護理質(zhì)量持續(xù)改進專項方案

\o"護理"護理質(zhì)量連續(xù)改善方案一、依據(jù)醫(yī)院總體計劃，結(jié)合本部門特點及工作關(guān)鍵制年度工作計劃、月工作計劃及周工作計劃。二、依據(jù)工作計劃制訂具體考評措施。三、按工作計劃及考評措施檢驗指導(dǎo)臨床護理工作，關(guān)鍵檢驗實施及落實情況。四、由護理部及\o"護士"護士長共同完成臨床科室護理工作質(zhì)量檢驗。五、將檢驗結(jié)果立即匯總、反饋給相關(guān)科室及人員。六、針對檢驗發(fā)覺問題立即制訂整改方法，并將此方法告之全體護理人員。七、護理工作質(zhì)量檢驗結(jié)果作為科室深入質(zhì)量改善參考，并作為護士長管理考評關(guān)鍵。八、護士長對臨床開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、新項目做好相關(guān)人員培訓(xùn)并登記統(tǒng)計，制訂對應(yīng)護理常規(guī)，報護理部審批、立案。護理風(fēng)險防范方法一、對全體護理人員進行質(zhì)量意識、護理缺點安全教育，樹立愛崗敬業(yè)精神，對工作含有強烈事業(yè)心和責(zé)任感。二、樹立“以人為本，滿意服務(wù)”服務(wù)理念，用真心、真情為患者服務(wù)。三、認(rèn)真實施各項規(guī)章制度和操作規(guī)程，不停更新專業(yè)知識，熟練掌握高新儀器使用，努力提升專業(yè)技術(shù)水平。四、進行各項護理操作均需推行通知程序，對新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、自費項目、創(chuàng)傷性操作等需推行簽字手續(xù)。五、工作時間嚴(yán)格遵守勞動紀(jì)律，堅守崗位，不隨意脫崗。六、維護全局，搞好醫(yī)護配合，加強護患溝通。七、按護理等級要求巡視患者，認(rèn)真觀察患者病情改變，按要求規(guī)范書寫護理統(tǒng)計及通?；颊咦o理統(tǒng)計。搶救病人結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記。八、進行各項技術(shù)操作時，要嚴(yán)格按操作規(guī)程，必需嚴(yán)格實施“三查七對”制度。九、進行無菌技術(shù)操作時，嚴(yán)格實施無菌技術(shù)操作規(guī)范。十、注意藥品配伍禁忌，親密觀察藥品不良反應(yīng)。十一、病房各類藥品放置有序，加強安全管理，確?；颊哂盟幇踩?。十二、如出現(xiàn)護理差錯或護理投訴按要求立即上報科室領(lǐng)導(dǎo)及護理部，不得隱瞞，并保留好病歷。十三、護理用具、搶救儀器要定時檢驗，確保處于備用狀態(tài)，護理人員要熟悉放置位置，熟練掌握多種儀器使用方法。十四、按要求認(rèn)真交接班，危重患者、新患者、年老體弱、手術(shù)、特殊檢驗及忽然發(fā)生病情改變等患者要床頭交接班。十五、按相關(guān)要求使用一次性醫(yī)療物品，并定時檢驗，預(yù)防過期、包裝破損、潮濕、污染等現(xiàn)象發(fā)生。十六、按要求處理醫(yī)用垃圾，預(yù)防再次污染及交叉感染，給患者帶來傷害。十七、住院期間要確?；颊甙踩?，預(yù)防多種意外發(fā)生。十八、對?？崎_展新項目及新技術(shù)應(yīng)立即制訂護理常規(guī)，以使護理人員能夠遵照實施。各項護理操作前通知制度1、遵醫(yī)囑落實各項護理操作前，向患者講解該項操作目標(biāo)、必需性。2、操作前使患者了解該項操作程序及由此帶來不適，取得患者配合。3、嚴(yán)格遵照各項操作規(guī)程進行，操作中注意語言、行為文明規(guī)范。4、將操作程序具體通知患者，避免無須要誤會。5、操作中不得訓(xùn)斥、命令患者，做到耐心、細(xì)心、誠心地對待患者，護士應(yīng)熟練各項操作技能，盡可能減輕由操作帶來不適及痛苦。6、不管何種原因造成操作失敗時，應(yīng)禮貌性道歉，取得患者諒解。關(guān)鍵護理操作通知制度一、對高難度、風(fēng)險性有創(chuàng)操作，實施前必需提前通知。二、操作前向患者通知該項操作目標(biāo)、必需性和操作方法和由此帶來不適或意外，取得患者配合。三、必需時由患者家眷簽字。