缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防進(jìn)展培訓(xùn)課件

缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防進(jìn)展腦部缺血性卒中短暫腦缺血發(fā)作心臟心肌梗死心絞痛(穩(wěn)定性、不穩(wěn)定性)PAD外周動(dòng)脈疾病:

嚴(yán)重肢體缺血、跛行動(dòng)脈粥樣硬化血栓事件AT---全身性疾病全身性疾病/不同部位表現(xiàn)同時(shí)/不同時(shí)多血管床病變本質(zhì)相同/表現(xiàn)形式不同2缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防進(jìn)展動(dòng)脈粥樣硬化性疾病不同血管床的病變重疊Coronary

DiseasePAD12%33%15%5%14%13%8%Cerebral

DiseaseCoronary

DiseasePAD19%30%25%4%12%7%3%Cerebral

DiseaseCAPRIEAronow&Ahn3缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防進(jìn)展REACH：1年AT事件發(fā)生率隨出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化癥狀的部位數(shù)增加而上升*所有P<0.001*有

33個(gè)危險(xiǎn)因素當(dāng)無癥狀者計(jì)為0,包括無癥狀的頸動(dòng)脈斑塊和ABI降低者

**因TIA,不穩(wěn)定型心絞痛、包括外周動(dòng)脈疾病惡化在內(nèi)的其他動(dòng)脈缺血事件住院REACH是一項(xiàng)入組人數(shù)超過68000名的注冊(cè)登記研究所有REACH患者中按發(fā)生AT的部位數(shù)進(jìn)行分析：－無明確AT病變，僅有危險(xiǎn)因素的患者事件發(fā)生率最低－明確AT疾病的患者中，病變部位越多的各種事件的發(fā)生率越高7.1:1.5(三個(gè)部位:三個(gè)危險(xiǎn)因素?zé)o癥狀)4缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防進(jìn)展危險(xiǎn)因素越多,卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)越大1-2.1%,2-6%,3-19%,4-26%,5-30%,6-67%NEUROLGOY2005,65(4):6095缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防進(jìn)展健康有心血管疾病的病人有過急性心梗死的病人有過腦中風(fēng)的病人1.Peetersetal.EurHeartJ2002;23:458–46602468101214161820Years-7.4年-6.2年-12年腦中風(fēng)減少預(yù)期壽命！美國(guó)權(quán)威的醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)調(diào)查證明，

卒中平均降低人壽命12年！6缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防進(jìn)展缺血性卒中的二級(jí)預(yù)防缺血性腦血管病的原因是什么?大血管或小血管動(dòng)脈粥樣硬化不明心源性Warfarin抗血小板AlbersGW,etal.Chest1998;114:683S-698S.BarnettHJ,etal.NEnglJMed1998;339:1415-1425.7缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防進(jìn)展血栓素A2抑制劑乙酰水楊酸(阿司匹林，ASA)磷酸二酯酶抑制劑潘生丁ADP-受體拮抗劑氯吡格雷（波立維）噻氯匹定（抵克立得）糖蛋白(GP)IIb/IIIa阻滯劑靜脈:阿昔單抗,eptifibatide,tirofiban具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的抗血小板藥物8缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防進(jìn)展ASA弱的血小板抑制劑GI出血5.2%-40%ASA無效(美紐約時(shí)報(bào))古老-傳統(tǒng)-經(jīng)典-價(jià)廉不應(yīng)因副作用或”無效”而懷疑其抗栓療效阿司匹林的正確應(yīng)用可以使總體血管事件死亡率降低1/4左右9缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防進(jìn)展支持低劑量阿司匹林的證據(jù)(75–150mg)11.AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71–86.阿司匹林 %比值下降500–1500mg/天160–325mg/天 75–150mg/天

<75mg/天 任何阿司匹林劑量 23%±2

(p<0.0001)1.00.50.01.52.0對(duì)照更好阿司匹林更好10缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防進(jìn)展在動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的二級(jí)預(yù)防中 ASA“金標(biāo)準(zhǔn)”治療有效,但有限抗栓協(xié)作組關(guān)于抗血小板治療薈萃研究(主要是ASA)287個(gè)隨機(jī)試驗(yàn);135,000名患者抗血小板藥物用于有血管事件危險(xiǎn)的患者

血管事件

比值比降低

非致死性卒中 25%

非致死性MI 34%

血管性死亡 15%

總血管事件 25%AntithromboticTrialists.BritMedJ2002;324:71-86既往有卒中/TIA人群-22%另一項(xiàng)10TRIALS的META分析:ASA減少AT風(fēng)險(xiǎn)13%(AlgraA,vanGijnJ.1996)11缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防進(jìn)展除了ASA,有沒有更好的選擇?12缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防進(jìn)展Antiplateletagent %OddsreductionDipyridamole -2%(NS) (n=3558)Ticlopidine 12%(NS) (n=3791) Clopidogrel 10%(P=0.03) (n=19,185)

Allagents 8%(P=0.0001) (n=34,452)其他抗血小板藥物與阿司匹林的比較1.00.50.01.52.0ASAbetterOtherantiplateletbetterNS=notsignificantAntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71–8613缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防進(jìn)展氯吡格雷防治缺血性卒中的循證醫(yī)學(xué):10年1996

