18項醫(yī)院核心制度樣本

十八項醫(yī)療核心制度：首診負責制度；三級醫(yī)師查房制度；疑難病例討論制度；會診制度；危重患者急救制度；手術(shù)分級管理制度；術(shù)前討論制度；核對制度；交接班制；臨床用血管理制度；死亡病例討論制度；病歷書寫基本規(guī)范與管理制度；分級護理制度；醫(yī)療技術(shù)準入制度；醫(yī)患溝通制度；轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度；特診特治告知制度；手術(shù)安全核查制度一、首診負責制度1、凡掛號病人，第一次接診醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者檢查、診斷、治療、急救、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、傳染病報告等工作負責。

2、首診醫(yī)師必要詳細詢問病史、體格檢查，進行必要輔助檢查和初步解決，并認真記錄病歷。對診斷明確患者應積極治療或提出解決意見；對診斷尚未明確患者在對癥治療同步，及時請上級醫(yī)師或關(guān)于科室醫(yī)師會診。

3、首診醫(yī)師下班時，將患者移送接班醫(yī)師，把患者病情及需注意事項交待清晰，并認真做好交接班記錄。

4、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應采用積極辦法負責實行急救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應及時報告上級醫(yī)師和科主任組織會診與解決，必要時報告醫(yī)務部組織有關(guān)科室會診，收治或轉(zhuǎn)入相應科室進行急救與解決。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應陪伴或安排醫(yī)務人員陪伴護送；如因本醫(yī)院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排好后，由科主任提出申請報醫(yī)務部批準，并請示業(yè)務副院長批準批準后方可轉(zhuǎn)院。

5、首診醫(yī)師在解決患者，特別是急、危、重患者時，有組織有關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或回絕。6、醫(yī)務部負責首診負責制督察工作，發(fā)現(xiàn)問題及時解決和通報。

二、三級醫(yī)師查房制度

1、建立我院三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。

2、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應有住院醫(yī)師和有關(guān)人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房，休息時間晚查房普通由晚班醫(yī)師完畢。

3、對急危重患者，住院醫(yī)師應隨時觀測病情變化并及時解決，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）來院查房并指引診治。

4、對新入院患者，住院醫(yī)師應在入院8小時內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應在48小時內(nèi)查看患者并提出解決意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應在72小時內(nèi)查看患者并對患者診斷、治療、解決提出指引意見。

5、查房前要做好充分準備工作，如病歷、X光片、各項關(guān)于檢查報告及所需要檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、當前病情、檢查化驗成果及提出需要解決問題。上級醫(yī)師可依照狀況做必要檢查，提出診治意見，并做出明確批示。6、節(jié)假日有危急重癥病人時必要有副主任醫(yī)師查房。

7、查房內(nèi)容：

①住院醫(yī)師查房，規(guī)定重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后患者，同步巡視普通患者；檢查化驗報告單，分析檢查成果，提出進一步檢查或治療意見；核查當天醫(yī)囑執(zhí)行狀況；予以必要暫時醫(yī)囑、次晨特殊檢查醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食狀況；積極征求患者對醫(yī)療、飲食等方面意見。

②主治醫(yī)師查房，規(guī)定對所管患者進行系統(tǒng)查房。特別對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護士意見；傾聽患者陳述；檢查病歷；理解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行狀況及治療效果。

③主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例問題；審核對新入院、急危重患者診斷、診斷籌劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診斷護理意見；進行必要教學工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。

三、疑難病例討論制度

1、凡危重病人三天內(nèi)診斷不明確者、疑難特殊病例入院七天內(nèi)經(jīng)科室主任（副主任）醫(yī)師查房后仍未明確診斷、或治療效果不佳、病情嚴重或有特殊病情者等均應組織討論。

2、科內(nèi)討論由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集關(guān)于人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

3、院內(nèi)討論時由主管病人科主任主持，醫(yī)務部派人參加并負責告知有關(guān)科室主治醫(yī)師及以上醫(yī)師參加，主管醫(yī)師須事先做好準備，將關(guān)于材料整頓完善，寫出病例摘要，做好發(fā)言準備，并提交紙質(zhì)病例病情摘要給參加討論有關(guān)科室醫(yī)師。

4、主管醫(yī)師應作好書面記錄，并將討論成果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容涉及：討論日期、主持人及參加人員專業(yè)技術(shù)職務、病情報告及討論目、參加人員發(fā)言、討論意見等，將擬定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。5、對本科疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、浮現(xiàn)嚴重并發(fā)癥病例或具備科研教學價值病例等進行全科討論。討論由科主任負責組織和召集。討論時由主管醫(yī)師報告病歷、診治狀況以及規(guī)定討論目，同步精確完整地做好討論記錄。通過廣泛討論，明確診斷治療意見和特別注意事項等。提高科室人員業(yè)務水平。

四、會診制度

1、會診是指患者在住院期間需要其她科室或者其她醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診斷過程。會診涉及：急診會診、科間會診、全院會診、院外會診等。2、急診會診：凡病情危急需會診者，申請科室醫(yī)師填寫會診單并注明“急”字（注明時間，詳細到分秒），并電話告知擬請科室，被邀請科室醫(yī)師在接到會診告知后，應在10分鐘內(nèi)到位。急會診值班醫(yī)師可以擔任，但本科室有危重病人時應由二線班擔任急會診。會診醫(yī)師在訂立會診意見時應注明時間（詳細到分鐘）。3、科間會診：患者病情超過本科專業(yè)范疇，需要其她科室協(xié)助診斷者，三日內(nèi)需行科間會診。由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師批準，填寫會診申請單和會診告知單，會診申請單須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員審核簽字。所有科室建立會診告知單簽收登記本，被邀科室值班醫(yī)生負責接受會診告知單，并在邀請科室會診告知單簽收登記本上簽收，告知會診醫(yī)師在48小時內(nèi)完畢會診，會診醫(yī)師及時提出診斷和解決意見，填寫會診記錄，如因病情需要復診時，被邀科室應積極前去復診。某些特殊?？茣\時，可由本科醫(yī)護人員陪伴病人或自行到?？七M行會診。

