完全性房室傳導阻滯的介入治療-起搏點消融和心臟再同期化

1/1完全性房室傳導阻滯的介入治療-起搏點消融和心臟再同期化第一部分房室傳導阻滯概述 2第二部分起搏點的治療 4第三部分心臟再同期化治療 5第四部分完全性房室傳導阻滯介入手術(shù)指征 9第五部分起搏點的選擇與消融 10第六部分心臟再同期化的手術(shù)方法 12第七部分兩者對比優(yōu)點與特點 14第八部分治療療效及預后 16

第一部分房室傳導阻滯概述關(guān)鍵詞關(guān)鍵要點【房室傳導阻滯的臨床表現(xiàn)】：

1.完全性房室傳導阻滯患者可表現(xiàn)為暈厥、心跳緩慢、勞力性呼吸困難等癥狀。

2.嚴重房室傳導阻滯患者可發(fā)生致命性心律失常，如惡性室性心動過速或心臟驟停。

3.房室傳導阻滯的臨床表現(xiàn)與病程進展有關(guān)，進展期患者癥狀通常更為嚴重。

【房室傳導阻滯的診斷】：

房室傳導阻滯概述

房室傳導阻滯（AVB）是指竇房結(jié)（SA結(jié)）產(chǎn)生的沖動不能完全或部分傳導到心室，導致心房和心室收縮的不協(xié)調(diào)。AVB分為三度：

一度房室傳導阻滯

一度AVB是指竇房結(jié)發(fā)出的沖動傳導至希氏束和房室結(jié)需時延長，但最終仍能傳導至心室，表現(xiàn)為心電圖P-R間期延長。一度AVB見于各種心臟病，也可見于健康人，尤其是在運動后和睡眠時。

二度房室傳導阻滯

二度AVB是指竇房結(jié)發(fā)出的沖動不能每次傳導至心室，導致心電圖上漏跳R波。二度AVB分為莫比茨Ⅰ型和莫比茨Ⅱ型。

莫比茨Ⅰ型房室傳導阻滯

莫比茨Ⅰ型AVB又稱Wenckebach型AVB，表現(xiàn)為P-R間期逐漸延長，直至最后一次P波后不出現(xiàn)QRS波，隨后P-R間期又逐漸縮短，直至再次出現(xiàn)漏跳QRS波，如此反復。莫比茨Ⅰ型AVB常繼發(fā)于心肌缺血、心肌炎、藥物中毒等。

莫比茨Ⅱ型房室傳導阻滯

莫比茨Ⅱ型AVB又稱孤立型AVB，表現(xiàn)為突然出現(xiàn)漏跳QRS波，漏跳的QRS波前無P波，漏跳后恢復傳導，P-R間期恒定。莫比茨Ⅱ型AVB常繼發(fā)于老年性心臟病、退行性心臟傳導系統(tǒng)疾病等。

三度房室傳導阻滯

三度AVB是指竇房結(jié)發(fā)出的沖動完全不能傳導至心室，導致心房和心室完全分離，心房率與心室率不同步。三度AVB常繼發(fā)于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓性心臟病、風濕性心臟病、先天性心臟病等。

房室傳導阻滯的臨床表現(xiàn)

房室傳導阻滯的臨床表現(xiàn)取決于阻滯的程度和類型。輕度房室傳導阻滯常無癥狀，或僅表現(xiàn)為心悸、乏力、暈厥等。重度房室傳導阻滯可導致心力衰竭、休克，甚至猝死。

房室傳導阻滯的診斷

房室傳導阻滯的診斷主要依靠心電圖檢查。心電圖可顯示出P-R間期延長、漏跳QRS波等異常表現(xiàn)。必要時可行心電圖動態(tài)監(jiān)測以捕捉間歇性發(fā)生的房室傳導阻滯。

