18項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度(3)樣本

目錄（1）首診負(fù)責(zé)制度······················第2頁(yè)（2）三級(jí)查房制度······················第4頁(yè)（3）會(huì)診制度························第6頁(yè)（4）分級(jí)護(hù)理制度······················第9頁(yè)（5）值班和交接班制度····················第11頁(yè)（6）疑難病例討論制度····················第13頁(yè)（7）急危重患者急救制度···················第14頁(yè)（8）手術(shù)分級(jí)管理制度····················第16頁(yè)（9）術(shù)前討論制度······················第21頁(yè)（10）手術(shù)安全核查制度···················第23頁(yè)（11）核查制度·············································第25頁(yè)（12）死亡病例討論制度···················第32頁(yè)（13）歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度···············第33頁(yè)（14）新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度················第36頁(yè)（15）臨床用血審核制度···················第41頁(yè)（16）危急值報(bào)告制度····················第43頁(yè)（17）抗菌藥物分級(jí)管理制度·················第50頁(yè)（18）信息安全管理制度···················第55頁(yè)首診負(fù)責(zé)制度一、第一次接診醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者檢查、診斷、治療、急救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)，并認(rèn)真書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)。二、首診醫(yī)師必要詳細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行體格檢查、必要輔助檢查和解決，并認(rèn)真記錄病歷。對(duì)診斷明確患者應(yīng)積極治療或提出解決意見(jiàn)；對(duì)危重或診斷尚未明確患者應(yīng)在對(duì)癥治療同步，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或關(guān)于科室醫(yī)師會(huì)診。三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移送接班醫(yī)師，把患者病情及需注意事項(xiàng)交待清晰，并認(rèn)真做好交接班記錄。四、對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采用積極辦法負(fù)責(zé)實(shí)行急救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織有關(guān)科室會(huì)診或報(bào)告醫(yī)務(wù)科組織會(huì)診。危重癥患者如需檢查和住院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪伴或安排醫(yī)務(wù)人員陪伴護(hù)送。五、被邀會(huì)診科室醫(yī)師須準(zhǔn)時(shí)會(huì)診，執(zhí)行醫(yī)院會(huì)診制度。會(huì)診意見(jiàn)必要向邀請(qǐng)科室醫(yī)師書(shū)面交待。六、兩個(gè)科室醫(yī)師會(huì)診意見(jiàn)不一致時(shí)，須分別請(qǐng)示本科上級(jí)醫(yī)師，直至本科主任。若雙方仍不能達(dá)到一致意見(jiàn)，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)解決并上報(bào)醫(yī)務(wù)科或總值班協(xié)調(diào)解決，不得推諉。七、復(fù)合傷或涉及多科室危重患者急救，在未明確由那一科室主管之前，除首診科室負(fù)責(zé)診治外，所有關(guān)于科室須執(zhí)行危重患者急救制度，協(xié)同急救，不得推諉，不得擅自拜別。各科室分別進(jìn)行相應(yīng)解決并及時(shí)做病歷記錄。。八、首診醫(yī)師對(duì)需要緊急急救患者，須先急救，同步由患者陪伴人員辦理掛號(hào)和交費(fèi)等手續(xù)，不得以強(qiáng)調(diào)掛號(hào)、交費(fèi)等手續(xù)未完畢而延誤急救時(shí)機(jī)。九、首診醫(yī)師急救急、危、重癥患者，在患者病情穩(wěn)定之前不適當(dāng)轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由副主任及以上專業(yè)技術(shù)任職資格醫(yī)師或科主任或副主任親自察看病情，決定與否可以轉(zhuǎn)院，對(duì)需要轉(zhuǎn)院而病情容許轉(zhuǎn)院患者，須由責(zé)任醫(yī)師協(xié)同急診科聯(lián)系120指揮中心，并按120患者轉(zhuǎn)運(yùn)關(guān)于規(guī)定，進(jìn)行轉(zhuǎn)院，并對(duì)病情記錄、途中注意事項(xiàng)、護(hù)送等均須作好交代和妥善安排。十、急診科嚴(yán)格限制以“共管”形式管理跨科、跨專業(yè)患者，預(yù)檢分診時(shí)應(yīng)依照患者主訴與病情限度分清主次，由一科為主管理患者，其她科室以會(huì)診形式協(xié)助診治。若無(wú)法分清主次，則首診科室全面負(fù)責(zé)，其她有關(guān)科室會(huì)診。十一、對(duì)符合轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學(xué)科繼續(xù)治療條件，首診醫(yī)師需及時(shí)聯(lián)系重癥醫(yī)學(xué)科，并辦理有關(guān)轉(zhuǎn)科事宜。十二、凡在接診、診治、急救患者或轉(zhuǎn)院過(guò)程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉患者者，要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和各有關(guān)科室責(zé)任。

