膝關(guān)節(jié)剝脫性骨軟骨炎的診斷與治療培訓(xùn)課件

膝關(guān)節(jié)剝脫性骨軟骨炎的診斷與治療1概要?jiǎng)兠撔怨擒浌茄?osteochondritisdissecans，OCD)

指各種致病因素導(dǎo)致的局限性關(guān)節(jié)軟骨及其軟骨下骨病變，并逐漸與其周圍正常骨分離\脫落的一種關(guān)節(jié)疾病1887年Konig首次描述OCD的發(fā)病率為0.01~0.06%可發(fā)生于全身任何關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)最常受累(發(fā)病率75%)

2膝關(guān)節(jié)剝脫性骨軟骨炎的診斷與治療1概要OCD分型(根據(jù)遠(yuǎn)端股骨髁骺板的成熟狀況)10~15歲骺板尚未閉合的青少年型(最為常見)

(juvenileosteochon-ritisdissecans，JOCD)

16~50歲骺板已閉合的成人型

(adultosteochondritisdissecans，AOCD)一般小于10歲和大于50歲以上很少發(fā)病兒童和青少年患者多傾向于穩(wěn)定型成人OCD傾向不穩(wěn)定型3膝關(guān)節(jié)剝脫性骨軟骨炎的診斷與治療1概要好發(fā)年齡：10~36歲(高峰年齡是10~13歲)男女發(fā)病率比為5:3膝關(guān)節(jié)OCD發(fā)病部位股骨內(nèi)側(cè)髁外側(cè)面后份(最常發(fā)生，約占70%)股骨內(nèi)側(cè)髁的滑車和中心區(qū)(約占15%)股骨外側(cè)髁(常見于承重的中心部位，約10%)滑車區(qū)和髕骨(不足5%)據(jù)報(bào)道，兩側(cè)膝關(guān)節(jié)同時(shí)受累比率高達(dá)25%4膝關(guān)節(jié)剝脫性骨軟骨炎的診斷與治療2病因任何一種因素都難以解釋所有病人的發(fā)病確鑿的病因說法很多，被多數(shù)學(xué)者接受的學(xué)說包括：外源性損傷內(nèi)源性損傷局部缺血在骨骺?jī)?nèi)的異位骨化體質(zhì)和遺傳因素多種因素的綜合作用5膝關(guān)節(jié)剝脫性骨軟骨炎的診斷與治療2病因反復(fù)的輕微創(chuàng)傷(多數(shù)學(xué)者支持創(chuàng)傷學(xué)說)Ludloff稍微超過生理水平的輕微創(chuàng)傷可能是OCD的成因Roesner脛骨外旋時(shí)其髁間隆起反復(fù)撞擊股骨內(nèi)側(cè)髁的外側(cè)面6膝關(guān)節(jié)剝脫性骨軟骨炎的診斷與治療2病因缺血Enneking

股骨髁遠(yuǎn)端終末動(dòng)脈阻塞造成骨缺血壞死，繼發(fā)軟骨下骨分離Ficat

通過研究OCD患者骨髓壓力發(fā)現(xiàn)，由于血液淤滯導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)異常，骨髓壓力增高和循環(huán)阻塞7膝關(guān)節(jié)剝脫性骨軟骨炎的診斷與治療2病因骨骺發(fā)育異常Ribbing

通過比較骨化中心分離的兒童和OCD的X線片認(rèn)為：骨化中心是最小受力抵抗部位，OCD的病因是繼發(fā)骨化中心分離所致，但隨著生長(zhǎng)發(fā)育會(huì)再附著，而當(dāng)受到創(chuàng)傷時(shí)會(huì)完全分離8膝關(guān)節(jié)剝脫性骨軟骨炎的診斷與治療2病因遺傳由于報(bào)道與家族有關(guān)的OCD僅為個(gè)別案例，目前認(rèn)為OCD的發(fā)病具有家族性的可能性很小9膝關(guān)節(jié)剝脫性骨軟骨炎的診斷與治療10膝關(guān)節(jié)剝脫性骨軟骨炎的診斷與治療3病理目前該病的病因傾向于多因素的共同作用由于反復(fù)的輕微創(chuàng)傷引起關(guān)節(jié)軟骨及其軟骨下骨病變，導(dǎo)致易損傷部位軟骨下骨產(chǎn)生微裂隙，繼續(xù)反復(fù)承重導(dǎo)致軟骨下骨修復(fù)能力受損引起受累部位的局部缺血、壞死和生長(zhǎng)改變11膝關(guān)節(jié)剝脫性骨軟骨炎的診斷與治療3病理Cahill將OCD的病理改變分為4級(jí)Ⅰ級(jí)：關(guān)節(jié)軟骨軟化，軟骨下骨水腫，但關(guān)節(jié)面尚完整Ⅱ級(jí)：骨軟骨部分分離，部分與周圍骨相連Ⅲ級(jí)：骨軟骨分離，但還位于火山口缺損內(nèi)Ⅳ級(jí)：骨軟骨分離脫落合并游離體形成12膝關(guān)節(jié)剝脫性骨軟骨炎的診斷與治療4預(yù)后影響OCD預(yù)后的因素是多方面的，其中最主要是患者的生長(zhǎng)發(fā)育程度一般來說，患者年齡越大，預(yù)后越差，并發(fā)癥發(fā)生率越高。骨骼成熟的患者保守治療常無效，完全治愈常需外科手術(shù)干預(yù)

