門靜脈高壓癥培訓(xùn)課件

門靜脈高壓癥目的要求1了解門脈高壓的解剖生理特點(diǎn)及其臨床意義2熟悉本病發(fā)病原因、病理過程3掌握本病的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷4熟悉非手術(shù)療法與手術(shù)療法的適應(yīng)證2門靜脈高壓癥定義當(dāng)門靜脈壓力增高至30～50cmH2O使門靜脈血液回流受阻、血液淤滯時(shí)，引起脾腫大、脾功能亢進(jìn)，進(jìn)而發(fā)生食管中、下段及胃底靜脈曲張，嘔血與柏油樣便，腹水等癥狀，稱之為門靜脈高壓癥。正常門靜脈壓力為13～24cmH2O，平均值18cmH2O左右。3門靜脈高壓癥各種原因?qū)е碌母斡不瘋魅拘愿窝祝ㄕ?0%）血吸蟲酒精性病因4門靜脈高壓癥門靜脈與腔靜脈間的交通支胃底-食管下段交通支直腸下端-肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支解剖概要5門靜脈高壓癥肝硬化門脈高壓癥發(fā)生發(fā)展的2個(gè)決定性因素：1、門靜脈血流阻力增加：（啟動(dòng)因素）肝內(nèi)型：竇前：血吸蟲竇型和竇后型：肝炎病理生理6門靜脈高壓癥肝前型：肝外門靜脈血栓形成先天性畸形外在壓迫腫瘤侵犯肝后型：心源性Budd-ChiariSyn.病理生理7門靜脈高壓癥2、內(nèi)臟高動(dòng)力循環(huán)：（維持和發(fā)展）血管舒張物質(zhì)增加致內(nèi)臟高動(dòng)力循環(huán)和門靜脈血流量增加。病理生理8門靜脈高壓癥其他：門靜脈高壓性胃病肝性腦病交通支擴(kuò)張脾腫大及脾功能亢進(jìn)腹水病理變化9門靜脈高壓癥脾腫大脾功能亢進(jìn)嘔血柏油樣便其他腹水臨床表現(xiàn)10門靜脈高壓癥脾腫大、脾功能亢進(jìn)：脾腫大外周血細(xì)胞減少臨床表現(xiàn)11門靜脈高壓癥嘔血或柏油樣便：食管下段及胃底靜脈曲張破裂肝功能損害、凝血機(jī)制障礙脾亢、血小板減少肝缺氧、肝昏迷首次大出血病死率約25%大部分可再次出血臨床表現(xiàn)12門靜脈高壓癥腹水：嘔血后加重，頑固性腹脹其他：肝腫大及肝硬化腹壁靜脈曲張黃疸臨床表現(xiàn)13門靜脈高壓癥根據(jù)病史和臨床所表現(xiàn)的脾腫大和脾功能亢進(jìn)、上消化道出血而致嘔血及柏油樣黑便、腹水三大表現(xiàn)可作出臨床診斷。輔助檢查：1、血分析：血細(xì)胞減少（三系），以白細(xì)胞和血小板減少明顯。2、肝功能：低蛋白血癥、凝血功能異常等。診斷14門靜脈高壓癥肝功能Child-Pugh分級(jí)檢查項(xiàng)目

肝功能評(píng)分 1分 2分3分血清膽紅素(μmol/L) <34.234.2~51.3>51.3血漿白蛋白(g/L) >3528~35<28凝血酶原延長時(shí)間(s) 1~44.1~6>6腹水

