護(hù)理程序-護(hù)理評(píng)估

護(hù)理程序——護(hù)理評(píng)估評(píng)估是護(hù)理程序的開始，是護(hù)士通過與病人交談、觀察、護(hù)理體檢等方法，有目的、有計(jì)劃、系統(tǒng)地收集護(hù)理對(duì)象的資料，為護(hù)理活動(dòng)提供可靠依據(jù)的過程。評(píng)估的準(zhǔn)確與否直接影響護(hù)理診斷的確定、護(hù)理計(jì)劃的制訂和實(shí)施，影響護(hù)理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。在護(hù)理程序?qū)嵤┑倪^程中，還應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行隨時(shí)評(píng)估，以便及時(shí)確定病情進(jìn)展情況，發(fā)現(xiàn)病人住院期間出現(xiàn)的新問題，及時(shí)調(diào)整護(hù)理計(jì)劃。因此，評(píng)估貫穿于整個(gè)護(hù)理過程之中。1.收集資料的目的（1）為正確確立護(hù)理診斷提供依據(jù)。（2）為制訂合理護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)。（3）為評(píng)價(jià)護(hù)理效果提供依據(jù)。（4）積累資料，供護(hù)理科研參考。2.資料的類型根據(jù)收集資料的方法不同，將所收集的資料分為主觀資料和客觀資料。（1）主觀資料：即病人的主訴，包括病人所感覺的、所經(jīng)歷的以及看到的、聽到的、想到的內(nèi)容的描述，是通過與病人及有關(guān)人員交談獲得的資料，也包括親屬的代訴，如頭暈、麻木、乏力、瘙癢、惡心、疼痛等。（2）客觀資料：是護(hù)士經(jīng)觀察、體檢、借助其他儀器檢查或?qū)嶒?yàn)室檢查等所獲得的病人的健康資料，如黃疸、發(fā)紺、呼吸困難、頸項(xiàng)強(qiáng)直、心臟雜音、體溫39.0℃等。3.資料的來源（1）直接來源：健康資料的直接來源是病人本人。通過病人的主訴、對(duì)病人的觀察及體檢等所獲得的資料。（2）間接來源1）病人的家屬及其他與之關(guān)系密切者，如親屬、朋友、同事、鄰居、老師、保姆等。2）其他衛(wèi)生保健人員，如與病人有關(guān)的醫(yī)師、營養(yǎng)師、理療師、心理醫(yī)師及其他護(hù)士等。3）目前或既往的健康記錄或病歷，如兒童預(yù)防接種記錄、健康體檢記錄或病歷記錄等。4）醫(yī)療、護(hù)理的有關(guān)文獻(xiàn)記錄。4.資料的內(nèi)容（1）一般資料：內(nèi)容包括病人的姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、籍貫、文化程度、婚姻狀況、宗教信仰、醫(yī)療費(fèi)的支付形式、家庭住址、電話號(hào)碼、聯(lián)系人、本次入院的主要原因、入院方式、醫(yī)療診斷、收集資料的時(shí)間等。（2）過去健康狀況：如患病史、住院史、家族史、手術(shù)及外傷史、過敏史、婚育史等。（3）生活狀況和自理程度：如飲食、睡眠與休息、排泄、煙酒嗜好、清潔衛(wèi)生、自理能力、活動(dòng)方式等。（4）護(hù)理體檢：包括生命體征、身高、體重、意識(shí)、瞳孔、皮膚、口腔黏膜、四肢活動(dòng)度、營養(yǎng)狀況，以及心、肺、肝、腎等的主要陽性體征。（5）心理社會(huì)狀況：如性格開朗或抑郁、多語或沉默，情緒有無緊張、恐懼，焦慮心理，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)或態(tài)度，對(duì)康復(fù)有無信心，對(duì)護(hù)理的要求，希望達(dá)到的健康狀態(tài)，以及對(duì)病人心理造成影響的其他因素，如與親友的關(guān)系、經(jīng)濟(jì)狀況、工作環(huán)境等。5.收集資料的方法收集資料的方法主要有四種，包括觀察、護(hù)理體檢、交談（詢問病史）、查閱。（1）觀察：觀察是護(hù)士臨床實(shí)踐中，利用感官或借助簡(jiǎn)單診療器具，系統(tǒng)地、有目的地收集病人的健康資料的方法。觀察是一個(gè)連續(xù)的過程，病人一入院就意味著觀察的開始，一位有能力的護(hù)士必須隨時(shí)進(jìn)行觀察，并能敏銳地做出適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)。常用的觀察方法如下：1）視覺觀察：護(hù)士通過視覺觀察病人的精神狀態(tài)、營養(yǎng)發(fā)育狀況、面容與表情、體位、步態(tài)、皮膚、黏膜，舌苔、呼吸方式、呼吸節(jié)律與速率、四肢活動(dòng)能力等。2）觸覺觀察：護(hù)士通過手的感覺來判斷病人某些器官、組織物理特征的一種檢查方法，如脈搏的跳動(dòng)、皮膚的溫度與濕度、臟器的形狀與大小，以及腫塊的位置、大小與表面性質(zhì)。3）聽覺觀察：護(hù)士運(yùn)用耳朵辨別病人的各種聲音，如病人談話時(shí)的語調(diào)、呼吸的聲音、咳嗽的聲音、喉部有痰的聲音、器官的叩診音等，也可借助聽診器聽診心音、腸鳴音及血管雜音等。4）嗅覺觀察：護(hù)士運(yùn)用嗅覺來辨別發(fā)自病人的各種氣味，如來自皮膚黏膜、呼吸道、胃腸道、嘔吐物，分泌物、排泄物等的異常氣味，以判斷疾病的性質(zhì)和變化。（2）護(hù)理體檢：護(hù)理體檢是評(píng)估中收集客觀資料的方法之一，是護(hù)士通過視診、觸診、叩診、聽診和嗅診等方法，按照身體各系統(tǒng)順序?qū)Σ∪诉M(jìn)行全面的體格檢查。（3）交談：護(hù)士通過與病人的交談可以收集有關(guān)病人健康狀況的信息，取得確立護(hù)理診斷所需的各種資料，同時(shí)取得病人的信任。因此，有效而切題的交談是非常重要的。1）安排合適的環(huán)境：交談環(huán)境應(yīng)安靜、舒適、不受干擾，并有適宜的光線、溫度。病人在這樣的環(huán)境下陳述自己的感受，可感覺放松，壓力較小。2）說明交談的目的和所需要的時(shí)間：護(hù)士在交談開始前應(yīng)先向病人說明交談的目的、交談所需要的時(shí)間，使病人有思想準(zhǔn)備。3）引導(dǎo)病人抓住交談的主題：①護(hù)士應(yīng)事先了解病人的資料，準(zhǔn)備交談提綱，按順序引導(dǎo)病人交談，先從主訴、一般資料開始，再引向過去健康狀況及心理、社會(huì)情況等；②病人敘述時(shí)，要注意傾聽，不要隨意打斷或提出新的話題，要有意識(shí)地引導(dǎo)病人抓住主題，對(duì)病人的陳述或提出的問題，應(yīng)給予合理的解釋和適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)，如點(diǎn)頭、微笑等；③交談完畢，應(yīng)對(duì)所交談內(nèi)容作一小結(jié)，并征求病人的意見，向病人致謝。（4）查閱：包括查閱病人的醫(yī)療與護(hù)理病歷及各種輔助檢查結(jié)果等。6.資料的整理與記錄（1）資料的整理：將收集的資料進(jìn)行分類