小兒急性胰腺炎護(hù)理查房

急性胰腺炎的護(hù)理查房十一區(qū)·急性胰腺炎(acutepancreatitis)是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激

活后引起的胰腺組織自身消化、水

腫、出血甚至壞死的化學(xué)性炎癥。以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血、尿淀粉酶增高等為特點(diǎn)。何為急性胰腺炎?胰臟導(dǎo)管膽囊膽管一小腸胰臟·

急性發(fā)作的、持續(xù)性上腹部疼痛，常向背部放射，可伴惡心、嘔吐。少數(shù)無(wú)腹痛?！?/p>

可有發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、低血壓、黃疸、腹部肌緊張、反跳痛以及腸鳴音減弱?！?/p>

同時(shí)伴高熱，譫妄，或腰前下腹壁或臍周皮膚發(fā)紺，即意味急性重癥胰腺炎。臨床表現(xiàn)·

血淀粉酶在起病2~12h即升高，48h達(dá)高峰，3~5日逐漸恢復(fù)正常?！?/p>

尿淀粉酶在發(fā)病12~24h內(nèi)升高，持續(xù)時(shí)間在5日以上?！?/p>

C-反應(yīng)蛋白

在胰腺壞死時(shí)明顯增高。實(shí)驗(yàn)室檢查·禁食和胃腸減壓·

靜脈輸液：補(bǔ)充血容量，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，提供熱能·

止痛·

抗生素的使用·

抑酸治療治療要點(diǎn)·

床號(hào)

1106·

住院號(hào)

32

·

姓名劉**·

性別

女·

年齡14歲4月·

入院日期2014-06-24·

入院診斷急性胰腺炎'****案例分析·

主訴：持續(xù)腹痛兩天伴嘔吐?！がF(xiàn)病史：兩天前患兒無(wú)明確誘因下出現(xiàn)腹痛，以臍中偏上為主，腹痛呈持續(xù)性，漸加重，伴有嘔吐10余次，非噴射性。病程中患兒神志清精神可，無(wú)嘔血黑便，睡眠欠佳，小便正常。案例分析案例分析·

體

格

檢

查·T

36.6℃P102次/分

R20次/分

BP110/70mmHg·

W50Kg·神志清，全身皮膚黏膜輕度黃染，口腔粘膜光潔，雙肺呼吸音清心律齊，未及雜音，腹部觸診全腹壓痛，無(wú)明顯反跳痛，臍上壓痛明顯,肝脾觸診不滿意，未及明顯包塊?！?shí)驗(yàn)室及器械檢查·血常規(guī)(2014-06-23,外院)WBC

18.09×10^9/L·血淀粉酶(2014-06-23,外院)淀粉酶1300U/L·

腹

部CT(2014-06-23,外院):胰腺體積增大并胰周脂肪間隙模糊

腹腔積液，考慮急性胰腺炎并腹膜炎，十二指腸輕度擴(kuò)張。案例分析·

2014-06-24·

晚間腹痛明顯，且覺(jué)胸悶，呼吸音粗，BP130/90mmHg,R30次/分，神志清，鼻導(dǎo)管吸氧，禁食，胃腸減壓中，引流出草綠色液體，量600ml,中上腹壓痛明顯，全身皮膚黏膜輕度黃染?！?/p>

2014-06-25·有發(fā)熱，熱峰38.4℃,腹痛，無(wú)嘔吐，無(wú)腹脹，呼吸平穩(wěn)，呼吸當(dāng)粗大便未解，小便正常。病情變化·

2014-06-26·

仍有發(fā)熱，熱峰38℃,腹痛好轉(zhuǎn)，無(wú)嘔吐，呼吸音粗，神志清，全身皮膚黏膜黃染好轉(zhuǎn)?！?/p>

胸部增強(qiáng)CT

示兩肺炎癥伴兩側(cè)胸腔積液?！?/p>

2014-06-27·體溫暫平穩(wěn)，仍吸氧、禁食，胃腸減壓中，引流出草綠色液體量500ml,無(wú)嘔吐，仍有腹痛，大便未解，小便量可。呼吸平穩(wěn)，臍上壓痛仍明顯，全腹輕微壓痛。病情變化·