4、院內(nèi)會診：病情疑難復雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。全院會診由科主任提出，報醫(yī)務部批準并擬定會診時間。會診科室應提前將會診病例病情摘要、會診目和擬邀請人員報醫(yī)務部，由其告知關(guān)于科室人員參加。會診科室病例主管醫(yī)師必要提交紙質(zhì)病例病情給參加討論她科會診醫(yī)師各一份。會診時普通由申請會診科室主任主持，必要時請業(yè)務副院長參加，應力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。5、外院來院會診：①本院不能解決疑難病例，可邀請外院專家來院會診。由科主任提出申請，由主管病人主治醫(yī)師填寫書面報告（內(nèi)容涉及病情摘要、會診目、所邀醫(yī)院及專家），科主任簽字送醫(yī)務部，醫(yī)務部與關(guān)于醫(yī)院聯(lián)系。會診由有關(guān)科主任主持，醫(yī)務部派人參加，必要時業(yè)務副院長參加。特殊狀況時，經(jīng)醫(yī)務部及分管院長批準，可攜帶病歷陪伴病人到外院會診。②邀請外院醫(yī)師來本院會診、手術(shù)，邀請科室原則上規(guī)定通過醫(yī)務部與所邀醫(yī)院醫(yī)務科聯(lián)系，科室自行聯(lián)系時必要報醫(yī)務部備案，被邀請醫(yī)師必要具備相應執(zhí)業(yè)資格。需要手術(shù)者于術(shù)前先行來院診察患者病情，必要時參加術(shù)前討論，其診斷意見均應記錄在案，并有手術(shù)醫(yī)師或科主任簽名。危重急救急會診可直接電話報請醫(yī)務部及主管院長批準后實行。6、外院外出會診：①擬請我院醫(yī)師外出會診（含手術(shù)），應出具對方醫(yī)療機構(gòu)邀請函（用電話或者電子郵件等方式提出會診邀請，應當及時補辦書面手續(xù)）給我院醫(yī)務部，非正常上班時間與總值班聯(lián)系。內(nèi)容涉及擬會診患者病歷摘要、擬請專家姓名、會診目、理由、時間和費用等狀況，必要時應和擬請專家直接通話交流狀況。②接到外院會診邀請后，由醫(yī)務部安排關(guān)于科室副主任醫(yī)師以上人員前去外院會診，外出會診先后，會診醫(yī)師應到醫(yī)務部辦理有關(guān)手續(xù)。③各科室或個人未經(jīng)批準不得擅自外出會診、手術(shù)或坐診。五、危重患者急救制度1、各科室必要依照專業(yè)規(guī)定制定本專業(yè)常用危急重病急救技術(shù)流程與規(guī)范、重大傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案，并建立定期培訓考核制度。

2、對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者三級醫(yī)師醫(yī)療組負責，非正常上班時間或特殊狀況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負責，重大急救事件應由科主任、醫(yī)務部或院領(lǐng)導參加組織。

3、主管醫(yī)師應依照患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（急救時）或書面告知病危并簽字。

4、在急救危急重癥時，必要嚴格執(zhí)行急救規(guī)程和預案，保證急救工作及時、迅速、精確、無誤。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑規(guī)定精確、清晰，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必要復述一遍。在急救過程中要作到邊急救邊記錄，記錄時間應詳細到分鐘。未能及時記錄，關(guān)于醫(yī)務人員應當在急救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以闡明。

5、急救室應制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必要實行“五定”，即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。6、病情突變危重病人，應及時電話告知醫(yī)務部或總值班，并填寫病重或病危告知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)務部，此外一份貼在病歷上，并及時向病人家屬或單位闡明病情及預后，以期獲得家屬或單位配合，避免醫(yī)療隱患。

六、手術(shù)分級管理制度

1、總則①各科室要組織全科人員認真學習《各級醫(yī)師手術(shù)范疇》和《醫(yī)院分級管理辦法》，依照科室各級人員技術(shù)狀況，科學界定各級人員手術(shù)范疇。②科室依照科內(nèi)人員晉升及個人技術(shù)水平提高狀況，定期調(diào)節(jié)其手術(shù)范疇。所稱“手術(shù)范疇”，系指衛(wèi)生行政部門核準診斷科目內(nèi)開展手術(shù)。③科室應嚴格監(jiān)督貫徹《各級醫(yī)師手術(shù)范疇》規(guī)定，任何科室和個人不得擅自開展超過相應范疇手術(shù)治療活動。④若遇特殊狀況(例如：急診、病情不容許等)，醫(yī)師可超范疇開展與其職、級不相稱手術(shù)，但應及時報請上級醫(yī)師，予以指引或協(xié)助診治。2、手術(shù)分類依照手術(shù)過程復雜性和對手術(shù)技術(shù)規(guī)定，手術(shù)分類如下：①四類手術(shù)：手術(shù)過程復雜，手術(shù)技術(shù)難度大各種手術(shù)。②三類手術(shù)：手術(shù)過程較復雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度各種重大手術(shù)。③二類手術(shù)：手術(shù)過程不復雜，手術(shù)技術(shù)難度不大各種中檔手術(shù)。④一類手術(shù)：手術(shù)過程簡樸，手術(shù)難度低普普通見小手術(shù)。注：微創(chuàng)或腔內(nèi)手術(shù)依照其技術(shù)復雜性分別列入各分類手術(shù)中。3、各級醫(yī)師手術(shù)范疇①主任醫(yī)師：按“各專業(yè)手術(shù)分類”完畢四、三、二、一各類手術(shù)，但應側(cè)重四類手術(shù)質(zhì)量、水平提高，特別是完畢新開展手術(shù)或引進新手術(shù)，或重大摸索性科研項目手術(shù)。②副主任醫(yī)師：按“各專業(yè)手術(shù)分類”完畢三、二、一類手術(shù)，但應側(cè)重三類手術(shù)質(zhì)量、水平提高。③主治醫(yī)師：按“各專業(yè)手術(shù)分類”參加四、三、二類手術(shù)，做助手；可完畢二、一類手術(shù)。④住院醫(yī)師：按“各專業(yè)手術(shù)分類”參加四、三、二類手術(shù)，做助手；可完畢一類手術(shù)。⑤助理醫(yī)師(醫(yī)士)：按“各專業(yè)手術(shù)分類”參加二、一類手術(shù)，做助手。考慮到人才梯隊建設(shè)和后備力量培養(yǎng)問題，高年資醫(yī)師(獲得既有職稱3年以上)可在上級醫(yī)師指引下完畢高一類手術(shù)。對無主任醫(yī)師專業(yè)，科室可依照副主任醫(yī)師技術(shù)水平狀況，選取一位可以完畢主任醫(yī)師手術(shù)范疇副主任醫(yī)師承擔主任醫(yī)師工作；若選取不出，不可超范疇開展此類手術(shù)。4、手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對各類手術(shù)審批權(quán)限，是控制手術(shù)質(zhì)量核心。(1)正常手術(shù)①四類手術(shù)：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)告知單，科主任依照科內(nèi)討論狀況，訂立意見后報醫(yī)務科和由業(yè)務副院長審批，報醫(yī)務科備案。②三類手術(shù)：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)告知單。③二類手術(shù)：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)告知單。④一類手術(shù)由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)告知單。⑤開展重大新手術(shù)以及摸索性(科研性)手術(shù)項目，需經(jīng)衛(wèi)生廳指定學術(shù)團隊論證，并經(jīng)醫(yī)學倫理委員會評審后方能在醫(yī)院實行。對重大涉及生命安全和社會環(huán)境項目還需按規(guī)定上報國家關(guān)于部門批復。(2)特殊手術(shù)凡屬下列之一可視作特殊手術(shù)：①被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞。②被手術(shù)者系特殊保健對象如高檔干部、知名專家、學者、知名人士及民主黨派負責人。③各種因素導致毀容或致殘。④也許引起司法糾紛。⑤同一病人24小時內(nèi)需再次手術(shù)。⑥高風險手術(shù)。⑦外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者。異地行醫(yī)必要按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法關(guān)于規(guī)定執(zhí)行。⑧大器官移植。以上手術(shù)，須科內(nèi)討論，科主任簽字報醫(yī)務科審核，由業(yè)務院長或院長審批，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)告知單。七、術(shù)前討論制度1、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展手術(shù)，必要進行術(shù)前討論，普通應術(shù)前1-2天進行。

