MDR院內(nèi)感染的診療思路課件

MDR時代院內(nèi)感染的診療思路MDR院內(nèi)感染的診療思路細(xì)菌耐藥已成為全球關(guān)注的焦點(diǎn)2011年，世界衛(wèi)生日主題為”抵御耐藥性”2在全球范圍內(nèi)，“ESKAPE”耐藥已成為導(dǎo)致患者發(fā)病及死亡的重要原因1“ESKAPE”耐藥現(xiàn)象日益嚴(yán)重，但當(dāng)前新型抗菌藥物的研發(fā)逐漸減緩，未來可能面臨無藥可用的局面3新藥數(shù)量1983-19871988-19921993-19971998-20022003-20071.RiceLBetal.TheJournalofInfectiousDiseases2008;197:1079–812.3.BoucherHWetal.ClinicalInfectiousDiseases2009;48:1–12MDR院內(nèi)感染的診療思路我國耐藥形式嚴(yán)峻我國，“ESKAPE”耐藥菌株檢出率高檢出率(%)產(chǎn)ESBL大腸埃希菌MRSA產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌屬不動桿菌屬*銅綠假單胞菌*耐萬古霉素屎腸球菌*在G-菌中的檢出率朱德妹等.中國感染與化療雜志.2011;11(5):321-329MDR院內(nèi)感染的診療思路我國G-菌的檢出率逐年上升年份參加實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測株數(shù)革蘭陰性菌(%)革蘭陽性菌(%)2005年8227741524466.9753033.12006年12338112306268.21074931.82007年12360012363765.71236434.32008年12362162518469.51103230.52009年14436703100271.01266829.02010年14478503428271.61356828.42011年15592874241571.51687228.52012年15723975204371.92035428.12005-2012年CHINET耐藥監(jiān)測結(jié)果顯示，我國G-菌的檢出率逐年上升，G+菌的檢出率則逐年下降1、汪復(fù),等.中國感染與化療雜志.2006;6(5):289-295.2、汪復(fù).中國感染與化療雜志.2008年;8(1):1-9.3、汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.2008;8(5):325-333.4、汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.2009;9(5):321-330.5、汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.1010;10(5):325-334.6、朱德妹,等.中國感染與化療雜志.2011;11(5):321-330.7、胡付品,等.中國感染與化療雜志.2012;12(5):321-330.8、汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.2013;13(5):321-330.MDR院內(nèi)感染的診療思路腸桿菌科細(xì)菌一直是檢出率最高的G-菌2005年2006年2007年2008年2009年2010年2011年2012年總的菌株數(shù)排序2277433945360013621643670478505928772397革蘭陰性菌菌株數(shù)799612466126371325916750192894241552043大腸埃希菌(%G-)124.726.327.626.525.826.928.027.2克雷伯菌屬(%G-)214.71513.814.91616.116.518.5不動桿菌屬(%G-)313.712.913.414.415.516.116.016.8銅綠假單胞菌(%G-)415.220.616.916.415.814.814.214.0腸桿菌屬(%G-)84.94.75.25.85.45.76.05.8嗜麥芽單胞菌(%G-)95.85.155.25.34.74.54.1大腸埃希菌銅綠假單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌腸桿菌屬不動桿菌屬克雷伯菌屬1、汪復(fù),等.中國感染與化療雜志.2006;6(5):289-295.2、汪復(fù).中國感染與化療雜志.2008年;8(1):1-9.3、汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.2008;8(5):325-333.4、汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.2009;9(5):321-330.5、汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.1010;10(5):325-334.6、朱德妹,等.中國感染與化療雜志.2011;11(5):321-330.7、胡付品,等.中國感染與化療雜志.2012;12(5):321-330.8、汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.2013;13(5):321-330.MDR院內(nèi)感染的診療思路腸桿菌中產(chǎn)ESBLs菌株檢出率高2005-2012年CHINET耐藥監(jiān)測結(jié)果顯示腸桿菌中產(chǎn)ESBLs菌株的檢出率高產(chǎn)ESBL菌檢出率(%)1、汪復(fù),等.中國感染與化療雜志.2006;6(5):289-295.2、汪復(fù).中國感染與化療雜志.2008年;8(1):1-9.3、汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.2008;8(5):325-333.4、汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.2009;9(5):321-330.5、汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.1010;10(5):325-334.6、朱德妹,等.中國感染與化療雜志.2011;11(5):321-330.7、胡付品,等.中國感染與化療雜志.2012;12(5):321-330.8、汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.2013;13(5):321-330.2005年2006年2007年2008年2009年2010年2011年2012年產(chǎn)ESBL大腸埃希菌(%大腸桿菌)38.951.75556.256.556.250.755.3產(chǎn)ESBL克雷伯菌屬(%肺炎克雷伯菌)39.145.245.143.641.443.638.533.9產(chǎn)ESBL奇異變形桿菌(%奇異變形桿菌)618.116.416.9165.513.820.7MDR院內(nèi)感染的診療思路回本溯源:診療感染性疾病的立足點(diǎn)1.NicolauDP.AmJManagCare.2000;6(suppl):S1202-S1210.2.DelacherS,DerendorfH,HollensteinU,etal.JAntimicrobChemother.2000;46:733-739.患者藥物細(xì)菌挽救生命MDR院內(nèi)感染的診療思路從容應(yīng)對，挽救生命:

