骨科專案改善PDCA提高骨科預(yù)防深靜脈血栓措施落實率品管圈

提高骨科預(yù)防深靜脈血栓措施落實率PDCA科室：骨科匯報人：XXX骨科質(zhì)量持續(xù)改進案例計劃

Plan實施

Do確認

Check處置

Action主題選定活動計劃擬定現(xiàn)狀把握目標(biāo)設(shè)定解析與對策擬定效果確認對策實施與檢討標(biāo)準(zhǔn)化檢討與改進組建團隊有效果無效果匯報內(nèi)容成員介紹主題選定計劃擬定現(xiàn)況把握目標(biāo)設(shè)定原因分析010203040506對策擬定與實施效果確認標(biāo)準(zhǔn)化檢討與改進07080910成員介紹1提高骨科預(yù)防深靜脈血栓措施落實率圈名：奔奔圈成立日期：XX年06月成員人數(shù)：9平均年齡：32歲圈長：XX輔導(dǎo)員：圈員：

XX、XX、XX、XX、

XX、XX、XX

活動期間：XX年06月至XX年11月制圖人：

XX制圖時間：XX.06.02圈的介紹主題選定2提高骨科預(yù)防深靜脈血栓措施落實率步驟一：9名圈員使用L型矩陣給四個項目打分，總分1分，將圈員打分加總，分數(shù)越高，權(quán)重比例越高。

圈員上級重視可行性迫切性圈能力XX0.30.20.20.3XX0.20.30.20.3XX0.10.30.20.4XX0.30.20.30.2XX0.10.30.10.5XX0.10.30.40.2XX0.30.20.20.3XX0.20.40.20.2XX030.20.10.4總分1.92.41.92.8權(quán)重比（%）21%27%21%31%

制表人：

XX制表時間：XX.06.03主題選定題目（問題點）迫切性（21%）可行性（27%）上級重視（21%）圈能力（31%）總分順序選定提高術(shù)后呼吸道管理措施落實率3131232930.72

提高骨科預(yù)防深靜脈血栓措施落實率3527433534.521

降低骨科牽引患者壓瘡發(fā)生率2133232726.523

提高患者功能鍛煉執(zhí)行率2117372725.144

提高出院患者病歷合格率1933132523.385

主題評價表評價說明分數(shù)上級重視可行性迫切性圈能力1沒聽說過不可行半年后再說需多部門配合3偶而告之較可行下次解決需一個部門配合5常常提醒可行盡快解決自行能解決注：以評價法進行主題評價，共9人參與選題過程；票選分數(shù)：5分最高、3分普通、1分最低，第一順位為本次活動主題。本次品管圈選定主題為：輔導(dǎo)員：XX圈長：XX

制表人：XX制表時間：XX.06.03提高骨科預(yù)防深靜脈血栓措施落實率3527433534.521步驟二：9名圈員利用頭腦風(fēng)暴提出此次品管圈主題，并對各項主題進行5、3、1打分，各項分數(shù)乘以此項權(quán)重再加總為此主題最終得分。提高骨科預(yù)防深靜脈血栓措施落實率主題選定名詞解釋：深靜脈血栓：血液非正常的在深靜脈內(nèi)凝結(jié)，屬于下肢靜脈回流障礙性疾病。栓子多來源于下肢，是外科手術(shù)后及長期臥床患者常見的并發(fā)癥之一，嚴重者可繼發(fā)肺栓塞。參考文獻：［1］方曙靜,劉梅,許勤,等.品管圈在骨創(chuàng)傷患者下肢深靜脈血栓預(yù)防管理中的應(yīng)用.中國護理管理,XX(3):24.［2］王靈曉，劉翠青，張瑞英.骨科病房預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的護理現(xiàn)狀調(diào)查[J].護理管理雜志，2013，13，(7);489-490［3］江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則計算公式：

