醫(yī)院管理新規(guī)制度

醫(yī)院管理制度第一章

醫(yī)療規(guī)章制度第一節(jié)

共同制度一、請(qǐng)示匯報(bào)制度

凡碰到下列情況，必需立即逐層向相關(guān)部門及院領(lǐng)導(dǎo)請(qǐng)示匯報(bào)：

1、意外災(zāi)難搶救，接收大批創(chuàng)傷、中毒或傳染病人及必需動(dòng)員全院力量搶救危重傷病員等。

2、凡為傷病員施行關(guān)鍵臟器切除或移植、截肢等重大手術(shù)，首次開展關(guān)鍵新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等。

3、門診部或病房發(fā)覺國家要求管理傳染病。

4、發(fā)生醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛或嚴(yán)重醫(yī)療、護(hù)理差錯(cuò)，珍貴醫(yī)療器材損壞或被盜、珍貴或劇、毒、麻藥品丟失、成批藥品變質(zhì)、失效等。

5、收治外籍病員或收治包含法律問題、公安部門正在審查病員。

6、收治有自殺傾向傷病員。

7、和社會(huì)上發(fā)生沖突時(shí)。

8、需要重大經(jīng)濟(jì)開支時(shí)。二、醫(yī)師值班交接班制度

(一)各科在非辦公時(shí)間及假、節(jié)日均設(shè)值班人員，值班人員必需堅(jiān)守崗位推行職責(zé)，確保診療工作不間斷地進(jìn)行。

(二)每日下班前，值班醫(yī)師接收各級(jí)醫(yī)師交班醫(yī)療工作，交接班時(shí)應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，做好床前交接班。

(三)各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員病情和處理事項(xiàng)記入交班簿并交班。值班醫(yī)生對(duì)危重病員，所采取檢驗(yàn)、診療方法，應(yīng)做好病程統(tǒng)計(jì)并扼要記入交班本。

(四)值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員病情改變時(shí)臨時(shí)處理，對(duì)急診入院患者立即進(jìn)行檢驗(yàn)、填寫病歷并給必需醫(yī)療處理。

(五)值班醫(yī)生遇有疑難問題應(yīng)逐層請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師處理。

(六)值班醫(yī)師不得私自離崗，護(hù)理人員要求診視病人時(shí)，必需立即前往。

(七)值班醫(yī)生在晨會(huì)上匯報(bào)病員情況，危重病員須在床旁交班。三、院總值班制度

(一)院總值班由院領(lǐng)導(dǎo)和職能科室相關(guān)人員參與，負(fù)責(zé)處理非辦公時(shí)間內(nèi)醫(yī)療、行政和臨時(shí)事宜。立即傳達(dá)上級(jí)指示處理緊急事宜。

(二)負(fù)責(zé)檢杳科室值班人員在位情況，對(duì)關(guān)鍵部門，科室要到場(chǎng)檢驗(yàn)，了解情況做到心中有數(shù)。

(三)值班人員遇有不能處理重大問題，應(yīng)立即向院領(lǐng)導(dǎo)請(qǐng)示匯報(bào)，依據(jù)領(lǐng)導(dǎo)意見負(fù)責(zé)組織處理。

(四)總值班人員，按時(shí)認(rèn)真做好交接班工作。堅(jiān)守崗位、盡職盡責(zé)、認(rèn)真做好值班統(tǒng)計(jì)。

(五)值班人員依據(jù)需要有權(quán)組織人員，集中力量處理臨時(shí)發(fā)生問題，有權(quán)調(diào)動(dòng)醫(yī)院機(jī)動(dòng)車輛。

(六)值班時(shí)間：天天正常上班時(shí)間以外時(shí)間，均由總值班負(fù)責(zé)。

(七)天天交班前，清掃值班室內(nèi)衛(wèi)生認(rèn)真做好室內(nèi)物品交接。四、消毒隔離制度(一)醫(yī)護(hù)人員和其它工作人員必需高度重視消毒隔離制度，嚴(yán)格實(shí)施無菌操作規(guī)程，以預(yù)防院內(nèi)交叉感染。

(二)各科室均要有嚴(yán)格消毒隔離制度，并應(yīng)遵照實(shí)施，科主任和護(hù)士長做好檢驗(yàn)、監(jiān)督工作。(三)門診或一般病房發(fā)覺法定傳染病人或可疑病人應(yīng)立即上報(bào)，并要采取主動(dòng)有效方法，妥善處理。

(四)傳染病人用過敷料，器械均應(yīng)按要求處理。排泄物、嘔吐物必需經(jīng)過凈化消毒，傳染病人用過衣物、被服應(yīng)消毒后再清洗，醫(yī)院污水須經(jīng)過消毒處理后才能排放。

