兒科病史采體格檢查

1兒科病史采集和體格檢查2兒科病史采集和記錄要點(diǎn)病史采集要準(zhǔn)確。態(tài)度和藹親切，語(yǔ)言通俗易懂；注重與家長(zhǎng)的溝通。尊重家長(zhǎng)和孩子的隱私并為其保密切不可先入為主，不能用暗示的言語(yǔ)或語(yǔ)氣來(lái)誘導(dǎo)家長(zhǎng)。3成人與兒科問(wèn)診內(nèi)容成人一般項(xiàng)目主訴現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)回顧婚姻史月經(jīng)史家族史兒童一般項(xiàng)目主訴現(xiàn)病史既往史個(gè)人史(出生史、喂養(yǎng)史、

生長(zhǎng)發(fā)育史、預(yù)防接種史）家族史傳染病接觸史4兒科問(wèn)診的特殊性—可靠？無(wú)法表達(dá)或表達(dá)不確切—嬰幼兒；隱瞞病情—恐懼心理；夸大病情—希望引起醫(yī)生重視間接提供—可靠性受觀察能力、密切程度影響；供史者多—不同感受、不同時(shí)段。5病史采集——1.一般項(xiàng)目姓名、性別、年齡（采用實(shí)際年齡：新生兒天數(shù)，嬰兒：月數(shù)，1歲以上：幾歲幾個(gè)月）種族、父母或撫養(yǎng)人的姓名、職業(yè)、年齡、文化程度、家庭住址及（或）其他聯(lián)系方式（如電話）病史敘述者與病兒的關(guān)系以及病史的可靠程度。6病史采集——2.主訴（代主訴）用病史提供者的語(yǔ)言概括主要癥狀或體征及其時(shí)間。例如：“間歇腹痛3天”、“發(fā)熱5天，咳嗽3天”。簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出

主訴導(dǎo)致第一診斷7病史采集——3.現(xiàn)病史為病歷的主要部分。詳細(xì)描述，圍繞主訴展開的，即主要癥狀發(fā)生、發(fā)展和診治經(jīng)過(guò)。①主要癥狀特點(diǎn)：發(fā)病時(shí)間；有無(wú)誘因；癥狀的特征：例如咳嗽的詢問(wèn)包括：時(shí)間，誘因，持續(xù)性/間斷性、劇烈/輕咳、單聲/連續(xù)性、有無(wú)雞鳴樣吼聲、有無(wú)伴隨癥狀等；②有鑒別意義的癥狀，包括陰性癥狀；兒科病史詢問(wèn)主訴:起病情況及患病時(shí)間；現(xiàn)病史：小兒特點(diǎn)病因或誘因；主要癥狀特點(diǎn)；病情的演變過(guò)程伴隨癥狀；有意義的陰性癥狀；治療經(jīng)過(guò)；病后一般情況。定系統(tǒng)定疾病定嚴(yán)重程度及鑒別舉例呼吸系統(tǒng)疾病癥狀：發(fā)熱、咳嗽、流涕、氣促、氣喘等疾?。荷细校ㄌ厥忸愋偷纳细校?、喉炎、支氣管炎、肺炎