預(yù)防深靜脈血栓預(yù)防深靜脈血栓措施落實合格病例措施落實率實際調(diào)查病例×100%判斷依據(jù)：預(yù)防深靜脈血栓措施落實合格：護士正確完成對病人深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險的評估，針對評估結(jié)果正確進行健康教育及各項護理干預(yù)，并正確進行記錄與評價；同時病人能夠配合深靜脈血栓預(yù)防和護理的實施。任一環(huán)節(jié)未完成即為未落實。主題選定提高護理質(zhì)量，減少護理不良事件的發(fā)生同仁減少患者因深靜脈血栓而引起的痛苦及危害，改善患者預(yù)后，降低住院費用。避免不必要的醫(yī)患糾紛，提高患者滿意度，保證醫(yī)療安全醫(yī)院參考文獻：［1］王珊，金如燕。沈蔚．品管圈在提高時間靜脈用藥準(zhǔn)確性中的應(yīng)用[J]．護理學(xué)報，2013，20(1A)：15—17．［2］劉庭芳，劉勇。中國醫(yī)院品管圈操作手冊。北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：1-3學(xué)習(xí)QCC知識，增強人際關(guān)系，增加科室歸屬感及職業(yè)認同感個人患者主題選定計劃擬定3提高骨科預(yù)防深靜脈血栓措施落實率計劃擬定月份周次步驟XX年06月XX年07月XX年08月XX年09月XX年10月XX年11月負責(zé)人地點使用方法1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周組建團隊XX病區(qū)自覺自愿原則主題選定XX會議室頭腦風(fēng)暴、優(yōu)先次序矩陣法計劃擬定XX辦公室甘特圖現(xiàn)況把握XX病區(qū)矩陣圖、檢查表、柏拉圖、流程圖目標(biāo)設(shè)定XX會議室檢查表、頭腦風(fēng)暴、矩陣圖解析與對策擬訂XX會議室頭腦風(fēng)暴法、層別法、優(yōu)先次序矩陣對策實施與檢討XX病區(qū)頭腦風(fēng)暴法效果確認XX病區(qū)雷達圖、推移圖、柏拉圖標(biāo)準(zhǔn)化XX辦公室流程圖檢討改進XX會議室頭腦風(fēng)暴法成果發(fā)表XX16.7%41.7%33.3%8.3%制表人：

XX制表時間：XX.06.12病例數(shù)不夠現(xiàn)況把握4提高骨科預(yù)防深靜脈血栓措施落實率深靜脈血栓預(yù)防步驟改善重點針對性治療DVT評估無預(yù)防措施進行DVT預(yù)防措施干預(yù)是否發(fā)生DVT入院、術(shù)后康復(fù)出院DVT危險因素有無否是現(xiàn)況把握骨科預(yù)防深靜脈血栓落實調(diào)查表注：1、評估：適時應(yīng)用評估工具為合格，未用為不合格

2、血栓相關(guān)知識知曉≥60%為合格

3、措施執(zhí)行情況：應(yīng)用Autar評分，低危險患者有基礎(chǔ)預(yù)防為合格；中、高危險患者且出血風(fēng)險小者有基礎(chǔ)預(yù)防+藥物

預(yù)防+物理預(yù)防為合格；中、高危險患者且出血風(fēng)險大者有基礎(chǔ)預(yù)防+物理預(yù)防為合格

4、有針對預(yù)防深靜脈血栓相關(guān)的記錄并有反饋XX年06月15日~06月26日，由圈員執(zhí)“骨科預(yù)防深靜脈血栓措施落實調(diào)查表”對骨科在院病人（120人）、護士、護理記錄等情況進行調(diào)查。編號住院號評估健康宣教措施執(zhí)行情況患者配合護理記錄與評價總評1是否正確評估：

□是

□否□知道DVT□知道自身有無發(fā)

生DVT的危險因

素□DVT對身體的危

害□發(fā)生DVT的癥狀□如何配合醫(yī)護人員預(yù)防DVT1、基礎(chǔ)預(yù)防：□主動功能鍛煉□被動

功能鍛煉□避免下肢反復(fù)靜脈穿刺

□建議患者改善生活方式，禁煙禁

酒，控制血糖血脂□適度補液，多

飲水，避免脫水□其他2、藥物預(yù)防：□低分子肝素鈣□拜阿

司匹林□華法林□其他3、物理預(yù)防：□理療□氣泵□CPM□彈力襪□其他□是□否□到位□不到位□合格□不合格……

制表人

XX制表時間：XX.06.12參考文獻：［1］中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會.中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南[J].中華骨科雜志，2009，29（6）602-604［2］陸蕓，馬寶通，郭若霖，等.骨科創(chuàng)傷患者深靜脈血栓危險因素的研究.中華骨科雜志，2007，27（9）：693-698現(xiàn)況把握現(xiàn)有病人120例實際調(diào)查120例預(yù)防深靜脈血栓措施落實26例合格率為21.7%現(xiàn)況把握不合格項目護理干預(yù)評估健康宣教患者配合護理記錄與評價頻次7464423630百分比（%）30.126.017.114.612.2累計百分比（%）30.156.173.287.8100制圖人：