2014-06-29·

無(wú)發(fā)熱，仍吸氧、禁食，胃腸減壓中，引流出草綠色液體，量100ml,無(wú)嘔吐，腹痛較前緩解，大便未解，小便量正常。全身皮膚粘膜黃染

好轉(zhuǎn)?！?/p>

2014-07-01·

無(wú)發(fā)熱，停吸氧、禁食及胃腸減壓，無(wú)胸悶，飲少量口服補(bǔ)液鹽，無(wú)嘔吐，腹痛緩解，解大便兩次，黃稀，小便量正常。全身皮膚粘膜黃染好轉(zhuǎn)。·

B

超示：胰腺稍腫大，腹腔積液，左側(cè)胸腔少量積液。病情變化·

2014-07-03·

無(wú)發(fā)熱，進(jìn)食少量小百肽后，無(wú)腹痛嘔吐等不適，解大便兩次，黃糊狀，小便量正常，黃染已退。·

2014-07-07·體溫正常，進(jìn)食爛面等半流質(zhì)，無(wú)腹脹腹痛，無(wú)嘔吐腹瀉等不適?！?/p>

胸腹部CT:

胰腺炎較前好轉(zhuǎn)，兩肺炎癥較前明顯吸收，腹腔及胸腔積液較前基本吸收。病情變化·

2014-07-09·

神志清，雙肺呼吸音清，腹軟，無(wú)明顯壓痛及反跳痛·

腹部B超：肝臟、胰腺、脾臟未見(jiàn)明顯異常，腹腔未探及明顯液性暗區(qū)?！?/p>

2014-07-11

(

出

院

)·

患兒無(wú)咳嗽，無(wú)發(fā)熱，無(wú)吐瀉，胃納佳，大小便正常，睡眠好。腹軟無(wú)壓痛?！?/p>

復(fù)

查CT

示胰腺炎較前好轉(zhuǎn)，兩肺炎癥較前吸收，兩側(cè)胸腔積液基本吸收病情變化·淀粉酶(2014-06-23,外院)血淀粉酶1300U/L·

06-24:1117.9U/L·

06-26:218U/L·

06-27:175.8U/L·

07-01:161.8U/L·

07-03:179.3U/L實(shí)驗(yàn)室檢查·

尿淀粉酶(2014-06-27,本院)108:U/L·

06-30:497U/L·

07-03:213U/L·

07-07:122U/L·

07-10:118U/L實(shí)驗(yàn)室檢查·血常規(guī)(2014-06-23,外院)WBC

18.09×10^9/L

·

06-24:15.81×10^9/L·

2014-06-24:·

C-反應(yīng)蛋白：54.11mg/L·

間接膽紅素：12.62μmol/L·

總膽紅素：25.75μmol/L·

水電酸堿組套：住院期間基本平穩(wěn)實(shí)驗(yàn)室檢查·吸氧、禁食、胃腸減壓·

思他寧?kù)o脈維持抑制胰酶分泌·

山莨菪堿解痙，奧美拉唑抑酸·

頭孢哌酮舒巴坦、甲硝唑聯(lián)合抗感染·

營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液支持治療方案·

疼痛：腹痛與胰腺及其周圍組織炎癥有關(guān)。·

有體液不足/電解質(zhì)紊亂的危險(xiǎn)與嘔吐、禁食、胃腸減壓有關(guān)?！さ托秃粑螒B(tài)與肺部感染有關(guān)·

體溫過(guò)高與胰腺炎癥、肺部感染等有關(guān)。護(hù)理診斷·活動(dòng)無(wú)耐力與控制飲食有關(guān)·

潛在并發(fā)癥：急性腎衰竭、心功能不全、

DIC、敗血癥·有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與插管，長(zhǎng)期臥床有關(guān)·知識(shí)缺乏缺乏本病的預(yù)防和病因的知識(shí)。護(hù)理診斷·焦慮/恐懼與環(huán)境陌生、舒適度改變及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。。·