主要癥狀：發(fā)熱：程度熱峰的升降用退熱藥的效果咳嗽：程度性質(zhì)痰量及性質(zhì)時(shí)間規(guī)律性呼吸系統(tǒng)疾病伴隨癥狀：寒戰(zhàn)流涕，眼紅氣促、發(fā)紺、胸痛、心悸嘔吐、腹脹中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛、煩躁、昏迷、 驚厥呼吸系統(tǒng)疾病有意義的陰性癥狀：（鑒別診斷內(nèi)容）盜汗、消瘦、咳血。異物吸入史、嗆咳。加重因素：哭鬧和運(yùn)動(dòng)。皮疹、關(guān)節(jié)痛。呼吸系統(tǒng)疾病13病史采集—3.現(xiàn)病史③已經(jīng)進(jìn)行治療的病人要詢問(wèn)用藥的情況，如藥物名稱、劑量、給藥方法、時(shí)間、治療的效果及有無(wú)不良反應(yīng)等。④病后小兒一般情況，如精神狀態(tài)、吃奶或食欲情況、大小便、睡眠等以及其他系統(tǒng)的癥狀⑤已經(jīng)做過(guò)的檢查和結(jié)果。14病史采集—4.個(gè)人史包括出生史、喂養(yǎng)史、生長(zhǎng)發(fā)育史，根據(jù)不同的年齡和不同的疾病在詢問(wèn)時(shí)各有側(cè)重詳略。15病史采集—4.個(gè)人史（1）出生史：母孕期的情況；孕周，第幾胎第幾產(chǎn)，出生體重；生產(chǎn)方式，Apgar評(píng)分情況，出生時(shí)有無(wú)窒息或產(chǎn)傷等。新生兒和小嬰兒疑有中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不全或智能發(fā)育遲緩等患兒，更應(yīng)詳細(xì)了解圍生期的有關(guān)情況。16病史采集—4.個(gè)人史（2）喂養(yǎng)史：母乳喂養(yǎng)/人工喂養(yǎng)/混合喂養(yǎng)，配制方法，喂哺次數(shù)及量，添加輔食時(shí)間、品種及數(shù)量，斷奶時(shí)間，進(jìn)食及大、小便情況。年長(zhǎng)兒還應(yīng)注意了解有無(wú)挑食、偏食及吃零食的習(xí)慣。17病史采集—4.個(gè)人史（3）生長(zhǎng)發(fā)育史：發(fā)育過(guò)程中何時(shí)能抬頭、會(huì)笑、坐、立和走路等；前囟關(guān)閉及乳牙萌出的時(shí)間等；學(xué)齡兒童：在校學(xué)習(xí)成績(jī)和行為表現(xiàn)等。常用的指標(biāo)有：體重和身高以及增長(zhǎng)情況。18病史采集—5.既往史（1）既往患病史：既往患過(guò)的疾病、患病時(shí)間和治療結(jié)果;著重了解傳染病史；藥物或食物過(guò)敏史。在年長(zhǎng)兒或疑難病例，應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)回顧。（2）預(yù)防接種史：常規(guī)接種的疫苗(何時(shí)、何種、具體次數(shù)，有無(wú)反應(yīng)）；非常規(guī)的疫苗等。19病史采集—6.家族史有無(wú)家族遺傳性疾??；父母是否近親結(jié)婚（死亡者應(yīng)了解原因和死亡年齡）。家庭成員的健康狀況、家庭經(jīng)濟(jì)情況、居住環(huán)境、父母對(duì)患兒的關(guān)愛(ài)程度和對(duì)患兒所患疾病的認(rèn)識(shí)等。20兒童計(jì)劃免疫程序（衛(wèi)生部）出生—BCG/乙肝疫苗1個(gè)月—乙肝疫苗2個(gè)月—脊髓灰質(zhì)炎糖丸3個(gè)月—脊髓灰質(zhì)炎糖丸/百白破混合制劑4個(gè)月—脊髓灰質(zhì)炎糖丸/百白破混合制劑5個(gè)月—百白破混合制劑6個(gè)月—乙肝疫苗8個(gè)月—麻疹減毒活疫苗1.5~2歲—百白破混合制劑復(fù)種4歲—脊髓灰質(zhì)炎糖丸復(fù)種7歲—百白破復(fù)種/麻疹疫苗復(fù)種12歲—乙肝疫苗復(fù)種21兒童預(yù)防接種（計(jì)劃外）乙型腦炎疫苗流行性腦脊髓膜炎疫苗風(fēng)疹疫苗流感疫苗腮腺炎疫苗甲型肝炎疫苗22病史采集—7.傳染病接觸史疑為傳染性疾病者，應(yīng)詳細(xì)了解可疑的接觸史，包括患兒與疑診或確診傳染病者的關(guān)系、該患者的治療經(jīng)過(guò)和轉(zhuǎn)歸、患兒與該患者的接觸方式和時(shí)間等。肝炎、結(jié)核、麻疹、水痘、手足口病等傳染病。23體格檢查—（一）注意事項(xiàng)1.和患兒建立良好的關(guān)系；2.增加患兒的安全感；可坐或躺在家長(zhǎng)的懷里檢查，檢查者順應(yīng)患兒的體位；3.檢查的順序靈活掌握。安靜時(shí)先行心、肺聽診或腹部觸診等易受哭鬧影響的項(xiàng)目；對(duì)患兒有刺激的部位最后查，如口腔、咽部、有疼痛的部位等；先查：心肺、肝脾再查：皮膚、淋巴結(jié)、骨骼、神經(jīng)系統(tǒng)后查：口腔、咽喉查體順序安排25體格檢查—（一）注意事項(xiàng)4.態(tài)度和藹，動(dòng)作輕柔，雙手溫暖。注意保暖；照顧年長(zhǎng)兒害羞心理和自尊心；5.急癥或危重?fù)尵炔±?，?yīng)先重點(diǎn)檢查生命體征或與疾病有關(guān)的部位，全面的體格檢查最好在病情稍穩(wěn)定后進(jìn)行，也可邊搶救邊檢查；6.防止交叉感染。詢問(wèn)病史與治療安排一般病人：先問(wèn)后治療