XX制圖時間：XX.06.28骨科預(yù)防深靜脈血栓措施落實率柏拉圖現(xiàn)況把握目標(biāo)設(shè)定5提高骨科預(yù)防深靜脈血栓措施落實率目標(biāo)值=現(xiàn)況值+改善值

=現(xiàn)況值+(1-現(xiàn)況值)×改善重點×圈能力

=21.7%+78.3%×73.2%×77.8%=21.7%+44.6%=66.3%圈員XXXXXXXXXXXXXXXXXX合計分值分值33153555535平均分值35/9=3.89評分標(biāo)準(zhǔn)需多部門配合需一個部門配合自行能解決參考分值135圈能力百分比3.89÷5×100%=77.8%目標(biāo)設(shè)定原因分析6提高骨科預(yù)防深靜脈血栓措施落實率制圖人：

XX制圖時間：XX.07.06要因法科室無流程、規(guī)范無統(tǒng)一評估方式科室缺乏培訓(xùn)人經(jīng)濟問題溝通障礙文化水平低，接受能力差因疼痛不愿意配合行功能鍛煉人員不足責(zé)任心不強對深靜脈血栓缺乏專業(yè)知識培訓(xùn)少環(huán)患者的不信任病房環(huán)境嘈雜動態(tài)評估未落實醫(yī)療環(huán)境差料缺乏設(shè)備設(shè)備維修不及時宣傳材料落伍宣傳資料單一健康教育低效醫(yī)護新進人員多對DVT不重視患者及家屬對預(yù)防DVT不重視評估不到位醫(yī)患關(guān)系差床位緊張護士工作量大未專人負責(zé)督查不到位設(shè)備單一未專人負責(zé)醫(yī)療機制專業(yè)發(fā)展快護患關(guān)系差經(jīng)濟問題測機宣傳資料太專業(yè)，不易理解評估單缺乏評估單未統(tǒng)一科室對落實率缺乏考評機制科室不重視DVT預(yù)防科室未重視DVT預(yù)防設(shè)備老舊健康教育不到位骨科預(yù)防深靜脈血栓措施落實率低原因分析XX年7月7日~7月14日，由圈員執(zhí)“骨科預(yù)防深靜脈血栓措施落實率低真因調(diào)查表”對骨科在院病人（126人）針對8個方面對預(yù)防深靜脈血栓落實情況進行調(diào)查。制圖人：

XX制表時間：XX.07.12真因驗證柏拉圖原因分析對策實施7提高骨科預(yù)防深靜脈血栓措施落實率預(yù)防深靜脈血栓措施落實率低原因分析對策方案評分總分選定提案人實施計劃負責(zé)人對策編號可行性經(jīng)濟性圈能力時間地點A:評估不到位A1:完善績效考核31332589×XXA2:針對新進人員進行督導(dǎo)35293791×XXA3:統(tǒng)一制定評估表433333109√XX8月5日會議室XX對策一B:醫(yī)護人員對深靜脈血栓缺乏專業(yè)知識B1:組織預(yù)防深靜脈血栓全院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)434333119√XX8月8日教室XX對策二B2:護士長不定期提問254333101×XXB3:?？浦R定期考核25234189×XXC:健康教育不到位C1:增加知識宣傳材料多樣性454341129√XX8月15日病區(qū)XX對策三C2:安排護士專門進行健康宣教41212385×XXC3:增招護士26212067×XXC4:彈性排班，合理人員分配36333099×XXD:無相關(guān)流程、規(guī)范D1:增加對預(yù)防深靜脈血栓的重視25332886×XXD2:科室制定相關(guān)流程453943127√XX8月10日會議室XX對策四D3:科室制定相關(guān)規(guī)范434335121√XX8月14日辦公室XX對策五以20/80原則，總分135分，超過108分為應(yīng)實施對策。制圖人：

