兒科護(hù)理學(xué)-vitaminD缺乏佝僂病課件

營(yíng)養(yǎng)障礙疾病患兒的護(hù)理維生素D缺乏癥是嬰幼兒教常見的營(yíng)養(yǎng)缺乏癥，以鈣磷代謝失常及骨骼鈣化不良為特征。維生素D缺乏性佝僂病---骨骼畸形維生素D缺乏性手足搐搦癥----甲狀旁腺兒科護(hù)理學(xué)-vitaminD缺乏佝僂病

維生素D缺乏性佝僂病

RicketsofVitaminD

Deficiency上海交通大學(xué)護(hù)理學(xué)院張瑩兒科護(hù)理學(xué)-vitaminD缺乏佝僂病教學(xué)目標(biāo)掌握維生素D缺乏性佝僂病的臨床表現(xiàn)、產(chǎn)生的機(jī)制、護(hù)理和防治。熟悉維生素D缺乏性佝僂病的病因。了解維生素D的來(lái)源及其生理功能。了解中、美佝僂病防治指南兒科護(hù)理學(xué)-vitaminD缺乏佝僂病定義(Definition)

維生素D不足引起鈣、磷代謝失常的一種營(yíng)養(yǎng)性疾病。

主要特征：正在的生長(zhǎng)的骨骺端軟骨板不能正常鈣化而致骨骼改變。兒科護(hù)理學(xué)-vitaminD缺乏佝僂病概況主要由于日照不足或攝入不足引起維生素D缺乏<2歲，身材矮小，步態(tài)異常，發(fā)育遲緩<6月，易發(fā)生低鈣抽搐或驚厥年長(zhǎng)兒易發(fā)生發(fā)育障礙或骨骼畸形治療以口服和肌肉注射維生素D為主兒科護(hù)理學(xué)-vitaminD缺乏佝僂病主要涉及人群兒童膚色深，日照不足母乳喂養(yǎng)，不添加維生素D早產(chǎn)平均出現(xiàn)臨床癥狀的年齡，15月兒科護(hù)理學(xué)-vitaminD缺乏佝僂病流行病學(xué)母乳喂養(yǎng)不補(bǔ)充維生素D，發(fā)病率會(huì)增高加拿大，每年發(fā)病率2.9/10萬(wàn)兒童沙特阿拉伯，患病率68/10萬(wàn)青少年，女性居多兒科護(hù)理學(xué)-vitaminD缺乏佝僂病維生素D來(lái)源維生素D2

植物麥角固醇

麥角骨化醇（外源性D2

）

（魚肝油）紫外線維生素D3皮膚7-脫氫膽固醇膽骨化醇（內(nèi)源性D3）紫外線母體-胎兒轉(zhuǎn)運(yùn)兒科護(hù)理學(xué)-vitaminD缺乏佝僂病維生素D轉(zhuǎn)化腸道血液

腎1-

-羥化酶腸、腎、骨7-脫氫膽固醇紫外線維生素D3

膽骨化醇動(dòng)物食物：VitD3植物食物：VitD2肝25-羥化酶DBP兒科護(hù)理學(xué)-vitaminD缺乏佝僂病?兒科護(hù)理學(xué)-vitaminD缺乏佝僂病1，25（OH）2D3的作用促進(jìn)小腸粘膜對(duì)鈣磷的吸收促進(jìn)腎小管對(duì)鈣磷的重吸收成骨細(xì)胞增殖破骨細(xì)胞分化維生素D的生理功能——升血鈣磷兒科護(hù)理學(xué)-vitaminD缺乏佝僂病病因(Etiology)(一)皮膚合成減少（decreasedskinsynthesis

）皮膚顏色深——黑色、黃色皮膚冬季高緯度地區(qū)日光照射不足文化因素?zé)釒У貐^(qū)——避免日照城市——鋼筋水泥叢林健康教育——避免過(guò)度太陽(yáng)照射衣服包裹空氣污染阻礙紫外線照射兒科護(hù)理學(xué)-vitaminD缺乏佝僂病病因(Etiology)(二)母親維生素D缺乏孕期肥胖皮膚黑或穿得嚴(yán)嚴(yán)實(shí)實(shí)雙胎、早產(chǎn)疾病兒科護(hù)理學(xué)-vitaminD缺乏佝僂病(二)攝入不足(intakedeficit)天然食物含維生素D少純母乳喂養(yǎng)（三)生長(zhǎng)速度的影響(growthvelocity)