2、術(shù)前討論由科主任或副高以上職稱主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護士長和責任護士必要參加。

3、討論內(nèi)容涉及：診斷及其根據(jù)；手術(shù)適應證；手術(shù)方式、要點及注意事項；手術(shù)也許發(fā)生危險、意外、并發(fā)癥及其防止辦法；與否履行了手術(shù)批準書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負責談話簽字）；麻醉方式選取，手術(shù)室配合規(guī)定；術(shù)后注意事項，患者思想狀況與規(guī)定等；檢查術(shù)前各項準備工作完畢狀況。討論狀況記入病歷。

4、對于疑難、復雜、重大手術(shù)，傳染性或感染性手術(shù)，病情復雜需有關(guān)科室配合者，應提前2-3天邀請麻醉科及關(guān)于科室人員會診，并做好充分術(shù)前準備。5、四類手術(shù)或其她重大、疑難手術(shù)邀請了外院醫(yī)生手術(shù)時，外院醫(yī)生應參加術(shù)前討論并做好相應記錄。八、核對制度1、臨床科室①開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應核對患者姓名、性別、年齡、床號、住院號（門診號）。

②執(zhí)行醫(yī)囑時要嚴格進行"三查七對"：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。

③清點藥物時和使用藥物前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合規(guī)定，不得使用。

④給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要通過重復核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給各種藥物時，要注意配伍禁忌。

⑤輸血時要嚴格三查八對制度，保證輸血安全。⑥使用無菌消毒物品時，要檢查包裝和容器與否嚴密，滅菌日期和滅菌效果批示標記與否達到規(guī)定。

2、手術(shù)室

①接患者時，要核對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）、術(shù)前準備狀況。

②手術(shù)前，必要核對姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏實驗成果、麻醉辦法及麻醉用藥。

③凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點所有敷料和器械數(shù)。

④手術(shù)取下標本，應由巡回護士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢查單送檢。

3、藥劑科藥劑科各藥房及藥物出入庫應堅持“四查十對”制度：

①一查：處方，對科別、姓名（含性別）、年齡。

②二查：藥物，對藥名、規(guī)格、數(shù)量、標簽。③三查：配伍禁忌，對藥物性狀、用法用量。④四查：用藥合理性，對臨床診斷。

4、輸血科

①血型鑒定和交叉配血實驗，兩人工作時要"雙查雙簽"，一人工作時要重做一次。

②發(fā)血時，要與取血人共同核對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血實驗成果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。

5、檢查科

①接受標本時，核對科別、姓名、性別等患者信息；檢查標本數(shù)量和質(zhì)量與否符合規(guī)定。

②開始檢查時，核對試劑名稱、批號、有效期等信息；核算檢查申請單姓名與標本與否相符。

③審核報告時，再次核對患者科別、姓名、性別等信息；回顧患者歷史成果，分析患者動態(tài)變化，危機值及時報告臨床醫(yī)生。6、病理科

①收集標本時，核對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。

②制片時，核對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。

③診斷時，核對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。

④發(fā)報告時，核對科別、病房及單位。

7、放射科

①檢查時，核對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目。

②治療時，核對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

③發(fā)報告時，核對科別、病房。

8、理療科及針灸室

①各種治療時，核對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

②低頻治療時，并核對極性、電流量、次數(shù)。

③高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。

④針刺治療前，檢查針數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。

9、供應室①準備器械包時，核對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。②發(fā)器械包時，核對名稱、滅菌日期。③收器械包時，核對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔解決狀況。10、心電圖、腦電圖、超聲波、基本代謝等

①檢查時，核對科別、床號、姓名、性別、檢查目。

②診斷時，核對姓名、編號、臨床診斷、檢查成果。

③發(fā)報告時核對科別、病房。

其她科室亦應依照上述規(guī)定，制定本科室工作核對制度。

九、交接班制度1、各科室、急診科觀測室、急診科留觀病房均實行早班集體交接班，每晨由主治醫(yī)師或總住院醫(yī)師或護士長召集全科室醫(yī)護人員開晨會，由夜班護士和值班醫(yī)師報告晚夜班狀況，報告病房工作重點和注意事項。交接班時必要衣帽整潔，注意力集中，交接班人員在未完畢交班前，不得離開病房。

2、病區(qū)值班需有一、二線值班人員。一線值班人員為獲得醫(yī)師資格住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師。進修醫(yī)師有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格經(jīng)科室考察能值班時報醫(yī)務部備案后，可擔任值班醫(yī)生工作。

3、病區(qū)均實行24小時值班制。值班醫(yī)師應準時接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班狀況簡介，接受交班醫(yī)師交辦醫(yī)療工作。

4、對于急、危、重病患者，必要做好床前交接班。值班醫(yī)師應將急、危、重患者病情和所有應解決事項，向接班醫(yī)師交待清晰，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。

5、值班醫(yī)師負責病區(qū)各項暫時性醫(yī)療工作和患者暫時狀況解決，并作好急、危、重患者病情觀測及醫(yī)療辦法記錄。一線值班人員在診斷活動中遇到困難或疑問時應及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應及時指引解決。二線班醫(yī)師不能解決困難，應及時報告科主任解決。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同解決特殊問題時，主管醫(yī)師必要積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導解決問題時，應及時報告醫(yī)院醫(yī)務部或總值班。

6、值班醫(yī)師不能“一崗雙責”，如既值班又坐門診、做手術(shù)等，一線值班醫(yī)師夜間必要在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，但在病區(qū)有急診解決事項時，應由值班醫(yī)生及時進行解決，同步請二線班支持。

7、每日晨會，值班醫(yī)師應將重點患者狀況向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者狀況及尚待解決問題。8、醫(yī)護應有書面交班本，詳細記錄危、重、新及手術(shù)先后病人狀況和注意事項，值班期間病情變化及解決狀況必要有記錄。護士交接班本上還應詳細記載病人流動狀況。9、護士交班時應共同巡視病人，進行床頭交接。同步按規(guī)定項目及數(shù)字交清劇毒、麻醉藥物、醫(yī)療器械及病人特殊檢查、收集標本等。10、白班護士交班前應準備充分急救物品及敷料、器械、被服等。

