閉經(jīng)診斷治療指南培訓課件

閉經(jīng)診斷治療指南本指南僅針對病理性閉經(jīng)；由中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科分會婦科內分泌學組制定；廣泛征求國內專家意見；適用于全國各級醫(yī)療衛(wèi)生機構及婦科執(zhí)業(yè)醫(yī)師對閉經(jīng)的診斷和治療；在中華婦產(chǎn)科雜志發(fā)布；背景介紹2閉經(jīng)診斷治療指南提要閉經(jīng)的定義和分類1閉經(jīng)的病因2閉經(jīng)的診斷與鑒別診斷3

閉經(jīng)的治療原則43閉經(jīng)診斷治療指南定義原發(fā)閉經(jīng)：年齡超過14歲，第二性征未發(fā)育；或年齡超過16歲，第二性征已發(fā)育，月經(jīng)還未來潮。繼發(fā)閉經(jīng)：正常月經(jīng)建立后月經(jīng)停止6個月，或按自身原有月經(jīng)周期停止3個周期以上(專指月經(jīng)稀發(fā)患者)。4閉經(jīng)診斷治療指南分類

——按生殖軸病變和功能失調的部位下丘腦性閉經(jīng)垂體性閉經(jīng)卵巢性閉經(jīng)子宮性閉經(jīng)下生殖道發(fā)育異常性閉經(jīng)5閉經(jīng)診斷治療指南分類

——按WHO分類Ⅲ型：FSH升高，提示卵巢功能衰竭Ⅱ型：有內源性雌激素產(chǎn)生、FSH及PRL水平正常Ⅰ型：無內源性雌激素產(chǎn)生，F(xiàn)SH水平正?；虻拖?，PRL正常，無下丘腦-垂體器質性病變的證據(jù)6閉經(jīng)診斷治療指南提要閉經(jīng)的定義和分類1

閉經(jīng)的病因2閉經(jīng)的診斷與鑒別診斷3

閉經(jīng)的治療原則47閉經(jīng)診斷治療指南閉經(jīng)的病因

原發(fā)性閉經(jīng)繼發(fā)性閉經(jīng)下丘腦性閉經(jīng)功能性

應激性閉經(jīng)運動性閉經(jīng)神經(jīng)性厭食營養(yǎng)相關性閉經(jīng)基因缺陷或器質性

單一GnRH缺乏癥下丘腦浸潤性疾病下丘腦腫瘤頭部創(chuàng)傷藥物性功能性

應激性閉經(jīng)運動性閉經(jīng)營養(yǎng)相關性閉經(jīng)器質性

下丘腦浸潤性疾病下丘腦腫瘤頭部創(chuàng)傷藥物性垂體性閉經(jīng)垂體腫瘤空蝶鞍綜合征先天性垂體病變

垂體單一性促性腺激素缺乏癥垂體生長激素缺乏癥垂體腫瘤空蝶鞍綜合征希恩綜合征8閉經(jīng)診斷治療指南原發(fā)性閉經(jīng)繼發(fā)性閉經(jīng)卵巢性閉經(jīng)先天性性腺發(fā)育不全

染色體異常

特納綜合征及其嵌合型染色體正常46，XX單純性腺發(fā)育不全46，XY單純性腺發(fā)育不全酶缺陷

17α-羥化酶缺乏17,20碳鏈裂解酶缺乏芳香化酶缺乏卵巢抵抗綜合征卵巢早衰

特發(fā)性免疫性損傷性子宮性閉經(jīng)及下生殖道發(fā)育異常性性閉經(jīng)子宮性

MRKH綜合征雄激素不敏感綜合征宮腔宮頸粘連

感染性多見于結核性感染創(chuàng)傷性多次人工流產(chǎn)及刮宮史下生殖道發(fā)育異常性

宮頸閉鎖陰道閉鎖處女膜閉鎖陰道橫隔閉經(jīng)的病因

9閉經(jīng)診斷治療指南下丘腦性閉經(jīng)