嬰兒青少年雙胎、早產(chǎn)、低體重出生兒

兒科護(hù)理學(xué)-vitaminD缺乏佝僂病（四）疾病的影響(diseases）影響胃腸道吸收胃腸道、肝膽疾損壞維生素D羥化作用嚴(yán)重的肝損害腎病(五)藥物影響

抗驚厥藥等分解25-OHD兒科護(hù)理學(xué)-vitaminD缺乏佝僂病維生素D缺乏

細(xì)胞外液鈣/磷濃度不足甲狀旁腺（升血鈣降磷）血鈣下降腸鈣磷吸收減少

腎小管重吸收磷減少重吸收鈣增加PTH分泌不足PTH分泌增加破骨細(xì)胞作用增強(qiáng)低血磷骨礦化受阻血鈣不能游離骨重吸收增加鈣正?；蚱脱}降低鈣磷乘積降低發(fā)病機(jī)理(Pathology)佝僂病手足搐搦癥臨床癥狀骨樣組織堆積兒科護(hù)理學(xué)-vitaminD缺乏佝僂病兒科護(hù)理學(xué)-vitaminD缺乏佝僂病【臨床表現(xiàn)和輔助檢查】

主要是生長(zhǎng)中的骨骼改變、肌肉松弛和非特異性神經(jīng)精神癥狀，臨床分為四期：（一）初期（二）激期（三）恢復(fù)期（四）后遺癥期兒科護(hù)理學(xué)-vitaminD缺乏佝僂?。ㄒ唬┏跗诙嘁娪?個(gè)月以內(nèi)神經(jīng)精神癥狀

：易激惹,夜間啼哭或驚醒,愛出汗，枕禿X線骨骼改變不明顯實(shí)驗(yàn)室檢查25(OH)D3

，Ca±

，P，PTH，ALP±

，鈣磷乘積30～40兒科護(hù)理學(xué)-vitaminD缺乏佝僂?。ǘ┘て诠趋栏淖冾^顱(skull)<6個(gè)月:顱骨軟化、乒乓頭7～8個(gè)月:方顱囟門增大,閉合延遲出牙延遲（1歲后）兒科護(hù)理學(xué)-vitaminD缺乏佝僂病胸廓:(多見于1歲左右)肋串珠雞胸漏斗胸郝氏溝兒科護(hù)理學(xué)-vitaminD缺乏佝僂病(三)四肢(limbs)>6月手、足鐲

>1歲X型或O型腿病理性骨折兒科護(hù)理學(xué)-vitaminD缺乏佝僂病(四)脊柱(spine&pelvis)駝背脊柱后突佝僂病矮小兒科護(hù)理學(xué)-vitaminD缺乏佝僂病肌肉變化(muscle)

抬頭、獨(dú)坐、走路等動(dòng)作發(fā)育均延遲.

肌肉松弛神經(jīng)精神發(fā)育遲緩實(shí)驗(yàn)室改變顯著

兒科護(hù)理學(xué)-vitaminD缺乏佝僂病X線表現(xiàn)(X-raysymptoms)

干骺端改變*鈣化帶消失、杯口狀、毛刷狀*骨骺軟骨帶增寬（＞2mm）*骨質(zhì)疏松、骨皮質(zhì)變薄、骨干彎曲、青枝骨折兒科護(hù)理學(xué)-vitaminD缺乏佝僂病實(shí)驗(yàn)室檢查血磷鈣磷乘積<30ALP兒科護(hù)理學(xué)-vitaminD缺乏佝僂病

（三）恢復(fù)期癥狀和體征

神經(jīng)精神癥狀消失，肌張力正常血Ca、P血ALP

X線幾天2-3周1-2月正常鈣磷乘積40兒科護(hù)理學(xué)-vitaminD缺乏佝僂?。ㄋ模┖筮z癥期>2歲小兒骨骼畸形或運(yùn)動(dòng)障礙X線骨骼干骺端病變消失血生化正常兒科護(hù)理學(xué)-vitaminD缺乏佝僂病護(hù)理評(píng)估病史喂養(yǎng)史，維生素D和鈣的攝入既往史，胃腸道疾病，腎臟疾病家族史日照是否充足臨床癥狀和體征多汗、夜驚、煩鬧、興奮乒乓頭、方頭、肋串珠、雞胸、手足鐲、O型腿、哈氏溝X線特征實(shí)驗(yàn)室檢查Ca±，P，ALP25(OH)D3<8ng/ml（正常10-80ng/ml）兒科護(hù)理學(xué)-vitaminD缺乏佝僂病治療(Treatment)