十、臨床用血管理制度1、輸血管理①各科室要認真學習中華人民共和國《獻血法》和衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等法律法規(guī)。②醫(yī)院用血只能接受湖南省衛(wèi)生廳指定血站供血，各臨床科室不準接受病人家屬從外單位購買血液（涉及血液制品）。③每周一、三、五上午10點前，輸血科依照各臨床科室預約血狀況，向血站申報供血籌劃。2、輸血申請①申請輸血病人一方面應做輸血前十項（ABO血型、Rh(D)血型、血紅蛋白、紅細胞壓積、血小板、ALT、HBsAg、Anit-HCV、Anit-HIV、梅毒檢查。②決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)生應當向患者或其家屬闡明輸血目、也許發(fā)生輸血反映和經(jīng)血液途徑感染疾病也許性。征得患者和家屬批準，并在《輸血治療批準書》上簽字，《輸血治療批準書》入病歷存檔。本人不能簽字又無家屬陪護患者緊急輸血應報備案記入病歷。③由經(jīng)治醫(yī)生認真完整填寫《臨床輸血申請單》各項內(nèi)容，依照病情合理申請所需血液成分及用量，主治醫(yī)生及以上人員審核后在審批者處簽字。④臨床輸血一次用血、備血量超過毫升時要履行報批手續(xù)，需經(jīng)輸血科醫(yī)師會診，由科主任簽名后報醫(yī)務部批準（急診用血除外），但事后要補辦手續(xù)。⑤臨床確需輸注全血由主治醫(yī)生申請,醫(yī)務部審批批準。將《臨床輸血申請單》連同受血者血樣在預定輸血日期前一天上午10點前送輸血科備血。所有也許輸血手術(shù)病人都必要作術(shù)前備血。⑥術(shù)前自身貯血由輸血科負責采血和貯血，經(jīng)治醫(yī)生負責采血過程中醫(yī)療監(jiān)護。手術(shù)室內(nèi)自身輸血涉及急性等容性血液稀釋、術(shù)野自身回輸及術(shù)中控制性低血壓等醫(yī)療技術(shù)由麻醉科醫(yī)生負責實行。⑦患者親友、家屬獻血由經(jīng)治醫(yī)生填寫《患者家屬獻血登記表》，到血站免費獻血。由血站進行血液初、復檢，并負責調(diào)配合格血液。⑧對于Rh(D)陰性和其她稀有血型者，應采用自身輸血，同型輸血或配合型輸血，稀有血型血液價格等關(guān)于規(guī)定，經(jīng)治醫(yī)生應向患者或家屬解釋清晰，并記入病歷。⑨申請輸注AB型血、Rh(D)陰性、血小板、冷沉淀等臨床科室，申請后必要使用，不能以任何因素將血液制品退回輸血科。3、受血者血樣采集與送檢①住院病人有也許輸血，由醫(yī)生填寫輸血申請單，并及時將輸血前檢查成果貼入病歷存檔。②擬定輸血后醫(yī)護人員持輸血申請單和貼好標簽含EDTA專用試管當面核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室/門急診、床號、血型和診斷。（試管標簽應涉及病室、床號、住院號、病人姓名，試管標簽不得有涂改），采集血樣2-3ml。由醫(yī)護人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科，雙方逐項核對。4、血型檢查與交叉配血①血型檢查涉及ABO血型和Rh(D)血型，兩人操作核對，正反定型血型相符，才干發(fā)出報告。②受血者交叉配血實驗血樣標本，必要是輸血前3天之內(nèi)血樣。③輸血科要認真核對輸血申請單，受血者和供血者血樣復查受血者和供血者ABO、Rh血型（正、反定型），并常規(guī)檢查Rh（D）血型，對的無誤時再進行交叉配血。④凡輸注全血、濃縮紅細胞、洗滌紅細胞、冰凍紅細胞、濃縮白細胞、濃縮血小板等患者，應進行交叉配血實驗。⑤輸血科嚴格按照實驗操作規(guī)程，認真做好交叉配血實驗，并填寫輸血報告單。5、血液入庫、核對、貯存①血液入庫前嚴格按照衛(wèi)生部關(guān)于規(guī)定，逐項核對驗收，符合規(guī)定才干入庫。②輸血科認真做好血液出入庫、核對、領(lǐng)發(fā)登記。③貯血冰箱內(nèi)禁止存儲其他物品，每周消毒一次，每月進行空氣培養(yǎng)一次，每天記錄冰箱溫度3次。6、發(fā)血①配血合格后，由醫(yī)護人員到輸血科取血。②取血與發(fā)血雙方必要共同核對患者姓名、性別、住院號、科室、床號、血型、血量、血液成分、有效期以及血液外觀等，精確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。③血液發(fā)出后不得退回。7、輸血①輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色與否正常，精確無誤方可輸血。②輸血時由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、住院號、門急診/病室、床號、血型等，確認與配血報告單相符，再次核對血液后，用符合原則輸血器進行輸血，并在輸血報告單上簽字。③取回血液盡快輸用，不得擅自貯血，更不能存入普通冰箱。輸用前將血袋內(nèi)成分輕輕混勻，避免激烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其她藥物。如需稀釋只能用靜脈注射用生理鹽水。④輸血先后用靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血管道，持續(xù)輸用多袋血液時，輸完一袋用靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。⑤輸血過程中應先慢后快，再依照年齡和病情調(diào)節(jié)輸血速度。并嚴格觀測輸血有無不良反映。如浮現(xiàn)異常狀況應及時解決，停止輸血，及時告知值班醫(yī)生和輸血科值班人員，及時檢查治療和急救，并找因素做好記錄。⑥輸血完畢，醫(yī)護人員對有輸血反映應逐項填寫輸血反饋卡，并返還輸血科保存，輸血科每月記錄上報醫(yī)務科。醫(yī)護人員將輸血記錄單、交叉配血報告單貼在病歷中存檔并將血袋送回輸血科，至少保存一天。十一、死亡病例討論制度1、討論時限

①普通狀況下，患者死亡1周內(nèi)進行；

②特殊狀況（醫(yī)療糾紛、猝死病例）應及時討論，形成初步意見，同步動員家屬做尸檢，凡批準尸檢家屬必要在尸檢志愿書簽字，然后保存于病歷中。

2、參加人員①普通死亡病例，由科主任或副主任醫(yī)師及以上主持，全體醫(yī)師參加；

②疑難病例或有糾紛病例，由科主任主持，科室所有醫(yī)師和關(guān)于醫(yī)技、護理人員參加，特殊狀況由醫(yī)務科、質(zhì)控科、護理部及有關(guān)科室派人參加。3、討論內(nèi)容

死亡病例討論必要明確如下問題，即死亡因素、病理報告、死亡診斷和治療急救與否恰當、應吸取經(jīng)驗教訓。

4、討論程序

①經(jīng)治醫(yī)師報告病例，涉及：入院狀況、診斷及治療方案、病情演變、急救通過等。

②管床主治醫(yī)師、醫(yī)療組長補充入院后診治狀況，對死亡因素進行分析。

③其他醫(yī)師刊登對死亡病例分析意見。

④主持人對討論意見進行總結(jié)。5、討論內(nèi)容簡要記載于《死亡病例討論登記本》中，詳細內(nèi)容經(jīng)整頓后，以“死亡病例討論記錄”形式置于病歷中，帶組主治醫(yī)師、醫(yī)療組長或科主任及時審視簽章，出科歸檔。