1997199819992000200120022003200420052006CAPRIEMeta分析ATCMATCHCHARISMAMeta分析HankeyCARESSCASTIA14缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防進(jìn)展氯吡格雷--CAPRIE研究1996確立氯吡格雷超越阿司匹林的卓越的長(zhǎng)期療效和安全性第一項(xiàng)針對(duì)動(dòng)脈血栓形成（近期卒中、近期MI或癥狀性PAD的患者）的大規(guī)模研究，比較氯吡格雷?與阿司匹林的療效和安全性CAPRIE1(n=19,185)RRR8.7%CAPRIE研究:

ClopidogrelversusAspirininPatientsatRiskofIschaemicEventsCAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329-1339.15缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防進(jìn)展CAPRIE:氯吡格雷的療效優(yōu)于ASA*MI,缺血性腦卒中或血管性死亡?意向治療分析(n=19,185)CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329–1339.04812160369121518212427303336隨訪月數(shù)累積事件率*(%)ASA氯吡格雷8.7%?RRR

(p=0.043)20有近期卒中、近期MI或癥狀性PAD的患者PLAVIXvsASA:氯吡格雷顯著性降低缺血性事件發(fā)生率，具有更優(yōu)的長(zhǎng)期效益16缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防進(jìn)展氯吡格雷75mgvs阿司匹林2526%051015202419每1000例患者中預(yù)防的事件數(shù)/年抗血小板研究者協(xié)作組CAPRIE研究

阿司匹林 波立維

CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329-1339.氯吡格雷--CAPRIE研究(PvsA)PvsA:相對(duì)血管事件死亡危險(xiǎn)度可降低8.7％(阿司匹林相對(duì)于安慰劑可降低相對(duì)危險(xiǎn)度25％)每治療1000例病人，ASA每年可預(yù)防19起事件，而氯吡格雷可預(yù)防24起事件，降低事件再發(fā)數(shù)達(dá)26％。17缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防進(jìn)展1.RinglebPAetal.Stroke2004;35:528–532.*MI,ischemicstrokeorvasculardeath;

meandurationoftreatmentwas1.6years5.8%10.2%5.3%8.8%0246810所有CAPRIE患者(n=19,099)既往有主要急性事件

(MI或缺血性卒中)(n=4496)Eventrate/year*(%)ASAClopidogrel12p=0.043RRR8.7%RRR14.9%p=0.045CAPRIE:對(duì)高血管風(fēng)險(xiǎn)的患者氯吡格雷作用更強(qiáng)118缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防進(jìn)展波立維在糖尿病(3837/19185)患者中的效果明顯1.BhattDLetal.AmHeartJ2000;140:67–73.2.JarvisB,SimpsonK.Drugs2000;60:347–77.

25%13.7%17.7%21.5%12.6%15.6%17.7%05%10%15%20%所有CAPRIE病人1糖尿病2胰島素治療的糖尿病2

每年事件率(%)阿司匹林氯吡格雷11?21?38?事件率

(心肌梗死、腦卒中、血管性死亡或者住院*)*缺血事件或者出血

?每1000個(gè)病人每年比阿司匹林多預(yù)防的事件數(shù)CAPRIE19缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防進(jìn)展任何降脂藥治療他汀類治療總體益處:p=0.026;多變量分析Bhattetal.JAmCollCardiol2000;35(SupplA):32612.2%11.9%0%2%4%6%8%10%12%14%16%15.1%14.6%2927氯吡格雷

ASA氯吡格雷對(duì)高膽固醇血癥患者的益處得到預(yù)防的腦卒中、MI、血管性死亡、因缺血/出血性事件住院/1000名患者/年與ASA相比年事件發(fā)生率

(%)20缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防進(jìn)展CAPRIE研究證實(shí):

氯吡格雷75mg的安全性至少與阿司匹林相當(dāng)已除外對(duì)阿司匹林耐受性差的患者?臨床表現(xiàn)較嚴(yán)重導(dǎo)致早期中斷治療

1.

CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329–1339.2.HarkerLA,etal.DrugSafety1999;21:325–335.不良反應(yīng)?

嚴(yán)重的消化道出血1顱內(nèi)出血1

嚴(yán)重腹瀉1胃炎2消化性潰瘍2嚴(yán)重皮疹1粒細(xì)胞減少2阿司匹林

(n=9,586)氯吡格雷

(n=9,599)

p

值

<0.05無顯著差異無顯著差異

<0.0010.001<0.05無顯著差異0.71%0.49%0.11%1.32%

1.15%0.10%0.17%0.49%0.35%0.23%0.75%0.68%0.26%0.10%21缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防進(jìn)展CAPRIE帶給我們的啟示:在二級(jí)預(yù)防中:在特定人群中:高風(fēng)險(xiǎn)人群中--氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林;危險(xiǎn)因素越多,受益越大;危險(xiǎn)因素越嚴(yán)重,受益越大;高風(fēng)險(xiǎn),高獲益氯吡格雷安全性與阿司匹林相當(dāng)22缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防進(jìn)展氯吡格雷--MATCH研究2004對(duì)有近期(<

3個(gè)月)缺血性腦卒中或TIA+另一個(gè)危險(xiǎn)因素的患者，在氯吡格雷基礎(chǔ)上加ASAvs單用氯吡格雷ManagementofATherothrombosiswithClopidogrelinHigh-RiskPatientswithRecentTransientIschemicAttack(TIA)orIschemicStroke23缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防進(jìn)展n=3,759n=3,781實(shí)際治療0.1019.5