始終從三個角度考慮臨床治療方案1.NicolauDP.AmJManagCare.2000;6(suppl):S1202-S1210.2.DelacherS,DerendorfH,HollensteinU,etal.JAntimicrobChemother.2000;46:733-739.細(xì)菌-患者：是否危及生命細(xì)菌-藥物：是否存在MDR感染風(fēng)險藥物-患者：是否依循PK/PD的原理用藥MDR院內(nèi)感染的診療思路關(guān)注一：是否危及生命關(guān)注二：是否存在MDR感染風(fēng)險關(guān)注三：是否依循PK/PD的原理用藥“三個關(guān)注”MDR時代，院內(nèi)感染核心診療思路MDR院內(nèi)感染的診療思路肺炎患者風(fēng)險評估

根據(jù)各種評分標(biāo)準(zhǔn)，評估患者是否為重癥肺炎臨床常用評分標(biāo)準(zhǔn)評分標(biāo)準(zhǔn)PSI1CURB-652年代19972003主要內(nèi)容20個臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)分為5個風(fēng)險等級分為輕度，中度，重度5項(xiàng)臨床易于觀察的評價指標(biāo),包括意識，尿素，呼吸頻率，血壓和患者年齡優(yōu)點(diǎn)可很好的區(qū)分患者應(yīng)接受門診治療還是住院治療簡單易行1.FineMJetal.NEnglJMed.1997;336:243-250.2.LimWSetal.Thorax.2003;58:377-382.臨床醫(yī)生可采用CUBR-65評價標(biāo)準(zhǔn)快速評估肺炎患者病情有條件的情況下，可參考PSI評價標(biāo)準(zhǔn)評估患者疾病嚴(yán)重情況及時采取有效的處理措施MDR院內(nèi)感染的診療思路CAP患者風(fēng)險評估

根據(jù)患者臨床表現(xiàn)/體征，評估是否為重癥肺炎中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.2006;29(10):651-655重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)下列征象中1項(xiàng)或以上者可診斷為重癥肺炎，需密切觀察，積極救治，有條件時，建議收住ICU治療意識障礙呼吸頻率≥30次/min動脈血氧分壓(PaO2)<60mmHg，PaO2/吸入氧分?jǐn)?shù)值(FiO2)<300，需行機(jī)械通氣治療動脈收縮壓<90mmHg并發(fā)膿毒性休克X線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%少尿:尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療MDR院內(nèi)感染的診療思路重癥感染患者治療策略：降階梯治療起始經(jīng)驗(yàn)性廣譜治療1.ATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416.2.NiedermanMS.CurrentOpinioninCriticalCare2006,12:452–4573.蔡少華.中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測.2007;2:1-412定向窄譜治療獲得可靠的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果后，及時換用有針對性的窄譜抗菌藥物降階梯治療可降低抗菌藥物的過量使用，減少耐藥的發(fā)生根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)果從廣譜治療轉(zhuǎn)向窄譜治療包括治療適當(dāng)和治療充分兩個方面為達(dá)到充分治療的目的不僅需要使用正確的抗生素，而且需要合理的劑量、療程、給藥途徑，感染部位較高的穿透力，必要時可聯(lián)合治療MDR院內(nèi)感染的診療思路起始充分治療顯著降低患者病死率病死率LunaCMetal.EurRespirJ2006;27:158-164.起始充分治療n=24不適當(dāng)治療n=16治療延誤n=36不適當(dāng)治療＋治療延誤n=521999年-2003年在6所阿根廷醫(yī)院76例VAP患者中進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性、觀察性隊(duì)列研究**#*P<0.01vs起始充分治療#P<0.05vs起始充分治療與起始不適當(dāng)治療和/或治療延誤相比，起始充分治療的患者病死率顯著下降MDR院內(nèi)感染的診療思路起始充分治療加快機(jī)體功能恢復(fù)，改善預(yù)后IbrahimEHetal.Chest2000;118;146-1551997-1999年對492例ICU血液感染患者進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究起始充分治療明顯縮短患者上呼吸機(jī)的時間起始充分治療明顯減少獲得性器官功能紊亂患者比例時間(天)P<0.001百分比P=0.009n=147n=345n=147n=345MDR院內(nèi)感染的診療思路關(guān)注一：是否危及生命關(guān)注二：是否存在MDR感染風(fēng)險關(guān)注三：是否依循PK/PD的原理用藥“三個關(guān)注”MDR時代，院內(nèi)感染核心診療思路MDR院內(nèi)感染的診療思路MDR致病菌感染危害嚴(yán)重一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究，評估MDR銅綠假單胞菌感染對菌血癥患者臨床預(yù)后的影響患者百分比(%)MDR致病菌感染顯著增加患者未充分治療比例及死亡率P<0.001P=0.003P<0.001TamVHetal.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY.2010;54(9):3717-22MDR院內(nèi)感染的診療思路ATS指南：