功能性下丘腦性閉經(jīng)特點：下丘腦合成和分泌GnRH下降，致垂體FSH和LH降低 應激性閉經(jīng)運動型閉經(jīng)神經(jīng)性厭食營養(yǎng)相關性閉經(jīng)10閉經(jīng)診斷治療指南

基因缺陷或器質性閉經(jīng)特點：下丘腦合成和分泌GnRH下降，致垂體FSH和LH降低；基因缺陷性閉經(jīng)（

Kallmann綜合征）

；下丘腦腫瘤、炎癥、創(chuàng)傷、化療；

下丘腦性閉經(jīng)

11閉經(jīng)診斷治療指南藥物性閉經(jīng)特點：下丘腦合成和分泌GnRH下降，致垂體FSH和LH降低長期使用一些抑制中樞或下丘腦的藥物，可抑制GnRH的分泌而致閉經(jīng)，如抗精神病、抗抑郁藥物、口服避孕藥、滅吐靈、鴉片等；一般停藥后可恢復月經(jīng)；下丘腦性閉經(jīng)

12閉經(jīng)診斷治療指南先天性垂體Gn缺乏癥特點：垂體合成和分泌LH下降可能是LH或FSH分子的α、β亞單位或其受體異常所致；

垂體性閉經(jīng)

13閉經(jīng)診斷治療指南垂體腫瘤特點：垂體合成和分泌LH下降分泌PRL的腺瘤最常見：閉經(jīng)、泌乳與高泌乳素血癥；生長激素腺瘤：巨人癥,肢端肥大癥；促腎上腺皮質激素腺瘤：柯興綜合征；促性腺激素腺瘤：閉經(jīng)，并無特征，術后病理證實；促甲狀腺素腺瘤：具有促甲狀腺與泌乳素的功能，甲亢與泌乳；混合型垂體腺瘤；垂體性閉經(jīng)

14閉經(jīng)診斷治療指南垂體腫瘤（顱咽管瘤）

特點：垂體合成和分泌LH下降胚胎發(fā)育過程中的顱咽囊可發(fā)展為顱咽管瘤；顱咽管瘤不屬垂體腫瘤，但其部位可壓迫下丘腦與垂體，導致閉經(jīng)，因此可列入垂體或下丘腦部位；垂體性閉經(jīng)

15閉經(jīng)診斷治療指南空蝶鞍綜合征特點：垂體合成和分泌LH下降由于蝶鞍隔先天性發(fā)育不全，或腫瘤及手術破壞蝶鞍隔，使充滿腦脊液的蛛網(wǎng)膜下腔向垂體窩（蝶鞍）延伸，壓迫腺垂體，使下丘腦GnRH和多巴胺經(jīng)垂體門脈循環(huán)向垂體的轉運受阻，從而導致PRL升高。

垂體性閉經(jīng)

16閉經(jīng)診斷治療指南希恩綜合征（Sheehansyndrome）特點：垂體合成和分泌LH下降產(chǎn)后出血休克時間長，垂體缺血，前葉破壞面大，影響靶器官功能多而重；出現(xiàn)低血壓、畏寒、嗜睡、胃納差、貧血、消瘦、產(chǎn)后無乳、脫發(fā)及低Gn性閉經(jīng)；靶腺中以性腺、腎上腺最多，甲狀腺相對較少；垂體性閉經(jīng)

17閉經(jīng)診斷治療指南先天性性腺發(fā)育不全（性腺呈條索狀，性征幼稚）染色體異常型（45，XO及其嵌合體）染色體正常型（46，XX;46XY）酶缺陷型

（原發(fā)性閉經(jīng)，性征幼稚）17α-羥化酶缺乏17,20碳鏈裂解酶缺乏芳香化酶缺乏卵巢抵抗綜合征

（可有女性第二性征發(fā)育，無卵泡發(fā)育）卵巢早衰（<40歲，F(xiàn)SH>40U/l，伴雌激素水平下降）卵巢性閉經(jīng)

