乳腺癌術(shù)后化療患者癌因性疲乏、應(yīng)對方式對睡眠質(zhì)量影響的路徑分析研究問卷

乳腺癌術(shù)后化療患者癌因性疲乏、應(yīng)對方式對睡眠質(zhì)量影響的路徑分析研究問卷1.患者基礎(chǔ)信息1.2.您的年齡：[單選題]○18-30歲○31-50歲○51-70歲○71歲及以上3.您的民族：[單選題]○漢族○其他民族_________________*4.您的職業(yè)：[單選題]○國家公務(wù)員○專業(yè)技術(shù)人員○企業(yè)管理人員○現(xiàn)役軍人○工人○職員○自由職業(yè)者○個(gè)體經(jīng)營戶○退/離休○無業(yè)人員○其他_________________*5.您的教育程度：[單選題]○初中及以下○中?；蚋咧小鸫髮！鸨究啤鸫T士及以上6.您的婚姻狀況：[單選題]○未婚○已婚○離異○喪偶7.您的生育情況：[單選題]○未育○已育___個(gè)子女_________________*8.您的家庭人均月收入：[單選題]○2000元及以下○2001-4000元○4001-6000元○6001-8000元○80001元及以上2.疾病信息9.您的術(shù)后并發(fā)癥：(如有疑問請及時(shí)聯(lián)系研究人員)[多選題]□無□皮瓣壞死□皮下積液□上肢淋巴結(jié)水腫□切口感染□其他_________________*10.您的化療進(jìn)程：[單選題]○1-3次○4-6次○7次及以上11.您的化療副作用：[多選題]□面部蒼白□全身無力□易感冒□易出血□惡心□嘔吐□腹瀉□便秘□腹脹□厭食□色素沉著□皮膚瘙癢□皮疹□過敏□精神不振□手腳麻木□疼痛□脫發(fā)□其他_________________*3.生活情況12.您的居住情況：[單選題]○獨(dú)居○與伴侶同住○與子女同住○其他情況_________________*13.您是否需要照顧家中無自理能力的親人：[單選題]○是○否14.您的飲食習(xí)慣是否健康：[單選題]○是(飲食清淡)○否(飲食重油/重鹽/重辣/高糖)○其他飲食習(xí)慣_________________*15.您的每周運(yùn)動(dòng)次數(shù)：[單選題]○從不○1-3次○3-6次○7次及以上16.您每次運(yùn)動(dòng)的時(shí)長：[單選題]○無○少于30分鐘/次○30-60分鐘/次○大于1小時(shí)/次依賴于第15題第2;3;4個(gè)選項(xiàng)Piper疲乏調(diào)查量表請根據(jù)您的情況回答下列問題17.您現(xiàn)在感到疲乏嗎？[單選題]○是○否18.您現(xiàn)在所感到的疲乏持續(xù)多久了？請選擇一項(xiàng)填寫數(shù)字分鐘________________________小時(shí)________________________星期________________________月________________________依賴于第17題第1個(gè)選項(xiàng)19.您現(xiàn)在感到的疲乏為您帶來多大程度的憂慮？[單選題]毫不憂慮○0○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10非常憂慮依賴于第17題第1個(gè)選項(xiàng)20.您現(xiàn)在的疲乏對您工作或?qū)W習(xí)活動(dòng)的影響有多大？[單選題]毫無影響○0○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10十分影響依賴于第17題第1個(gè)選項(xiàng)21.您現(xiàn)在所感到的疲乏對您社交活動(dòng)的影響有多大？[單選題]毫無影響○0○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10十分影響依賴于第17題第1個(gè)選項(xiàng)22.您現(xiàn)在的疲乏是否影響到您的性生活？[單選題]○有影響○無影響○其他_________________*依賴于第17題第1個(gè)選項(xiàng)23.您現(xiàn)在的疲乏對您的性生活影響有多大？[單選題]毫無影響○0○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10十分影響依賴于第22題第1個(gè)選項(xiàng)24.總體而言，您現(xiàn)在所感到的疲乏是否會(huì)影響您做自己想要完成的事情？[單選題]毫無影響○0○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10十分影響依賴于第17題第1個(gè)選項(xiàng)25.您覺得您感到疲乏的頻率和嚴(yán)重程度是多少？[單選題]輕度○0○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10重度依賴于第17題第1個(gè)選項(xiàng)26.您如何描述您對疲乏的感受？[矩陣量表題]程度最低1分2分3分4分5分6分7分8分9分程度最高令自己<b>不愉悅</b>的程度○○○○○○○○○○○惹自己<b>討厭</b>的程度○○○○○○○○○○○對生活造成<b>破壞</b>的程度○○○○○○○○○○○負(fù)面的程度○○○○○○○○○○○異常的程度○○○○○○○○○○○依賴于第17題第1個(gè)選項(xiàng)27.