MDR感染風(fēng)險是決定抗菌治療方案的關(guān)鍵ATS指南：是否存在MDR致病菌感染風(fēng)險、是否為晚發(fā)HAP是決定起始經(jīng)驗(yàn)性治療方案的關(guān)鍵ATS.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416MDR:多重耐藥；HAP:醫(yī)院獲得性肺炎MDR肺炎的主要危險因素近90天內(nèi)使用抗菌藥物治療住院時間≥5天社區(qū)/醫(yī)院科室中抗菌藥物耐藥率高伴有HCAP危險因素近90天內(nèi)，住院時間≥2天居住于護(hù)理院或長期護(hù)理機(jī)構(gòu)家庭靜脈輸液治療(包括抗菌藥物)30天內(nèi)慢性透析家庭創(chuàng)傷護(hù)理家庭成員攜帶多重耐藥菌免疫抑制性疾病/免疫抑制性治療MDR院內(nèi)感染的診療思路IDSA指南：

MDR感染風(fēng)險是調(diào)整經(jīng)驗(yàn)性治療方案的關(guān)鍵FreifeldAGetal.ClinicalInfectiousDiseases2011;52(4):e56–e93MRSA：早期加用萬古霉素、利奈唑胺或達(dá)托霉素VRE：早期加用利奈唑胺或達(dá)托霉素ESBLs：早期使用碳青霉烯類藥物2010年IDSA粒缺發(fā)熱指南中對高風(fēng)險患者推薦碳青霉烯、頭孢吡肟、哌拉西林-三唑巴坦單藥治療若初始抗菌藥物耐藥或有并發(fā)癥時，可加用其他抗菌藥物MDR院內(nèi)感染的診療思路產(chǎn)ESBL腸桿菌、銅綠假單