18閉經(jīng)診斷治療指南Turner綜合征（45,XO及其嵌合體）特點：FSH明顯升高，LH升高染色體異常；身材矮??；生殖器與第二性征不發(fā)育；軀體發(fā)育異常；條索狀性腺；卵巢性閉經(jīng)

19閉經(jīng)診斷治療指南單純性腺發(fā)育不全（46,XX;46,XY）特點：FSH明顯升高，LH升高胚胎早期性腺不發(fā)育:無MIS和睪酮；雙側條索狀性腺；內外生殖器均為女性；原發(fā)閉經(jīng)，無女性第二性征，身高正常；人工周期可來月經(jīng)；卵巢性閉經(jīng)

20閉經(jīng)診斷治療指南酶缺陷型（原發(fā)性閉經(jīng)，性征幼稚）17α-羥化酶缺乏特點：FSH明顯升高，LH升高46,XY或46,XX；外生殖器女性幼稚型；第二性征不發(fā)育；高血壓，低血鉀；卵巢性閉經(jīng)

21閉經(jīng)診斷治療指南卵巢抵抗綜合征特點：FSH上升，LH上升患者卵巢對促性腺激素不敏感，又稱卵巢不敏感綜合征；促性腺激素受體突變可能是發(fā)病原因之一；卵巢內多數(shù)為始基卵泡及初級卵泡，無卵泡發(fā)育和排卵；內源性促性腺激素，特別是FSH升高；可有女性第二性征發(fā)育；卵巢性閉經(jīng)

22閉經(jīng)診斷治療指南卵巢早衰（POF）特點：FSH，LH升高，E2降低女性40歲前由于卵巢功能衰退引發(fā)的閉經(jīng)，伴有雌激素缺乏癥狀；激素特征為高促性腺激素水平，特別是FSH升高，F(xiàn)SH>40U/l，伴雌激素水平下降；與遺傳因素、病毒感染、自身免疫性疾病、醫(yī)源性損傷或特發(fā)性原因有關；卵巢性閉經(jīng)

23閉經(jīng)診斷治療指南子宮性及下生殖道發(fā)育異常性閉經(jīng)先天性無陰道無子宮（MRKH綜合征）雄激素不敏感綜合征宮腔粘連下生殖道發(fā)育異常導致的閉經(jīng)24閉經(jīng)診斷治療指南子宮性及下生殖道發(fā)育異常性閉經(jīng)

先天性無陰道無子宮（MRKH綜合征）該類患者卵巢發(fā)育、女性生殖激素及第二性征完全正常；但由于胎兒期雙側副中腎管形成子宮段未融合而導致先天性無子宮，或雙側副中腎管融合后不久即停止發(fā)育，子宮極小，無子宮內膜；常伴有泌尿道畸形；25閉經(jīng)診斷治療指南

雄激素不敏感綜合征-完全性46,XY，性腺為睪丸；雄激素受體異常，完全無功能；女性體型，乳房發(fā)育；陰、腋毛稀疏；外生殖器女性表現(xiàn)，陰道呈盲端，無宮頸和子宮；子宮性及下生殖道發(fā)育異常性閉經(jīng)26閉經(jīng)診斷治療指南雄激素不敏感綜合征-不完全性46,XY，性腺為睪丸；雄激素受體異常，有部分功能；女性外觀，有不同程度的男性化表現(xiàn)；陰、腋毛多，肌肉發(fā)達；外生殖器性別不清，可有陰道盲端或無陰道；子宮性及下生殖道發(fā)育異常性閉經(jīng)27閉經(jīng)診斷治療指南