房室傳導阻滯的治療

房室傳導阻滯的治療取決于阻滯的程度和類型。輕度房室傳導阻滯一般無需治療。二度房室傳導阻滯患者可給予β-受體阻滯劑或鈣離子拮抗劑以減慢心室率，改善心房和心室的收縮協(xié)調(diào)性。三度房室傳導阻滯患者一般需要行心臟起搏器植入術(shù)以維持有效的心率。第二部分起搏點的治療關(guān)鍵詞關(guān)鍵要點【起搏點消融的方法】:

1.電生理檢查定位起搏點：經(jīng)靜脈法、經(jīng)冠狀動脈系統(tǒng)法、經(jīng)食管法、直接心肌內(nèi)法等；

2.起搏點消融：射頻消融法、冷凍消融法、激光消融法、超聲消融法等；

3.起搏點消融時機：急性期消融、慢性期消融。

【起搏點的選擇】

起搏點的治療

起搏點的治療方法包括藥物治療和介入治療。

#藥物治療

藥物治療是起搏點的首選治療方法。常用的藥物包括：

*洋地黃類藥物：洋地黃類藥物可以抑制房室結(jié)的傳導，從而減少起搏點的數(shù)量和頻率。

*β受體阻滯劑：β受體阻滯劑可以減慢心率，從而減少起搏點的數(shù)量和頻率。

*鈣通道阻滯劑：鈣通道阻滯劑可以抑制鈣離子流入心肌細胞，從而減少起搏點的數(shù)量和頻率。

*抗心律失常藥物：抗心律失常藥物可以抑制心肌細胞的異常興奮，從而減少起搏點的數(shù)量和頻率。

#介入治療

介入治療是藥物治療無效時的選擇。介入治療的方法包括：

*起搏點消融：起搏點消融是通過導管將射頻能量或冷凍能量傳遞到起搏點，從而破壞起搏點。

*心臟再同期化：心臟再同期化是通過在左心室和右心室植入起搏器，從而使左心室和右心室同時收縮。

#起搏點消融

起搏點消融是通過導管將射頻能量或冷凍能量傳遞到起搏點，從而破壞起搏點。起搏點消融的成功率很高，但也有并發(fā)癥的風險，包括：

*心包積液：起搏點消融過程中可能會損傷心包，導致心包積液。

*心肌梗死：起搏點消融過程中可能會損傷心肌，導致心肌梗死。

*出血：起搏點消融過程中可能會發(fā)生出血。

*感染：起搏點消融過程中可能會發(fā)生感染。

#心臟再同期化

心臟再同期化是通過在左心室和右心室植入起搏器，從而使左心室和右心室同時收縮。心臟再同期化可以改善心功能，減少心力衰竭的癥狀。心臟再同期化的成功率很高，但也有并發(fā)癥的風險，包括：

*起搏器感染：心臟再同期化過程中可能會發(fā)生起搏器感染。

*起搏器導線斷裂：心臟再同期化過程中可能會發(fā)生起搏器導線斷裂。

*心力衰竭惡化：心臟再同期化過程中可能會發(fā)生心力衰竭惡化。第三部分心臟再同期化治療關(guān)鍵詞關(guān)鍵要點心臟再同期化治療（CRT）

1.CRT是一種旨在改善心室收縮功能的治療方法，通過植入心臟起搏器，將電脈沖傳送到左心室，使左右心室同步收縮。

2.CRT主要適用于具有左束支傳導阻滯并且左心室射血分數(shù)降低的患者。

3.CRT可以改善患者的心力衰竭癥狀，提高運動耐量，降低住院率和死亡率。

CRT的類型

1.CRT主要分為雙心室起搏（BIV）和心臟再同步化除顫器（CRT-D）兩種類型。

2.BIV僅具有起搏功能，而CRT-D除了起搏功能外，還具有除顫和抗心律失常功能。

3.CRT-D適用于具有左束支傳導阻滯、左心室射血分數(shù)降低以及心律失常風險高的患者。

CRT植入術(shù)