十二、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度病歷是對疾病發(fā)生、發(fā)展客觀、全面、系統(tǒng)科學記載，是醫(yī)務人員進行對的診斷、治療和護理科學根據(jù)，是醫(yī)務人員將通過問診、查體、輔助檢查等方式獲得關(guān)于資料進行歸納、分析、整頓后形成醫(yī)療活動記錄。為臨床、教學、科研、防止及法律訴訟工作提供客觀資料和重要根據(jù)。病歷涉及門診病歷、急診病歷和住院病歷。病歷書寫基本規(guī)定如下：1、病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫病歷資料可以使用藍或黑色油水圓珠筆。計算機打印病歷應當符合病歷保存規(guī)定。2、病歷書寫應使用中文和醫(yī)學術(shù)語（某些可用外文縮寫）。尚無正式譯名外文可用外文原名。藥名使用中文書寫，確無譯名時方可使用拉丁文或英文書寫。簡化字按1964年中華人民共和國文字改革委員會、文化部和教誨部聯(lián)合發(fā)布《簡化中文總表》之規(guī)定書寫，不得自行杜撰。數(shù)字一律使用阿拉伯數(shù)字書寫。3、各項記錄必要有完整日期。統(tǒng)一使用公歷，按“年、月、日”順序填寫，必要時注明時刻。時刻書寫采用24小時制。4、病歷書寫應當客觀、真實、精確、及時、完整，重點突出，邏輯性強，文字工整，筆跡清晰，標點對的。書寫過程浮現(xiàn)錯字時，應用雙線劃在錯字上，保存原記錄清晰、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等辦法掩蓋或去除本來筆跡。5、病案首頁和各種表格記錄欄目，必要逐項認真填寫，不得漏掉。無內(nèi)容者劃“/”。每張登記表格楣欄病員姓名、住院號、科別、床號和用紙頁數(shù)均需填寫齊全。6、病歷應按規(guī)定內(nèi)容書寫，并由醫(yī)務人員簽全名。①實習、試用期醫(yī)務人員書寫病歷，應通過我院具備執(zhí)業(yè)資格醫(yī)務人員審視、修改并簽名。②進修醫(yī)務人員應由其接受科室依照其勝任本專業(yè)工作實際狀況，經(jīng)分管主任（副主任）醫(yī)師認定后書寫病歷。7、上級醫(yī)務人員有審查和修改下級醫(yī)務人員書寫病歷責任。修改時應注明修改日期，修改人員姓名，并保持原記錄清晰可辨。修改內(nèi)容和簽名必要用紅色鋼筆或水筆。8、各種癥狀和體征要用醫(yī)學術(shù)語記錄。對病員提及既往疾病名稱應加引號。疾病診斷通用疾病名稱，譯名應以《英漢醫(yī)學詞匯》和全國高等醫(yī)學院校統(tǒng)一教材名稱為準。不得寫化學分子式（如NaCL），不得寫不恰當簡稱（如支擴、高心等）。9、計量單位：一律采用中華人民共和國法定計量單位。10、診斷名稱應確切，要符合疾病命名規(guī)定原則。疾病名稱要分清主次，按順序排列。重要疾病應列于最前，其她診斷列于重要疾病之后。診斷應寫疾病全稱，應盡量涉及病因、病理和病理生理診斷。①診斷名稱使用“初步診斷”、“入院診斷”與“出院診斷”。住院醫(yī)師書寫入院記錄時診斷為“初步診斷”，主治醫(yī)師初次查房所擬定診斷為“入院診斷”。②若初步診斷與入院診斷一致，主治醫(yī)師應在初步診斷后簽上姓名和日期。若不一致，主治醫(yī)師應在初步診斷后寫出入院診斷，并簽上姓名與日期。③若入院診斷與出院診斷不符者，應有充分根據(jù)并做出出院診斷，并寫來年、月、日。所作診斷必要經(jīng)主治醫(yī)師或主任（副主任）醫(yī)師確認并簽名。11、凡藥物過敏者，應在病歷及首頁藥物過敏欄內(nèi)用紅色鋼筆或水筆注明過敏藥物名稱。無藥物過敏者，應在欄內(nèi)寫“未發(fā)現(xiàn)”。12、化驗報告單應按報告日期順序呈疊瓦狀粘貼整潔，其她檢查報告應分門別類另紙粘貼。13、對于各科多發(fā)病、常用病可使用專科專病表格式病歷，但表格式病歷設(shè)計應報經(jīng)省衛(wèi)生主管部門審核批準，以求統(tǒng)一。表格式病歷必要基本符合入院記錄格式內(nèi)容和規(guī)定，并涉及本?？茖２∷袃?nèi)容?？蒲兴枞朐河涗洸坏昧袨樽≡翰v。14、因急救急危重癥患者未能及時書寫病歷，關(guān)于醫(yī)務人員應在急救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。15、住院體檢患者記錄，按入院記錄內(nèi)容與規(guī)定書寫。16、進修醫(yī)師、低年資住院醫(yī)師、試用期醫(yī)師（士）（即未獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格輪轉(zhuǎn)醫(yī)師/士）輪轉(zhuǎn)每個專業(yè)應書寫入院記錄（既往史須系統(tǒng)回顧，體格檢查須對各系統(tǒng)器官陽性、陰性體征詳細描述）不少于5份。上級醫(yī)師在全面理解病情基本上進行審查、修改并簽字，以示負責。17、對需獲得患者書面批準方可進行醫(yī)療活動，應當由患者本人訂立知情批準書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權(quán)人員簽字；為急救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字狀況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)負責人簽字。18、病歷書寫質(zhì)量應列為各級醫(yī)務人員業(yè)務考核內(nèi)容，并作為晉級考核必備項目。(詳細詳見衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范修訂版》。十三、分級護理制度1、特級護理：（1）醫(yī)囑開特級護理,應具備如下狀況之一：①病情危重，隨時也許發(fā)生病情變化需要進行急救患者；②重癥監(jiān)護患者；③各種復雜或者大手術(shù)后患者；④嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷患者；⑤使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情患者；⑥實行持續(xù)性腎臟代替治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征患者；⑦其她有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征患者。（2）特級護理患者護理辦法涉及如下要點：①嚴密觀測患者病情變化，監(jiān)測生命體征；②依照醫(yī)囑，正的確施治療、給藥辦法；③依照醫(yī)囑，精確測量出入量；④依照患者病情，正的確施基本護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實行安全辦法；⑤保持患者舒服和功能體位；⑥實行床旁交接班。2、一級護理（1）醫(yī)囑開一級護理,應具備如下狀況之一：①病情趨向穩(wěn)定重癥患者；②手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床患者；③生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定患者；④生活某些自理，病情隨時也許發(fā)生變化患者。（2）一級護理患者護理涉及如下要點：①每小時巡視患者，觀測患者病情變化；②依照患者病情，測量生命體征；③依照醫(yī)囑，正的確施治療、給藥辦法；④依照患者病情，正的確施基本護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實行安全辦法；⑤提供護理有關(guān)健康指引。3、二級護理：（1）醫(yī)囑開二級護理,應具備如下狀況之一:①病情穩(wěn)定，仍需臥床患者；②生活某些自理患者。（2）二級護理患者護理涉及如下要點：①每2小時巡視患者，觀測患者病情變化；②依照患者病情，測量生命體征；③依照醫(yī)囑，正的確施治療、給藥辦法；④依照患者病情，正的確施護理辦法和安全辦法；⑤提供護理有關(guān)健康指引。4、三級護理：（1）醫(yī)囑開三級護理,應具備如下狀況之一：①生活完全自理且病情穩(wěn)定患者；②生活完全自理且處在康復期患者。（2）三級護理患者護理涉及如下要點：①每3小時巡視患者，觀測患者病情變化；②依照患者病情，測量生命體征；③依照醫(yī)囑，正的確施治療、給藥辦法；④提供護理有關(guān)健康指引。十四、醫(yī)療技術(shù)準入制度1、凡引進本院尚未開展新技術(shù)、新項目，均應嚴格遵守本準入制度。2、醫(yī)療技術(shù)實行分類分級管理。