治療目的在于控制活動(dòng)期，防止骨骼畸形。早期發(fā)現(xiàn)，早期治療一.一般治療：多曬太陽(yáng),合理喂養(yǎng),活動(dòng)期勿久坐、久立兒科護(hù)理學(xué)-vitaminD缺乏佝僂病二.藥物(medicine)口服法：初期和活動(dòng)期VitD2000-4000IU/日,1個(gè)月后改為預(yù)防量400IU/日突擊法：重癥或無(wú)法口服者，

VitD320-30萬(wàn)IU,肌注,2～3個(gè)月后改為預(yù)防量400IU/日

治療期間適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑3個(gè)月以內(nèi)嬰兒或手足搐搦患兒，突擊療法前應(yīng)先服鈣劑2-3天兒科護(hù)理學(xué)-vitaminD缺乏佝僂病~三.矯形(orthopedics)

輕度畸形可自行恢復(fù)。重度畸形影響行走者,4歲以后作矯形術(shù)。體格鍛煉兒科護(hù)理學(xué)-vitaminD缺乏佝僂病【常用護(hù)理診斷與合作性問(wèn)題】1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與戶外活動(dòng)過(guò)少、日光照射不足和維生素D攝入不足有關(guān)。2.有感染的危險(xiǎn)與免疫功能低下有關(guān)。3.知識(shí)缺乏與家長(zhǎng)缺乏佝僂病的預(yù)防及護(hù)理知識(shí)有關(guān)。兒科護(hù)理學(xué)-vitaminD缺乏佝僂病【護(hù)理措施】1.定期戶外活動(dòng)直接接受陽(yáng)光照射初生兒可在2～3周后開始2.補(bǔ)充維生素D母乳喂養(yǎng)，按時(shí)添加輔食給予維生素D制劑兒科護(hù)理學(xué)-vitaminD缺乏佝僂病3.預(yù)防骨骼畸形和骨折避免早坐、久坐，防脊柱后突避免早站、久站和早行走，防O、X型腿操作時(shí)避免重壓和強(qiáng)力牽拉。4.加強(qiáng)體格鍛煉采取主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的方法矯正5.預(yù)防感染

兒科護(hù)理學(xué)-vitaminD缺乏佝僂病

（6）健康教育提倡母乳喂養(yǎng)多曬太陽(yáng)從生后2周~滿月起,

每日補(bǔ)充VitD400Iu，直到2足歲服抗癲癇藥物者,每日500~1000單位早產(chǎn)兒、低出生體重兒或雙胞胎劑量加倍兒科護(hù)理學(xué)-vitaminD缺乏佝僂病Reference

維生素D缺乏性佝僂病防治建議。中華兒科雜志2008，46（3）：190-191美國(guó)兒科學(xué)會(huì)預(yù)防佝僂病和維生素D

缺乏2008年指南簡(jiǎn)介中華臨床營(yíng)養(yǎng)雜志2009，17（3）:184-185兒科護(hù)理學(xué)-vitaminD缺乏佝僂病維生素D缺乏性佝僂病防治建議預(yù)防：

母親在孕晚期（后3個(gè)月儲(chǔ)備）注意補(bǔ)充維生素D和鈣劑

嬰兒盡早戶外活動(dòng)，逐漸達(dá)1-2小時(shí)/天，及時(shí)添加輔食生后2周補(bǔ)充VitD400Iu/日，直到2歲早產(chǎn)兒、低出生體重、雙胎補(bǔ)充VitD800-1000Iu/d，3個(gè)月后改為400Iu/日鈣劑：乳類和乳制品、豆類、海產(chǎn)品、菌藻類、蔬菜等嬰幼兒兒科護(hù)理學(xué)-vitaminD缺乏佝僂病維生素D缺乏性手足搐搦癥兒科護(hù)理學(xué)-vitaminD缺乏佝僂病【概念】

