重慶市職業(yè)病診斷醫(yī)師資格申請表、變更申請表

附件1重慶市職業(yè)病診斷醫(yī)師資格申請表姓名性別出生年月貼相片（彩色大一寸）身份證號碼民族畢業(yè)院校學(xué)歷所學(xué)專業(yè)學(xué)位醫(yī)師資格證書編碼職稱醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼取得現(xiàn)任職稱年限年電子郵箱本人聯(lián)系電話通訊地址執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱必須與《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》執(zhí)業(yè)地點（主要執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)）一致執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一社會信用代碼郵編執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)開展/擬開展工作類型￡職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)￡職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)申請的職業(yè)病診斷類別￡塵肺類（含職業(yè)性塵肺病及其他呼吸系統(tǒng)疾?。曷殬I(yè)中毒類（含職業(yè)性化學(xué)中毒）；￡物理因素及其他職業(yè)病類（含職業(yè)性皮膚病、職業(yè)性眼病、職業(yè)性耳鼻喉口腔疾病、物理因素所致職業(yè)病、職業(yè)性傳染病、職業(yè)性腫瘤、其他職業(yè)病等）；￡職業(yè)性放射性疾病類。所附資料清單￡1.《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》（復(fù)印件）￡2.《醫(yī)師資格證書》（復(fù)印件）￡3.中級及以上衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格證書（復(fù)印件）￡4.與申請的職業(yè)病診斷專業(yè)項目相對應(yīng)的職業(yè)病診斷醫(yī)師培訓(xùn)并考核合格的證明￡5.其他有關(guān)資料：職業(yè)病防治工作簡歷本人簽字：年月日單位意見蓋章年月日市級衛(wèi)生健康行政部門意見蓋章年月日填表說明：1.本表供執(zhí)業(yè)醫(yī)師申請職業(yè)病診斷資格認(rèn)定使用。2.申請人所填寫的信息和提交的材料應(yīng)真實、準(zhǔn)確。3.如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。附件2重慶市職業(yè)病診斷醫(yī)師資格變更申請表姓名性別出生年月貼相片（彩色大一寸）身份證號碼民族畢業(yè)院校學(xué)歷所學(xué)專業(yè)學(xué)位醫(yī)師資格證書編碼職稱醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼取得現(xiàn)任職稱年限年電子郵箱本人聯(lián)系電話通訊地址原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱現(xiàn)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱必須與《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》執(zhí)業(yè)地點（主要執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)）一致現(xiàn)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一社會信用代碼郵編現(xiàn)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)開展/擬開展工作類型￡職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)￡職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)是否變更職業(yè)病診斷類別：￡是￡否變更前已有類別申請新增類別￡塵肺類（含職業(yè)性塵肺病及其他呼吸系統(tǒng)疾病）￡職業(yè)中毒類（含職業(yè)性化學(xué)中毒）；￡物理因素及其他職業(yè)病類（含職業(yè)性皮膚病、職業(yè)性眼病、職業(yè)性耳鼻喉口腔疾病、物理因素所致職業(yè)病、職業(yè)性傳染病、職業(yè)性腫瘤、其他職業(yè)病等）；￡職業(yè)性放射性疾病類?！陦m肺類（含職業(yè)性塵肺病及其他呼吸系統(tǒng)疾病）￡職業(yè)中毒類（含職業(yè)性化學(xué)中毒）；￡物理因素及其他職業(yè)病類（含職業(yè)性皮膚病、職業(yè)性眼病、職業(yè)性耳鼻喉口腔疾病、物理因素所致職業(yè)病、職業(yè)性傳染病、職業(yè)性腫瘤、其他職業(yè)病等）；￡職業(yè)性放射性疾病類。所附資料清單￡1.《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》（復(fù)印件）￡2.《醫(yī)師資格證書》（復(fù)印件）￡3.中級及以上衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格證書（復(fù)印件）￡4.與申請的職業(yè)病診斷專業(yè)項目相對應(yīng)的職業(yè)病診斷醫(yī)師培訓(xùn)考核合格證書。￡5.其他有關(guān)資料：職業(yè)病防治工作簡歷本人簽字：年月日單位意見蓋章年月日市級衛(wèi)生健康行政部門意見蓋章年月日填表說明：1.本表供職業(yè)病