重病人：重點(diǎn)問(wèn)，重點(diǎn)查先治療，再補(bǔ)充危重病人：邊問(wèn)邊查邊搶救27體格檢查—（二）檢查方法1.一般狀況營(yíng)養(yǎng)發(fā)育情況、神志、表情、對(duì)周圍事物的反應(yīng)、皮膚顏色、體位、行走姿勢(shì)和孩子的語(yǔ)言能力等。282.一般測(cè)量包括體溫、呼吸、脈搏、血壓、身長(zhǎng)、體重、頭圍、胸圍等。（1）體溫：①腋下測(cè)溫法②口腔測(cè)溫法③肛門內(nèi)測(cè)溫法④耳內(nèi)測(cè)溫法（2）血壓小兒血壓正常值公式：收縮壓（mmHg）=80+（年齡×2）；舒張壓為收縮壓的2/3。體格檢查—（二）檢查方法29體格檢查（3）各年齡小兒呼吸、脈搏（次/分）

年齡呼吸脈搏呼吸∶脈搏新生兒40～45120～1401∶3＜1歲30～40110～1301∶3～1∶41～3歲25～30100～1201∶3～1∶44～7歲20～2580～1001∶48～14歲18～2070～901∶430體格檢查——（二）檢查方法3.皮膚和皮下組織應(yīng)在自然光線下；在保暖的前提下（有無(wú)蒼白、黃染、發(fā)紺、潮紅、皮疹、色素沉著等，注意毛發(fā)、觸摸皮膚彈性、皮下組織及脂肪的厚度、水腫及水腫性質(zhì)等。4.淋巴結(jié)大小、數(shù)目、活動(dòng)度、質(zhì)地、有無(wú)粘連和（或）壓痛等。幼兒急疹手足口病水痘

過(guò)敏性紫癜猩紅熱皮疹：皮膚彌漫充血，密集針尖大小丘疹皮疹呈充血性：1-3mm稍高出皮面的紅色斑丘疹，疹間皮膚正常，壓之褪色，可融合成片

麻疹紅色斑丘疹36體格檢查——（二）檢查方法5.頭部（1）頭顱：大小、形狀，頭圍；前囟大小及緊張度、有無(wú)凹陷或隆起；枕禿和顱骨軟化、血腫或顱骨缺損等。（2）面部：特殊面容、眼距，鼻梁、雙耳位置和形狀等。（3）眼、耳、鼻：眼瞼、眼球、結(jié)膜、角膜、瞳孔、對(duì)光反射等。雙外耳道分泌物、紅腫及牽拉痛；耳鏡檢查鼓膜情況。鼻形、鼻翼扇動(dòng)、鼻腔分泌物及通氣情況。特殊面容、枕禿、腦積水3738體格檢查——（二）檢查方法5.頭部（4）口腔：口唇色澤、口腔內(nèi)頰黏膜、牙齦、硬腭等，腮腺開口處有無(wú)紅腫及分泌物，牙齒數(shù)目及齲齒數(shù)，舌質(zhì)、舌苔顏色。咽部檢查放在體格檢查最后進(jìn)行，觀察雙側(cè)扁桃體及咽部。3940體格檢查——（二）檢查方法6.頸部

