胺碘酮的臨床應(yīng)用進展培訓(xùn)課件

胺碘酮的臨床應(yīng)用進展2胺碘酮的臨床應(yīng)用進展心肌細胞分類工作細胞(普通心肌細胞)心房肌和心室肌自律細胞(特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)心肌細胞)竇房結(jié)、房室結(jié)、希氏束、束支、浦肯野氏纖維3胺碘酮的臨床應(yīng)用進展4胺碘酮的臨床應(yīng)用進展5胺碘酮的臨床應(yīng)用進展心肌的電生理特性興奮性自律性傳導(dǎo)性6胺碘酮的臨床應(yīng)用進展心肌細胞興奮周期與動作電位、心電圖的關(guān)系

012340絕對不應(yīng)期有效不應(yīng)期相對不應(yīng)期超常期-90+20心電圖mV動作電位

7胺碘酮的臨床應(yīng)用進展心肌的興奮性心肌細胞受刺激時產(chǎn)生興奮的能力刺激的閾值衡量興奮性的高低8胺碘酮的臨床應(yīng)用進展影響心肌細胞興奮性因素靜息電位水平閾電位水平Na+通道狀態(tài)9胺碘酮的臨床應(yīng)用進展一次動作電位中興奮性的變化絕對不應(yīng)期有效不應(yīng)期相對不應(yīng)期超常期10胺碘酮的臨床應(yīng)用進展心肌自律性心肌細胞自動發(fā)生節(jié)律性興奮自動興奮的頻率衡量自律性高低11胺碘酮的臨床應(yīng)用進展心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)自律性竇房結(jié)：60100次/分房室結(jié)：4060次/分浦肯野氏纖維：2040次/分12胺碘酮的臨床應(yīng)用進展心肌的傳導(dǎo)性興奮可傳遍整個心肌細胞膜和傳遞到另一個心肌細胞傳播速度衡量傳導(dǎo)性13胺碘酮的臨床應(yīng)用進展影響心肌細胞傳導(dǎo)性因素動作電位0期除極速度和幅度臨近部位膜的興奮狀態(tài)心肌細胞結(jié)構(gòu)14胺碘酮的臨床應(yīng)用進展植物神經(jīng)對心肌電活動的影響迷走神經(jīng)→乙酰膽鹼→M膽鹼能受體：K+通道通透性↑Ca+通道通透性↓交感神經(jīng)→兒茶酚胺→腎上腺素能受體：Ca+通道通透性↑自律細胞跨膜內(nèi)向電流If↑K+通道通透性↑0期離子通道復(fù)活↑15胺碘酮的臨床應(yīng)用進展16胺碘酮的臨床應(yīng)用進展心律失常分類（按發(fā)病機制）激動起源異常：竇房結(jié)病變異位起搏點：被動、自動激動傳導(dǎo)異常：傳導(dǎo)阻滯折返激動起源異常和傳導(dǎo)異常：并行心律人工起搏器引起的心律失常17胺碘酮的臨床應(yīng)用進展心律失常分類（按速率和部位）快速性早搏：房性、房室交界性、室性心動過速：竇性、室上性、室性撲動、顫動：房性、室性緩慢性竇性：病態(tài)竇房結(jié)綜合癥房室交界性：傳導(dǎo)阻滯室內(nèi)：傳導(dǎo)阻滯18胺碘酮的臨床應(yīng)用進展心律失常病因心臟疾病如冠心病、心肌病和心力衰竭遺傳性疾病其它系統(tǒng)疾病的心臟表現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂藥物理、化因素19胺碘酮的臨床應(yīng)用進展心律失常的治療藥物治療快速心律失常的非藥物療法電復(fù)律和電去顫（體外和心腔內(nèi)）導(dǎo)管射頻消融和其它消融心臟起搏和心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器外科手術(shù)20胺碘酮的臨床應(yīng)用進展抗心律失常藥的基本電生理作用降低自律性減少后除極和觸發(fā)活動改變膜反應(yīng)性以改變傳導(dǎo)性、終止折返延長不應(yīng)期以終止折返21胺碘酮的臨床應(yīng)用進展抗心律失常藥的分類

I類：Na+通道阻滯劑IA類：適度阻Na+也抑制K+、Ca2+通道膜穩(wěn)定作用APD、復(fù)極、ERP↑IB類：輕度阻Na+APD、復(fù)極、ERP↓IC類：重度阻Na+復(fù)極、ERP無改變，