胞菌、不動桿菌屬是導(dǎo)致院內(nèi)感染的主要耐藥菌G-菌是導(dǎo)致院內(nèi)感染的主要致病菌，占71.6%G-菌以腸桿菌最為常見，其次為不動桿菌屬及銅綠假單胞菌數(shù)據(jù)來自2010年CHINET耐藥監(jiān)測結(jié)果我國耐藥形式嚴(yán)峻，耐藥G-菌檢出率高檢出率(%)產(chǎn)ESBL大腸埃希菌產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌屬不動桿菌屬*銅綠假單胞菌**在G-菌中的檢出率朱德妹等.中國感染與化療雜志.2011;11(5):321-329MDR院內(nèi)感染的診療思路產(chǎn)ESBL腸桿菌感染高危因素-1參數(shù)ESBL感染(n=37)非-ESBL感染(n=119)P值近期使用抗菌藥物24(64.9)50(42.0)0.015頭孢菌素21(56.8)32(26.9)0.001青霉素8(21.6)8(6.7)0.025醫(yī)院獲得性感染33(89.2)77(64.7)0.004中性粒細(xì)胞減少25(67.6)85(71.4)0.653近期接受手術(shù)治療2(5.4)4(3.4)0.572使用免疫抑制劑18(48.6)69(58.0)0.318中心靜脈插管17(45.9)66(55.5)0.311入住ICU9(24.3)6(5.0)0.002重癥膿毒血癥15(40.5)32(26.9)0.114研究顯示：醫(yī)院獲得性感染，入住ICU，既往接受頭孢菌素和青霉素治療是產(chǎn)ESBL腸桿菌感染的高危因素KangCIetal.AnnHematol.2012Jan;91(1):115-21.對156例大腸埃希菌或肺炎克雷伯菌所致菌血癥血液惡性腫瘤患者的數(shù)據(jù)分析，評估血液惡性腫瘤患者產(chǎn)ESBL腸桿菌感染的高危因素及預(yù)后MDR院內(nèi)感染的診療思路產(chǎn)ESBL腸桿菌感染高危因素-2參數(shù)病例組(n=91)對照組(n=91)OR(95%CI)P值住院時間>14天34(37.4)9(9.9)5.43(2.42–12.20)<0.001入住ICU13(14.3)1(1.1)1.92(1.92–117.27)0.001胃造口術(shù)/經(jīng)鼻胃管29(31.9)10(11.0)3.79(1.72–8.36)<0.001尿路插管32(35.2)6(6.6)7.68(3.02–19.53)<0.001中心靜脈內(nèi)插管45(49.5)14(15.4)5.38(2.67–10.86)<0.001機(jī)械通氣15(16.5)1(1.1)17.76(2.29–137.59)<0.001既往抗菌治療58(63.7)16(17.6)——<0.001研究顯示：住院時間延長，入住ICU，插管，既往抗菌治療是產(chǎn)ESBL大腸埃希菌感染的高危因素多因素回歸分析顯示，留置導(dǎo)尿管(OR=6.21,95%CI=1.91–20.25,P=0.003)，既往接受抗菌治療(OR=2.93,95%CI=1.18-7.30,P=0.021)，尤其是甲氧基-頭孢菌素治療是產(chǎn)ESBL大腸埃希菌感染的獨(dú)立風(fēng)險因素WuUIetal.JMicrobiolImmunolInfect2010;43(4):310–316一項(xiàng)回顧性、病例對照研究，評估血流感染患者產(chǎn)ESBL腸桿菌感染的高危因素MDR院內(nèi)感染的診療思路既往抗菌治療(尤其是頭孢菌素和青霉素治療)醫(yī)院獲得性感染住院時間>14天入住ICU插管(包括胃造口術(shù)/經(jīng)鼻胃管、尿路插管、中心靜脈插管)機(jī)械通氣1.KangCIetal.AnnHematol.2012Jan;91(1):115-21.2.WuUIetal.JMicrobiolImmunolInfect2010;43(4):310–316產(chǎn)ESBL腸桿菌感染的高危因素MDR院內(nèi)感染的診療思路MDR鮑曼不動桿菌感染高危因素-1參數(shù)非MDR-AB(n=25)MDR-AB(n=24)OR(95%CI)P值鮑曼不動桿菌定植4(16)11(45.8)4.42(1.17-16.92)0.02感染前住院時間3(0-50)15.5(0-94)1.04(1.002-1.08)0.008入住ICU3(12)9(37.5)4.40(1.02-18.99)0.04既往使用抗菌藥物14(56)24(100)——<0.001抗菌藥物數(shù)量2(1-6)4.5(2-9)1.89(1.16-3.07)0.003經(jīng)鼻胃管6(24)16(66.7)6.33(1.81-22.11)0.003中心靜脈插管3(12)17(70.8)17.81(4.00-79.28)<0.001機(jī)械通氣4(16)14(58.3)7.35(1.92-28.14)0.002APACHEII評分17(4-35)24(14-45)1.11(1.02-1.21)0.005研究顯示，入住ICU，長期住院，鮑曼不動桿菌定植，近期接受抗菌治療及治療藥物的數(shù)量，近期接受侵襲性操作是MDR鮑曼不動桿菌感染的高危因素AnunnatsiriSetal.SoutheastAsianJTropMedPublicHealth.2011;42(3):693-703.一項(xiàng)前瞻性病例分析，評估MDR鮑曼不動桿菌所致菌血癥的高危因素MDR院內(nèi)感染的診療思路MDR鮑曼不動桿菌感染高危因素-2參數(shù)病例組(n=63)對照組(n=63)OR(95%CI)P值鮑曼不動桿菌定植17(27.0)3(4.7)7.99(2.1-30.6)0.002近期接受抗菌治療58(92.1)44(69.8)6.10(1.2-29.9)0.026抗菌藥物的數(shù)量2.6±1.51.8±1.71.35(1.0-1.8)0.026近期接受侵襲性操作24(38.1)8(12.7)4.17(1.6-11.1)0.004多因素回歸分析顯示：鮑曼不動桿菌定植，近期接受抗菌治療及治療藥物的數(shù)量，近期接受侵襲性操作是MDR鮑曼不動桿菌感染的高危因素ShihMJetal.