無

少量，易控制

中等量，難控制肝性腦病

無

輕度

中度以上總分5~6分者肝功能良好(A級(jí))，7~9分者中等(B級(jí))，10分以上肝功能差(C級(jí))。診斷15門靜脈高壓癥3、超聲檢查：腹水肝硬化門靜脈擴(kuò)張脾大診斷16門靜脈高壓癥4、食管鋇餐檢查：充盈缺損蟲蝕樣改變?cè)\斷17門靜脈高壓癥5、纖維胃鏡檢查診斷18門靜脈高壓癥6、CT：肝硬化脾大門靜脈診斷19門靜脈高壓癥診斷20門靜脈高壓癥7、脾靜脈造影：易出血、術(shù)前做8、術(shù)中直接門靜脈壓力測(cè)定：壓力＞30cmH2O診斷21門靜脈高壓癥出血：潰瘍病胃癌膽道急性胃粘膜病變M-W綜合征鑒別腹水：心源性腎源性腹腔內(nèi)腫瘤鑒別診斷22門靜脈高壓癥目的：緊急制止食管及胃底曲張靜脈破裂所致的大出血。1.食管胃底曲張靜脈破裂急性大出血期的治療（1）非手術(shù)治療：理由：對(duì)于有黃疸、大量腹水、肝功能嚴(yán)重受損的病人(Child-PughC級(jí))發(fā)生大出血，如行外科手術(shù)，死亡率可高達(dá)60%~70%。方法：輸血、注射垂體加壓素以及應(yīng)用三腔管壓迫止血。治療23門靜脈高壓癥①輸液輸血擴(kuò)容：②藥物止血：垂體加壓素生長抑素③去甲腎上腺素：局部與全身減少脾動(dòng)脈血流治療24門靜脈高壓癥④內(nèi)鏡治療：硬化劑栓塞套扎：首選方法80~100%成功治療25門靜脈高壓癥治療26門靜脈高壓癥⑥經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)TIPS:適應(yīng)癥：藥物和內(nèi)鏡治療無效、肝功能差的曲張靜脈破裂出血者和用于等待行肝移植者優(yōu)點(diǎn)：可明顯降低門靜脈壓力、治療急性出血和預(yù)防復(fù)發(fā)出血缺點(diǎn)：支撐管可進(jìn)行性狹窄和并發(fā)肝功能衰竭、肝性腦病治療28門靜脈高壓癥治療29門靜脈高壓癥治療30門靜脈高壓癥（2）手術(shù)治療：①急診手術(shù)的適應(yīng)證：病人以往有大出血的病史，或本次出血來勢(shì)兇猛，出血量大，或經(jīng)短期積極止血治療，仍有反復(fù)出血者，應(yīng)考慮急診手術(shù)止血。經(jīng)嚴(yán)格的內(nèi)科治療48小時(shí)內(nèi)仍不能控制出血，或短暫止血又復(fù)發(fā)出血。無黃疽、無明顯腹水(ChildA、B級(jí))的大出血者，應(yīng)爭取即時(shí)或經(jīng)短時(shí)間準(zhǔn)備后即行手術(shù)。治療31門靜脈高壓癥②急診手術(shù)術(shù)式：以賁門周圍血管離斷術(shù)為首選對(duì)病人打擊較小，可即刻止血，又能維持入肝血流，對(duì)肝功能影響較小手術(shù)死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)后生存質(zhì)量高操作較簡單，易于推廣治療32門靜脈高壓癥2.食管胃底曲張靜脈破裂非出血期的治療（1）分流手術(shù)：可降低門靜脈的壓力，即通過手術(shù)吻合血管的方法，將門靜脈系和腔靜脈連通起來，使壓力較高的門靜脈系血液直接分流到腔靜脈中去。由于腸道內(nèi)的氨被吸收，部分或完全不再通過肝臟解毒，轉(zhuǎn)化為尿素而直接進(jìn)入體循環(huán)，影響大腦的能量代謝，故可發(fā)生肝性腦病甚至昏迷，因此死亡率較高。治療33門靜脈高壓癥操作困難分流量少分流量中分流量少分流量大死亡率高脾腎靜脈分流術(shù)門腔靜脈分流術(shù)脾腔靜脈分流術(shù)腸系膜上、下腔靜脈分流術(shù)分流手術(shù)治療34門靜脈高壓癥治療35門靜脈高壓癥（2）斷流手術(shù)：原理：切除脾臟，同時(shí)結(jié)扎、切斷冠狀靜脈，以阻斷門奇靜脈之間的反常血流，達(dá)到止血目的。術(shù)式：賁門周圍血管離斷術(shù)、食管下段血管離斷術(shù)、胃底血管橫斷術(shù)及食管下段、胃底血管離斷術(shù)等。優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)適應(yīng)證較廣，操作簡便，對(duì)肝功能影響較輕。治療36門靜脈高壓癥治療37門靜脈高壓癥3.嚴(yán)重脾腫大合并明顯的脾功能亢進(jìn)的治療脾切除術(shù)治療38