(-2.0,19.6)513(13.65%)577(15.26%)MI/IS/CV死亡/再住院0.2446.4

(-4.6,16.3)596(15.70%)636(16.73%)MI/IS/CV死亡/再住院n=3,797n=3,802意向治療p值RRR

(95%CI)ASA+氯吡格雷安慰劑+氯吡格雷主要結(jié)果事件數(shù)(%)主要終點(diǎn)–判定事件

(患者的%)MATCH:PLAVIX+ASAvsPLAVIX

結(jié)果:有獲益的傾向（卒中、MI、血管性死亡或因再發(fā)缺血而再住院的風(fēng)險(xiǎn)下降6.4％，無顯著意義）。

59(1.55)299(7.87)69(1.82)169(4.45)62(1.63)319(8.39)74(1.95)181(4.76)MI(致死性或非致死性)IS(致死性或非致死性)其它CV死亡再住院24缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防進(jìn)展<0.0011.36%(0.86,1.86)73(1.9%)22(0.6%)嚴(yán)重出血事件(%)<0.0011.26%(0.64,1.88)96(2.6%)49(1.3%)定義為危及生命的事件(%)p值絕對(duì)差異%

(95%CI)ASA

+氯吡格雷(n=3,759)安慰劑+氯吡格雷(n=3,781)出血事件的類型(%)42(1.1%)11(0.3%)消化道40(1.1%)25(0.7%)顱內(nèi)51(1.4%)21(0.6%)消化道MATCH:+ASA帶來更多的危及生命嚴(yán)重的出血*

定義為“危及生命：任何致死性出血事件，或血紅蛋白下降

5g/dl，或顯著低血壓需要正性肌力藥（出血性休克），或癥狀性顱內(nèi)出血，或需要輸紅細(xì)胞血4單位，或需要輸相應(yīng)量的全血。

定義為“嚴(yán)重出血”：明顯殘疾（有永久后遺癥），或眼內(nèi)出血導(dǎo)致明顯失明，或需要輸紅細(xì)胞血3單位或相應(yīng)量的全血。25缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防進(jìn)展MATCH帶給我們的啟示:在高危的缺血性腦血管病患者二級(jí)預(yù)防中，在氯吡格雷標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上增加阿司匹林沒有獲得更多的臨床益處(療效/風(fēng)險(xiǎn)比)因?yàn)?合用ASA導(dǎo)致更多的威脅生命的出血事件(胃腸道出血和顱內(nèi)出血)高危的缺血性腦血管病患者，單獨(dú)使用氯吡格雷進(jìn)行抗血小板治療能獲得肯定的臨床療效26缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防進(jìn)展氯吡格雷和阿司匹林減少癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的栓子2005年100癥狀性頸動(dòng)脈狹窄;動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞雙重抗血小板vs阿司匹林TCD-微栓子監(jiān)測(cè)27缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防進(jìn)展CARESS:納入標(biāo)準(zhǔn)男女不限，>18歲彩超證實(shí)的頸動(dòng)脈狹窄（非手術(shù)治療）>50%(峰值流速>120cm/sec)近3個(gè)月狹窄同側(cè)TIA缺血性卒中卒中由CT證實(shí)，TIA<30分鐘和一過性黑朦在TCD測(cè)定同側(cè)MCA1小時(shí)至少發(fā)現(xiàn)1個(gè)典型MES1.DebrayJMetal.CerebrovascDisease1995;5:414–426.28缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防進(jìn)展5138374425200102030405060BaselineDay1Day7氯吡格雷明顯減少病人MES的頻率RRR25.2%p=0.078RRR37.3%p=0.011NumberofPatientsMES-pos.ASA**ASA+CLO***Offlineanalysis**OnabackgroundofASA75mgqd29缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防進(jìn)展氯吡格雷明顯減少病人栓塞率59.337.122.114.40102030405060Day1Day7ERR*:62.7%p<0.001ERR*:61.1%p=0.001GeometricMeanPlacebo**Clopidogrel***EER:Embolizationrate**OnabackgroundofASA75mgqdERR=Emboliz.RateReduction30缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防進(jìn)展治療的安全性:CARESS

ASA*(n=51)

ASA+C*(n=44)威脅生命的出血00大出血00顱內(nèi)出血00小出血12*OnabackgroundofASA75mgqd31缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防進(jìn)展CARESS帶給我們的啟示對(duì)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄病人在ASA基礎(chǔ)上,每日加用75毫克氯吡格雷(首次負(fù)荷量300毫克),可以得出:

聯(lián)合抗血小板治療優(yōu)于ASA單藥:減少癥狀性頸動(dòng)脈狹窄病人的MES，減少A-A栓塞事件,沒有更多的出血事件

腦血管病領(lǐng)域：急性期應(yīng)用PLAVIX的價(jià)值32缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防進(jìn)展氯吡格雷--CHARISMA研究2006.3氯吡格雷+ASA與vs單用ASA預(yù)防發(fā)生嚴(yán)重缺血并發(fā)癥（卒中、MI、心血管性死亡）方面的療效和安全性。*.NEnglJMed2006;354.