三級(jí)醫(yī)師查房制度一、科主任、主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）每周查房1～2次。應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師和關(guān)于人員參加，重點(diǎn)是審查和決定急、重、疑難患者及新入院患者診斷及治療籌劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查及治療；決定邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診；抽查醫(yī)囑、病厲書(shū)寫(xiě)質(zhì)量；結(jié)合臨床病例考核住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)“三基”掌握狀況，進(jìn)行必要示教工作；分析病例，解說(shuō)關(guān)于重點(diǎn)疾病新進(jìn)展，聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)醫(yī)療、護(hù)理意見(jiàn)。二、主治醫(yī)師每日查房一次，應(yīng)有住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。對(duì)所管患者分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，內(nèi)容涉及：系統(tǒng)理解主管住院患者病情變化，進(jìn)行全面體格檢查，檢查醫(yī)囑執(zhí)行狀況及治療效果，特別要對(duì)新入院、手術(shù)先后、危重、診斷未明確、治療效果不佳患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查；聽(tīng)取指引住院醫(yī)師及其她主治醫(yī)師對(duì)診斷、治療分析及籌劃；決定普通手術(shù)和必要檢查及治療；決定出院、轉(zhuǎn)科、會(huì)診；有籌劃?rùn)z查住院醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量及醫(yī)囑，糾正其中錯(cuò)誤和不精確記錄；聽(tīng)取患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員意見(jiàn)。三、住院醫(yī)師查房每日上、下午至少各一次。系統(tǒng)巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后患者，檢查所管患者全面狀況；隨時(shí)觀測(cè)病情變化并及時(shí)解決，隨時(shí)記錄，必要時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師檢查患者；積極向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告經(jīng)治患者病情、診斷、治療等；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查成果，提出進(jìn)一步檢查和治療意見(jiàn)；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行狀況；開(kāi)寫(xiě)次晨特別檢查醫(yī)囑和予以暫時(shí)醫(yī)囑；理解患者飲食狀況，征求患者對(duì)治療、護(hù)理、生活等方面意見(jiàn)。四、對(duì)于危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀測(cè)病情變化并及時(shí)解決，必要時(shí)及時(shí)請(qǐng)主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師暫時(shí)檢查患者。五、上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)，下級(jí)醫(yī)師要作好準(zhǔn)備工作，如病歷、影像學(xué)資料等各項(xiàng)檢查、檢查報(bào)告及所需檢查器材。經(jīng)治住院醫(yī)師要報(bào)告簡(jiǎn)要病歷、當(dāng)前狀況并提出需要解決問(wèn)題。主任或主治醫(yī)師可依照狀況做必要檢查和病情分析，并做出明確批示。每次查房后應(yīng)及時(shí)詳細(xì)將查房狀況、患者生命體征和重要陽(yáng)性體征及其變化，以及有鑒別意義陰性體征和分析及下步解決意見(jiàn)，記錄于病程記錄之內(nèi)，并請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師簽名。六、節(jié)假日查房：節(jié)假日期間病房應(yīng)安排值班人員。各醫(yī)療組每天至少保證一名住院醫(yī)師或以上職稱人員查房，值班住院醫(yī)師每天要進(jìn)行病房巡視，注意觀測(cè)危重患者病情變化，及時(shí)與上級(jí)醫(yī)師保持聯(lián)系。七、查房時(shí)，各級(jí)人員應(yīng)合理站位，查房醫(yī)師在患者右側(cè)，以便體檢；主管醫(yī)師（主治或住院醫(yī)師、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生）站在查房醫(yī)師對(duì)面，醫(yī)囑記錄者位于查房醫(yī)師外側(cè)，其她人員圍床而立。各級(jí)醫(yī)師應(yīng)呈直立站位，不得亂倚亂靠。八、查房時(shí)應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真，所有參加人員應(yīng)關(guān)閉手機(jī)或調(diào)為靜音，任何人不得互相私語(yǔ)或做小動(dòng)作，保證查房嚴(yán)肅性，以保證查房質(zhì)量。出入病房應(yīng)依照年資或職稱依次而入而出，以保證查房秩序。九、院領(lǐng)導(dǎo)以及職能部門負(fù)責(zé)人，應(yīng)有籌劃有目地定期參加各科查房，檢查理解對(duì)患者治療狀況和各方面存在問(wèn)題，及時(shí)研究解決，做好查房及改進(jìn)反饋記錄。