分三類：第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機構(gòu)通過常規(guī)管理在臨床應用中能保證其安全性、有效性技術(shù)。第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險較高。省衛(wèi)生廳負責第二類醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理工作。第三類醫(yī)療技術(shù)是指具備下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門加以嚴格控制管理醫(yī)療技術(shù)：①涉及重大倫理問題；②高風險；③安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范臨床實驗研究進一步驗證；④需要使用稀缺資源；⑤衛(wèi)生部規(guī)定其她需要特殊管理醫(yī)療技術(shù)。衛(wèi)生部負責第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理工作。3、第二類醫(yī)療技術(shù)目錄：1）、介入治療技術(shù)①心血管疾病介入診斷治療技術(shù)：冠心病介入治療、經(jīng)導管射頻消融術(shù)、先天性心臟病介入治療。②大血管疾病介入診斷治療技術(shù)：夾層動脈瘤（真性、假性動脈瘤）介入治療、布加氏綜合征介入治療。③腦血管疾病介入治療技術(shù)：腦動脈支架植入術(shù)、腦血管瘤栓塞術(shù)（含支架、絲線等各種材料、顱內(nèi)出血介入治療。④外周介入診斷治療技術(shù)：外周血管支架置入術(shù)（含血管狹窄、動靜脈瘺介入治療）。2）、骨、關(guān)節(jié)治療技術(shù)：人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、人工椎間盤髓核置換術(shù)。3）、產(chǎn)前診斷技術(shù)：絨毛、臍血、羊水穿刺、細胞學診斷；胎兒鏡宮內(nèi)治療技術(shù)。4）、腫瘤放射治療技術(shù)：術(shù)中放療技術(shù)（涉及術(shù)中置管術(shù)后放療技術(shù)）、三維適形及調(diào)強放療技術(shù)（含χ刀、γ刀、Cyberknife治療）。5）、冠狀動脈旁路移植術(shù)。6）、血液透析。7）、角膜移植。8）、臨床基因擴增檢查技術(shù)。9）、我省初次開展（未納入衛(wèi)生部規(guī)定第三類醫(yī)療技術(shù)目錄）醫(yī)療技術(shù)。4、第三類醫(yī)療技術(shù)目錄：1）克隆治療技術(shù)、自體干細胞和免疫細胞治療技術(shù)、基因治療技術(shù)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)戒毒、立體定向手術(shù)治療精神病技術(shù)、異基因干細胞移植技術(shù)、瘤苗治療技術(shù)等。2）同種器官移植技術(shù)、變性手術(shù)等。3）運用粒子發(fā)生裝置等大型儀器設(shè)備實行毀損式治療技術(shù)，放射性粒子植入治療技術(shù)，腫瘤熱療治療技術(shù)，腫瘤冷凍治療技術(shù)，組織、細胞移植技術(shù)，人工心臟植入技術(shù)，人工智能輔助診斷治療技術(shù)等。4）基因芯片診斷和治療技術(shù)，斷骨增高手術(shù)治療技術(shù)，異種器官移植技術(shù)等。5、醫(yī)院勉勵研究、開發(fā)和應用新醫(yī)療技術(shù)，勉勵引進國內(nèi)外先進醫(yī)療技術(shù)；禁止使用已明顯落后或不再合用、需要裁減或技術(shù)性、安全性、有效性、經(jīng)濟性和社會倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應技術(shù)。6、醫(yī)院學術(shù)委員會全面負責新技術(shù)項目理論和技術(shù)論證，并提供權(quán)威性評價。涉及：提出醫(yī)療技術(shù)準入政策建議；提出限制度使用技術(shù)項目建議及有關(guān)技術(shù)規(guī)范和準入原則；負責摸索和限制度使用技木項目技術(shù)評估，并出具評估報告；對重大技術(shù)準入項目實行效果和社會影響評估，以及其她與技術(shù)準入關(guān)于征詢工作。7、凡引進本院尚未開展新技術(shù)、新項目，一方面須由所在科室進行可行性研究，在確認其安全性、有效性及涉及倫理、道德方面評估基本上，本著實事求是科學態(tài)度指引臨床實踐，同步要具備相應技術(shù)條件、人員和設(shè)施，經(jīng)科室集中討論和科主任批準后，填寫“新技術(shù)、新項目申請表”交學術(shù)委員會審核和集體評估。①科室新開展醫(yī)療技術(shù)項目時需填寫“申請表”向?qū)W術(shù)委員會申請。新項目在本院《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)允許證》范疇內(nèi)，由學術(shù)委員會組織審核和集體評估。新項目為本院《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)允許證》范疇外，如果屬于第二類醫(yī)療技術(shù)項目，應由醫(yī)務科會同有關(guān)科室組織材料向省衛(wèi)生廳提出審核申請；如果屬于第三類醫(yī)療技術(shù)項目，還應由醫(yī)務科會同有關(guān)科室組織材料向衛(wèi)生部提出審核申請。屬于第三類醫(yī)療技術(shù)初次應用于臨床前，必要通過衛(wèi)生部組織安全性、有效性臨床實驗研究、論證及倫理審查。②提出醫(yī)療技術(shù)臨床應用審核申請時，科室應當提交醫(yī)療技術(shù)臨床應用可行性研究報告，內(nèi)容涉及：1）醫(yī)療機構(gòu)名稱、級別、類別、相應診斷科目登記狀況、相應科室設(shè)立狀況；2）開展該項醫(yī)療技術(shù)目、意義和實行方案；3）該項醫(yī)療技術(shù)基本概況，涉及國內(nèi)外應用狀況、適應證、禁忌證、不良反映、技術(shù)路線、質(zhì)量控制辦法、療效鑒定原則、評估辦法，與其她醫(yī)療技術(shù)診斷同種疾病風險、療效、費用及療程比較等；4）開展該項醫(yī)療技術(shù)具備條件，涉及重要技術(shù)人員執(zhí)業(yè)注冊狀況、資質(zhì)、有關(guān)履歷，醫(yī)療機構(gòu)設(shè)備、設(shè)施、其她輔助條件、風險評估及應急預案；5）本機構(gòu)醫(yī)學倫理審查報告；6）其她需要闡明問題，如：A.與本技術(shù)有關(guān)《知情批準書》模版，B.與本技術(shù)有關(guān)管理制度和質(zhì)量保障辦法等。③獲準開展第二類醫(yī)療技術(shù)和第三類醫(yī)療技術(shù)之日起2年內(nèi)，科室每年向批準該項醫(yī)療技術(shù)臨床應用部門（省衛(wèi)生廳或者衛(wèi)生部）報告臨床應用狀況，涉及診斷病例數(shù)、適應證掌握狀況、臨床應用效果、并發(fā)癥、合并癥、不良反映、隨訪狀況等。必要時，相應衛(wèi)生行政部門可以組織專家進行現(xiàn)場核算。8、本制度如浮現(xiàn)與國家行政管理部門有關(guān)醫(yī)療技術(shù)準入制度相沖突狀況，按國家行政管理部門有關(guān)醫(yī)療技術(shù)準入制度執(zhí)行。9、國家行政管理部門另有規(guī)定醫(yī)療技術(shù)準入項目或?qū)嶒炨t(yī)療項目，按國家關(guān)于規(guī)定執(zhí)行。十五、醫(yī)患溝通制度為保護患者合法權(quán)益，維護良好醫(yī)療秩序，防范醫(yī)療糾紛，保證醫(yī)療質(zhì)量與安全，醫(yī)護人員與患者或家屬溝通時應本著誠信原則，尊重對方，耐心傾聽對方傾訴。（一）醫(yī)患溝通時間1、院前溝通：門診醫(yī)師在接診患者時，應依照患者既往史、現(xiàn)病史、體檢、輔助檢查等對疾病作出初步診斷，并征求患者意見，爭取患者對各種醫(yī)療處置理解。必要時，應將溝通內(nèi)容記錄在門診病志上。2、入院時溝通：病房接診醫(yī)師在接受患者入院時，應依照疾病嚴重限度、綜合客觀檢核對疾病作出診斷，在入院后2小時內(nèi)即與患者或家屬進行疾病溝通。3、入院后溝通：醫(yī)護人員在患者入院2天內(nèi)必要與患者進行溝通。醫(yī)護人員應向患者或家屬簡介疾病診斷、治療辦法以及下一步治療方案等。