一些研究已證實(shí)：大于50%的JOCD患者采用非手術(shù)治療可以自愈修復(fù)不恰當(dāng)?shù)闹委熗鶎?dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，其中包括關(guān)節(jié)退行性變?cè)缙谠\斷、早治療和密切隨訪對(duì)避免后遺癥非常重要13膝關(guān)節(jié)剝脫性骨軟骨炎的診斷與治療4預(yù)后影響OCD預(yù)后的因素是多方面的病程損傷發(fā)生的部位和范圍損傷是否接近或就在負(fù)重區(qū)碎片的穩(wěn)定性關(guān)節(jié)軟骨的狀態(tài)膝關(guān)節(jié)力學(xué)環(huán)境的影響，尤其是膝關(guān)節(jié)軸線是否偏離14膝關(guān)節(jié)剝脫性骨軟骨炎的診斷與治療4臨床表現(xiàn)發(fā)病初期多無明顯癥狀，一些患者可能會(huì)出現(xiàn)髕骨前內(nèi)側(cè)不適(需與內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合癥鑒別)大多數(shù)患者主訴疼痛、膝前方活動(dòng)痛如上坡痛(需與髕骨軟骨軟化癥、髕股關(guān)節(jié)紊亂相鑒別)疼痛程度多表現(xiàn)為鈍痛，可有關(guān)節(jié)僵硬和腫脹積液對(duì)于兒童和青少年穩(wěn)定型OCD，臨床查體可能發(fā)現(xiàn)輕微的防痛步態(tài)，通過膝關(guān)節(jié)不同屈曲角度的觸診可能引出膝前內(nèi)側(cè)壓痛，無明顯關(guān)節(jié)線壓痛15膝關(guān)節(jié)剝脫性骨軟骨炎的診斷與治療4臨床表現(xiàn)Axhausens征陽(yáng)性：即膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)可觸及股骨髁的局限性觸痛Wilson征陽(yáng)性(部分)：即屈膝90°到伸直的過程中，大約30°時(shí)出現(xiàn)疼痛(原理：伸直過程中伴脛骨外旋，脛骨髁間隆起內(nèi)側(cè)與OCD損傷的典型部位即股骨內(nèi)側(cè)髁的外側(cè)面撞擊)一旦骨軟骨片分離脫落，可有卡鎖、打軟腿等癥狀，部分患者可觸到游離體和缺損16膝關(guān)節(jié)剝脫性骨軟骨炎的診斷與治療5輔助檢查迄今為止，對(duì)患者個(gè)體來說，沒有一項(xiàng)單一的影像檢查能成功地決定采取哪種治療方案一般利用平片顯示未閉合的生長(zhǎng)板和穩(wěn)定型的損害對(duì)于大的缺損、非典型部位的損害、潛在不穩(wěn)定型的損害，通常利用MRI進(jìn)一步確診17膝關(guān)節(jié)剝脫性骨軟骨炎的診斷與治療5輔助檢查MRI是診斷OCD最敏感的影像學(xué)檢查能夠顯示損害的范圍和形狀、部位、軟骨和軟骨下骨的情況能顯示骨水腫的程度、碎片下方的高信號(hào)區(qū)域和游離體的存在19膝關(guān)節(jié)剝脫性骨軟骨炎的診斷與治療5輔助檢查Hefti通過OCD的MRI表現(xiàn)創(chuàng)立了OCD的MRI分期系統(tǒng)Ⅰ期：骨軟骨片邊緣不清晰，信號(hào)變化不明顯Ⅱ期：骨軟骨片邊緣清晰，骨軟骨片與母骨之間無液性信號(hào)Ⅲ期：骨軟骨片與母骨之間部分能見到液性信號(hào)Ⅳ期：液性信號(hào)完全包繞骨軟骨片，但骨軟骨片仍在原位Ⅴ期：骨軟骨片完全分離并且移位（游離體）20膝關(guān)節(jié)剝脫性骨軟骨炎的診斷與治療5輔助檢查關(guān)節(jié)鏡檢查優(yōu)點(diǎn)能直接在關(guān)節(jié)鏡下觀察和探測(cè)損傷部位可以明確診斷和準(zhǔn)確分期可以評(píng)估碎片的穩(wěn)定性還可以完成治療21膝關(guān)節(jié)剝脫性骨軟骨炎的診斷與治療5輔助檢查關(guān)節(jié)鏡下OCD分類系統(tǒng)該分類系統(tǒng)從穩(wěn)定型損傷到游離體的形成，把OCD分為4期(關(guān)節(jié)鏡下表現(xiàn))Ⅰ期：關(guān)節(jié)軟骨面不規(guī)則且軟化，關(guān)節(jié)面尚完整Ⅱ期：關(guān)節(jié)軟骨裂隙，無分離Ⅲ期：關(guān)節(jié)軟骨裂隙，且部分分離Ⅳ期：關(