1.CRT植入術(shù)通常在局麻下進行，手術(shù)時間約為1-2小時。

2.手術(shù)中，醫(yī)生會在患者的胸部植入一個心臟起搏器，并在心臟的右心房和左心室分別植入電極。

3.手術(shù)后，醫(yī)生會對心臟起搏器進行編程，以確保它能夠正常工作。

CRT的療效

1.CRT可以改善患者的心力衰竭癥狀，包括呼吸困難、疲勞、水腫等。

2.CRT可以提高患者的運動耐量，使患者能夠進行更多的體力活動。

3.CRT可以降低患者的住院率和死亡率。

CRT的并發(fā)癥

1.CRT植入術(shù)常見的并發(fā)癥包括感染、出血、血腫、心律失常等。

2.CRT植入術(shù)后，患者可能會出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、頭暈、惡心等癥狀。

3.如果患者出現(xiàn)上述癥狀，應及時就醫(yī)。

CRT的未來發(fā)展

1.目前，CRT的研究主要集中在提高心臟再同期化的效率、減少CRT植入術(shù)的并發(fā)癥、擴大CRT的適應癥等方面。

2.新一代CRT起搏器具有更強的同步能力、更少的電極、更長的電池壽命等優(yōu)點。

3.CRT聯(lián)合其他治療方法，如藥物治療、非手術(shù)治療等，可以進一步提高CRT的療效。心臟再同期化治療

心臟再同期化治療是一種旨在改善室性同步性和機械性能的治療方法，適用于因左束支傳導阻滯或左束支后分支阻滯而導致心力衰竭的患者。該療法通過心臟再同期化起搏器（CRT）將起搏電極放置在左心室或右心室，以確保心臟的電活動和機械活動同步。

心臟再同期化治療的主要目標是恢復心臟的電機械同步性，從而改善心臟泵血功能、減輕心力衰竭癥狀、降低住院率和死亡率。

#適應證

心臟再同期化治療適用于以下患者：

1.合并室性同步性異常的左束支傳導阻滯或左束支后分支阻滯患者（QRS≥150ms）。

2.伴有中度或重度心力衰竭癥狀（NYHAIII或IV級）的患者。

3.左室射血分數(shù)（LVEF）≤35%的患者。

4.經(jīng)藥物治療后癥狀仍持續(xù)或惡化的患者。

#禁忌證

心臟再同期化治療的禁忌證包括：

1.嚴重主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、主動脈反流或主動脈瓣狹窄。

2.嚴重二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全、二尖瓣反流或二尖瓣狹窄。

3.嚴重三尖瓣狹窄或關(guān)閉不全、三尖瓣反流或三尖瓣狹窄。

4.嚴重肺動脈高壓。

5.心肌病或心肌炎等嚴重器質(zhì)性心臟病。

6.嚴重腎衰竭或肝衰竭。

7.晚期惡性腫瘤。

8.患者拒絕接受手術(shù)治療。

#手術(shù)方式

心臟再同期化治療的典型手術(shù)方式為：

1.左心室起搏電極植入：將起搏電極放置在左心室心尖或左心室側(cè)壁。

2.右心室起搏電極植入：將起搏電極放置在右心室心尖或右心室側(cè)壁。

3.冠狀竇起搏電極植入：將起搏電極放置在冠狀竇中。

在手術(shù)過程中，醫(yī)生會將起搏導線通過血管送入心臟，并將其固定在合適的位置。之后，醫(yī)生會將起搏導線連接到心臟再同期化起搏器上，并對起搏器進行編程以實現(xiàn)最優(yōu)的心臟再同期化效果。