宮腔粘連一般發(fā)生在反復人工流產(chǎn)或刮宮、宮腔感染或放射治療后；子宮內膜結核可使宮腔粘連變形、縮小，最后代以瘢痕組織引起閉經(jīng)；宮腔粘連可因子宮內膜不應性及子宮內膜破壞雙重原因引起閉經(jīng)；子宮性及下生殖道發(fā)育異常性閉經(jīng)28閉經(jīng)診斷治療指南下生殖道發(fā)育異常導致的閉經(jīng)包括宮頸閉鎖、陰道橫隔、陰道閉鎖及處女膜閉鎖等；宮頸閉鎖可因先天發(fā)育異常和后天宮頸損傷后粘連所致，常引起宮腔和輸卵管積血；陰道橫隔可分為完全性及不全性橫隔；陰道閉鎖常位于陰道下段，其上的2/3段為正常陰道，系由于泌尿生殖竇未形成陰道下段所致；處女膜閉鎖導致經(jīng)血無法排出；子宮性及下生殖道發(fā)育異常性閉經(jīng)29閉經(jīng)診斷治療指南其他

雄激素增高的疾病

多囊卵巢綜合征

排卵障礙及雄激素過多癥

分泌雄激素的卵巢腫瘤

明顯的高雄激素體征，進行性加重

卵泡膜細胞增殖癥

可出現(xiàn)男性化體征

CAH

腎上腺皮質增生和腎上腺合成雄激素增加，21OHD最常見

甲狀腺疾病甲亢甲減30閉經(jīng)診斷治療指南提要閉經(jīng)的定義和分類1

閉經(jīng)的病因2閉經(jīng)的診斷與鑒別診斷3

閉經(jīng)的治療原則431閉經(jīng)診斷治療指南閉經(jīng)的診斷病史

月經(jīng)史、婚育史、家族史、服藥史、子宮手術史、可能誘因、伴隨癥狀、出生體重和發(fā)育情況體格檢查

智力、身高、體重、第二性征、乳房發(fā)育、發(fā)育畸形、皮膚色澤、毛發(fā)分布、甲狀腺腫大、溢乳、原發(fā)性閉經(jīng)性征幼稚者還應檢查嗅覺有無缺失婦科檢查

內、外生殖器發(fā)育情況、宮頸粘液實驗室輔助檢查

激素測定、染色體核型檢查其它輔助檢查

超聲檢查、基礎體溫測定、宮腔鏡檢查、影像學檢查32閉經(jīng)診斷治療指南高雄激素血癥閉經(jīng)的實驗室診斷實驗室結果相關病因血睪酮(正常：20～80ng/dl[0.7～2.8nmol/L])≤200ng/dl(6.9nmol/L)考慮高雄激素持續(xù)性無排卵a＞200ng/dl考慮分泌雄激素性腫瘤血硫酸脫氫表雄酮(正常：250～300ng/dL[0.7～0.8μmol/L])≤700ng/dl(1.9μmol/L)考慮高雄激素慢性無排卵a＞700ng/dl考慮腎上腺或卵巢腫瘤血17-羥孕酮：(正常：＜2ng/ml[6.1nmol/L])b＞4ng/ml(12.1nmol/L)促腎上腺皮質刺激試驗以確定先天性腎上腺皮質增生地塞米松抑制試驗(有臨床適應證時使用)c晨血氫化可的松＞5μg/dl(138nmol/L)d考慮Cushing綜合征a此臨界值不是判斷高雄激素性持續(xù)性性無排卵的特異指標。b月經(jīng)卵泡期晨間取血。c過夜地塞米松抑制試驗：第一天晚上11～12點口服1mg地塞米松，第二天早晨8點取血測氫化可的松濃度。d5μg/L是具有完整下丘腦-垂體軸的健康病人的血氫化可的松濃度。試驗陽性的病人應接受其它檢查以進一步確診。33閉經(jīng)診斷治療指南原發(fā)性閉經(jīng)的診斷流程婦科檢查＋盆腔B超檢查有無子宮及子宮內膜情況無原發(fā)性閉經(jīng)第二性征是否存在有測血FSH、LH水平是否子宮缺如或伴內外生殖器其它畸形染色體核型分析46,XY46,XX雄激素不敏感綜合征或睪丸發(fā)育不全等苗勒管發(fā)育不全子宮正常生殖道阻塞處女膜閉鎖或陰道橫隔等考慮其他內分泌病因下丘腦-垂體性閉經(jīng)FSH＞40IU/L卵巢性閉經(jīng)染色體核型分析FSH和LH正常45，XO及其嵌合體單純性腺發(fā)育不全46，XY46，XXLH＜5IU/L34閉經(jīng)診斷治療指南藥物劑量用藥時間黃體酮針劑20mg/次，1次/天，肌注