6個(gè)月以內(nèi)多見。主要因維生素D缺乏，血鈣降低引起神經(jīng)肌肉興奮性增強(qiáng)，出現(xiàn)驚厥、喉痙攣和手足搐搦等癥狀。兒科護(hù)理學(xué)-vitaminD缺乏佝僂病【病因和發(fā)病機(jī)制】當(dāng)血清鈣離子濃度低于1.75～1.88mmol/L或游離鈣離子降至1.0mmol/L兒科護(hù)理學(xué)-vitaminD缺乏佝僂病導(dǎo)致本病的主要因素春季發(fā)生率高開始維生素D治療時(shí)含磷過(guò)高的奶制品感染、發(fā)熱、饑餓等因素時(shí)，組織細(xì)胞分解釋放磷，血磷增加，血鈣降低而發(fā)病兒科護(hù)理學(xué)-vitaminD缺乏佝僂病維生素D缺乏

細(xì)胞外液鈣/磷濃度不足甲狀旁腺血鈣下降腸鈣磷吸收減少

腎小管重吸收磷減少PTH分泌不足PTH分泌增加破骨細(xì)胞作用增強(qiáng)低血磷骨礦化受阻骨鈣不能游離骨重吸收增加鈣正?；蚱脱}降低鈣磷乘積降低發(fā)病機(jī)理(Pathology)佝僂病手足搐搦癥臨床癥狀骨樣組織堆積兒科護(hù)理學(xué)-vitaminD缺乏佝僂病【臨床表現(xiàn)】1.驚厥：小嬰兒，四肢抽動(dòng)、兩眼上竄、面肌顫動(dòng)，神志不清，持續(xù)數(shù)秒鐘，或數(shù)分鐘以上2.手足搐搦：手足痙攣呈弓狀，雙手腕部屈曲，手指伸直，拇指內(nèi)收掌心，足部踝關(guān)節(jié)伸直，足趾同時(shí)向下彎曲3.喉痙攣：<2歲，喉部肌肉、聲門痙攣，呼吸困難，窒息，甚至死亡。兒科護(hù)理學(xué)-vitaminD缺乏佝僂病手足搐搦手足搐搦兒科護(hù)理學(xué)-vitaminD缺乏佝僂病

無(wú)癥狀時(shí)，體檢可見神經(jīng)興奮性增高的體征。（1）面神經(jīng)征(Chvostek征)：以手指光或叩診錘驟擊患兒顴弓與口角間的面頰部，能引起眼瞼和口角抽動(dòng)為陽(yáng)性，新生兒期可呈假陽(yáng)性。（2）腓反射（Peroneal）：以叩診驟擊膝下外側(cè)腓骨小頭上腓神經(jīng)處，可引起足向外側(cè)收縮者即為陽(yáng)性。（3）陶瑟征（Trousseau征）：以血壓計(jì)袖帶包裹上臂，使血壓維持在收縮壓與舒張壓之間，5分鐘之內(nèi)該手出現(xiàn)痙攣癥狀屬陽(yáng)性。4.特異性體征（隱匿型）兒科護(hù)理學(xué)-vitaminD缺乏佝僂病【治療要點(diǎn)】急救處理：吸氧，控制驚厥和喉痙攣，先用鎮(zhèn)定劑再補(bǔ)鈣鈣劑治療：常用10%葡萄糖酸鈣5～10ml，以10～25%葡萄糖液稀釋1～3倍后緩慢推維生素D治療：應(yīng)用鈣劑2～3天后開始，可口服或突擊兒科護(hù)理學(xué)-vitaminD缺乏佝僂病【常見護(hù)理診斷與合作性問(wèn)題】有窒息的危險(xiǎn)與驚厥、喉痙攣有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與維生素D缺乏有關(guān)。兒科護(hù)理學(xué)-vitaminD缺乏佝僂病【護(hù)理措施】控制驚厥、喉痙攣：遵醫(yī)囑立即使用鎮(zhèn)靜劑、鈣劑。防止窒息：密切觀察，作好氣管切開、氣管插管術(shù)前準(zhǔn)備。定期戶外活動(dòng)，補(bǔ)充維生素D。健康教育兒科護(hù)理學(xué)-vitaminD缺乏佝僂病營(yíng)養(yǎng)不良

因能量和（或）蛋白質(zhì)不足引起一種慢性營(yíng)養(yǎng)缺乏癥.