ClopidogrelforHighAtherothromboticRiskandIschemicStabilization,ManagementandAvoidance

(CHARISMA)

氯吡格雷用于動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成患者和僅有危險(xiǎn)因素患者的處理和預(yù)防

33缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防進(jìn)展入組標(biāo)準(zhǔn)1:有確診CV事件的患者必須滿足以下一項(xiàng)或多項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn):確診腦血管疾病:在過去5年內(nèi)的既往TIA在過去5年內(nèi)的既往缺血性卒中確診冠心病:穩(wěn)定性心絞痛伴確診的多血管冠心病多血管經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)史多血管CABG史既往MI確診癥狀性PAD當(dāng)前間歇性跛行伴ABI≤0.85間歇性跛行史伴既往相關(guān)干預(yù)(截肢術(shù)、外周搭橋術(shù)、血管成形術(shù)等）BhattDL,TopolEJ,etal.AmHeartJ2004;148:263–268.34缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防進(jìn)展入組標(biāo)準(zhǔn)2:僅有多重危險(xiǎn)因素的患者次要危險(xiǎn)因素SBP

150mmHg(雖然治療)原發(fā)性高膽固醇血癥目前吸煙(>15支／天)男性年齡

65歲或女性年齡

70歲主要危險(xiǎn)因素1或2型糖尿病(用藥物治療)糖尿病腎病ABI<0.9無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄

70%存在至少一個(gè)頸動(dòng)脈斑塊BhattDL,TopolEJ,etal.AmHeartJ2004;148:263–268.對(duì)僅有危險(xiǎn)因素的人群，必須存在兩個(gè)主要或一個(gè)主要和

兩個(gè)次要或三個(gè)次要

動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成危險(xiǎn)因素ABI=踝臂指數(shù)（1.0-1.4）35缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防進(jìn)展總?cè)巳海ǜ呶o事件＋既往有事件人群）:

主要終點(diǎn)結(jié)果(MI,

卒中,或心血管死亡)??首次出現(xiàn)MI(致死性或非致死性),卒中(致死性或非致死性),或心血管性死亡*所有患者接受ASA75-162mg/天§隨訪超過30個(gè)月的患者迅速下降到零，且在此期間只發(fā)生了21個(gè)主要療效事件(氯吡格雷13個(gè)及

安慰劑8個(gè))安慰劑+ASA*7.3%氯吡格雷+ASA*6.8%RRR:7.1%[95%CI:-4.5%,17.5%]P=0.22隨機(jī)分組后的月數(shù)§024680612182430累積事件率(%)BhattDL,FoxKA,HackeW,etal.2006,inpress.36缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防進(jìn)展入組標(biāo)準(zhǔn)1:有確診CV事件的患者必須滿足以下一項(xiàng)或多項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn):確診腦血管疾病:在過去5年內(nèi)的既往TIA在過去5年內(nèi)的既往缺血性卒中確診冠心病:穩(wěn)定性心絞痛伴確診的多血管冠心病多血管經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)史多血管CABG史既往MI確診癥狀性PAD當(dāng)前間歇性跛行伴ABI≤0.85間歇性跛行史伴既往相關(guān)干預(yù)(截肢術(shù)、外周搭橋術(shù)、血管成形術(shù)等）BhattDL,TopolEJ,etal.AmHeartJ2004;148:263–268.37缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防進(jìn)展80%患者患有確診的心腦血管疾病1確診的冠心病發(fā)生率(%)01020304037.4%確診的

腦血管疾病27.7%確診的癥狀性外周動(dòng)脈疾病18.2%1.BhattDL,FoxK,HackeW,etal.AmHeartJ2005;150:401.38缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防進(jìn)展入組標(biāo)準(zhǔn)2:僅有多重危險(xiǎn)因素的患者次要危險(xiǎn)因素SBP

150mmHg(雖然治療)原發(fā)性高膽固醇血癥目前吸煙(>15支／天)男性年齡

65歲或女性年齡

70歲主要危險(xiǎn)因素1或2型糖尿病(用藥物治療)糖尿病腎病ABI<0.9無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄

70%存在至少一個(gè)頸動(dòng)脈斑塊BhattDL,TopolEJ,etal.AmHeartJ2004;148:263–268.對(duì)僅有危險(xiǎn)因素的人群，必須存在兩個(gè)主要或一個(gè)主要和

兩個(gè)次要或三個(gè)次要

動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成危險(xiǎn)因素ABI=踝臂指數(shù)39缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防進(jìn)展20%患者有多重危險(xiǎn)因素但無CAD,CVD,或PAD事件1糖尿病腎病ABI<0.9存在是少1個(gè)頸動(dòng)脈斑塊無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄≥70%SBP≥150mmHg原發(fā)性高膽固醇血癥當(dāng)前吸煙>15支/天男性年齡≥65歲或女性年齡≥70歲1或2型糖尿病主要危險(xiǎn)因素次要危險(xiǎn)因素發(fā)生率(%)42.7%5.7%12.5%7.8%47.2%61.6%16.6%02040608010051.6%80.8%1.BhattDL,FoxK,HackeW,etal.AmHeartJ2005;150:401.40缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防進(jìn)展NEnglJMed2006;354.