22胺碘酮的臨床應(yīng)用進展II類：受體阻滯劑III類：選擇性延長復(fù)極的藥物抑制動作電位3相K+的外流APD、ERP↑IV類：鈣通道阻滯劑23胺碘酮的臨床應(yīng)用進展六十年代后期發(fā)現(xiàn)具有抗心絞痛作用七十年代初發(fā)現(xiàn)有抗心律失常作用八十年代初美國治療頑固性心律失常，因劑量大(負荷

量達37.8g,維持量達1.2g/d)，出現(xiàn)嚴(yán)重毒副作用臨床應(yīng)用進入低潮1989和1991年心律失常抑制試驗(CAST)表明 IC類抗心律失常藥治療心梗后室性心律失常作用值得懷疑重新評價胺碘酮治療心律失常的地位胺碘酮發(fā)展簡史24胺碘酮的臨床應(yīng)用進展鹽酸胺碘酮化學(xué)結(jié)構(gòu)式OCC2H5-O-CH2-CH2-NHClC2H5(CH2)3-CH3IIAmiodaroneO25胺碘酮的臨床應(yīng)用進展多因素作用

——III類藥物：

鉀通道阻滯，可同時抑制慢、快成分的延遲整流鉀電流（IKs、IKr）。阻滯超快激活的延遲整流鉀電流（IKur）和內(nèi)向整流鉀電流（IK1）。不同于其它Ⅲ類藥，盡管延長QT，極少產(chǎn)生扭轉(zhuǎn)室速。具有一定的使用依賴——鈉通道阻滯(輕度)

具有使用依賴性，不同于其它Ⅰ類藥，促心律失常少，不增加死亡率，不抑制心功能作用特點26胺碘酮的臨床應(yīng)用進展作用特點

多因素作用——鈣通道阻滯(輕度)抑制早期后除極(EAD)和延遲后除極(DAD)，減少扭轉(zhuǎn)室速——非競爭性抑制a、b腎上腺素能受體不同于其它β阻滯劑，阻止信息傳遞，但作用較弱，可與其它β阻滯劑合用。α阻滯作用舒張冠脈及降低后負荷27胺碘酮的臨床應(yīng)用進展胺碘酮的電生理作用阻滯IKR、IKS通道、使復(fù)極、APD、ERP↑（使用依賴性）阻滯Na+、Ca2+通道非競爭阻斷、受體阻斷T3、T4與其受體結(jié)合28胺碘酮的臨床應(yīng)用進展29胺碘酮的臨床應(yīng)用進展胺碘酮的藥理作用抗心律失常作用減慢竇性心律減慢心房、房室結(jié)和房室旁路傳導(dǎo)延長心肌APD、ERP（心率↑時）抗心肌缺血作用↓外周血管阻力和心率使心肌耗氧↓擴張冠脈使冠脈血流量↑輕度的負性肌力作用

30胺碘酮的臨床應(yīng)用進展31胺碘酮的臨床應(yīng)用進展藥代動力學(xué)特點：負荷期和半衰期長并且因人而異口服靜脈達峰時間(Tmax)2.5-5小時15-30分鐘半衰期(T1/2)20-100天最短可在數(shù)小時之內(nèi)生物利用度50%蛋白結(jié)合率67%-98%67%-98%組織分布肺、肝、腎、心、脂肪等肺、肝、腎、心、脂肪等組織蓄積脂肪脂肪代謝/代謝產(chǎn)物肝臟/去乙基乙胺碘呋酮鹽酸鹽肝臟/去乙基乙胺碘呋酮鹽酸鹽排泄膽汁，糞便，腎排泄極少膽汁，糞便，腎排泄極少32胺碘酮的臨床應(yīng)用進展代謝特點