4、住院期間溝通：內(nèi)容涉及患者病情變化時隨時溝通；有創(chuàng)檢查及有風險處置前溝通；變更治療方案時溝通；貴重藥物及醫(yī)保目錄外診斷項目或藥物使用前溝通；發(fā)生欠費且影響患者治療或急危重癥患者及時溝通等。5、出院時溝通：患者出院時，醫(yī)護人員應向患者或家屬明確闡明患者在院時診斷狀況、出院醫(yī)囑及出院后注意事項以及與否定期隨診等內(nèi)容。特別對體內(nèi)置入器材，各種引流管拆除及特殊藥物服用時間必要詳細地向患者及家屬闡明。未愈規(guī)定出院者應交待后果并有患者及家屬“自愿規(guī)定出院，醫(yī)療后果自負”簽字。（二）醫(yī)患溝通內(nèi)容1、診斷方案溝通：（1）既往史、現(xiàn)病史；（2）體格檢查；（3）輔助檢查；（4）初步診斷、擬定診斷；（5）診斷根據(jù)；（6）鑒別診斷；（7）擬行治療方案，可提供2種以上治療方案，并闡明利弊以供選取；（8）初期預后判斷等。2、診斷過程溝通：醫(yī)護人員應向患者或家屬簡介疾病診斷狀況、重要治療辦法、檢查目及成果、患者病情及預后、某些治療也許引起嚴重后果、藥物不良反映、醫(yī)療藥費狀況等，并聽取患者或家屬意見，回答問題，增強患者和家屬對疾病治療信心。3、機體狀態(tài)綜合評估：依照患者性別、年齡、病史、遺傳因素、所患疾病嚴重限度以及與否患各種疾病等狀況，對患者機體狀態(tài)進行綜合評估，推斷疾病轉(zhuǎn)歸及預后。（三）溝通方式及地點患者住院期間，責任醫(yī)師和分管護士必要對患者診斷、治療、檢查目及成果、某些治療也許引起嚴重后果、藥物不良反映、醫(yī)療費用等狀況進行經(jīng)常性溝通，并將溝通內(nèi)容記載在病程記錄、護理記錄上。1、床旁溝通：初次溝通是在責任醫(yī)師接診患者查房結(jié)束后，及時將病情、初步診斷、治療方案、進一步診查方案等與患者或家屬進行溝通交流，并將溝通狀況記錄在初次病程錄上。護士在患者入院2小時內(nèi)，向患者簡介醫(yī)院及科室概況和住院須知，并記在護理記錄上。2、分級溝通：溝通時依照患者病情輕重、復雜限度以及預后好差，由不同級別醫(yī)護人員溝通。如已經(jīng)發(fā)生或發(fā)生糾紛苗頭，要重點溝通。對于普通疾病患者，應由住院醫(yī)師在查房時與患者或家屬進行溝通；對于疑難、危重患者，由科主任、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師和護士共同與家屬進行溝通；對治療風險較大、治療效果不佳及考慮預后不良患者，應由科主任提出，院內(nèi)會診，由科主任共同與患者溝通，并將會診意見及下一步治療方案向患者或家屬闡明，征得患者或家屬批準，在溝通記錄中請患者或家屬簽字確認。在必要時可將患者病情報醫(yī)務部，組織關(guān)于人員與患者或家屬進行溝通和律師見證，簽定醫(yī)療合同書。3、集中溝通：對帶有共性常用病、多發(fā)病、季節(jié)性疾病等，由科主任、護士長、住院醫(yī)師、護士等共同召集患者及家屬，集中進行溝通，簡介該病發(fā)生、發(fā)展、療程、預后、防止及診治過程中也許浮現(xiàn)狀況等，回答患者及家屬提問。4、出院訪視溝通：對已出院患者，醫(yī)護人員采用電話訪視或登門拜訪方式進行溝通。理解病人出院后恢復狀況和對出院后用藥、休息等狀況康復指引，延伸關(guān)懷服務。（四）醫(yī)患溝通辦法1、溝通辦法：防止為主溝通：在醫(yī)療活動過程中，如發(fā)現(xiàn)也許浮現(xiàn)問題苗頭病人，應及時將其作為重點溝通對象。在交班時將也許浮現(xiàn)問題患者和事件作為重要內(nèi)容進行交班，使下一班醫(yī)護人員做到心中有數(shù)。變換溝通者：如責任醫(yī)師與患者或家屬溝通有困難或有障礙時，應另換其她醫(yī)務人員或上級醫(yī)師、科主任與其進行溝通。書面溝通：對喪失語言能力或需進行某些特殊治療患者，患者或家屬不配合或不理解醫(yī)療行為、或某些特殊患者，應采用書面形式進行溝通。集體溝通：當下級醫(yī)生對某種疾病解釋不必定期，應當先請示上級醫(yī)師或與上級醫(yī)師一同集體溝通。協(xié)調(diào)統(tǒng)一后溝通：診斷不明或疾病病情惡化時，在溝通前，醫(yī)護之間要統(tǒng)一結(jié)識后由上級醫(yī)師對家屬進行解釋，避免使患者和家屬產(chǎn)生不信任和疑慮心理。實物對照解說溝通：運用人體解剖圖譜或?qū)嵨飿吮緦φ战庹f，增長患者或家屬感官結(jié)識。2、投訴溝通技巧：一種技巧：多聽患者或家屬說幾句、宣泄和傾訴，對患者病情盡量作出精確解釋。二個掌握：掌握病情、檢查成果和治療狀況；掌握患者醫(yī)療費用狀況及患者、家屬社會心理狀況。三個留意：留意溝通對象教誨限度、情緒狀態(tài)及對溝通感受；留意溝通對象對病情認知限度和對交流盼望值；留意自身情緒反映，學會自我控制。四個避免：避免使用刺激對方情緒語調(diào)、語句；避免壓抑對方情緒、刻意變化對方觀點；避免過多使用對方不易聽懂專業(yè)詞匯；避免強求對方及時接受醫(yī)生意見和事實。（五）溝通記錄格式及規(guī)定每次溝通都應在病歷中有詳細記錄，溝通記錄在查房記錄或病程記錄后。內(nèi)容有時間、地點，參加醫(yī)護人員及患者或家屬姓名，以及實際內(nèi)容、成果，在記錄結(jié)尾處應規(guī)定患者或家屬訂立意見并簽名，最后由參加溝通醫(yī)護人員簽名。每一份病歷中必要有4次以上有實質(zhì)內(nèi)容溝通記錄。十六、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度1、限于本院技術(shù)設(shè)備條件，對不能診治患者，由科內(nèi)討論或科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科報請業(yè)務副院長或院長批準，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得批準后方可轉(zhuǎn)院。2、住院病人和門診醫(yī)保病人需轉(zhuǎn)外省治療時，應由科主任提出意見，經(jīng)業(yè)務副院長或院長批準，急性傳染病、麻風病、精神病不得轉(zhuǎn)外省治療。3、病人轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科，無論什么病例，如預計途中也許加重病情或死亡者，應留院解決，待病情穩(wěn)定后或危險過后再行轉(zhuǎn)院；或向家屬交代也許浮現(xiàn)所有狀況后，家屬依然堅決規(guī)定轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科者可在簽字后辦理有關(guān)手續(xù)。較重病人轉(zhuǎn)院時應派醫(yī)護人員護送。病員轉(zhuǎn)院時，應將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去；所有轉(zhuǎn)院均辦理出院手續(xù)。出院時，應寫治療小結(jié)。同步與對方醫(yī)護人員進行交接，建立轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院交接登記本。4、急診科、ICU轉(zhuǎn)科危重病人，接受科室護士與送病人科室護士就病人狀況如生命體征、藥物等當面進行交接并在轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院交接登記本上簽字，值班醫(yī)師送病人之前電話告知接受病人科室值班醫(yī)生并同步當面交接好病人并在轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院交接登記本上簽字。4、病人轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科室副主任醫(yī)師以上或科主任會診后批準轉(zhuǎn)科方可進行，轉(zhuǎn)科前經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，護士進行相應核算后，按聯(lián)系時間轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出科室應派人陪送到轉(zhuǎn)入科室，向值班人員交待關(guān)于狀況。轉(zhuǎn)入科室寫轉(zhuǎn)入記錄，并及時進行檢查治療。5、精神、心理衛(wèi)生科轉(zhuǎn)綜合科病人，必要報醫(yī)務部批準，由醫(yī)務部依照詳細狀況擬定轉(zhuǎn)入科室。十七、特診特治告知制度1、擬定患者接受特殊檢查和特殊治療項目必要經(jīng)科室主治醫(yī)師及以上醫(yī)師批準，必要時應通過科室討論決定或科室主任擬定。