#效果與并發(fā)癥

心臟再同期化治療已被證明可以有效改善心力衰竭癥狀、降低住院率和死亡率，提高患者的生活質(zhì)量。然而，該療法也存在一些并發(fā)癥，包括：

1.感染：起搏器植入手術(shù)部位可能發(fā)生感染。

2.起搏電極移位：起搏電極可能從其原有位置移位，導致治療效果降低。

3.心包積液：起搏器植入手術(shù)后可能出現(xiàn)心包積液。

4.心動過緩或心動過速：心臟再同期化起搏器可能會導致心動過緩或心動過速。

5.心臟再同期化失?。盒呐K再同期化治療可能無法達到預期的效果。第四部分完全性房室傳導阻滯介入手術(shù)指征關(guān)鍵詞關(guān)鍵要點【完全性房室傳導阻滯介入手術(shù)指征】：

1.癥狀性完全性房室傳導阻滯患者。

2.心室率慢于40次/分的完全性房室傳導阻滯患者。

3.伴有暈厥、黑朦、心悸等癥狀的完全性房室傳導阻滯患者。

【植入起搏器的適應證】：

完全性房室傳導阻滯介入手術(shù)指征

1.癥狀嚴重：完全性房室傳導阻滯患者常出現(xiàn)暈厥、暈厥前狀態(tài)、心悸、胸悶、氣短等癥狀，嚴重影響患者的生活質(zhì)量及工作能力。

2.心功能下降：完全性房室傳導阻滯可導致心室率過慢，進而影響心輸出量，導致心功能下降。

3.藥物治療效果差：對于完全性房室傳導阻滯患者，藥物治療往往不能有效控制癥狀，且長期服用藥物可導致副作用。

4.合并其他心臟疾?。簩τ诤喜⑵渌呐K疾病的完全性房室傳導阻滯患者，如冠心病、高血壓、心肌病等，介入手術(shù)可同時治療這些疾病。

5.年齡因素：對于年齡較大的完全性房室傳導阻滯患者，介入手術(shù)的風險相對較小，手術(shù)成功率較高。

6.患者意愿：如果患者本人希望接受介入手術(shù)，且手術(shù)風險評估結(jié)果較低，則可考慮進行介入手術(shù)。

需要注意的是，對于兒童和青少年患者，一般不推薦進行介入手術(shù)，因為介入手術(shù)可能會對生長發(fā)育造成不良影響。

#介入手術(shù)的優(yōu)點：

1.創(chuàng)傷小：介入手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷小，患者恢復快。

2.手術(shù)時間短：介入手術(shù)一般只需要1-2個小時，手術(shù)時間短，患者痛苦小。

3.并發(fā)癥少：介入手術(shù)并發(fā)癥少，且大多為輕微并發(fā)癥，如局部出血、感染等。

4.手術(shù)成功率高：介入手術(shù)的成功率很高，一般在95%以上。

#介入手術(shù)的缺點：

1.費用較高：介入手術(shù)的費用相對較高，一般需要數(shù)萬元。

2.存在一定風險：介入手術(shù)雖然創(chuàng)傷小，但仍存在一定風險，如出血、感染、穿孔等。

3.需要長期隨訪：介入手術(shù)后，患者需要長期隨訪，以監(jiān)測手術(shù)效果，及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。第五部分起搏點的選擇與消融關(guān)鍵詞關(guān)鍵要點【起搏點消融節(jié)段選擇】：

1.右束支-希氏束傳導延緩節(jié)段是較常見的起搏點，超聲心動圖多表現(xiàn)為左側(cè)室壁運動減弱。起搏點消融應在右側(cè)室壁的較寬區(qū)域進行。

2.埃德溫馬氏束起搏點，起搏點位于右室壁的后基底部，對應的電生理信號表現(xiàn)為右側(cè)室壁的雙束電位/晚電位，超聲心動圖表現(xiàn)為右室后壁運動減弱。