(五)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行多種操作、診療、處理前后均應(yīng)流水洗手，各部門必需時(shí)備有0.2%84消毒液浸泡手，天天由護(hù)士負(fù)責(zé)更換消毒液。

(六)全院各科室污物，廢物要用容器袋裝好，分類進(jìn)行統(tǒng)一處理，不準(zhǔn)亂堆亂放。

(七)全院醫(yī)務(wù)人員上班時(shí)應(yīng)必需穿戴工作衣、帽，著裝整齊，無菌操作時(shí)應(yīng)戴口罩并嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。

(八)院感染專職人員應(yīng)定時(shí)組織檢驗(yàn)消毒隔離工作，深入科室進(jìn)行監(jiān)控監(jiān)測(cè)，做好檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)。五、處方制度

(一)處方權(quán)限1、在職各級(jí)醫(yī)師處方權(quán)，需經(jīng)各科主任提出，并填寫表格，報(bào)醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科對(duì)其資格確定后登記、立案，由院長同意，通知藥劑科，有處方權(quán)醫(yī)師應(yīng)將本人之簽字留樣于藥劑科。2、處方必需由醫(yī)師本人書寫，嚴(yán)禁先簽好空白處方由她人臨時(shí)填寫藥名、數(shù)量等，任何人不得摹仿醫(yī)師在處方上簽字，各級(jí)醫(yī)師不得為自己及其親屬開方取藥。3、麻醉藥品處方應(yīng)由主治醫(yī)師以上醫(yī)師或經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)同意授于麻醉藥品處方權(quán)醫(yī)師簽署方為有效，搶救時(shí)值班醫(yī)師可按病情需要使用麻醉藥品注射劑，用后由含有麻醉藥品處方權(quán)醫(yī)師補(bǔ)簽處方。4、藥劑師有權(quán)監(jiān)督醫(yī)師合理用藥，對(duì)不合格處方、亂開方、濫用藥者，藥房有權(quán)拒絕發(fā)藥，藥劑師不得私自修改處方內(nèi)容。

(二)處方書寫1、處方標(biāo)準(zhǔn)上用漢字(必需時(shí)可用拉丁文)，要求字跡清楚、項(xiàng)自書寫完整，藥名、劑型、劑量、單位、使用方法書寫正確，不得涂改，如有修改時(shí)，醫(yī)師應(yīng)在處方修改處簽字，處方年紀(jì)項(xiàng)應(yīng)按實(shí)足“歲”或“月”填寫。2、藥品名稱、劑量、單位以《中國藥典》為準(zhǔn)，如因醫(yī)療需要，劑量超出藥典要求時(shí)，醫(yī)師須在劑量旁重加簽字，方可調(diào)配。3、藥品使用方法應(yīng)寫明沖服、含化、口服或皮下、肌肉、靜脈注射，和每次劑量和每日用藥次數(shù)，外用藥品應(yīng)寫明使用方法及用藥部位。4、每張?zhí)幏絻H限1人，嚴(yán)禁以甲病人名字給乙病人開方取藥。5、西藥處方每一藥品須另起一行，麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品和一般藥品，內(nèi)服藥和外用藥不得同開一張?zhí)幏健?/p>

(三)處方保管1、每日處方按一般藥品、麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品分別裝訂，并加封面，集中妥善保留。2、一般藥處方保留期1年，精神藥品處方和醫(yī)療用毒性藥品處方保留2年，麻醉藥品處方保留期3年，到期由藥劑科報(bào)請(qǐng)?jiān)侯I(lǐng)導(dǎo)同意后銷毀。六、查對(duì)制度查對(duì)制度是確保醫(yī)療安全，預(yù)防事故差錯(cuò)一項(xiàng)關(guān)鍵制度。全部工作人員必需嚴(yán)格實(shí)施本崗位查對(duì)制度。

(一)臨床科室1、醫(yī)生在開處方，醫(yī)囑或進(jìn)行診療時(shí)，必需仔細(xì)查對(duì)病員姓名、性別、年紀(jì)、床號(hào)、住院號(hào)(門診號(hào))。2、實(shí)施醫(yī)囑時(shí)，要進(jìn)行“三查七對(duì)”：擺藥后查；服藥、注射、處理前查；服藥、注射、處理后查。對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、使用方法。觀察病情改變和處理后反應(yīng)。3、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢驗(yàn)質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。4、給藥前，注意問詢有沒有過敏史，使用毒、麻、限劇藥品或精神藥品要經(jīng)過反復(fù)查對(duì)，靜脈給藥要檢驗(yàn)有沒有變質(zhì)，瓶口有沒有松動(dòng)、裂縫；給每種藥時(shí)，要注意配伍禁忌。5、輸血前，須經(jīng)兩人查對(duì)，無誤后方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，確保安全。輸血完成，瓶內(nèi)余血保留二十四小時(shí)后方可處理。6、值班護(hù)士查對(duì)醫(yī)囑時(shí)不準(zhǔn)聊天，不打電話，不準(zhǔn)閑人進(jìn)屋，整理醫(yī)囑時(shí)，必需認(rèn)真查對(duì)，做到正確無誤。7、除緊急情況外不得使用口頭醫(yī)囑，實(shí)施口頭醫(yī)囑時(shí)，必需仔細(xì)查對(duì)，實(shí)施后必需立即補(bǔ)寫醫(yī)囑。