3～5天醋酸甲羥孕酮10mg/次，1次/天，口服8～10天地屈孕酮10mg/次，1次/天，口服10天微?；S體酮200mg/次，1次/天，口服10天孕激素試驗藥物使用指南

36閉經(jīng)診斷治療指南提要閉經(jīng)的定義和分類1

閉經(jīng)的病因2閉經(jīng)的診斷與鑒別診斷3

閉經(jīng)的治療原則437閉經(jīng)診斷治療指南閉經(jīng)的治療須關注的生殖健康問題精神心理問題；低雌激素血癥引起的健康問題；對有內源性雌激素的閉經(jīng)患者的子宮內膜保護；排卵功能障礙引起的不育問題；38閉經(jīng)診斷治療指南閉經(jīng)的治療原則病因治療雌激素替代或/及孕激素治療針對疾病病理生理紊亂的內分泌治療誘發(fā)排卵輔助生育治療39閉經(jīng)診斷治療指南神經(jīng)精神應激性閉經(jīng)精神心理疏導，消除患者精神緊張、焦慮及應激狀態(tài)；

低體重或消瘦原因調整飲食和營養(yǎng)；對進食障礙型的閉經(jīng)患者進行心理疏導；運動性閉經(jīng)適當減少運動量及訓練強度，或供給足夠營養(yǎng)及糾正激素失衡；下丘腦、垂體及卵巢腫瘤（不含分泌PRL的腫瘤）酌情手術去除腫瘤；含Y染色體的高促性腺激素性閉經(jīng)其性腺具惡性潛能，一旦確診應盡快行性腺切除術；生殖道畸形經(jīng)血引流障礙手術矯正使經(jīng)血流出道暢通；其它原因引起的閉經(jīng)根據(jù)患者的病因處理和治療；病因治療40閉經(jīng)診斷治療指南雌激素替代或/及孕激素治療

適用人群：青春期性幼稚患者及成人低雌激素血癥用藥原則：對青春期性幼稚患者，以小劑量起始，達到預期身高后加量；待子宮發(fā)育后，定期加用孕激素或采用雌、孕激素序貫療法。成人低雌激素血癥則先采用雌激素制劑促進和維持全身健康和性征發(fā)育；待子宮發(fā)育后，定期加用孕激素或采用雌、孕激素序貫療法。青春期女孩建議選用天然或接近天然的雌激素和孕激素，有利于生殖軸功能的恢復。41閉經(jīng)診斷治療指南雌激素替代或/及孕激素治療

用藥原則：有雄激素過多體征的患者可采用含抗雄激素作用的孕激素配方制劑。有內源性雌激素水平的閉經(jīng)患者則應定期采用孕激素，促使子宮內膜定期撤退。對子宮內膜已發(fā)生嚴重增生病變的閉經(jīng)患者，如不典型增生，應采用高效孕激素全周期療法，3月后診斷性刮宮，看病理結果決定下步治療。42閉經(jīng)診斷治療指南身高尚未達到預期身高

起始劑量應從小劑量開始，17-β雌二醇0.5~1mg/日戊酸雌二醇0.5~1mg/日結合型雌激素0.3mg/日身高達到預期身高可增加劑量，促進性征發(fā)育,17-β雌二醇1~2mg/日戊酸雌二醇1~2mg/日結合型雌激素0.625mg/日EP+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--

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EP序貫治療聯(lián)合治療雌激素替代或/及孕激素治療

43閉經(jīng)診斷治療指南P+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--

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孕激素周期治療（周期/1~2個月）+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--

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P雌激素替代或/