3.冠竇起搏點，起搏點位于冠竇后部，對應的電生理信號表現(xiàn)為室性起搏沖動的QRS波在V1和V2導聯(lián)均為陰性。

【導管操作技術(shù)】：

#起搏點的選擇與消融

1.起搏點的選擇

起搏點的選擇是完全性房室傳導阻滯起搏術(shù)成功的關(guān)鍵。理想的起搏點應具備以下特點：

*解剖位置穩(wěn)定，不易發(fā)生移位。

*電生理特性良好，起搏閾值低，捕捉率高。

*刺激不會引起明顯的心律失常。

*刺激不會影響其他心臟結(jié)構(gòu)的正常功能。

根據(jù)以上原則，目前臨床上常用的起搏點主要有以下幾個：

*右心室頂（RVapex）：為最常用的起搏點，解剖位置穩(wěn)定，刺激閾值低，捕捉率高，且不易引起心律失常。

*右心室間隔（RVseptum）：位于右心室隔膜的中部，起搏閾值低，捕捉率高，且不易引起心律失常。

*右心房附壁（RAappendage）：位于右心房附壁的根部，起搏閾值低，捕捉率高，且不易引起心律失常。

*冠狀竇（CS）：位于右冠狀動脈根部的溝內(nèi)，起搏閾值低，捕捉率高，且不易引起心律失常。

2.起搏點的消融

在起搏點選擇后，需要進行起搏點的消融。起搏點的消融可以采用射頻消融或冷凍消融。

*射頻消融：是目前臨床上最常用的起搏點消融方法。射頻消融是利用射頻能量使起搏點組織發(fā)生熱損傷，從而破壞起搏點功能。射頻消融的成功率高，且并發(fā)癥少。

*冷凍消融：冷凍消融是利用冷凍能量使起搏點組織發(fā)生冷損傷，從而破壞起搏點功能。冷凍消融的成功率也較高，但并發(fā)癥較射頻消融多。

起搏點的消融通常需要使用電生理檢查系統(tǒng)進行監(jiān)測。電生理檢查系統(tǒng)可以記錄起搏點的電位圖，并實時顯示起搏點的消融效果。

3.消融后的注意事項

起搏點消融后，患者需要住院觀察一段時間。在住院期間，患者需要密切監(jiān)測心律和血壓，以發(fā)現(xiàn)并及時處理可能的并發(fā)癥。

出院后，患者需要定期隨訪。隨訪期間，醫(yī)生會評估患者的心臟功能和起搏器的功能，并根據(jù)需要調(diào)整起搏器的參數(shù)。

4.總結(jié)

起搏點的選擇與消融是完全性房室傳導阻滯起搏術(shù)成功的關(guān)鍵。起搏點的選擇應遵循一定的原則，起搏點的消融應采取合適的方法，術(shù)后應密切監(jiān)測患者的心臟功能和起搏器的功能。第六部分心臟再同期化的手術(shù)方法關(guān)鍵詞關(guān)鍵要點【心臟再同期化的手術(shù)方法】：

1.心臟再同期化治療的目的是使心臟的左右心室同時收縮，以改善心臟功能。

2.心臟再同期化治療有兩種主要方法：心臟起搏和心臟再同步化治療。

3.心臟起搏是一種將起搏器植入體內(nèi)以幫助心臟跳動的治療方法。

4.心臟再同步化治療是一種將起搏器和除顫器植入體內(nèi)以幫助心臟跳動的治療方法。

【植入式心臟起搏器（ICD）】：

心臟再同期化的手術(shù)方法

#1.經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)逆行心肌穿刺法（CRIAM）

CRIAM是一種微創(chuàng)的、經(jīng)皮的治療方法，用于治療完全性房室傳導阻滯患者的心臟再同期化。該方法通過股靜脈經(jīng)皮穿刺，將導絲和導管送入冠狀動脈。然后，導管的遠端被放置在所需的心肌位置。導管的近端與植入式起搏器或雙腔起搏器連接。起搏器或雙腔起搏器向心肌輸送電刺激，使心臟同步收縮。

#2.經(jīng)皮心尖起搏法（EPS）

EPS是一種微創(chuàng)的、經(jīng)皮的治療方法，用于治療完全性房室傳導阻滯患者的心臟再同期化。該方法通過胸壁穿刺，將導絲和導管送入心尖。然后，導管的遠端被放置在心尖合適的位置。導管的近端與植入式起搏器或雙腔起搏器連接。起搏器或雙腔起搏器向心尖輸送電刺激，使心臟同步收縮。