四、操作中關(guān)鍵步驟仍要隨時解釋，盡可能減輕患者痛苦。不管何種原因造成操作失敗時，應(yīng)禮貌性道歉，取得患者諒解。手術(shù)部位確定標(biāo)識制度和規(guī)范一、術(shù)前1日，責(zé)任護士遵醫(yī)囑對手術(shù)患者進行查對（內(nèi)容包含：床號、姓名、性別、年紀(jì)、手術(shù)名稱、手術(shù)部位）。二、經(jīng)查對確定無誤后，對手術(shù)區(qū)域進行皮膚準(zhǔn)備，并以無菌巾包裹，繃帶固定。三、在患者手腕上戴上腕帶，標(biāo)明床號、姓名、手術(shù)名稱、雙側(cè)手術(shù)部位注明左、右。四、夜班護士認(rèn)真檢驗手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備情況，查對患者腕帶標(biāo)識是否和醫(yī)囑相符。五、患者到手術(shù)室前，值班護士再次查對手術(shù)患者床號、姓名、手術(shù)名稱及部位，再次檢驗皮膚準(zhǔn)備情況。六、手術(shù)病人確定程序：1、接病人時，當(dāng)班護士和手術(shù)室人員共同查對床號、姓名、性別、年紀(jì)、疾病診療、手術(shù)名稱，確定無誤后雙方簽字，將患者送到手術(shù)室。2、由手術(shù)室巡回護士查對簽字。3、麻醉師和病人溝通確定后并簽字。4、手術(shù)醫(yī)生術(shù)前再次查對病人姓名、性別、年紀(jì)、手術(shù)部位（尤其是左右側(cè)），確定無誤后簽字。使用監(jiān)護儀管理措施一、全部護理人員均應(yīng)含有識別關(guān)鍵報警信息基礎(chǔ)知識和技能。二、報警系統(tǒng)供給商每十二個月檢修校正一次，每3個月設(shè)備科工程師進行檢修一次。三、監(jiān)護儀報警音量依據(jù)科室具體情況設(shè)置，使護理人員能夠聽到警聲，但又不影響其它病人。四、報警音出現(xiàn)5秒內(nèi)護理人員必需進行處理，先按“靜音/消音”鍵，使其靜音，通知醫(yī)師進行處理。假如病情需要重新調(diào)整報警界限，依據(jù)情況做對應(yīng)處理。五、交接班時，要查看上一班關(guān)鍵報警信息，并注意觀察該項體征改變情況。六、檢驗指端擠壓情況，每4小時將指端SaQ2傳感器更換到對側(cè)。使用輸液泵、注射泵管理措施一、使用前認(rèn)真閱讀使用說明書，熟練掌握其使用方法。二、輸液泵沒有外滲報警，使用期間注意觀察注射部位有沒有隆起、外滲及紅腫。標(biāo)本采集查對制度一、護士應(yīng)掌握多種標(biāo)本正確留取方法。二、采集標(biāo)本嚴(yán)格遵醫(yī)囑實施。三、標(biāo)本采集前認(rèn)真實施查對制度，醫(yī)囑和檢驗單逐項查對無誤后，方可實施。四、標(biāo)本采集時要攜帶檢驗單再次查對確定病人（必需時病人參與確定）。五、輸血、配血抽取標(biāo)本時，必需兩人查對后抽取并署名。皮膚壓傷登記匯報制度一、發(fā)覺患者出現(xiàn)皮膚壓傷，不管是院內(nèi)發(fā)生還是院外帶來，均要立即登記上報。二、二十四小時內(nèi)通知護理部，由質(zhì)控人員到科室核查，當(dāng)日護士交班匯報要有統(tǒng)計。三、填寫皮膚壓傷觀察表1、在“壓傷起源”欄中，注明發(fā)生科室。2、在“轉(zhuǎn)歸”欄中，填寫出院、轉(zhuǎn)科、或死亡情況，假如轉(zhuǎn)科要填寫科室名稱；在“預(yù)后”欄中，認(rèn)真填寫皮膚情況。3、依據(jù)皮膚壓傷危險性評分表及分期，按要求填寫。四、主動采取處理方法，親密觀察皮膚改變并立即正確統(tǒng)計。五、患者轉(zhuǎn)科時，將觀察表隨病歷一同交至所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)填寫。六、患者出院或死亡后，將此表立即上交護理部。皮膚壓傷評定標(biāo)準(zhǔn)一、褥瘡分期Ⅰ期：受壓處皮膚發(fā)紅。Ⅱ期：受壓皮膚變成紫紅色，并有水泡形成，發(fā)紅范圍擴大。Ⅲ期：表皮水泡破裂，真皮層外露。Ⅳ期：傷口產(chǎn)生潰瘍，并深及皮下組織、肌肉、骨骼及其它組織，壞死組織成黑色。