急性腎損傷護理課件

急性腎損傷護理(AcuteKidneyInjury,AKI)背景

醫(yī)院獲得性ARF

發(fā)病率增加·

老

年

人ARF

的發(fā)病率是年輕人的5倍·ICU

的ARF發(fā)病率最高死亡率蒿達50%急性腎損傷

(Acute

Kidney

Injury,AKl)急性腎衰竭(Acute

Renal

Failure,ARF)急性腎損傷(Acute

Kidney

Injury,

AKI)重在預防、正確診斷、早期治療2AKI的

定

義以下任一：·48小時內(nèi)肌酐增加≥0.3mg/dl(26.5μmol/L)·已知或推測在過去7天內(nèi)，肌酐增加至基線1.5倍或以上I

y4·

尿量<0

.5ml/kg/h,

持續(xù)6小時以上3·發(fā)生率逐年上升-

院內(nèi)3

.

2

-

20%(7%)

-ICU22-67%(30%)·死亡率高-ICU

透析病人>50%·預后不佳-ICU

透析病人即使存活，25%在3年內(nèi)進展至ESRDMurugan

R,KellumJA.Nat

Rev

Nephrol.20114AKI的流行病學損傷因素易感因素膿毒血癥脫水狀態(tài)或容量不足危重疾病高齡循環(huán)性休克女性燒傷黑種人創(chuàng)傷CKD(慢性腎臟疾病)心臟外科手術(shù)(尤其是CPB*)慢性疾病(心臟，肺和肝臟)非心臟大手術(shù)糖尿病腎毒性藥物癌癥放射對比劑貧血植物和動物毒素AKI的危險因素5呼吸支持原發(fā)病治療多臟器支持治療(MOST)RoncoC,BellomoR.Acuterenal

failureandmultipleorgandysfunctionintheICU:from

renalreplacementtherapy(RRT)tomultipleorgansupporttherapy(MOST).IntJ

ArtOrg,2002,25:733~747危重病人的救治腎臟支持營養(yǎng)支持240年代----血液透析(平板型)S260年代----空心纖維透析器1

1977年----血液濾過

(Kramer

教授)01

1995年形成連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)2

2000年----危重病血液凈化CRRT

是一種在幾小時，甚至幾天的時間里連續(xù)不斷的，根據(jù)液體溶質(zhì)過濾的原理，并可結(jié)合透析作用來調(diào)節(jié)及

維持患者血液中的水分、電解質(zhì)、酸堿等的平衡，清除

對身體有害的成分，替代部分腎臟功能的體外血液凈化治

療

方

法

。CRRTCONTINUOUSRENAL

REPLACEMENTTHERAPV8CRRT優(yōu)

點

：◆緩慢、連續(xù)排除水分，模擬尿的排泄方式；◆更符合生理狀態(tài)，能較好地維護血流動力學穩(wěn)定，容量波動小；◆溶質(zhì)清除率高，有利于營養(yǎng)改善及能清除細胞因子，從而改善危重

ARF患者的預后。CRRTCONTINUOUSRENAL

REPLACEMENTTHERAPV9血液凈化包括腹膜透析：

PD血液透析：HD連續(xù)腎臟替代治療：

CRRT血漿置換：TPE血液灌流：

HP血漿濾過吸附：CPFA免疫吸附：

Immuno-adsorption人工肝：

molecularadsorbent

circulation

system10SCUF緩慢連續(xù)性超濾CAVH

or

CVVH連續(xù)性血液濾過CAVHDorCVVHD連續(xù)性血液透析CAVHDForCVVHDF連續(xù)性血液透析濾過CHFD連續(xù)性高流量透析HVHF高容量血液濾過CPFA連續(xù)性血漿濾過吸附ELAD體外人工肝CRRT