氯吡格雷

－CHARISMA研究（06年發(fā)表）人群 RR(95%CI) p值確診的CAD,CVD或PAD 0.88(0.77,0.998) 0.046(n=12,153)

多重危險(xiǎn)因素（高危無事件） 1.20(0.91,1.59) 0.20(n=3,284)

總?cè)巳? 0.93(0.83,1.05) 0.22(n=15,603)0.60.81.41.2氯吡格雷較好安慰劑較好1.60.4*交互統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)顯示既定患者亞組的治療反應(yīng)呈臨界顯著異質(zhì)性(p=0.045)對(duì)于總?cè)巳?，氯吡格雷＋ASA組發(fā)生主要終點(diǎn)事件（心梗/卒中/心血管死亡）的比率為6.8%,單用ASA組為7.3％（P＝0.22）對(duì)有明確心腦血管疾病史的患者（占總?cè)巳?0％），氯吡格雷+ASA組能顯著性降低主要終點(diǎn)事件發(fā)生（P＝0.046），氯吡格雷聯(lián)合ASA沒有造成嚴(yán)重出血事件的增加。41缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防進(jìn)展CHRISMA:總?cè)巳海ǜ呶o事件＋既往有事件人群）

:

安全性結(jié)果 氯吡格雷 安慰劑 +ASA +ASA安全性結(jié)果*-N(%) (n=7802) (n=7801) RR(95%CI) p值重度出血 130(1.7) 104(1.3) 1.25(0.97,1.61) 0.09

致死性出血 26(0.3) 17(0.2) 1.44(0.79,2.63) 0.23

原發(fā)性ICH 26(0.3) 27(0.4) 0.93(0.54,1.58) 0.78中度出血 164(2.1) 101(1.3) 1.62(1.27,2.08) <0.001*用意向治療分析判斷結(jié)果ICH=顱內(nèi)出血BhattDL,FoxKA,HackeW,etal.2006,inpress.中度出血:需要輸血,但沒有血液動(dòng)力學(xué)障礙42缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防進(jìn)展CHARISMA帶給我們的啟示:總?cè)巳篟RR為7.1%(MI/卒中/或CV死亡)，未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義入組試驗(yàn)的兩個(gè)主要亞組的不同結(jié)果影響了試驗(yàn)的總結(jié)果對(duì)于確診動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成性疾病疾病（冠心病、腦血管病或外周動(dòng)脈?。┑幕颊?，氯吡格雷+ASA治療與單用ASA相比，能顯著降低動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成事件（心梗/腦卒中/CV死亡）的發(fā)生率達(dá)12%，且嚴(yán)重出血無顯著增多。對(duì)于有多重危險(xiǎn)因素但未確診動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成性疾病的患者，雙重抗血小板治療無益,且增加出血風(fēng)險(xiǎn)雙重抗血小板預(yù)防卒中的共識(shí):腦血管病一級(jí)預(yù)防：聯(lián)合治療無益，可能有害腦血管病二級(jí)預(yù)防（高危）:聯(lián)合治療有益，謹(jǐn)慎BhattDL.OralpresentationatACC2006.43缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防進(jìn)展小結(jié)ASA對(duì)預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成疾病有效但療效中等(metaATC)高危人群-氯吡格雷比ASA更有效(CAPRIE)在確診的動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成高危患者中ASA基礎(chǔ)上+氯吡格雷

比單用ASA更有效(CHARISMA,二級(jí)預(yù)防有益),但在氯吡格雷基礎(chǔ)上+ASA卻不如單用氯吡格雷有效(MATCH)

在ASA治療的基礎(chǔ)上,加用氯吡格雷可以有效減少癥狀性頸動(dòng)脈狹窄MES的數(shù)量,減少動(dòng)脈源性栓塞的可能(CARESS),且安全在有多重危險(xiǎn)因素、但無近期確診的動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成患者中，在ASA基礎(chǔ)上+氯吡格雷不比單用ASA更有效，聯(lián)合治療增加出血(CHARISMA)—一級(jí)預(yù)防聯(lián)合治療無益44缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防進(jìn)展幾個(gè)特殊的臨床問題安全性?—GI出血,腦出血極低危人群的治療策略?除ASA,PLAVIX外,還有別的選擇?抗血小板藥物需要使用多長(zhǎng)時(shí)間?識(shí)別高?；颊?建立分層概念(A,P,P+A)45缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防進(jìn)展幾個(gè)特殊的臨床問題安全性?—GI出血,腦出血極低危人群的治療策略?除ASA,PLAVIX外,還有別的選擇?抗血小板藥物需要使用多長(zhǎng)時(shí)間?識(shí)別高?；颊?建立分層概念46缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防進(jìn)展危險(xiǎn)因素AT事件多次AT事件史（≥2次）多血管床病變AT事件（首次發(fā)作）：心梗史卒中史不穩(wěn)定心絞痛短暫性腦缺血發(fā)作穩(wěn)定心絞痛外周動(dòng)脈疾病相對(duì)低危:僅有多重危險(xiǎn)因素，可能發(fā)生卒中

糖尿病高脂血癥高血壓房顫高凝狀態(tài)性別年齡肥胖家族性心血管病史不良生活方式高半胱氨酸血癥僅有多重危險(xiǎn)因素患者一級(jí)預(yù)防:ASA47缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防進(jìn)展危險(xiǎn)因素AT事件糖尿病高半胱氨酸血癥高脂血癥高血壓高凝狀態(tài)性別年齡肥胖家族性心血管病史不良生活方式房顫