極高的脂溶性口服生物利用度30％-50％，口服達峰時間2.5-5小時靜脈達峰時間15-30分鐘易在肺、肝、腎、心、脂肪等沉積血藥濃度和劑量呈線性相關(guān)需要數(shù)月達到血漿穩(wěn)態(tài)血藥濃度與臨床療效及毒性作用相關(guān)性不好肝臟代謝，糞便、膽汁排泄，幾乎不從腎臟排泄清除半衰期變異大且長:口服35-110天靜脈數(shù)小時主要代謝產(chǎn)物去乙基胺碘酮亦具有藥理活性，比胺碘酮的清除半衰期更長33胺碘酮的臨床應(yīng)用進展心電圖改變R-R間期延長R-R間期延長Q-T間期延長QRS通常不增寬34胺碘酮的臨床應(yīng)用進展不同劑型靜脈制劑與口服制劑作用不完全相同靜脈應(yīng)用早期主要表現(xiàn)為I,II,IV類抗心律失常藥物的作用，III類藥物的作用出現(xiàn)較晚較長時間靜脈用藥會出現(xiàn)口服藥的藥理作用 胺碘酮口服起效及清除均慢，其口服需數(shù)天至數(shù)周起效靜脈起效時間數(shù)分鐘35胺碘酮的臨床應(yīng)用進展胺碘酮的益處抑制心律失常，降低死亡率不影響心功能，適用于心功能不全者抗心肌缺血，適用于缺血性心臟病房顫或房撲心臟轉(zhuǎn)復(fù)后維持竇律最有效有效控制房顫房撲心室率不產(chǎn)生束支傳導(dǎo)阻滯,致心律失常作用極小理想的危險與效益比率36胺碘酮的臨床應(yīng)用進展胺碘酮的弱勢心外臟器的毒副作用負荷期和半衰期長，并且因人而異使用方法較復(fù)雜37胺碘酮的臨床應(yīng)用進展胺碘酮的臨床應(yīng)用各種快速性心律失常下列首選：心肌梗死后心律失常心力衰竭后心律失常房顫、房撲的轉(zhuǎn)律和竇律維持威脅生命的室速、室顫(猝死存活者)改善室顫、無脈室速電除顫效果可作為惡性室性心律失常的一級預(yù)防及二級預(yù)防38胺碘酮的臨床應(yīng)用進展胺碘酮的臨床適應(yīng)征(1)危及生命的室性心律失常室顫(VF)和血液動力學(xué)不穩(wěn)定室速(VT)尤適用于：ⅰ.急性或陳舊性心肌梗死者ⅱ.左室功能不全或慢性充血性心衰者ⅲ.心?；蛐募〔♀栏呶２荒苤踩隝CD者ⅳ.植入ICD頻發(fā)電擊者39胺碘酮的臨床應(yīng)用進展(2)房顫復(fù)律或維持竇律①器質(zhì)性心臟病AF②尤其心梗、心衰陣發(fā)性AF③既往史無器質(zhì)性心臟病，但其他藥物不能控制或不能耐受胺碘酮的臨床適應(yīng)征40胺碘酮的臨床應(yīng)用進展(3)非持續(xù)性室速或頻發(fā)室早者，限用于：①左心功能不全，EF<0.35②心肌梗死，多形性室早③單用－受體阻滯劑不能控制者胺碘酮的臨床適應(yīng)征41胺碘酮的臨床應(yīng)用進展靜注胺碘酮(1)血液動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS波心速，尤其MI后(2)無脈搏VT或室顫，抵抗電擊者(3)急性AF48h內(nèi)復(fù)律，靜脈負荷后口服，有利于轉(zhuǎn)復(fù)或維持竇律(4)急性AF，不能控制心室率者(5)心肺復(fù)蘇中替代利多卡因（6）靜注足量，可在30min內(nèi)發(fā)揮抗心律失常作用42胺碘酮的臨床應(yīng)用進展推薦150mg/10min靜注，1mg/min