頸部是否軟，有無(wú)斜頸、短頸或頸蹼等畸形，頸椎活動(dòng)情況；甲狀腺有無(wú)腫大，氣管位置；頸靜脈充盈及搏動(dòng)情況，有無(wú)頸肌張力增高或弛緩等。41體格檢查——（二）檢查方法7.胸部（1）胸廓：注意有無(wú)雞胸、漏斗胸、肋骨串珠、肋膈溝、肋緣外翻等佝僂病的體征；胸廓兩側(cè)是否對(duì)稱，心前區(qū)有無(wú)隆起，有無(wú)桶狀胸，肋間隙飽滿、凹陷、增寬或變窄等。42體格檢查——7.胸部（2）肺：觸診：雙側(cè)呼吸動(dòng)度是否一致，注意呼吸頻率、節(jié)律和幅度無(wú)異常；有無(wú)呼吸困難、三凹征等。觸診：語(yǔ)顫（年幼兒可利用啼哭或說(shuō)話時(shí)進(jìn)行）43體格檢查——7.胸部（2）肺：叩診：清音、濁音、過(guò)清音、實(shí)音，肺肝濁音界的位置。聽診：呼吸音強(qiáng)度；異常呼吸音；干、濕性羅音。44體格檢查——7.胸部注意：①嬰幼兒胸壁較薄，叩診必須輕，呼吸音較成人響；②小兒啼哭對(duì)聽診有影響，可趁哭后深吸氣時(shí)注意聽診；③注意聽診腋下、肩胛間區(qū)及肩胛下區(qū)，因早期肺炎易在這些部位聽到羅音。45體格檢查——7.胸部（3）心：視診：心前區(qū)隆起、心尖搏動(dòng)強(qiáng)弱和范圍等；觸診：心尖搏動(dòng)的位置、震顫；叩診：一般只叩心臟左右界，左界：從心尖搏動(dòng)點(diǎn)左側(cè)起向右叩；右界：肝濁音界上1肋間自右向左叩，有濁音改變時(shí)為右界；聽診：心率、節(jié)律、雜音、心包摩擦音等46體格檢查各年齡小兒心界年齡左界右界＜1歲左乳線外1~2cm沿右胸骨旁線1~4歲左乳線外1cm右胸骨旁線與右胸骨線之間5~12歲左乳線上或乳線內(nèi)0.5~1cm接近右胸骨線＞12歲左乳線內(nèi)0.5~1cm右胸骨線47體格檢查——7.胸部注意①小兒心臟聽診應(yīng)在安靜時(shí)進(jìn)行；②特別要注意胸骨左緣聽診，因先天性心臟病雜音多在此區(qū)明顯③小兒心尖部第1，2心音響度相近。肺動(dòng)脈瓣區(qū)第2心音（P2）響于主動(dòng)脈瓣第2心音（A2），P2＞A2，中年人大致相等，老年人則相反；④學(xué)齡期小兒在肺動(dòng)脈區(qū)或心尖部聽到功能性收縮期雜音和竇性心率不齊。4848體格檢查—8.腹部

視診

外形：有無(wú)膨隆、凹陷、腹壁靜脈有無(wú)曲張、胃腸型及蠕動(dòng)波（腸梗阻）。小兒注意有無(wú)臍疝，新生兒應(yīng)注意查臍部有無(wú)出血、紅腫、滲出物（新生兒臍炎）觸診爭(zhēng)取小兒的合作;檢查者的手應(yīng)溫暖、動(dòng)作輕柔。檢查有無(wú)壓痛時(shí)主要觀察小兒表情反應(yīng)。

臍炎臍疝5050體格檢查—8.腹部

觸診：注意有無(wú)壓痛、反跳痛（腹膜炎）、肌緊張、腫塊、波動(dòng)感（大量腹水時(shí)）、肝脾情況。正常嬰幼兒肝臟可在肋緣下1～2cm處觸及，柔軟無(wú)壓痛；6～7歲后不應(yīng)在肋下觸及。3個(gè)月以內(nèi)可觸及脾臟邊緣。有腹痛，從正常部位開始，逐漸移向腹痛部位5151體格檢查—8.腹部

叩診:移動(dòng)性濁音。聽診:

有時(shí)可聞及腸鳴音亢進(jìn)，如有血管雜音時(shí)應(yīng)注意雜音的性質(zhì)、強(qiáng)弱及部位。

注意：新生兒因腹壁薄，正常時(shí)亦可有腸型、腸鳴音活躍。嬰兒仰臥位時(shí)腹部可高于胸部。5252體格檢查—9.脊柱和四肢

有無(wú)畸形、軀干與四肢的比例和佝僂病體征，如“O”形或“X”形腿、手鐲、腳鐲樣變、脊柱側(cè)彎等。手、足指（趾）有無(wú)杵狀指、多指（趾）畸形等。5353體格檢查—10.會(huì)陰、肛門和外生殖器

觀察有無(wú)畸形（如先天性無(wú)肛、尿道下裂、兩性畸形）、肛裂；女孩：有無(wú)陰道分泌物、畸形；男孩：有無(wú)隱睪、包皮過(guò)長(zhǎng)、過(guò)緊、鞘膜積液和腹股溝疝等。各種畸形545555體格檢查—11.神經(jīng)系統(tǒng)

根據(jù)病種、病情、年齡等選擇必要的檢查。（1）一