的治療模式11·

透析方式·

UItrafiltration·

H=HF=Hemofiltration·

HD=Hemodialysis·

HDF=Hemodiafiltration+

頻率+

Continuous+

SlowContinuous·

血管通路。

Veno-venous·

Arterio-venousH

血

D

透F濾U超12+

置換液

+透析液CAVHDF+血泵CVVHDF溶質(zhì)清除上升超濾率上升

CVWH+血泵-置換液

+置換液+透析液CRRT

作用方式的轉(zhuǎn)超濾率上升CAVH+置換液CAVHD

CVVHD+

置換液

+透析液-置換液

+透析液SCUF+血泵

13半透膜彌

散超

濾???CRRT的原理對

流;14一張布滿許多小孔的薄膜，膜的孔隙大小在一定范圍內(nèi)，使得膜兩側(cè)溶液中的水分子和小分子的溶質(zhì)可通

過膜孔進行交換，但大分子溶質(zhì)(如蛋白質(zhì))則不能

通過透析液中穿纖維透析膜血液透析液半透

膜半透膜廢物進入透析液中15空心纖維外面(透析液濾出液)

空心纖維里面(血液)透析液和濾

出液出口透析液入口空心纖維膜血液入口血液出口橫截面16溶質(zhì)從高濃度一側(cè)跨膜移動到低濃度一側(cè)，逐漸達到膜的兩側(cè)溶質(zhì)濃度相等。>用于清除小分子溶質(zhì)或電解質(zhì)。擴散/彌散作用

DIFFUSION溶質(zhì)移動17溶質(zhì)伴隨含有該溶質(zhì)的溶劑一起通過

半透膜的移動，稱對流?？缒さ膭恿κ悄蓚?cè)的水壓差，通過該壓差，溶質(zhì)隨水的跨膜移動而移動。

用于清除中大分子量的溶質(zhì)。對流作用CONVECTION溶質(zhì)隨水移動溶質(zhì)拖移18由于CRRT

主要用于治療復雜的ARF,

因此它的目的不僅是替代腎臟功能同時還擔負腎臟對其他器官的支持治療

(renal

support)腎臟替代治療的指征是：危脅生命的指征高鉀血癥酸中毒肺水腫尿毒癥合并癥控制溶質(zhì)水平清除過度容量負荷調(diào)節(jié)電解質(zhì)與酸堿平衡腎臟支持治療的指征是：營養(yǎng)補充充血性心衰時清除液體敗血癥時調(diào)節(jié)細胞因子

腫瘤化療ARDS時治療呼吸性酸中毒多臟器衰竭時調(diào)節(jié)液體平衡19齲急性呼吸窘迫綜合征豳急性壞死性胰腺炎非腎臟疾病

豳嚴重全身炎癥反應綜合征

釂擠壓綜合征少尿伴多器官功能衰竭、心力衰竭、

肝功能衰竭和敗血癥休克的患者重癥急性腎損傷(AKI):

伴血流動

力學不穩(wěn)定，需要持續(xù)清除過多水分或毒素豳慢性腎衰竭：合并急性肺水腫、尿

毒癥腦病、心力衰竭、血流動力學不

穩(wěn)定等CRRT適應癥腎臟疾病適

應

癥20CRRT

的

臨

床

應

用

機

理強大的凈化效應

(傳統(tǒng))BLOOD

PURIFICATION

調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境平衡(現(xiàn)代)REGULATEHOMEOSTASIS組織間隙置換作用

(最新)INTERCELLULARREPLACEMENT21CRRT

治

療清除致病介質(zhì)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定Purification

andModulation改善免疫動力學異常，重建內(nèi)穩(wěn)平衡Restoration

of

immunodynamics

and

homeostasis保護重要臟器功能，防止功能衰竭Multi-organsupporttherapy22CRRT并發(fā)癥(一)血管通路不暢血流下降和體外循環(huán)凝血管道連接不良液體和電解質(zhì)平衡紊亂濾器或血透器功能喪失氣栓技術(shù)性并發(fā)癥23CRRT并發(fā)癥(二)出血血栓臨床并發(fā)癥感染敗血癥營養(yǎng)