靜滴6h，隨后18h0.5mg/min靜滴。第一個24h內(nèi)<2000mg

心律失常復(fù)發(fā)者，追加150mg/次，

24h內(nèi)追加不超過6－8次

靜注胺碘酮用法43胺碘酮的臨床應(yīng)用進展(3)負荷量>2000mg/d者，低血壓多見(4)通常靜脈用藥維持3－4天，不能口服者維持3－6周(5)藥液濃度>2mg/ml(5%葡萄糖液)者宜選用大靜脈，以免發(fā)生靜脈炎(發(fā)生率<3%)靜注胺碘酮44胺碘酮的臨床應(yīng)用進展從靜脈過渡到口服720mg/d二周者改口服200mg/d720mg/d>1周者改口服400mg/d二周后200mg/d20mg/d<1周者改口服600mg/d二周后200mg/d長期口服者，有心律失常復(fù)發(fā)，也可靜脈再負荷(監(jiān)測QT不延長者提示心肌內(nèi)積蓄量不足)45胺碘酮的臨床應(yīng)用進展胺碘酮與房顫/房撲發(fā)病率隨年齡增大而升高，65歲以上者發(fā)病趨勢5.9%,占各種心律失常住院的34％胺碘酮作用過程:—直接轉(zhuǎn)復(fù)為竇性—不能轉(zhuǎn)復(fù)，降低心室率，血液動力學(xué)及癥狀改善—有利于電擊復(fù)律后竇律的維持46胺碘酮的臨床應(yīng)用進展胺碘酮與房顫/房撲節(jié)律或心率控制都屬一線治療心房顫動/心房撲動控制節(jié)律⑴年輕患者、體力活動多的病人(2)有癥狀的AF病人，快速AF者(3)特發(fā)性(4)復(fù)律無栓塞危險者(5)有栓塞高危因素者(AF后易發(fā)生腦卒中)(6)能接受AAD治療，隨訪(7)AF誘導(dǎo)心肌病者(8)第一次發(fā)作AF病人(排除禁忌因素)(ESC2004會議)47胺碘酮的臨床應(yīng)用進展胺碘酮與房顫/房撲心房顫動/心房撲動控制室率

(1)65歲以上老年人 (2)AF無癥狀、心功能良好 (3)休息時HR≦80次/分±，步行時≦110次/分±

(4)能接受抗凝藥物治療

(ESC2004會議)48胺碘酮的臨床應(yīng)用進展胺碘酮治療房顫的進展

—與

受體阻滯劑合用，心臟死亡、心律失常及猝死相對危險均較單一用藥明顯降低—與血管緊張素受體拮抗劑合用，可使維持竇性心律者明顯增多—心臟手術(shù)前后用胺碘酮預(yù)防房顫發(fā)作49胺碘酮的臨床應(yīng)用進展轉(zhuǎn)復(fù)AF(1)轉(zhuǎn)復(fù)48h內(nèi)AF①靜脈負荷150－300mg靜注，20mg/kg24h靜滴②600mg/d一周，400mg/d一周，200mg/d維持竇律③有效轉(zhuǎn)復(fù)律可達55％－95％(2)超過48hAF轉(zhuǎn)復(fù)①華發(fā)令抗凝，INR2.0－3.0