(二)手術(shù)室l、接病員時(shí)要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診療、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。2、手術(shù)前，必需查對(duì)姓名、診療、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前和縫合前清點(diǎn)全部敷料和器械數(shù)，手術(shù)結(jié)束時(shí)，再清點(diǎn)復(fù)核1次。(三)藥房1、配方時(shí)，查對(duì)處方內(nèi)容，藥品劑量、配注禁忌。2、發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、使用方法和處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽(藥袋)和處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有沒有變質(zhì)、是否超出使用期；查對(duì)姓名、年紀(jì)；交代使用方法及注意事項(xiàng)。

(四)血庫1、血型判定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)應(yīng)做正反定型。2、發(fā)血時(shí)，要和取血人共同查對(duì)科別、病案號(hào)、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果，血袋號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量，雙方簽字后方可取走。

(五)檢驗(yàn)科1、采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)繕?biāo)。2、搜集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)，標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。3、檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、檢驗(yàn)項(xiàng)目。4、檢驗(yàn)后，查對(duì)目標(biāo)、結(jié)果。5、發(fā)匯報(bào)時(shí)，查對(duì)科別、姓名、檢驗(yàn)項(xiàng)目及結(jié)果。

(六)放射科

1、檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)科別、病案號(hào)、姓名、性別、年紀(jì)、片號(hào)、部位、目標(biāo)。2、診療時(shí)，查對(duì)科別、病床、姓名、部位、時(shí)間、角度、劑量。3、發(fā)匯報(bào)時(shí)，查對(duì)科別、病案號(hào)、姓名、檢驗(yàn)項(xiàng)目、臨床診療。

(七)理療科及針灸室1、多種診療時(shí)，查對(duì)科別、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。2、低頻診療時(shí)，查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。3、高頻診療時(shí)，檢驗(yàn)體表，體內(nèi)有沒有金屬異物。4、針炙診療前，檢驗(yàn)針數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢驗(yàn)針數(shù)和有沒有斷針。

(八)供給室l、準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。2、發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。3、收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

