證責(zé)任倒置對醫(yī)方的影響醫(yī)療侵權(quán)訴訟的數(shù)量將會增加醫(yī)療機構(gòu)可能面臨舉證難的問題。誘導(dǎo)了醫(yī)院病歷丟失情況的嚴(yán)重化

舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移ICU護理文件的書寫護理人員面對的問題對護士的要求提高了雙刃劍(敵人/朋友）ICU護理文件的書寫

ICU護理記錄的要求ICU護理文件的書寫一、基本要求客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。使用規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。ICU護理文件的書寫書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。ICU護理文件的書寫上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫記錄的責(zé)任。（修改什么）

實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的記錄，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認(rèn)定后書寫記錄。ICU護理文件的書寫二、內(nèi)容要求病重（病危）患者護理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

ICU護理文件的書寫1、體現(xiàn)及時性強調(diào)時間性病情變化隨時記錄更改重要醫(yī)囑及時記錄監(jiān)護記錄時間避免整齊劃一搶救措施的時間與實際要相符ICU護理文件的書寫搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。ICU護理文件的書寫搶救完成時間以搶救措施停止，患者生命體征平穩(wěn)開始計算，由于急?；颊叩膿尵瘸晒β孰y以保證，極易發(fā)生醫(yī)療事故爭議，而記錄患者初始生命狀態(tài)和搶救過程的急救病歷是判斷責(zé)任的重要依據(jù)ICU護理文件的書寫2、體現(xiàn)真實性記錄職責(zé)范圍內(nèi)的工作

如術(shù)中所見（是否順利、出血量）記錄人=執(zhí)行人記錄做的，明確責(zé)任！ICU護理文件的書寫禁止涂改《醫(yī)療事故處理條例》第九條嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料

涂改的記錄屬無效記錄涂改與修改嚴(yán)格區(qū)分；如需重寫，應(yīng)保留原始的禁止替別人抄寫、簽名

ICU護理文件的書寫3、體現(xiàn)準(zhǔn)確性多處記錄避免不統(tǒng)一，或互相矛盾

死亡時間—醫(yī)生、護士、證明手術(shù)時間—醫(yī)囑、體溫單（不寫）、手術(shù)記錄、護理記錄瞳孔縮?。鹤筮€是右？

ICU護理文件的書寫漏記，提前記錄；禁止編造數(shù)據(jù)出入量準(zhǔn)確

做了不記=沒做說了不記=沒說錯誤記錄=？ICU護理文件的書寫使用量化指標(biāo)記錄客觀資料持續(xù)低流量吸氧（流量）持續(xù)刀口引流通暢，引流量100ml（部位、引流液性質(zhì)、量、多長時間）神志不清（嗜睡、昏睡、昏迷）排出血便一次咳痰一次飲食可尿量可ICU護理文件的書寫4、體現(xiàn)連續(xù)性病情觀察護理措施ICU護理文件的書寫5、強化法律意識履行告知義務(wù)并認(rèn)真記錄

實施重要護理操作患者及家屬拒絕治療及護理家屬放棄治療及搶救

病人/家屬有權(quán)拒絕治療，但拒絕后可能引起的后果應(yīng)交代清楚并簽字ICU護理文件的書寫“知情同意”義務(wù)是法定的《醫(yī)療事故處理條例》第十一條明確規(guī)定：“在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情，醫(yī)療措施，醫(yī)療風(fēng)險等如實告知患者，及時解答其咨詢，但是應(yīng)當(dāng)避免對患者產(chǎn)生不利后果”ICU護理文件的書寫告知與被告知的主體向誰告知

對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

ICU護理文件的書寫

因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

向本人告知是原則，向家屬告知屬例外ICU護理文件的書寫6、體現(xiàn)專業(yè)性全面觀察病情，體現(xiàn)?？铺攸c常規(guī)用藥及治療護理措施、正常值范圍的化驗檢查，如常規(guī)使用抗生素、護理常規(guī)等不記特殊用藥及臨時醫(yī)囑寫明采取措施的原因、用藥時間、劑量、用法及用藥后的反應(yīng)，如：利尿劑洋地黃類