顱內(nèi)外支架前后

A-A栓塞高?；颊逜T事件（首次發(fā)作）：心梗史卒中史卒中+A狹窄不穩(wěn)定心絞痛TIA穩(wěn)定心絞痛PAD相對(duì)高危:再發(fā)卒中事件的高危患者二級(jí)預(yù)防—P(CAPRIE),P+ASA48缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防進(jìn)展臨床中如何有效識(shí)別高?；颊?危險(xiǎn)因素越多越重，血管床受累越多越重，卒中患者再發(fā)AT事件風(fēng)險(xiǎn)就越大人為界定:關(guān)注患者真實(shí)風(fēng)險(xiǎn),從有危險(xiǎn)因素的人群中發(fā)現(xiàn)高危人群,進(jìn)行有效干預(yù),明智之舉有效識(shí)別高?；颊撸═RIAL入選人群特征)－既往多次血管事件病史－多血管床病變－顱內(nèi)外支架前后患者（癥狀性頸動(dòng)脈狹窄)－A-A栓塞(抗栓+穩(wěn)定斑塊)----卒中+糖尿病的患者－卒中+高脂血癥患者－卒中+多種嚴(yán)重控制不良的危險(xiǎn)因素(吸煙,代謝綜合征)－卒中+心臟搭橋術(shù)/支架患者－卒中+ACS－。。。。。。。。。。。。49缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防進(jìn)展腦卒中預(yù)防中抗血小板藥物的分層用藥III高危缺血性卒中或TIA,伴有1.動(dòng)脈粥樣硬化性動(dòng)脈狹窄2.有重要危險(xiǎn)因素（糖尿病、

CHD、代謝綜合癥、持續(xù)吸煙）氯吡格雷II中危其他缺血性卒中或TIA阿司匹林或氯吡格雷I低危只有危險(xiǎn)因素的高危人群（一級(jí)預(yù)防）阿司匹林IV極高危阿司匹林+氯吡格雷腦動(dòng)脈支架或其他成形動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞事件50缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防進(jìn)展幾個(gè)特殊的臨床問題安全性?—各系統(tǒng)不良反應(yīng),GI出血,腦出血極低危人群的治療策略?除ASA,PLAVIX外,我們還有別的選擇?抗血小板藥物需要使用多長(zhǎng)時(shí)間?識(shí)別高?；颊?建立分層概念(A,P,P+A)51缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防進(jìn)展缺血性卒中抗血小板治療的風(fēng)險(xiǎn)和效益平衡血栓出血52缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防進(jìn)展抗栓治療中的出血問題抗血小板藥物導(dǎo)致的出血:一般不引起全身出血異常,除非患者存在止血功能缺陷.聯(lián)合其他抗血小板藥物增加出血危險(xiǎn)避免過度抑制血小板功能出現(xiàn)過高的風(fēng)險(xiǎn)-風(fēng)險(xiǎn)分層非常必要盡可能選擇最低有效劑量,降低出血發(fā)生率.溫和的抗血小板方案在長(zhǎng)期治療中，更適合大多數(shù)的患者無需預(yù)防性應(yīng)用抑酸藥降低胃腸道不良事件危險(xiǎn)的”金標(biāo)準(zhǔn)”治療:+質(zhì)子泵抑制劑抗血小板治療要根據(jù)患者胃腸道和心腦血管危險(xiǎn)因素進(jìn)行個(gè)體化治療ALIMENTPHARMACOLTHERSYMPSER2005,1:2053缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防進(jìn)展波立維?所有事件波立維?嚴(yán)重事件阿司匹林所有事件阿司匹林嚴(yán)重事件

皮疹腹瀉消化不良/惡心/嘔吐顱內(nèi)出血胃腸道出血肝功能異常發(fā)生率（病人百分?jǐn)?shù)）波立維?75mg（n=9599）或阿司匹林325mg/天(n=9586)05101520波立維?

vs阿司匹林:不良反應(yīng)54缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防進(jìn)展抗血小板治療導(dǎo)致的顱內(nèi)出血Cerebralmicrobleeds(CMBs)5-7.5%在缺血性腦卒中患者中，發(fā)生率約為26%-68%；CMBs是血管壁病變的重要標(biāo)志，因此CMB患者發(fā)生腦出血的危險(xiǎn)性較高磁共振自旋回波技術(shù)（GRE-T2*）和磁敏感成像（SWI）可以檢出顱內(nèi)微出血檢測(cè)CMBS可降低抗栓所致腦內(nèi)出血55缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防進(jìn)展什么樣的病人容易在抗血小板治療時(shí)顱內(nèi)出血？

腦血管淀粉樣變（CAA）伴有皮層下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動(dòng)脈?。–ADASIL）高血壓(HTN)A臨床可能為CAA的患者，顳葉及枕葉多發(fā)CMBBCADASIL患者的丘腦及皮質(zhì)－皮質(zhì)下區(qū)多發(fā)CMBC長(zhǎng)期高血壓患者的深部灰質(zhì)及皮質(zhì)－皮質(zhì)下區(qū)多發(fā)CMB56缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防進(jìn)展幾個(gè)特殊的臨床問題安全性?—各系統(tǒng)不良反應(yīng),GI出血,腦出血極低危人群的治療策略?除ASA,PLAVIX外,我們還有別的選擇?抗血小板藥物需要使用多長(zhǎng)時(shí)間?識(shí)別高?；颊?建立分層概念(A,P,P+A)57缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防進(jìn)展雙嘧達(dá)莫聯(lián)合ASA

－歐洲卒中預(yù)防研究ESPRIT研究（06）評(píng)估雙嘧達(dá)莫+ASA/單用ASA預(yù)防小卒中/TIA患者卒中再發(fā)效果。

單用ASA（30-325mg/天）和ASA（30-325mg/天）加用雙嘧達(dá)莫（200mg/天）,平均隨訪3.5年European/AustralasianStrokePreventioninReversibleIschemicTrialLancet2006；367：1665－73.

58缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防進(jìn)展雙嘧達(dá)莫+ASAvsASA

－ESPRIT研究Lancet2006；367：1665－73.

雙嘧達(dá)莫聯(lián)合ASA組主要復(fù)合終點(diǎn)事件的發(fā)生率為13％，而單獨(dú)使用ASA組為16％（HR0.80，95％CI：0.66-0.98），雙嘧達(dá)莫聯(lián)合ASA表現(xiàn)出比單用ASA更好的臨床療效。但聯(lián)合治療組比單用ASA有更多的病例退出試驗(yàn)（470vs184），主要是由于頭痛。Dip＋ASA13%ASAalone16%HR(95%CI):0.80(0.66-0.98)Dip＋ASA10.2%ASAalone12.7%HR(95%CI):0.81(0.65-1.01)59缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防進(jìn)展Aggrenox(雙嘧達(dá)莫+ASA)vsPLAVIXAggrenox多數(shù)指南作為一線用藥，不能使用阿司匹林或氯吡格雷的患者可選擇單獨(dú)使用長(zhǎng)效雙嘧達(dá)莫(200mg,bid)PRoFESS

PreventionRegimenForEffectivelyAvoidingSecondStrokes)60缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防進(jìn)展幾個(gè)特殊的臨床問題安全性?—各系統(tǒng)不良反應(yīng),GI出血,腦出血極低危人群的治療策略?除ASA,PLAVIX外,我們還有別的選擇?抗血小板藥物需要使用多長(zhǎng)時(shí)間?識(shí)別高危患者,建立分層概念(A,P,P+A)61缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防進(jìn)展THELONGER,THEBETTER

－使用越久，生存優(yōu)勢(shì)越顯著（25000）

CaliffRMetal.AmJCardiol.200215;89(6):653-661一直服用阿司匹林開始服用后來未堅(jiān)持服用從未用過者051015200.20.40.60.801.0時(shí)間（年）20年生存率0.20.40.60.800510時(shí)間（年）10年生存率1.062缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防進(jìn)展幾個(gè)特殊的臨床問題安全性?—各系統(tǒng)不良反應(yīng),GI出血,腦出血極低危人群的治療策略?除ASA,PLAVIX外,我們還有別的選擇?抗血小板藥物需要使用多長(zhǎng)時(shí)間?識(shí)別高?；颊?建立分層概念(A,P,P+A)63缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防進(jìn)展年輕卒中患者是否需要長(zhǎng)期預(yù)防用藥?NEUROLGOY2005,65(4):60950歲以下年輕缺血性卒中患者如果無傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素,復(fù)發(fā)危險(xiǎn)小傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素:糖尿病,高血壓,高膽固醇,吸煙,心梗,心絞痛,間歇性跛行232例/6年卒中復(fù)發(fā)與危險(xiǎn)因素直接相關(guān):1-2.1%,2-6%,3-19%,4-26%,5-30%,6-67%無須長(zhǎng)期接受二級(jí)預(yù)防治療不必長(zhǎng)期,但要接受短期預(yù)防用藥(6m-1y)64缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防進(jìn)展我們可以參考的指南有哪些?65缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防進(jìn)展氯吡格雷防治缺血性卒中的循證醫(yī)學(xué)1996

1997199819992000200120022003200420052006CAPRIEMATCHCHARISMAMeta分析HankeyCARESSCASTIAOnlyaspirinAspirin,othersifnotusingAP

Aspirin,Clopidogrel,AggrenoxClopidogrel?66缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防進(jìn)展氯吡格雷防治缺血性卒中的循證醫(yī)學(xué):10年1996

19971998199920002001

2002200320042005200667缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防進(jìn)展卒中二級(jí)預(yù)防中抗血小板藥物的選擇指南阿司匹林氯吡格雷抵克力得雙密達(dá)莫+阿司匹林AHA卒中專家委員會(huì)（1999）++++美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（2001）++-+EUSI(2000)++-+愛丁堡皇家醫(yī)師學(xué)會(huì)（2000）+---倫敦皇家醫(yī)師學(xué)會(huì)（2000）+--+南非神經(jīng)科協(xié)會(huì)（2000）++-+蘇格蘭學(xué)院指南（1999）+---意大利指南（2000）+--+血栓興趣組（2001）+---Neurology2002;59:977-98268缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防進(jìn)展氯吡格雷防治缺血性卒中的循證醫(yī)學(xué):10年1996

19971998199920002001200220032004

2005200669缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防進(jìn)展國(guó)際權(quán)威指南推薦：