丟失低溫24CRRT的觀察及護理機器運行狀態(tài)嚴密病情變化血管通路液體管理25CRRT

的護理·

系統(tǒng)評估·

需明確的處方事項·

心血管系統(tǒng)監(jiān)測·

呼吸系統(tǒng)監(jiān)測·

消化系統(tǒng)監(jiān)測·

泌尿系統(tǒng)監(jiān)測/液體平衡監(jiān)測·

神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測·

CRRT液體平衡計算·

持續(xù)體外管路參數(shù)監(jiān)測·

體溫監(jiān)測·

靜脈置管護理·

電解質(zhì)平衡·

CRRT體外管路護理·

警報處理26系統(tǒng)評估OVERLL

ASSESSMENT+

原

因·

患者既往病史和目前治療的信息有可能影響患者治療結(jié)果·患者既往的參數(shù)正常值范圍和目前參數(shù)的對比可明確患

者病情趨勢+護理·應當獲取以下的相關(guān)信息：+既往史，目前診斷，目前治療，藥物治療，實驗室數(shù)據(jù)，過敏史27需明確的處方事項PRESCRIPTIONPARAMETERS·

稀釋法

-

配套選擇時·

置換液

-

品種和配方·

CRRT模

式·

抗凝劑(種類、負荷量、維持劑量、監(jiān)測項

目、留取標本的時間)·

允許血流的速度、沖洗頻率及量·平

衡

要

求28生命體征的監(jiān)測常見并發(fā)癥

的觀察29采用24

h小時心電監(jiān)護監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、心率、氧飽和度等，每小時記錄一次。密切觀察患者神志、意識、體溫的變化。當顯示的參數(shù)發(fā)生變化時，應立即對患者的病情進行重新評估，并及時通知醫(yī)師對

治療方案加以調(diào)整。生命體征的監(jiān)測30采用24

h小時心電監(jiān)護監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、心率、氧飽和度等，每小時記錄一次。密切觀察患者神志、意識、體溫的變化。當顯示的參數(shù)發(fā)生變化時，應立即對患者的病情進行重新評估，并及時通知醫(yī)師對

治療方案加以調(diào)整。生命體征的監(jiān)測31連續(xù)監(jiān)測心電圖

體溫

觀察生命體征

體外循環(huán)每小時監(jiān)測CVP

RR

液體平衡每日兩次監(jiān)測電解質(zhì)

血糖

凝血指標

血常規(guī)每日一次監(jiān)測腎功能

肝酶每周監(jiān)測微量成分

血脂常規(guī)監(jiān)測用藥

微生物CRRT

病

人

監(jiān)

測藥物清除途徑藥物的分子量藥物的蛋白結(jié)合率血液凈化三種模式：彌散.對流.吸附透析膜.濾膜的性質(zhì)血流量.透析液流速及超濾率基礎(chǔ)疾病新陳代謝藥物因素CRRT因

素患者因素CRRT與藥代動力學關(guān)系藥代動力學33哌拉西林/三唑巴坦哌拉西林：539.5;三唑巴坦：322.3可透過，2.25gq8h(CrCL<10)+0.75g(透析后)按中度腎損劑量2.25g

q6h~q8h亞胺培南/西司他丁亞胺培南317.36,

西司他丁358.453可透過，透析后給藥按正常~中度腎損劑量(0.5~1.0q12h)氟康唑306.28可透過，透析后給藥按正常~中度腎損劑量0.2~0.4

gd卡泊芬凈1213不可透過不調(diào)整劑量(肝臟代謝)萬古霉素1486不可透過，按CrCL<10給藥;高通量透析：每次透析結(jié)束給予0.5gGAV/VVH;

1g

q48h;CVVHD:

1gq24hCVVHDF:0.45-0.75g

q12h替考拉寧1875不可透過，按CrCL<10給藥6mg/kg/dq72h按中度腎損劑量6mg/kg/dq48h利奈唑胺337可透過不調(diào)整劑量(肝臟代謝)抗菌藥物分子量對CRRT劑量的影響34相關(guān)因素處理對策穿刺后出血部位處理不當(壓迫時間不夠)抗凝劑的用量→管路連接部位不緊密受壓、扭曲