guān)節(jié)面火山口狀缺損和游離體形成22膝關(guān)節(jié)剝脫性骨軟骨炎的診斷與治療6治療OCD的治療方式(非手術(shù)治療和手術(shù)治療)選擇根據(jù)患者的年齡損傷的解剖部位損傷程度穩(wěn)定性病變范圍23膝關(guān)節(jié)剝脫性骨軟骨炎的診斷與治療6治療對(duì)青少年穩(wěn)定型OCD采用保守治療已得到廣泛的認(rèn)可治療重點(diǎn)：消除高負(fù)荷的撞擊因素短期固定受累膝關(guān)節(jié)促進(jìn)病損的痊愈方式：調(diào)整活動(dòng)理療密切觀察短期減少負(fù)重避免劇烈運(yùn)動(dòng)，尤其是產(chǎn)生撞擊和旋轉(zhuǎn)的活動(dòng)OCD的非手術(shù)治療24膝關(guān)節(jié)剝脫性骨軟骨炎的診斷與治療6治療OCD的手術(shù)治療：骨軟骨塊分離不穩(wěn)定型OCD骨骺已閉合患者經(jīng)至少6個(gè)月的正規(guī)非手術(shù)治療無效的關(guān)節(jié)面尚完整的青少年患者促進(jìn)軟骨下骨的愈合保持關(guān)節(jié)協(xié)調(diào)性固定不穩(wěn)定碎片修復(fù)缺損適應(yīng)癥目的25膝關(guān)節(jié)剝脫性骨軟骨炎的診斷與治療關(guān)節(jié)表面重建或內(nèi)固定術(shù)完全分離尚未分離骨髓穿刺術(shù)±內(nèi)固定術(shù)部分分離內(nèi)固定術(shù)尚未分離部分分離完全分離關(guān)節(jié)鏡檢查關(guān)節(jié)面完整骺板接近成熟非手術(shù)治療6月治愈未愈關(guān)節(jié)鏡下鉆孔術(shù)關(guān)節(jié)面完整骺板未閉非手術(shù)治療6~9月未愈關(guān)節(jié)鏡下鉆孔術(shù)治愈JOCD6治療JOCD治療流程圖26膝關(guān)節(jié)剝脫性骨軟骨炎的診斷與治療MRI或關(guān)節(jié)鏡檢評(píng)估骨軟骨的情況全層骨軟骨缺損(缺損面積)≤2CM關(guān)節(jié)清理術(shù)骨髓刺激技術(shù)自體骨軟骨移植2~10CM同種異體骨軟骨移植骨髓刺激技術(shù)自體骨軟骨移植≥10CM關(guān)節(jié)置換同種異體骨軟骨移植關(guān)節(jié)鏡下鉆孔術(shù)完整，穩(wěn)定逆行鉆孔順行鉆孔較大骨軟骨塊承重區(qū)復(fù)位固定可吸收釘棒松質(zhì)骨螺釘加壓螺釘Herbert螺釘骨釘、骨軟骨栓小塊非承重區(qū)關(guān)節(jié)清理術(shù)骨髓刺激技術(shù)完整，不穩(wěn)定6治療AOCD治療策略27膝關(guān)節(jié)剝脫性骨軟骨炎的診斷與治療7術(shù)后康復(fù)術(shù)后康復(fù)(康復(fù)訓(xùn)練配合理療)目的：保持肌肉力量

膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍

促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)正規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃應(yīng)為術(shù)后6周，包括保護(hù)承重時(shí)的活動(dòng)、CPM、早期的主動(dòng)活動(dòng)和肌肉力量鍛煉一般術(shù)后半年內(nèi)不能參加劇烈活動(dòng)，可以進(jìn)行散步和中等強(qiáng)度的騎車、游泳當(dāng)疼痛癥狀消失與照片顯示愈合，可以逐漸參加劇烈活動(dòng)28膝關(guān)節(jié)剝脫性骨軟骨炎的診斷與治療8小結(jié)OCD可發(fā)生于全身任何關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)最常受累OCD可分為兩型：10~15歲骺板尚未閉合的青少年型(最為常見)和16~50歲骺板已閉合的成人型好發(fā)年齡：10~36歲(高峰年齡是10~13歲)膝關(guān)節(jié)OCD最常發(fā)生于：股骨內(nèi)側(cè)髁外側(cè)面后份病因：傾向于創(chuàng)傷、缺血、骨骺發(fā)育異常等多因素的共同作用早期診斷、早治療和密切隨訪對(duì)避