JMicrobiolImmunolInfect..2008;41:118-123一項(xiàng)回顧性、病例對照研究，評估MDR鮑曼不動桿菌所致菌血癥的高危因素MDR院內(nèi)感染的診療思路鮑曼不動桿菌定植住院時間延長(達(dá)15天)入住ICU插管(包括經(jīng)鼻胃管、中心靜脈插管)機(jī)械通氣既往接受抗菌治療(尤其接受2種以上藥物治療的患者)重癥感染(APACHEII評分達(dá)24分)1.AnunnatsiriSetal.SoutheastAsianJTropMedPublicHealth.2011;42(3):693-703.2.ShihMJetal.

JMicrobiolImmunolInfect..2008;41:118-123MDR鮑曼不動桿菌感染的高危因素MDR院內(nèi)感染的診療思路MDR銅綠假單胞菌感染高危因素MDR銅綠假單胞菌感染的單因素分析參數(shù)MDR銅綠假單胞菌(n=40)對照組(n=212)OR(95%CI)P值化療13(32.5)26(12.2)3.44(1.43–7.93)0.001皮質(zhì)激素治療19(47.5)27(12.7)6.19(2.74–13.80)<0.001中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<500/mm38(20)5(2.3)10.35(2.74–42.18)<0.001外科引流14(35)24(11.3)4.21(1.77–9.72)<0.001全身營養(yǎng)14(35)24(11.3)4.21(1.77–9.72)<0.001住院時間41±2320±29——<0.001中心靜脈插管35(87.5)45(21.2)25.97(9.25–88.40)<0.001機(jī)械通氣21(52.5)22(10.3)9.54(4.14–21.84)<0.001經(jīng)鼻胃管14(35)27(12.7)3.68(1.56–8.34)<0.001尿路插管24(60)56(26.4)4.17(1.95–9.02)<0.001既往接受抗菌治療31(77.5)83(39.1)5.35(2.32–13.36)<0.001TumbarelloMetal.Epidemiol.Infect..2011;139:1740–1749.一項(xiàng)回顧性病例對照研究，評估銅綠假單胞菌感染的高危因素及預(yù)后MDR院內(nèi)感染的診療思路粒細(xì)胞缺乏(粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<500/mm3)外科引流及全身營養(yǎng)住院時間延長(>20天)插管(包括經(jīng)鼻胃管、尿路插管、中心靜脈插管)機(jī)械通氣既往接受抗菌治療、化療和皮質(zhì)激素治療TumbarelloMetal.Epidemiol.Infect..2011;139:1740–1749.MDR銅綠假單胞菌感染的高危因素MDR院內(nèi)感染的診療思路28細(xì)菌共同點(diǎn)不同點(diǎn)產(chǎn)ESBL腸桿菌感染長期住院(>14天)入住ICU既往接受抗菌治療插管(如尿路插管、中心靜脈插管、經(jīng)鼻胃管)機(jī)械通氣尤其與既往接受頭孢菌素或青霉素治療相關(guān)MDR鮑曼不動桿菌感染鮑曼不動桿菌定植MDR銅綠假單胞菌感染住院時間更長，多>20天化療、皮質(zhì)激素治療、外科引流、全身營養(yǎng)、粒細(xì)胞缺乏(粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<500/mm3)了解不同MDR致病菌感染的高危因素，不止可以幫助我們做好院感防控工作，也有助于臨床醫(yī)生評估患者可能存在的感染，為經(jīng)驗(yàn)性治療提供依據(jù)多重耐藥G-菌感染高危因素匯總MDR院內(nèi)感染的診療思路針對不同的MDR致病菌感染，應(yīng)如何經(jīng)驗(yàn)性治療？MDR致病菌感染推導(dǎo)路線圖