②600mg/d一周，400mg/d一周，200mg/d維持③不能轉(zhuǎn)復(fù)者電復(fù)律50胺碘酮的臨床應(yīng)用進展AMI中的應(yīng)用（1）持續(xù)性單形性VT，不伴心絞痛、肺水腫、低血壓150mgiv/10min(或5mg/kg)，10－15min可重復(fù)150mg，隨后1mg/min6h靜滴，0.5mg/min靜滴18h，24h控制在2.2克以內(nèi)(I、B)51胺碘酮的臨床應(yīng)用進展(2)持續(xù)性房顫/房撲伴血液動力學(xué)障礙或進行性缺血表現(xiàn)電復(fù)律不能轉(zhuǎn)復(fù)電復(fù)律后房顫/房撲復(fù)發(fā)按以上劑量靜注后口服(I、C)AMI中的應(yīng)用52胺碘酮的臨床應(yīng)用進展循證醫(yī)學(xué)I類:有證據(jù)和/或共識證實采取的治療實用有效II類：采取的治療的實用性和有效性證據(jù)有矛盾和/或觀點有分歧IIa:證據(jù)或觀點傾向于實用/有效IIb:證據(jù)或觀點不傾向于實用/有效III類：有證據(jù)和/或共識證實采取的治療無實用性/無效并且在某些病例可能有害53胺碘酮的臨床應(yīng)用進展循證醫(yī)學(xué)A級：來自多項隨機臨床試驗B級：來自單項隨機試驗或非隨機試驗C級：來自專家建議54胺碘酮的臨床應(yīng)用進展心衰中的應(yīng)用(1)器質(zhì)性心臟病，尤其左心功能不全，有過VT/VF者①無條件植入ICD，應(yīng)用AM作二級預(yù)防②推薦應(yīng)用AM理由：ⅰ.2年內(nèi)減少心律失常事件60％ⅱ.負性肌力作用最?、?促心律失常發(fā)生率最低ⅳ.按經(jīng)驗應(yīng)用AM，優(yōu)于其他電生理指導(dǎo)下應(yīng)用AAD55胺碘酮的臨床應(yīng)用進展(2)心衰SCD一級預(yù)防(SCD－HeFT)①應(yīng)選ICD②AM不能降低猝死率，也不增加死亡率心衰中的應(yīng)用56胺碘酮的臨床應(yīng)用進展為什么可用于心功能不全者?負性肌力作用輕或無負性肌力作用被抵銷降低外周阻力，從而降低后負荷，維持心輸出量致心律失常作用小QT離散度小與奎尼丁不同，可達龍延長動作電位平臺期(2相)抑制早期后除極（阻滯鈣通道）57胺碘酮的臨床應(yīng)用進展室性心律失常中應(yīng)用(1)室速易復(fù)發(fā)，或VF未植入ICD者，需用AM防治(2)起始800－1600mg/d分次到總負荷10克(3)長期應(yīng)用200－300mg/d維持(4)高危者可與－阻滯劑合用58胺碘酮的臨床應(yīng)用進展胺碘酮與心肺復(fù)蘇可改善院外心肺復(fù)蘇患者的入院存活率，優(yōu)于安慰劑和利多卡因經(jīng)常規(guī)心肺復(fù)蘇、應(yīng)用腎上腺素和電復(fù)律無效的患者，胺碘酮用于持續(xù)室速和室顫可以改善電轉(zhuǎn)復(fù)的效果59胺碘酮的臨床應(yīng)用進展竇性心動過緩和竇房阻滯病竇綜合癥未安置起搏器者高度傳導(dǎo)障礙未安置起搏器者甲狀腺功能障礙肝硬化或其它肝臟疾病嚴(yán)重的肺部疾?。ㄌ貏e是廣泛肺纖維化）已知碘過敏與可致尖端扭轉(zhuǎn)型室速的藥物合用禁忌癥60胺碘酮的臨床應(yīng)用進展絕對禁忌證(1)甲亢(2)肝硬化或其他嚴(yán)重肝臟疾病(3)彌漫性肺纖維化(4)以前應(yīng)用過有嚴(yán)重不良反應(yīng)61胺碘酮的臨床應(yīng)用進展禁止與致尖端扭轉(zhuǎn)型室速的藥物合用與華法令合用時，可增加后者的抗凝作用，需監(jiān)測INR，調(diào)整劑量與洋地黃合用時，可增加后者的血中濃度，必要時減半量服用與苯妥英合用可提高苯妥英血藥水平術(shù)前應(yīng)通知麻醉師，病人正服用胺碘酮藥物間相互作用62胺碘酮的臨床應(yīng)用進展不良反應(yīng)－肺毒性(1)(1)最嚴(yán)重的毒性反應(yīng)，300mg/d，年發(fā)生率<1%(2)表現(xiàn)咳嗽、氣短、肺間質(zhì)纖維浸潤，肺彌散功能↓(3)停藥，可用皮質(zhì)醇(4)多數(shù)病例可逆64胺碘酮的臨床應(yīng)用進展不良反應(yīng)－甲狀腺毒性(2)(1)最常見，長期服藥者10％，甲減比甲亢多2－4倍治療第一年甲減6％、甲亢0.9％200mg/片內(nèi)含碘74.4mg(2)甲減診斷T4↑、rT3↑、T3↓、TSH↑甲亢診斷T3↑、TSH↓，沿海地區(qū)較內(nèi)地少(3)甲亢停AM，甲減可不停AM，用甲狀腺素替代(4)停AM2-3個月，甲狀腺功能可恢復(fù)+臨床癥狀65胺碘酮的臨床應(yīng)用進展不良反應(yīng)－肝毒性(3)(1)轉(zhuǎn)氨酶(AST)升高，年發(fā)生率0.6％(2)很少有自覺癥狀，每6個月查一次肝功能(3)AST高出正常3倍應(yīng)停藥，除非有危及生命的心律失常66胺碘酮的臨床應(yīng)用進展不良反應(yīng)－神經(jīng)毒性(4)(1)表現(xiàn)：共濟失調(diào)、感覺異常、震顫(2)劑量降低時減輕(3)年發(fā)生率0.3％(4)視神經(jīng)病變，視神經(jīng)炎可致失明，應(yīng)停藥67胺碘酮的臨床應(yīng)用進展不良反應(yīng)－皮膚毒性(5)(1)日光過敏性皮炎常見，應(yīng)免日曬(2)皮膚蘭染著色，尤其面部、眼周圍68胺碘酮的臨床應(yīng)用進展心臟不良反應(yīng)(1)TdP：極度QT間期延長時，TdP發(fā)生率<0.5%但有二個大