波立維?為缺血性卒中二級(jí)預(yù)防首選用藥之一

AntithromboticandThrombolyticTherapyforIschemicStroke:TheSeventhACCPConferenceonAntithromboticandThrombolyticTherapy.Chest2004;126:483-512HnaleyD,etal.JCerebrovasc

Dis2004.13;196-207EuropeanStrokeInitiativeRecommendationsforStrokeManagement–Update2003Cerebrovasc

Dis2003;16:311–33770缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防進(jìn)展氯吡格雷防治缺血性卒中的循證醫(yī)學(xué):10年1996

1997199819992000200120022003

20042005200671缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防進(jìn)展缺血性腦血管病阿司匹林規(guī)范應(yīng)用共識(shí)初稿，2005對(duì)于非心源性卒中和TIA（即動(dòng)脈粥樣硬化血栓性、腔隙和隱匿性）的病人，建議使用抗血小板藥物，阿司匹林（75-150mg/d），或者可以使用阿司匹林和雙密噠莫的復(fù)合制劑（aggrenox）,或氯吡格雷（75mg/d）對(duì)于有中高度出血并發(fā)癥危險(xiǎn)的病人，建議使用低劑量阿司匹林，50-100mg/d對(duì)阿司匹林過敏的病人，使用氯吡格雷非心源性卒中和TIA

二級(jí)預(yù)防中國(guó)專家共識(shí)72缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防進(jìn)展氯吡格雷防治缺血性卒中的循證醫(yī)學(xué):10年1996

1997199819992000200120022003

20042005

200673缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防進(jìn)展美國(guó)卒中協(xié)會(huì)2006年1月25日刊登在STROKE雜志上

《缺血性卒中或TIA患者卒中預(yù)防的指南》進(jìn)展要點(diǎn)

對(duì)非心源性的缺血性卒中或TIA:可以接受的首選治療(ClassIIa,LevelA):1.阿司匹林(50-325mgqd)2.氯吡格雷(75mgqd)3.阿司匹林＋緩釋雙嘧達(dá)莫(25/200mgbid)（Stroke2006；37：577-617）2006AHA/ASA（美國(guó)卒中協(xié)會(huì)）GuidelineforPreventionofStroke74缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防進(jìn)展高?；颊呗冗粮窭讍嗡巸?yōu)于單用阿司匹林(ClassIIb,LevelB).在氯吡格雷基礎(chǔ)上加用阿司匹林會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，不常規(guī)推薦采用這一療法(ClassIII,LevelA).對(duì)阿司匹林不能耐受的患者，推薦使用氯吡格雷(ClassIIa,LevelB)正在服用阿司匹林的缺血性卒中患者，沒有證據(jù)表明增加阿司匹林的劑量能帶來額外獲益。美國(guó)卒中協(xié)會(huì)2006年1月25日刊登在STROKE雜志上

《缺血性卒中或TIA患者卒中預(yù)防的指南》進(jìn)展要點(diǎn)

（Stroke2006；37：577-617）75缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防進(jìn)展氯吡格雷防治缺血性卒中的循證醫(yī)學(xué):10年1996

1997199819992000200120022003

20042005

20062007?76缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防進(jìn)展SPS-3(氯吡格雷與安慰劑用于接受阿司匹林治療的腔隙性卒中患者的比較;n=2,500)FASTER(氯吡格雷與安慰劑用于TIA或小卒中<12小時(shí)的比較;n=7,500)ARCH(氯吡格雷+阿司匹林與華法林用于TIA和有主動(dòng)脈斑塊的卒中患者的比較;n=1,500)CASTIA(氯吡格雷用于急性卒中和TIA)ESPRIT(口服抗凝藥與潘生丁400mg+阿司匹林與單用阿司匹林用于動(dòng)脈粥樣硬化性卒中或TIA(<6個(gè)月)患者的比較;n=4,500)PRoFESS(緩釋潘生丁+阿司匹林與氯吡格雷用于卒中二級(jí)預(yù)防的比較;n=15,500)更多新的探索…….77缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防進(jìn)展卒中二級(jí)預(yù)防—我們做得好不好?78缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防進(jìn)展中國(guó)腦卒中預(yù)防復(fù)發(fā)的多中心研究

PreventionofRecurrencesofStrokeStudyinChina

PRESS-ChinaPRESS-China協(xié)作組于2006年7月1日-2006年8月30日全國(guó)22家醫(yī)院連續(xù)病例門診調(diào)查:缺血性腦血管病+TIA2384例入選79缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防進(jìn)展PRESS-CHINA初步結(jié)果80缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防進(jìn)展X2=77.815P值=.000阿司匹林81缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防進(jìn)展阿司匹林（劑量）≤50mg82缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防進(jìn)展X2=18.674P值＝.000氯吡格雷83缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防進(jìn)展X2=25.721P值＝.000阿司匹林+氯吡格雷84缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防進(jìn)展n＝721患者的抗血栓藥物未用藥原因85缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防進(jìn)展n＝2479患者的抗血栓藥物未用藥原因86缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防進(jìn)展PRESS-China:主要結(jié)論卒中二級(jí)預(yù)防現(xiàn)狀依然嚴(yán)峻。從患者角度來看，卒中患者不使用抗血小板藥物第一位原因是醫(yī)生未建議給藥，可以看出醫(yī)生在二級(jí)預(yù)防中的主導(dǎo)作用。87缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防進(jìn)展怎樣縮小指