疼痛：腹痛與胰腺及其周圍組織炎癥有關(guān)?！?,予臥床休息，屈膝側(cè)臥，拉好兩次床欄，防墜床·

2,觀察腹痛的時(shí)間、部位、性質(zhì)及程度，有無(wú)壓痛、反跳痛等，采用VAS

視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)分并記錄·3,遵醫(yī)囑正確使用654-2解痙，觀察用藥后效果并記錄·4,“思他寧”微泵靜脈注射維持，速度175微克/小時(shí)，換水間隔時(shí)間不能超過(guò)3分鐘，12小時(shí)后重新配制。·5,指導(dǎo)患兒聽(tīng)音樂(lè)等分散注意力護(hù)理措施·2014-06-24

腹痛評(píng)分8分，予654-2解痙后可緩解入睡·

2014-06-26

腹痛評(píng)分4分·

2014-06-27

臍上壓痛明顯，全腹輕微壓痛，腹痛評(píng)分4分?！?/p>

2014-07-01

飲少量口服補(bǔ)液鹽，腹痛評(píng)分2分·

2014-07-03

進(jìn)食少量小百肽后，腹痛評(píng)分1分·

2014-07-07

進(jìn)食爛面等半流質(zhì)，腹痛評(píng)分1分·

2014-07-09

腹軟，無(wú)明顯壓痛及反跳痛，評(píng)分0分·

2014-07-11(出院)

腹軟，無(wú)壓痛，評(píng)分0分護(hù)理評(píng)價(jià)·

有體液不足/電解質(zhì)紊亂的危險(xiǎn)與嘔吐、禁食、胃腸減壓有關(guān)。·

1,嚴(yán)格執(zhí)行補(bǔ)液計(jì)劃，控制補(bǔ)液速度，隨時(shí)評(píng)估補(bǔ)液效果。·

2,注意留置針是否通暢，貼膜下皮膚情況，有無(wú)滲出、腫脹?！?,觀察神志、面色、呼吸、皮膚彈性、四肢末梢循環(huán)狀況及尿量·4,觀察有無(wú)低鉀、低鈉、酸中毒等電解質(zhì)紊亂及低血糖的表現(xiàn)·

5,遵醫(yī)囑按時(shí)正確抽取水電酸堿組套標(biāo)本送檢護(hù)理措施·

2014-06-24水電酸堿組套：基本平穩(wěn)，小便量多·

2014-06-26水電酸堿組套：基本平穩(wěn)，小便量多·

2014-06-27水電酸堿組套：基本平穩(wěn)，小便量多·

2014-07-01水電酸堿組套：基本平穩(wěn)，小便量多·

2014-07-03水電酸堿組套：基本平穩(wěn)，小便量多·

2014-07-07水電酸堿組套：基本平穩(wěn)，小便正?！?/p>

2014-07-09水電酸堿組套：基本平穩(wěn)，小便正常·

2014-07-11(出院)水電酸堿組套：基本平穩(wěn)，小便正常護(hù)理評(píng)價(jià)·低效型呼吸形態(tài)與肺部感染有關(guān)·

1,予抬高床頭30°,雙腔鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2L/分鐘·

2,每日晨更換濕化瓶及無(wú)菌水，維持濕化瓶?jī)?nèi)水位在1/3到2/3之間·3,每班檢查鼻腔粘膜情況及時(shí)清理鼻痂·4,病室每日空氣負(fù)離子消毒30分鐘，早晚開(kāi)窗通風(fēng)30分鐘·5,控制陪客2人，探視者及時(shí)離開(kāi)病室護(hù)理措施·

2014-06-24

自覺(jué)胸悶，呼吸音粗，

R30

次/分，予吸氧后好轉(zhuǎn)·

2014-06-25無(wú)胸悶，呼吸音粗，

R24

次/分·

2014-06-26

無(wú)胸悶，呼吸音粗，R22

次/分，CT

示兩肺炎癥·

2014-06-29

無(wú)胸悶，呼吸音粗，R20

次/分·2014-07-01

停吸氧，無(wú)胸悶，呼吸音粗，

R22

次/分，B

超示少量胸腔積液·

2014-07-04

無(wú)胸悶，呼吸音粗，

R20

次/分·

2014-07-09無(wú)胸悶，呼吸音清，R22

次/分·

2014-07-11(出院)