多見<3歲發(fā)展中國(guó)家、貧困地區(qū)6-35個(gè)月嬰幼兒中28%慢性營(yíng)養(yǎng)不良，肯尼亞27%慢性營(yíng)養(yǎng)不良，不丹難民營(yíng)兒科護(hù)理學(xué)-vitaminD缺乏佝僂病兒科護(hù)理學(xué)-vitaminD缺乏佝僂病營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩、偏食、消化功能紊亂兒科護(hù)理學(xué)-vitaminD缺乏佝僂病

病因（Etiology）㈠長(zhǎng)期攝入不足母乳喂養(yǎng)，父母文化程度低，家庭經(jīng)濟(jì)狀況，過(guò)早斷奶，輔食添加不當(dāng)㈡消化吸收障礙㈢需要量增多㈣消耗量過(guò)大

疾病尤其是反復(fù)呼吸道感染、腹瀉，長(zhǎng)期厭食、食量小，

兒科護(hù)理學(xué)-vitaminD缺乏佝僂病

病理生理

一、新陳代謝失常

1、蛋白質(zhì)代謝蛋白供能→蛋白消耗↑→負(fù)氮平衡

血清蛋白↓→水腫2、脂肪代謝

脂肪供熱↑→體內(nèi)脂肪消耗↑→肝負(fù)擔(dān)加重肝脂肪變性血清膽固醇↓兒科護(hù)理學(xué)-vitaminD缺乏佝僂病

3、碳水化合物糖原積累減少、易發(fā)生低血糖。

4、水和電解質(zhì)

組織消耗>水消耗→體內(nèi)液體相對(duì)↑→血清蛋白↓→水腫

5、體溫調(diào)節(jié)

兒科護(hù)理學(xué)-vitaminD缺乏佝僂病二、各系統(tǒng)器官功能低下1、消化功能

胃腸蠕動(dòng)↓消化液.酶分泌↓→消化功能↓

腸道菌群失調(diào):

常發(fā)生食欲↓.腹瀉2、心血管功能

心搏出量↓→循環(huán)功能低下，脈細(xì)，血壓偏低

兒科護(hù)理學(xué)-vitaminD缺乏佝僂病3、腎功能

減退（濃縮、濾過(guò)、重吸收）4、神經(jīng)系統(tǒng)

功能低下，智能和學(xué)習(xí)能力低下

5、免疫系統(tǒng)

特異性及非特異性免疫功能低下，感染兒科護(hù)理學(xué)-vitaminD缺乏佝僂病臨床表現(xiàn)

體重不增或↓、皮下脂肪↓→消瘦體格生長(zhǎng)速度↓→停頓皮下脂肪削減順序:

腹部→軀干→臀部→四肢→面部?jī)嚎谱o(hù)理學(xué)-vitaminD缺乏佝僂病嬰幼兒不同程度營(yíng)養(yǎng)不良的特點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)不良程度Ⅰ度（輕）Ⅱ度（中）Ⅲ度（重）體重低于正常均值15%-25%25%-40%40%以上腹部皮褶厚度0.8-0.4cm<0.4cm消失身高正常低于正常明顯低于正常皮膚干燥干燥、蒼白干皺、無(wú)彈性、可出現(xiàn)瘀點(diǎn)肌張力正常明顯降低、肌肉松弛肌張力低下、肌肉萎縮消瘦不明顯明顯皮包骨頭精神正常煩躁不安萎靡、反應(yīng)低下、抑制與煩躁交替兒科護(hù)理學(xué)-vitaminD缺乏佝僂病并發(fā)癥一、繼發(fā)各類感染腸炎、肺炎、口腔炎等易導(dǎo)致脫水、酸中毒感染常隱匿不顯，易漏診、誤診二、自發(fā)性低血糖兒科護(hù)理學(xué)-vitaminD缺乏佝僂病三、各種維生素缺乏癥及微量元素缺乏癥

干眼病、角膜潰瘍、口角炎、皮炎、缺鋅四、營(yíng)養(yǎng)性小細(xì)胞性貧血

兒科護(hù)理學(xué)-vitaminD缺乏佝僂病營(yíng)養(yǎng)不良的分型體重低下型——體重低于同年齡、同性別參照人群均數(shù)減2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差生長(zhǎng)遲緩型——指兒童按年齡的身高低于標(biāo)準(zhǔn)身高中位數(shù)減2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。消瘦型——體重低于同性別、同身高參照人群的均數(shù)減2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差兒科護(hù)理學(xué)-vitaminD缺乏佝僂病兒科護(hù)理學(xué)-vitaminD缺乏佝僂病兒科護(hù)理學(xué)-vitaminD缺乏佝僂病城鄉(xiāng)差距東中西部都存在，而東部差距小兒科護(hù)理學(xué)-v