病情觀察：病情變化、各項監(jiān)護數(shù)據(jù)病情變化時通知醫(yī)生時間、醫(yī)生姓名及醫(yī)囑內(nèi)容ICU護理文件的書寫異常的化驗結(jié)果要有記錄,不需要主觀分析，必要時寫明處理措施，如，空腹血糖高要記錄血糖值及觀察處理措施：今晨查空腹血糖11.2mmol/L，醫(yī)囑進糖尿病飲食，三餐前皮下注射胰島素，已開始執(zhí)行無創(chuàng)性操作，特殊體位、吸痰、胸部體療等要記錄有創(chuàng)性操作，無論是否同意都需要在相關(guān)記錄上簽字要記錄實施操作的時間及關(guān)鍵步驟ICU護理文件的書寫注意點避免記錄圍繞醫(yī)囑，或抄襲醫(yī)療病程記錄，缺乏護理觀察內(nèi)容及措施（輕護理，重治療）

昏迷病人—生命體征(并發(fā)癥預(yù)防處理)發(fā)熱—飲水ICU護理文件的書寫運用護理程序的方法書寫護理記錄—對處理后的結(jié)果不評價

出血處理方法出血情況發(fā)熱降溫體溫下降使用專業(yè)術(shù)語

ICU護理文件的書寫案例1王某某，男，22歲，2007.6.20因左上腹部開放性損傷1h急診入院。剖腹探查：結(jié)腸脾曲貫通性破裂術(shù)后4小時開始，患者出現(xiàn)心率增快，120-130次/分，盆腔持續(xù)大量血性引流液，HB10g/dl，給予懸浮紅細(xì)胞靜脈輸入2次及常規(guī)治療護理記錄：患者出現(xiàn)腹痛、口渴、煩躁不安、心率增快達(dá)130-140次/分，盆腔1h血性引流液達(dá)740mlICU護理文件的書寫值班醫(yī)生錯誤給予對癥處理，鹽酸哌替啶50mgim，在患者仍反復(fù)訴口渴煩躁時，再次給予地西泮10mgim。護理記錄顯示“患者注射安定后安靜入睡”7h后，病程記錄示“患者神智弱，重度貧血貌，四肢濕冷，心率136次/分，HB:3.6g/dl再次剖腹探查，見左腎門處活動性出血，血柱直徑0.8cm，左腎靜脈及腎皮質(zhì)全層貫通破裂，在急邀泌尿外科局部縫扎止血失敗后，切除患者左側(cè)腎臟ICU護理文件的書寫存在問題護士觀察病情不細(xì)致，專業(yè)知識不足，導(dǎo)致醫(yī)生延誤早期診治尚未取得執(zhí)業(yè)注冊護士，就獨立書寫護理記錄手術(shù)當(dāng)日護理記錄連續(xù)17h為一人筆跡，且與病程記錄互相矛盾。ICU護理文件的書寫案例2患者因“先天性心臟病”行“全腔V-肺吻合術(shù)”，術(shù)后死亡?；颊咛岢霾v不真實，不能作為鑒定依據(jù)，拒絕鑒定。病歷書寫瑕疵共計92處：1、護理記錄與手術(shù)記錄、病程記錄不符2、護理記錄與醫(yī)囑單中醫(yī)囑執(zhí)行時間不符3、護理記錄在22h中由一人書寫4、護理記錄體溫378度5、護理記錄腹透量?/906、各種輔助檢查單床號不一7、輸血報告單取血時間早于配血時間ICU護理文件的書寫43案例3

患者男，54歲，2002年12月18日在某醫(yī)院手術(shù)治療頸5、6、7椎間盤突出，術(shù)后病情反而加重，雙上肢不全性癱瘓，雙下肢完全性截癱，大小便不能自控，生活不能自理。患方認(rèn)為，其癱瘓原因與其頸椎前路減壓植骨手術(shù)過程中損傷骨髓有關(guān)，遂于2006年訴至法院。法院委托醫(yī)療事故鑒定，構(gòu)成一級傷殘。因病歷14處涂改患方拒絕以此作為鑒定依據(jù)，導(dǎo)致醫(yī)療事故鑒定無法進行而終止。法院審定認(rèn)為，涂改行為使該病歷難以確保其真實性，致使鑒定無法進行，故應(yīng)由院方承擔(dān)舉證不能的責(zé)任，判令院方賠償患方30余萬元，繼續(xù)治療的費用另行起訴。宣判后院方向檢察院提起抗訴申請，檢察院不予立案。

ICU護理文件的書寫關(guān)于病歷的復(fù)印、封存《醫(yī)療事故處理條例》第十條

患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。

患