#3.開胸手術(shù)法

開胸手術(shù)法是一種傳統(tǒng)的手術(shù)方法，用于治療完全性房室傳導阻滯患者的心臟再同期化。該方法需要在胸部開一個切口。然后，外科醫(yī)生將導絲和導管直接放置在所需的心肌位置。導管的近端與植入式起搏器或雙腔起搏器連接。起搏器或雙腔起搏器向心肌輸送電刺激，使心臟同步收縮。

心臟再同期化是治療完全性房室傳導阻滯患者的有效方法。該方法可以改善患者的癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。心臟再同期化的具體方法選擇取決于患者的具體情況。第七部分兩者對比優(yōu)點與特點關(guān)鍵詞關(guān)鍵要點【左束支分支起搏】

1.左束支分支起搏可避免右室起搏導致的右心室心肌病，但可能會出現(xiàn)左束支分支阻滯，影響竇房結(jié)節(jié)至左心室的傳導。

2.左束支分支起搏的一個主要優(yōu)點是，它可以提供與右室起搏類似的生理性傳導，有利于心臟再同步化治療的有效性。

3.左束支分支起搏可能導致左心室起搏閾值升高，需要較高的起搏輸出電壓，可能導致電池壽命縮短。

【心室雙側(cè)起搏】

#完全性房室傳導阻滯的介入治療-起搏點消融和心臟再同期化

兩者對比優(yōu)點與特點

#起搏點消融

*優(yōu)點：

*創(chuàng)傷小，僅需局部麻醉；

*手術(shù)時間短，一般在1小時內(nèi)完成；

*安全性高，并發(fā)癥發(fā)生率低；

*術(shù)后恢復快，患者通常在1-2天內(nèi)即可出院。

*缺點：

*起搏點消融術(shù)后，患者需要長期服用抗凝藥物以防止血栓形成；

*起搏點消融術(shù)后，患者可能出現(xiàn)房室傳導阻滯加重，甚至完全性房室傳導阻滯，需要植入永久性心臟起搏器。

#心臟再同期化

*優(yōu)點：

*可以改善心臟的泵血功能，減少心力衰竭癥狀；

*可以降低心律失常的發(fā)生率；

*可以延長患者的生存期。

*缺點：

*手術(shù)創(chuàng)傷較大，需要全身麻醉；

*手術(shù)時間較長，一般在2-3小時內(nèi)完成；

*并發(fā)癥發(fā)生率高于起搏點消融術(shù)，包括感染、出血、血栓形成、心肌梗死等；

*術(shù)后恢復時間長，患者通常需要住院7-10天。

#兩者的對比

*起搏點消融術(shù)創(chuàng)傷小、安全性高、手術(shù)時間短、術(shù)后恢復快，但術(shù)后需要長期服用抗凝藥物，可能出現(xiàn)房室傳導阻滯加重；

*心臟再同期化手術(shù)創(chuàng)傷較大、并發(fā)癥發(fā)生率高、手術(shù)時間長、術(shù)后恢復時間長，但可以改善心臟的泵血功能，減少心力衰竭癥狀，降低心律失常的發(fā)生率，延長患者的生存期。

#選擇建議

*對于有完全性房室傳導阻滯且無心衰竭癥狀的患者，可以考慮行起搏點消融術(shù)；

*對于有完全性房室傳導阻滯且有心衰竭癥狀的患者，可以考慮行心臟再同期化手術(shù)。第八部分治療療效及預后關(guān)鍵詞關(guān)鍵要點【根治基礎(chǔ)】:

1.起搏點消融的治療目標是去除房室結(jié)傳導功能，完全阻斷房室傳導，使心房和心室實現(xiàn)電隔離，達到徹底治愈完全性房室傳