XX制表時間：XX.07.29A3:統(tǒng)一規(guī)范使用評估表B1:組織預(yù)防深靜脈血栓全院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)D3:科室制定相關(guān)規(guī)范D2:科室制定相關(guān)流程C1:增加知識宣傳材料多樣性對策擬定PDCA改善前：1護士自己憑經(jīng)驗確定評估時機2.評估后無反饋3.評估表使用不規(guī)范對策內(nèi)容：統(tǒng)一規(guī)范使用預(yù)防深靜脈血栓評估表對策實施負責(zé)人：XX實施時間：XX年8月5日~9月5日實施地點：骨科病區(qū)對策處置：

統(tǒng)一骨科預(yù)防深靜脈血栓評估表措施有效，納入常規(guī)

對策效果確認

制圖人：

XX制表時間：XX.10.29對策一：統(tǒng)一規(guī)范使用深靜脈血栓評估表PDCAPDCA改善前：1.醫(yī)院未對相關(guān)知識進行定期培訓(xùn)2.科室沒有加強對新進人員專業(yè)能力

進行評估對策內(nèi)容：1.組織預(yù)防深靜脈血栓全院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)2.?？浦R定期考核3.加強新進人員知識培訓(xùn)考核對策實施負責(zé)人：XX實施時間：XX年8月10日~9月10日實施地點：骨科病區(qū)對策處置：組織預(yù)防深靜脈血栓專業(yè)知識培訓(xùn)措施有效，定入常規(guī)學(xué)習(xí)、重點掌握內(nèi)容，全員掌握

對策效果確認：制圖人：

XX制表時間：XX.10.29對策二：組織預(yù)防深靜脈血栓專業(yè)知識培訓(xùn)PDCA改善前：1．護士口頭宣教預(yù)防深靜脈血栓知識2.科內(nèi)櫥窗無相關(guān)預(yù)防知識對策內(nèi)容：1.增加疾病知識宣傳材料2.利用工休會對病人進行相關(guān)健康宣教3.病區(qū)走廊、櫥窗增加相關(guān)宣傳材料對策實施負責(zé)人：XX實施時間：XX年8月15日~9月15日實施地點：骨科病區(qū)對策處置：實施效果良好，繼續(xù)維持

對策效果確認：制圖人：

XX制表時間：XX.10.29對策三：增加宣傳材料多樣性PDCA改善前：1．科室沒有相關(guān)流程指導(dǎo)對策內(nèi)容：1.科室組織學(xué)習(xí)深靜脈血栓知

識2.科室制定預(yù)防深靜脈血栓流

程對策實施負責(zé)人：XX實施時間：XX年9月1日~10月1日實施地點：骨科病區(qū)對策處置：預(yù)防深靜脈血栓流程納入常規(guī)執(zhí)行

對策效果確認：制圖人：

XX制表時間：XX.10.29針對性治療DVT評估無預(yù)防措施進行DVT預(yù)防措施干預(yù)入院、術(shù)后康復(fù)出院DVT危險因素是否發(fā)生DVT有無否是對策四：制定預(yù)防深靜脈血栓流程PDCA改善前：1.科室預(yù)防深靜脈血栓規(guī)范

不完善對策內(nèi)容：1.科室組織學(xué)習(xí)深靜脈血栓知

識2.科室制定預(yù)防深靜脈血栓規(guī)

范對策實施負責(zé)人：XX實施時間：XX年9月5日~10月5日實施地點：骨科病區(qū)對策處置：制定預(yù)防深靜脈血栓護理規(guī)范制定有效，能指導(dǎo)護理臨床

對策效果確認：制圖人：

XX制表時間：XX.10.29對策五：完善預(yù)防深靜脈血栓規(guī)范效果確認8提高骨科預(yù)防深靜脈血栓措施落實率1、品管圈施行期間無深靜脈血栓發(fā)生2、改善后數(shù)據(jù)收集調(diào)查示：達到預(yù)期目標(biāo)。3、目標(biāo)達標(biāo)率=（改善后-改善前）/（目標(biāo)值-改善前）×100%=112.6%4、進步率=︱改善前-改善后︱/改善前231.3%制圖人：

XX制表時間：XX.10.29效果確認改善前柏拉圖改善后柏拉圖制圖人：

XX制表時間：XX.10.29骨科預(yù)防深靜脈血栓措施落實