二、院外皮膚壓傷病人入院或轉(zhuǎn)科時發(fā)覺皮膚有問題，經(jīng)護士及護士長確定上報填寫申請表，并將診療護理結(jié)果通知質(zhì)控組確定后給加分，具體以下：Ⅰ期：褥瘡痊愈月質(zhì)量總分加1分Ⅱ期：褥瘡痊愈月質(zhì)量總分加2分Ⅲ期：褥瘡痊愈月質(zhì)量總分加3分Ⅳ期：褥瘡痊愈月質(zhì)量總分加4分未愈或診療護理1周內(nèi)出院或死亡不加分。三、院內(nèi)不可避免皮膚壓傷嚴(yán)重低蛋白癥、全身高度水腫、癌癥晚期惡液質(zhì)等患者，入院時未發(fā)生褥瘡，但有發(fā)生褥瘡危險，護士長要立即上報護理部及質(zhì)控組確定。經(jīng)過采取有效預(yù)防方法未發(fā)生皮膚壓力傷，依據(jù)護理時間長短給加分：月質(zhì)量總分加1分。四、院內(nèi)皮膚壓傷入院后病人出現(xiàn)皮膚問題未立即匯報質(zhì)控組確定，未采取主動有效護理方法，被質(zhì)控組檢驗發(fā)覺，視情節(jié)輕重給減分及處理：Ⅰ期：褥瘡月質(zhì)量總分減1分Ⅱ期：褥瘡月質(zhì)量總分減2分Ⅲ期：褥瘡月質(zhì)量總分減3分Ⅳ期：褥瘡月質(zhì)量總分減4分護理投訴管理制度一、凡在護理工作中因服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量及本身原因或技術(shù)原因而發(fā)生護理缺點，引發(fā)患者或家眷不滿，并以書面或口頭方法反應(yīng)到護理部或其它部門意見，均為護理投訴。二、護理部認(rèn)真傾聽投訴者意見，耐心做好撫慰工作并做好統(tǒng)計。三、護理部設(shè)有《護理投訴登記本》，統(tǒng)計投訴事件原因分析和處理經(jīng)過、整改方法等。四、護理部接到投訴后，立即反饋給護士長，督促相關(guān)科室認(rèn)真查對事情經(jīng)過，分析事發(fā)原因，總結(jié)經(jīng)驗，接收教訓(xùn)，并提出整改方法。五、依據(jù)事件情節(jié)嚴(yán)重程序，給當(dāng)事人對應(yīng)處理。1、給當(dāng)事人批評教育。2、當(dāng)事人認(rèn)真做書面檢驗，在科內(nèi)立案。3、向患者及家眷賠禮道歉，取得諒解。4、依據(jù)情節(jié)嚴(yán)重程度給對應(yīng)經(jīng)濟處罰。六、因護士違反操作規(guī)程給患者造成損失或痛苦，按《醫(yī)療事故處理條例》要求處理。七、護理部定時總結(jié)分析護理投訴并在護士長例會上公布，將有沒有投訴作為評選優(yōu)異科室關(guān)鍵依據(jù)。護理病例討論制度一、凡病情危重，危急生命或難度較大及大手術(shù)和新開展手術(shù)和死亡病例，均應(yīng)進行護理病例討論。二、討論由護士長和主管\o"護師"護師主持，病區(qū)護士均應(yīng)參與。三、討論時由責(zé)任護士匯報病史，介紹病人病情，現(xiàn)在采取護理方法，效果，并提出問題。四、主管護師及和會其它護理人員，依據(jù)病人病情，并結(jié)合病人護理情況，提出個人對護理病人意見和提議。五、外科大手術(shù)病例，要討論病人術(shù)前、術(shù)后護理，預(yù)防術(shù)后病人可能出現(xiàn)護理并發(fā)癥。六、對死亡病例護理討論，參與搶救護士，要匯報搶救經(jīng)過，護士長或主管護師就搶救配合，病情觀察，基礎(chǔ)護理，護理統(tǒng)計等方面進行綜合分析，找出護理上存在不足，并提出改善方法。七、討論情況分別統(tǒng)計在護理病例討論統(tǒng)計中。危重病人匯報制度一、各科室對危重病人進行搶救診療，護士長應(yīng)立即向護理部匯報，方便護理部掌握情況并協(xié)調(diào)幫助各方面工作，使病人得到最好護理。二、需要匯報危重病人包含：1、需要特殊護理病人。2、住院期間病情忽然發(fā)生改變需搶救病人。3、病人因病情危重急診入院需進行搶救病人。三、匯報程序立即間：1、病房有危重病人時，當(dāng)日由責(zé)任護士或主班護士匯報護士長。2、護士長接到匯報后，當(dāng)日查看病人并填寫“危重病人上報記錄表”，然后立即匯報護理部。3、護理部接到匯報當(dāng)日由專職人員到病房查看病人，檢驗統(tǒng)計指導(dǎo)協(xié)調(diào)護理工作。危重病人護理質(zhì)量管理制度一、對于特殊護理或一級護理病人，護理工作要責(zé)任到人。