（依據(jù)高危因素）患者存在以下高危因素：住院時間≥5天)、入住ICU、既往接受抗菌治療(90天內(nèi)）、插管、機(jī)械通氣考慮可能存在MDR感染風(fēng)險首先考慮產(chǎn)ESBL菌株感染既往接受頭孢菌素治療;留置導(dǎo)尿管;國內(nèi)產(chǎn)ESBL菌株感染高發(fā);醫(yī)院或科室高發(fā)既往接受化療、皮質(zhì)激素治療、粒細(xì)胞<500;住院時間延長>20天鮑曼不動桿菌定植;近期接受侵襲性操作;住院時間延長>15天;考慮銅綠假單胞菌感染根據(jù)患者臨床表現(xiàn)/體征評估鮑曼不動桿菌定植可增加感染風(fēng)險；但另一方面，臨床不動桿菌定植更為多見HAIMDR院內(nèi)感染的診療思路核心目標(biāo)：挽救生命針對可能的致病菌，結(jié)合臨床表現(xiàn)能單藥的就單藥，單藥無法解決問題的，選擇有協(xié)同作用的藥物聯(lián)合治療

MDR感染治療原則MDR院內(nèi)感染的診療思路產(chǎn)ESBL腸桿菌感染：首選碳青霉烯呂媛等.中國臨床藥理學(xué)雜志.2011;27(5):340-347數(shù)據(jù)來自Mohnarin2009年度報告：腸桿菌科細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，致病菌來自全國114家醫(yī)院臨床非重復(fù)致病菌產(chǎn)ESBL大腸埃希菌對碳青霉烯的敏感率最高，>99%產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌對碳青霉烯的敏感率最高，>98%MDR院內(nèi)感染的診療思路產(chǎn)ESBL腸桿菌感染：

碳青霉烯類單藥治療有效降低患者病死率碳青霉烯類治療產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌血流感染(菌血癥)，患者14天死亡率最低PatersonDLetal.ClinInfectDis2004;39:31-7.14天死亡率(%)碳青霉烯類氟喹諾酮類頭孢菌素類內(nèi)酰胺/

內(nèi)酰胺酶抑制劑(n=27)(n=11)(n=5)(n=4)MDR院內(nèi)感染的診療思路產(chǎn)ESBL腸桿菌感染：

碳青霉烯類單藥起始經(jīng)驗(yàn)性治療患者21天病死率最低OR=1.48P=0.40OR=0.55P=0.24OR=0.14P=0.01OR=4.05P<0.001

對97例起始充分治療患者亞群分析β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑：阿莫西林/克拉維酸或哌拉西林/三唑巴坦；氨基糖苷類：阿米卡星或慶大霉素亞胺培南/美羅培南(n=28)β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(n=33)氨基糖苷類(n=20)環(huán)丙沙星(n=16)百分比(%)起始充分治療的產(chǎn)ESBL腸桿菌血感染患者，采用亞胺培南或美羅培南治療其21天死亡率更低TumbarelloMetal.AntimicrobAgentsChemother.2007;51(6):1987-94.MDR院內(nèi)感染的診療思路碳青霉烯是治療

產(chǎn)ESBL腸桿菌感染的單藥首選碳青霉烯類被推薦為治療產(chǎn)ESBL腸桿菌感染的首選藥物2010年在Drugs發(fā)表的一篇關(guān)于產(chǎn)ESBL腸桿菌感染治療綜述指出：肺炎、菌血癥、腹腔感染、復(fù)雜尿路感染類型一線用藥備選用藥社區(qū)感染厄他培南阿米卡星院內(nèi)感染亞胺培南美羅培南阿米卡星PitoutJDD.Drugs2010;70(3):313-333MDR院內(nèi)感染的診療思路鮑曼不動桿菌感染：

如果碳青霉烯敏感，則首選碳青霉烯1.39版熱病/桑福德抗微生物治療指南2.40版熱病/桑福德抗微生物治療指南3.41版熱病/桑福德抗微生物治療指南4.Garnacho-MonteroJetal.CurrOpinInfectDis.2010;23:332–33939-41版熱病/桑福德抗微生物治療指南：HAP培養(yǎng)結(jié)果回報后的特異性治療若鮑曼不動桿菌對亞胺培南敏感，首選亞胺培南；若亞胺培南耐藥，可用多粘菌素E（一線），或替加環(huán)素（二線）HAP：醫(yī)院獲得性肺炎熱病/桑福德抗微生物指南一線治療：碳青霉烯二線治療：舒巴坦MDR院內(nèi)感染的診療思路MDR鮑曼不動桿菌感染：