呼吸音清，兩肺炎癥及胸腔積液已吸收護(hù)理評(píng)價(jià)·

體溫過(guò)高與胰腺炎癥、肺部感染等有關(guān)·

1,觀察精神狀況，四肢末梢循環(huán)，有無(wú)寒戰(zhàn)·

2,松解衣物，溫水擦浴，降溫貼敷額·

3,每半小時(shí)測(cè)量腋溫，直至體溫恢復(fù)正常，并做好記錄

·

4,體溫平穩(wěn)后每日測(cè)三次，三天后每日一次·

5,注意口腔情況，禁食期間口腔護(hù)理Bid護(hù)理措施·

2014-06-24

無(wú)熱·

2014-06-25熱峰38.4℃,物理降溫一小時(shí)后可降至37.0℃·

2014-06-26熱峰38.0℃,物理降溫一小時(shí)后可降至37.0℃·

2014-06-27

無(wú)熱·

2014-06-28

無(wú)熱·

2014-07-01

無(wú)熱·

2014-07-04

無(wú)熱·

2014-07-11(出院)

無(wú)熱護(hù)理評(píng)價(jià)·焦慮/恐懼與環(huán)境陌生、舒適度改變及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)?！?/p>

1,向患兒及家屬介紹病區(qū)環(huán)境及床位醫(yī)生、護(hù)士·2,講解疾病基本知識(shí)及轉(zhuǎn)歸·

3,講解飲食配合治療的重要性·4,解釋皮膚黃染的可消退性，協(xié)助患兒維持自身形象·5,做好各項(xiàng)治療、操作的解釋，并注意保護(hù)患兒隱私護(hù)理措施·

2014-06-24

焦慮、恐懼·

2014-06-25認(rèn)識(shí)床位醫(yī)生、護(hù)士·

2014-06-26

可與病友聊天·

2014-06-27熟悉環(huán)境，積極配合治療·

2014-07-01主訴無(wú)焦慮、恐懼·

2014-07-04主訴無(wú)焦慮、恐懼·

2014-07-11(出院)主訴無(wú)焦慮、恐懼護(hù)理評(píng)價(jià)·活動(dòng)無(wú)耐力與控制飲食有關(guān)·

1,臥床休息，下床活動(dòng)時(shí)需攙扶·2,觀察精神狀況，四肢末梢循環(huán)，有出冷汗等低血糖表現(xiàn)·3,協(xié)助擦洗身體及清洗頭發(fā)，剪短指甲護(hù)理措施·

2014-06-24虛弱，臥床休息，無(wú)墜床·

2014-06-25虛弱，臥床休息，無(wú)墜床

·

2014-06-26虛弱，臥床休息，無(wú)墜床

·

2014-06-27可下床走動(dòng)，無(wú)摔倒·

2014-07-01可下床走動(dòng)，無(wú)摔倒·

2014-07-04可在病區(qū)走動(dòng)，無(wú)需攙扶·

2014-07-11(出院)可正常活動(dòng)護(hù)理評(píng)價(jià)·有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與插管，長(zhǎng)期臥床有關(guān)·1,每班觀察鼻胃管及吸氧管黏貼處皮膚狀況·

2,協(xié)助更換體位·3,記錄皮膚黃染情況，囑有瘙癢感時(shí)勿抓撓，勿使用肥皂等堿性護(hù)膚品，更換棉質(zhì)衣物，保持被褥清潔護(hù)理措施·

2014-06-24

皮膚及鞏膜輕度黃染，無(wú)破損·

2014-06-25

皮膚及鞏膜輕度黃染，無(wú)破損

·

2014-06-26

皮膚及鞏膜輕度黃染，無(wú)破損

·

2014-06-27

皮膚及鞏膜輕度黃染，無(wú)破損·

2014-07-01

皮膚黃染已退，鞏膜輕度黃染，無(wú)破損·

2014-07-