(九)特殊檢驗(yàn)室(心電圖、腦電圖、超聲波)1、檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)繕?biāo)及部位。2、診療時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診療、檢驗(yàn)結(jié)果。3、發(fā)匯報(bào)時(shí)查對(duì)科別、病房。七、護(hù)理人員會(huì)議制度1、護(hù)理部部務(wù)會(huì)：每七天一次，由護(hù)理部主任主持，總結(jié)本周工作，研究布署下周工作和上級(jí)交辦各項(xiàng)任務(wù)。2、護(hù)士長會(huì)議：每個(gè)月召開一次，由護(hù)理部主任或副主任主持，總結(jié)護(hù)理工作，公布檢驗(yàn)評(píng)選情況，交流優(yōu)異經(jīng)驗(yàn)，指出存在問題，研究處理措施，部署新工作任務(wù)。特殊情況下，可臨時(shí)召開會(huì)議。3、全體護(hù)士會(huì)議：每六個(gè)月召開一次。由護(hù)理部主任或副主任主持，請(qǐng)?jiān)侯I(lǐng)導(dǎo)參與，進(jìn)行六個(gè)月工作總結(jié)，弘揚(yáng)成績，表彰優(yōu)異，指出存在問題、制訂改善方法，部署以后護(hù)理工作任務(wù)和要求。4、護(hù)理晨會(huì)：每日早晨上班利用半小時(shí)時(shí)間召開(星期日除外)由護(hù)士長主持進(jìn)行護(hù)理日夜交接班，護(hù)士長傳達(dá)上級(jí)會(huì)議精神和安排護(hù)理工作計(jì)劃，進(jìn)行護(hù)士業(yè)務(wù)提問及護(hù)理教學(xué)提問等。5、將查房內(nèi)容及處理問題做好統(tǒng)計(jì)。八、請(qǐng)銷假制度（一）探親假1、工作滿十二個(gè)月正式職員(指3月底以前轉(zhuǎn)正)和配偶不住在一地，又不能在公休節(jié)假日?qǐng)F(tuán)聚(指不能利用公休節(jié)假日在家居住一夜和休息半個(gè)白天)，可享受探望配偶待遇，每十二個(gè)月30天。職員和父母全部不住在一起，又不能在公休節(jié)假日?qǐng)F(tuán)聚，能夠享受探望父母親假期，每十二個(gè)月20天(不包含岳父、岳母、公婆)。職員和父母一方能夠在公休節(jié)假日?qǐng)F(tuán)聚，不能享受探望父母假期。未婚及喪偶職員探望父母，每十二個(gè)月享受探親假一次，假期為20天。已婚職員探望父母親，每4年給假一次，假期為20天。2、職員探親標(biāo)準(zhǔn)上一次休完。特殊情況經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)同意分兩次休完，只報(bào)銷一次往返路費(fèi)。3、職員配偶是軍隊(duì)干部，軍隊(duì)干部一方假如已經(jīng)利用年休假探親，職員一方因特殊情況需要再到部隊(duì)探親時(shí)，經(jīng)同意，可給假一次，假期最多不超出30天。假期工資照發(fā)，往返路費(fèi)本人自理；軍隊(duì)干部一方因工作需要當(dāng)年不能利用年休假到職員一方團(tuán)聚，職員一方可按探親要求享受休假和報(bào)銷往返路費(fèi)。4、職員學(xué)徒、見習(xí)、試用期間不享受探親假(轉(zhuǎn)正定級(jí)時(shí)間在下六個(gè)月，當(dāng)年不享受探親假)。5、女職員到配偶地點(diǎn)生育，享受生產(chǎn)假，不享受當(dāng)年探親假，路費(fèi)可按探親要求報(bào)銷一次。6、職員配偶和職員父母同居一地，可在探望配偶時(shí)，同時(shí)探望父母親。不再另給探望父母假。7、職員在探親期間，往返旅途碰到意外交通事故，不能按期返回，應(yīng)持當(dāng)?shù)亟煌ú块T證實(shí)，向人事科申報(bào)。9、在3月底以前結(jié)婚職員，可享受當(dāng)年度探望配偶假；當(dāng)年已享受探望父母假，不能再享受探望配偶假；病事假累計(jì)3個(gè)月，當(dāng)年不能再享受任何探親假。10、“五一、國慶、元旦、春節(jié)假(法定十天)不包含在探親假之內(nèi)。（二）病假(1)工作人員因病不能上班者，必需持本院保健醫(yī)生診療證實(shí)，經(jīng)所在科室同意方可休息。非保健醫(yī)生開病假條一律無效。(2)大、中專畢業(yè)生見習(xí)期間請(qǐng)病、事假，對(duì)應(yīng)延長見習(xí)期。(3)凡探親、事假、工休等在外地因急病就診職員，應(yīng)持當(dāng)?shù)蒯t(yī)院出示證實(shí)、病歷、化驗(yàn)單到保健科換病假條辦理手續(xù)，否者一律按曠工對(duì)待，不給報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)。

(4)工作人員病愈要求恢復(fù)工作，需經(jīng)副主任醫(yī)師以上教授出具證實(shí)和醫(yī)務(wù)科審批，確實(shí)能夠恢復(fù)工作方可復(fù)工。但復(fù)工后，不能勝任工作又請(qǐng)病假，則應(yīng)將其復(fù)工前后病假時(shí)間連續(xù)計(jì)算。(5)相關(guān)病假期間待遇，按國務(wù)院國發(fā)(81)52號(hào)文《國家機(jī)關(guān)工作人員病休期間生活待遇要求》實(shí)施。（三）事假

職員個(gè)人事情盡可能利用工休假和節(jié)假日處理，通常不準(zhǔn)請(qǐng)事假。因事必需請(qǐng)假者，應(yīng)事先辦理請(qǐng)假手續(xù)，嚴(yán)格實(shí)施審批權(quán)限，3天以下由科主任同意，分別報(bào)醫(yī)務(wù)科護(hù)理部同意，人事科立案，3天以上由主管領(lǐng)導(dǎo)?？浦魅?、護(hù)士長請(qǐng)事假需經(jīng)分管院長同意，因公外出或病休要告訴主管職能科室，方便安排工作。除特殊情況，電話請(qǐng)假、捎口信、捎假條及信件請(qǐng)假續(xù)假，一律無效，如缺勤按曠工處理。事假期間待遇按本院要求實(shí)施。十二個(gè)月內(nèi)病事假累計(jì)超出6個(gè)月，扣除工齡十二個(gè)月。（四）產(chǎn)假、婚假、節(jié)育手術(shù)假，均按省“計(jì)劃生育條例”實(shí)施，由保健科同意，院計(jì)生辦審批，人事科備查。（五）喪假工作人員父母(不包含岳父、岳母、公婆)、配偶、兒女死亡，給喪假3天，超出三天按事假對(duì)待。父母、配偶、兒女在