理賠申請表（反欺詐）

58太平人壽保險有限公司TAIPINGLIFEINSURANCECO.,LTD.理賠申請表基本信息欄：(請務(wù)必認真填寫所有內(nèi)容，以便準確做出賠付)第次索賠保險合同號：事故者姓名：事故者身份證號碼：申請人姓名：身份證號：申請人類型：□1投保人2被保險人口3身故保險金受益人□4法定繼承人口5監(jiān)護人□9其他通訊地址：電話：郵編：事故信息欄：(請務(wù)必認真填寫所有內(nèi)容，以便準確做出賠付)事故發(fā)生時間：事故發(fā)生地點：治療醫(yī)院：事故發(fā)生原因和經(jīng)過：申請理賠類別□10豁免保費□14燒燙傷殘疾保險金□18手術(shù)費用保險金口11身故保險金□15住院費用/住院津貼保險金□19門診費用保險金□12殘疾保險金□16重癥監(jiān)護津貼保險金□20終末期疾病□13重疾保險金17特殊疾病保險金醫(yī)療費用信息欄：(如申請理賠類別中選擇15或19項，請務(wù)必認真填寫所有內(nèi)容，以便準確做出賠付)費用信息門診發(fā)票張數(shù)：門診發(fā)票金額：住院發(fā)票張數(shù)：住院發(fā)票金額：報銷信息□城鎮(zhèn)職工醫(yī)?！醭擎?zhèn)居民醫(yī)保□新農(nóng)合已報銷金額：2□其他方式已報銷金額：3□未經(jīng)任何形式報銷領(lǐng)款信息欄：(請務(wù)必認真填寫所有內(nèi)容，以便準確做出賠付)支付方式□1現(xiàn)金□2轉(zhuǎn)賬若√"轉(zhuǎn)賬"方式，則必須填寫以下《付款轉(zhuǎn)賬授權(quán)書》付款轉(zhuǎn)賬授權(quán)書賬戶所有人姓名賬戶所有人身份證號碼：賬戶所屬銀行名稱：銀行賬號：申請人聲明：1、簽署本授權(quán)書時，將同時提供賬戶所有人身份證復(fù)印件及銀行結(jié)算賬戶存折首頁(含賬號及賬戶所有人姓名)復(fù)印件；2、保證提交的所有相關(guān)資料內(nèi)容均真實可信。太平人壽保險有限公司只負責根據(jù)授權(quán)人提供的賬戶進行轉(zhuǎn)賬業(yè)務(wù)，授權(quán)人與該賬戶所有人之間的任何經(jīng)濟糾紛和法律糾紛均與太平人壽保險有限公司無關(guān)，太平人壽保險有限公司概不負責。委托辦理授權(quán)書委托信息欄：(如需委托他人代辦，請務(wù)必認真填寫以下委托信息，以便準確做出賠付)委托信息本人系貴公司保險合同項下的理賠申請人。茲委托(證件類型有效證件號聯(lián)系電話)至太平人壽保險有限公司辦理相關(guān)理賠事宜，具體代理權(quán)限：□申請理賠并遞交理賠申請資料□撤銷理賠申請并領(lǐng)取理賠申請資料退件□填寫《付款轉(zhuǎn)賬授權(quán)書》口簽訂給付協(xié)議□其他理賠事宜(請列舉)。特別說明：本公司將在收到您的理賠申請材料經(jīng)核對無誤并出具理賠受理回執(zhí)后，啟動正式理賠程序。申請人簽名：日期：受托人簽名:日期反保險欺詐提示進行保險詐騙犯罪活動，可能會受到拘役、有期徒刑，并處罰金或者沒收財產(chǎn)的刑事處罰；尚不構(gòu)成犯罪的，可能會受到15日以下拘留、5000元以下罰款的行政處罰；保險公司不承擔賠償或給付保險金的責任。保險事故的鑒定人、證明人、財產(chǎn)評估人故意申請人聲明及授權(quán)或擁有任何有關(guān)事故者的健康情況、既往病史、醫(yī)囑、診療情況、醫(yī)療費用、病歷、意外細節(jié)、相關(guān)筆錄報告或其他相關(guān)資），申請人簽名：