出凝血機制問題躁動，不配合治療>強化護理人員意識及時檢查>穿刺部位：壓迫換藥>正確護理操作>準確計算抗凝劑的用量>及時查看化驗結(jié)果>做好護理觀察記錄>適當使用鎮(zhèn)靜劑和約束>CRRT管理>及時評估出

血35CRRT

對循環(huán)的影響低血壓液體清除超過組織間液回流速度開機時“失血”:管道血流量過大濾過膜過敏反應抗凝劑過敏：肝素36相關(guān)因素處理對策◆病情不允許使用抗凝劑◆抗凝劑使用劑量不足。◆患者處于高凝狀態(tài)。血流量不足。長時間持續(xù)CRRT>了解不同置管位置對血流的影響>及時觀察壓力>嚴格CRRT操作和管理>集中護理時間>最好不要與血管活性藥物同用維持體外>循環(huán)的通暢>合理使用抗凝劑>置入合適的血管通路>避免患者體位多變，如屈膝、屈髖、牽拉管

子造成導管折疊、貼壁、脫落。CRRT血流下降-凝血37+

0級

—

—

無聯(lián)血或數(shù)條纖維凝血I

級

—

—

部分聯(lián)血或成束纖維聯(lián)血Ⅱ級

—

—

較嚴重聯(lián)血或近半數(shù)纖維聯(lián)血Ⅲ極

—

—

半數(shù)以上纖維凝血，或透析中

靜脈壓明里升高或需更換透析器38危重患者免疫功能低下，易發(fā)生感染，留置導管護理

和CRRT過程中的無菌技術(shù)是預防感染的重要環(huán)節(jié)預防血管導管感染的“集束方法”皮膚消毒劑-2

%

洗

必

泰嚴格執(zhí)行無菌操作優(yōu)點：

●抗菌廣譜●對皮膚刺激小預防感染2011年導管相關(guān)血源感染指南39加強留置導管的護理40a

補償液體，增加有效循環(huán)血量，但不

影響腎小球濾過清除液體，但不影響心輸出量詳細記錄出入液量，保持出入量平衡在CRRT的治療中至關(guān)重要a

超濾量置換液和透析液

病人的出入液量液體管理內(nèi)

容目

標41入

量治療量飲食總?cè)肓?00004000ml出量量尿量大便引流量不顯性失水總出量200ml200ml4005001300ml超濾計

劃4000ml—1300ml=2700mlCRRT治療液體出入量統(tǒng)計表(12小時)42相關(guān)因素處理對策◆超濾量：過多，過少◆輸液量：過多，過少

監(jiān)測不及時>密切觀察生命體征和出入量>定時監(jiān)測電解質(zhì)/酸堿>詳細準確記錄，保持出入平衡

>1/4H加強液體管理>合理安排輸液>及時醫(yī)護溝通水電解質(zhì)平衡素亂43相關(guān)因素處理對策體外循環(huán)◆末梢循環(huán)的改變>加溫>蓋被保暖體

溫44當機器出現(xiàn)報警時，應根據(jù)提示，及時查

找原因，迅速有效地處理報警，保持機器

的正常運轉(zhuǎn)每1h認真觀察并記錄機器上所顯示的各種

液體量及各種壓力數(shù)據(jù)等由于某種原因不得不中斷循環(huán)，應盡快

重新建立機器運行狀態(tài)的觀察及護理45+連接一

固定一

方向+流量不夠-

導管部分梗阻一

血容量46+

壓力報警-

ACCESS

PRESSURE動脈壓-

RETURN

PRESSURE

靜脈壓一

其他報魯

TMP

△P+AIR

IN

BLOOD

血液中有氣泡+

MICRO

AIR

IN

BLOOD

血液中有微量氣泡+REPLACEMENT

BAG

EMPTY

置換液袋已空+

錯誤的重量變化47治療中的典型壓力Effluent

PressureNegativeor

Positive

>+50to

-150

mmHg-50to-150mmHg

+100

to

+250

mmHgAccess

Pressure

NegativeFilter

PressurePositive+50to+150

mmHgPositive48原

因動脈管道夾侄或扭結(jié)動脈來血導管向凝血導管在靜脈內(nèi)