您如何描述您現(xiàn)在的身體狀態(tài)？[輸入0到10的數(shù)字]身體虛弱的程度________________________有困意的程度________________________精神不佳的程度________________________感到疲倦的程度________________________做事情沒動(dòng)力的程度________________________感到不耐煩的程度________________________感到緊張的程度________________________感到抑郁的程度________________________難以集中注意力的程度________________________記性差的程度________________________無法清晰思考問題的程度________________________依賴于第17題第1個(gè)選項(xiàng)匹茲堡睡眠量表下面一些問題是關(guān)于您最近1個(gè)月的睡眠情況，請選擇或填寫最符合您近1個(gè)月實(shí)際情況的答案回答下列問題。28.近1個(gè)月，晚上上床睡覺通常___點(diǎn)鐘(24小時(shí)制)()29.近1個(gè)月，從上床到入睡通常需要___分鐘()30.近1個(gè)月，通常早上___點(diǎn)起床(24小時(shí)制)()31.近1個(gè)月，每夜通常實(shí)際睡眠_(dá)_小時(shí)(不同于臥床時(shí)間)()32.近1個(gè)月，因下列情況影響睡眠而煩惱的次數(shù)：[矩陣單選題]無≤1次/周1-2次/周≥3次/周入睡困難(半小時(shí)內(nèi)無法入睡)○○○○夜間易醒或早醒○○○○夜間去廁所○○○○呼吸不暢○○○○咳嗽或聲高○○○○感覺冷○○○○感覺熱○○○○做惡夢○○○○疼痛不適○○○○其它影響睡眠的事情○○○○33.近1個(gè)月，總的來說，您認(rèn)為自己的睡眠質(zhì)量：[單選題]○很好○較好○較差○很差34.近1個(gè)月，您使用藥物催眠的情況：[單選題]○無○≤1次/周○1-2次/周○≥3次/周35.近1個(gè)月，您常感到困倦嗎：[單選題]○無○≤1次/周○1-2次/周○≥3次/周36.近1個(gè)月，您做事情時(shí)有感到精力不足嗎：[單選題]○沒有○偶爾有○有時(shí)有○經(jīng)常有醫(yī)學(xué)應(yīng)對問卷(MCMQ)說明:下面所列問題均您目前所患的疾病有關(guān)，請?jiān)诿恳粏栴}后的四個(gè)答案中選取與您的實(shí)際情況最接近的一個(gè)打勾。37.您在多大程度上希望自己參與作出各種治療決定?[單選題]○非常希望○中等希望○有點(diǎn)希望○不希望38.您是否經(jīng)常想與親戚朋友談?wù)撃募膊?？[單選題]○不想○有時(shí)想○經(jīng)常想○總是想39.在討論您的疾病的時(shí)候，您是否經(jīng)常發(fā)現(xiàn)自己卻在考慮別的事情?[單選題]○從不這樣○有時(shí)這樣○經(jīng)常這樣○總是這樣40.您是否經(jīng)常覺得自己要完全恢復(fù)健康是沒有指望的?[單選題]○總是這樣○經(jīng)常這樣○有時(shí)這樣○從不這樣41.幾月來，您從醫(yī)生，護(hù)士等懂行的人那里得到多少有關(guān)疾病的知識(shí)?[單選題]○極少○一些○較多○很多42.您是否經(jīng)常覺得，因?yàn)榧膊?，自己對今后各方面的事不關(guān)心了?[單選題]○從不這樣○有時(shí)這樣○經(jīng)常這樣○總是這樣43.您在多大程度上愿意與親友談別的事，因?yàn)槟X得沒有必要老去考慮疾病?[單選題]○極低程度○一定程度○相當(dāng)程度○很大程度44.多大程度上您的疾病使您以更積極的態(tài)度去考慮生活中的一些事?[單選題]○極低程度○一定程度○相當(dāng)程度○很大程度45.當(dāng)想到自己的疾病時(shí)，您是否會(huì)做些別的事情來分散自己的注意力?(一)[單選題]○總是這樣○經(jīng)常這樣○有時(shí)這樣○從不這樣46.您是否經(jīng)常向醫(yī)生詢問，對于您的疾病您該如何去做?(一)[單選題]○總是這樣○經(jīng)常這樣○有時(shí)這樣○從不這樣47.當(dāng)親戚朋友與您談起您的疾病時(shí)，您是否經(jīng)常試圖轉(zhuǎn)換話題?[單選題]○總是這樣○經(jīng)常這樣○有時(shí)這樣○從不這樣48.近幾個(gè)月，您從書本，雜志，報(bào)紙上了解多少有關(guān)您的疾病的信息?[單選題]○很多○較多○一些○極少49.您是否經(jīng)常覺得自己要向疾病屈服了?[單選題]○總是這樣○經(jīng)常這樣○有時(shí)這樣○從不這樣50.在多大程度上您想忘掉您的疾病?[單選題]○極低程度○一定程度○相當(dāng)程度○很大程度51.關(guān)于疾病，您向醫(yī)生問了多少問題?[單選題]○極少○一些○較多○很多52.遇到患有同樣疾病的人，您通常會(huì)與他談?wù)摱嗌儆嘘P(guān)疾病的細(xì)節(jié)?[單選題]○極少○一些○較多○很多53.您是否經(jīng)常以看電影，電視等方式來分散自己對疾病的注意