亞胺培南+頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合治療對25株MDR或泛耐藥(XDR)鮑曼不動桿菌的體外研究顯示:亞胺培南與頭孢哌酮/舒巴坦的協(xié)同作用最好頭孢哌酮/舒巴坦多西環(huán)素利福平奈替米星莫西沙星百分比+亞胺培南KiratisinPetal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents.2010;36:243–246FICIs(部分抑菌濃度指數(shù)之和)=聯(lián)合時甲藥的MIC/甲藥的MIC+聯(lián)合時乙藥的MIC/乙藥的MICMDR院內(nèi)感染的診療思路病死率(%)OR=0.58P=0.496OR=0.27P=0.204OR=0.23P=0.012含碳青霉烯類含氨芐西林/舒巴坦碳青霉烯類

+氨芐西林/舒巴坦是(n=12)是(n=5)是(n=26)否(n=29)否(n=24)否(n=17).KuoLCetal.ClinMicrobiolInfect2007;13:196–198.碳青霉烯聯(lián)合舒巴坦

顯著降低MDR鮑曼不動桿菌感染病死率一項(xiàng)對2003-2005年55例MDR不動桿菌菌血癥患者的回顧性分析碳青霉烯與氨芐西林/舒巴坦聯(lián)合治療，

MDR鮑曼不動桿菌菌血癥患者病死率明顯下降MDR院內(nèi)感染的診療思路38銅綠假單胞菌感染：

碳青霉烯+氨基糖苷類亞胺培南與阿米卡星聯(lián)合50%的菌株出現(xiàn)協(xié)同或部分協(xié)同作用亞胺培南與異帕米星聯(lián)合50%的菌株出現(xiàn)協(xié)同或部分協(xié)同作用對24株耐藥銅綠假單胞菌(對受試藥物均耐藥)的體外研究，評估不同聯(lián)合方案的部分抑菌濃度指數(shù)之和

(FICIs)，

FICIs=聯(lián)合時甲藥的MIC/甲藥的MIC+聯(lián)合時乙藥的MIC/乙藥的MICFICIs≤0.5協(xié)同作用；0.5<FICIs≤1.0部分協(xié)同作用；

1.0<FICIs≤4.0無關(guān)作用；

4.0<FICIs拮抗作用MIC50/90:亞胺培南64/128mg/L;阿米卡星64/512mg/L;異帕米星32/1024mg/LSongWetal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents.2003;21:8-12MDR院內(nèi)感染的診療思路關(guān)注一：是否危及生命關(guān)注二：是否存在MDR感染風(fēng)險關(guān)注三：是否依循PK/PD的原理用藥“三個關(guān)注”MDR時代，院內(nèi)感染核心診療思路MDR院內(nèi)感染的診療思路MDR院內(nèi)感染的診療思路MDR院內(nèi)感染的診療思路亞胺培南的體內(nèi)殺菌活性呈時間依賴性AUC：藥時曲線下面積；Cmax

：峰值血藥濃度0AUC:MICT>MICCmax:MIC藥物濃度時間

(h)MIC時間依賴性T>MIC抗菌藥物的體內(nèi)殺菌活性主要分為濃度依賴性和時間依賴性時間依賴性，即藥物濃度在一定范圍內(nèi)與殺菌活性有關(guān)，通常在藥物濃度達(dá)到對細(xì)菌MIC值的4-5倍時，殺菌速率達(dá)飽和狀態(tài)，藥物濃度繼續(xù)增高時，其殺菌活性及速率并無明顯改變，但殺菌活性與藥物濃度超過細(xì)菌MIC時間的長短有關(guān)。此類抗菌藥物多無明顯PAE，如β-內(nèi)酰胺類等11.汪復(fù)等.實(shí)用抗感染治療學(xué).人民衛(wèi)生出版社.2005年第一版:73-75MDR院內(nèi)感染的診療思路T>MIC時間是評估亞胺培南PK/PD的重要參數(shù)1.DrusanoGL.ClinInfectDis.2003;36(suppl1):S422.汪復(fù)等.實(shí)用抗感染治療學(xué).人民衛(wèi)生出版社.2005年第一版3.LamothFetal.ANTIMICROBIALAGENTSAND