二、立即、清楚、正確地做好每位危重病人護理統(tǒng)計并有責(zé)任護士署名。三、隨時床旁巡視，觀察患者病情。發(fā)覺病情改變應(yīng)立即通知醫(yī)生并給對應(yīng)處理。四、危重、躁動患者病床應(yīng)有床檔防護。五、嚴(yán)格實施查對制度和搶救工作制度，采取主動有效防范方法，預(yù)防差錯事故發(fā)生。六、保持患者全身清潔無異味，無血、痰、便、膠布痕跡，確保患者臥位舒適。七、確?；颊叽矄挝徽R，立即為患者更換被服。八、掌握患者病情和診療護理方案，包含患者姓名、年紀(jì)、診療、手術(shù)時間、手術(shù)名稱、診療用藥、飲食、護理關(guān)鍵點、關(guān)鍵化驗值、心理情況等。九、確保多種管道通暢并妥善固定，避免墜床、外傷、燙傷等情況發(fā)生，嚴(yán)格實施病人意外登記、上報、統(tǒng)計制度。十、采取對應(yīng)方法，確保患者醫(yī)療護理安全，避免墜床、外傷、燙傷等情況發(fā)生，嚴(yán)格實施病人意外登記、上報、統(tǒng)計制度。十一、熟悉掌握搶救儀器使用并了解其使用目標(biāo)及報警排除，儀器報警時能立即判定處理。十二、患者發(fā)生緊急情況時，護士應(yīng)沉著、熟練地應(yīng)用緊急情況下應(yīng)急預(yù)案。十三、做多種操作前后要注意洗手，患者使用儀器及物品要專員專用，采取有效消毒隔離方法，預(yù)防醫(yī)源性感染。糾紛病歷管理制度一、當(dāng)出現(xiàn)糾紛和醫(yī)療爭議，患者及家眷要求封存病歷時，病房要保管好病歷，以免丟失。二、完善護理統(tǒng)計，要求護理統(tǒng)計要完整、正確、立即；護理統(tǒng)計內(nèi)容全方面和醫(yī)療統(tǒng)計一致，如患者死亡時間、病情改變時間、疾病診療等。三、檢驗體溫單、醫(yī)囑單統(tǒng)計是否完整，包含醫(yī)生口頭醫(yī)囑是否立即統(tǒng)計。四、可復(fù)印病歷資料：門（急）診病歷和住院病歷中住院志（即入院統(tǒng)計）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗匯報）、醫(yī)學(xué)影像檢驗資料、特殊檢驗（診療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉統(tǒng)計單、病歷匯報、護理統(tǒng)計、出院統(tǒng)計。五、備齊全部相關(guān)患者病歷資料。六、快速和科領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科（晚間及節(jié)假日和院總值班）聯(lián)絡(luò)。七、病歷封存后，由醫(yī)務(wù)科指定專員保管。輸血查對制度一、檢驗采血日期，血液有沒有凝血塊或溶血及血袋有沒有破裂。二、查對輸血單和血袋標(biāo)簽上供血者姓名、血型及血量是否相符，交叉配血匯報,,有,無凝血。三、輸血前需兩人查對患者床號、姓,,,名、住院號、血袋號、血型及交叉試驗結(jié)果、血制品種類和劑量，無誤后方可輸入。輸血時需注意觀察，確保安全。四、輸血后再次查對以上內(nèi)容。五、血袋保留二十四小時，以備必需時送檢。難免褥瘡登記匯報制度難免褥瘡定義：以強迫體位，如：關(guān)鍵臟器功效衰竭（肝功效衰竭、心力衰竭、昏迷等）、偏癱、高位截癱、骨盆骨折、生命體征不穩(wěn)定等病情需要嚴(yán)格限制翻身為基礎(chǔ)條件，并存高齡（≥70歲）、白蛋白小于30g/L、極度消瘦、高度水腫、大小便失禁等5項中一項或幾項可申報難免褥瘡。一、凡發(fā)生階難免褥瘡，不管是院內(nèi)還是院外帶來，均要登記并上報護理部。二、二十四小時內(nèi)通知護理部，由質(zhì)控人員到科室核查。三、填寫難免褥瘡觀察表，在“轉(zhuǎn)歸”欄中，要填寫出院、轉(zhuǎn)科或死亡情況，假如轉(zhuǎn)科要填寫科名。在“預(yù)后欄”中，要填寫清楚皮膚情況。四、主動采取方法，親密觀察皮膚改變，并立即、正確統(tǒng)計。五、當(dāng)患者轉(zhuǎn)科時，請將觀察表轉(zhuǎn)交所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)填寫。六、當(dāng)患者出院或死亡后，將此表立即交回護理部