2、患者主管醫(yī)師或其上級醫(yī)師應積極將進行該項檢查或治療關(guān)于問題，特別是也許浮現(xiàn)并發(fā)癥及意外狀況向病人家屬或關(guān)系人講清晰，以得到她們理解，并予以積極配合。

3、特診特治必要征得患者批準，必要時獲得其家屬或關(guān)系人批準并簽名。如需實行保護性醫(yī)療或因故無法獲得患者意見時，應當獲得家屬或者關(guān)系人批準并簽名。緊急施行手術(shù)、特殊檢查和特殊治療無法獲得患者意見，又無家屬或者關(guān)系人在場，或者遇到其她特殊狀況時，經(jīng)治醫(yī)師應當提出醫(yī)療處置方案，經(jīng)本科室主任批準并報醫(yī)務科審批后方可施行，同步報告主管院長。

4、對于那些必要進行手術(shù)和特殊檢查治療項目，經(jīng)重復闡明后仍不批準者，除上報醫(yī)務部外，應在病歷中記錄并請病人家屬及關(guān)系人簽名備案。

5、特殊病人手術(shù)、檢查或治療申請應逐級上報醫(yī)務部，必要時上報主管院長批準。

6、醫(yī)保病人特殊檢查、治療（特別是自費某些診治項目）、轉(zhuǎn)診等均需履行病人簽名并逐級上報審批規(guī)定。

7、因特殊狀況，按自動出院解決病人，主管醫(yī)師應同患者及家屬交代各項關(guān)于事宜，并由其在出院小結(jié)上簽名備案，必要時由醫(yī)務部審批。

8、手術(shù)、麻醉等項目按規(guī)定在專用表格上簽名，其她特殊治療項目在病程記錄上及各專用表格上簽名。

9、對違背上述各項規(guī)定者，應予以批評教誨；由此導致醫(yī)療糾紛，當事人及其科室應承擔調(diào)解重要責任，如涉及法律問題或?qū)е陆?jīng)濟損失，將按有關(guān)規(guī)定另行懲罰。10、單次費用達1000元及以上診斷與治療項目時需要征得患者批準，并獲得患者本人或有關(guān)法定監(jiān)護人或代理人批準并訂立知情批準書方可進行。11、嚴格執(zhí)行分科收治規(guī)范，保證病人安全。十八、手術(shù)安全核查制度1、手術(shù)安全核查是由具備執(zhí)業(yè)資質(zhì)手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方（如下簡稱三方），分別在麻醉實行前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查工作。2、本制度合用于各級各類手術(shù)，其她有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。3、手術(shù)患者均應配戴標示有患者身份辨認信息標記以便核查。4、手術(shù)