會(huì)診制度一、臨床科室邀請(qǐng)外院專家會(huì)診關(guān)于規(guī)定1、遇本院不能解決疑難病例或由于本院無(wú)相應(yīng)學(xué)科不能解決診治，或者患者及其家屬規(guī)定院外會(huì)診，可邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診。2、由經(jīng)治科室向患者闡明會(huì)診費(fèi)用等狀況，征得患者（或其家屬）批準(zhǔn)并簽字后，非手術(shù)患者到醫(yī)務(wù)科填寫(xiě)《海陽(yáng)市人民醫(yī)院邀請(qǐng)專家會(huì)診申請(qǐng)單》，手術(shù)患者填寫(xiě)《特殊手術(shù)報(bào)告審批表》，由科主任簽字后，報(bào)醫(yī)務(wù)科審批備案。3、由醫(yī)務(wù)科或科室自行與關(guān)于醫(yī)院聯(lián)系會(huì)診，會(huì)診由申請(qǐng)科主任主持，并安排好陪伴會(huì)診人員，主管醫(yī)師報(bào)告病史和做好會(huì)診記錄工作。必要時(shí)，分管院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)科主任參加。二、院內(nèi)會(huì)診關(guān)于規(guī)定1、非急癥院內(nèi)會(huì)診，由申請(qǐng)科室填寫(xiě)“院內(nèi)會(huì)診申請(qǐng)單”；并將申請(qǐng)單送達(dá)被請(qǐng)科室，并做好交接登記手續(xù)。2、被祈求會(huì)診科室，在接到“院內(nèi)會(huì)診申請(qǐng)單”后，由科主任24小時(shí)安排高年資醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師到申請(qǐng)科室完畢會(huì)診。3、組織院內(nèi)大會(huì)診時(shí)，申請(qǐng)會(huì)診科室必要提前一天向醫(yī)務(wù)科遞交《院內(nèi)大會(huì)診申請(qǐng)表》（緊急會(huì)診除外）并明確會(huì)診主持人（主持人須副高及以上醫(yī)師或科主任）。醫(yī)務(wù)科依照申請(qǐng)擬定會(huì)診專家后，將會(huì)診專家名單反饋給申請(qǐng)科室，申請(qǐng)科室須提前將《院內(nèi)大會(huì)診申請(qǐng)表》送達(dá)各受邀請(qǐng)專家，以便受邀專家理解病情。組織會(huì)診科室須提前做好會(huì)診準(zhǔn)備；受邀會(huì)診專家須準(zhǔn)時(shí)到達(dá)會(huì)診地點(diǎn)，認(rèn)真負(fù)責(zé)地完畢會(huì)診工作。4、急診會(huì)診時(shí)，應(yīng)在“會(huì)診申請(qǐng)單”上注明“急診”，必要時(shí)電話告知。被祈求會(huì)診科室，必要在10分鐘內(nèi)派專業(yè)人員到達(dá)申請(qǐng)科室實(shí)行會(huì)診。特殊狀況下可由值班醫(yī)師先行解決，依照實(shí)際狀況請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師指引或由上級(jí)醫(yī)師隨后到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)解決。5、在實(shí)行會(huì)診過(guò)程中，申請(qǐng)科室主管醫(yī)師應(yīng)積極簡(jiǎn)介會(huì)診患者狀況，并全程陪伴會(huì)診。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)及時(shí)出具可行性會(huì)診意見(jiàn)，并填寫(xiě)“會(huì)診記錄單”。若會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診患者診斷和解決方面有困難時(shí)，應(yīng)積極請(qǐng)本專業(yè)上級(jí)醫(yī)生指引會(huì)診。因同一因素請(qǐng)同一科室醫(yī)師會(huì)診，前次會(huì)診醫(yī)師未能為其解決問(wèn)題，原則上被邀科室應(yīng)另選派更高水平醫(yī)師前去會(huì)診。6、在急診會(huì)診過(guò)程中，若發(fā)現(xiàn)需其她專業(yè)人員會(huì)診，由首診科室主管醫(yī)生負(fù)責(zé)繼續(xù)請(qǐng)會(huì)診，首批到達(dá)會(huì)診人員與其她人員共同組織會(huì)診。7、會(huì)診過(guò)程中，若患者浮現(xiàn)病情危重或意外時(shí)，會(huì)診人員必要配合首診科室進(jìn)行急救。三、本院醫(yī)師受邀外出會(huì)診關(guān)于規(guī)定1、必要嚴(yán)格遵守衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》。2、外出會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向醫(yī)務(wù)科提供祈求會(huì)診醫(yī)院加蓋公章書(shū)面會(huì)診邀請(qǐng)函或由祈求會(huì)診醫(yī)院直接向醫(yī)務(wù)科提供加蓋公章書(shū)面會(huì)診邀請(qǐng)函。緊急會(huì)診時(shí)應(yīng)當(dāng)由祈求會(huì)診醫(yī)院直接與醫(yī)務(wù)科電話聯(lián)系，經(jīng)醫(yī)務(wù)科（必要時(shí)請(qǐng)示分管院長(zhǎng)）批準(zhǔn)后，可以先行會(huì)診，但必要事后補(bǔ)辦書(shū)面手續(xù)。3、醫(yī)務(wù)科接到會(huì)診邀請(qǐng)后，在不影響本單位正常業(yè)務(wù)工作和保證醫(yī)療安全前提下，安排醫(yī)師外出會(huì)診。會(huì)診影響本單位正常業(yè)務(wù)工作但存在特殊需要狀況下，應(yīng)當(dāng)經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)。不能派出會(huì)診醫(yī)師時(shí)，由醫(yī)務(wù)科及時(shí)告知邀請(qǐng)醫(yī)院。4、會(huì)診醫(yī)師應(yīng)由具備相應(yīng)資質(zhì)主治及以上職稱醫(yī)師擔(dān)任，外出手術(shù)醫(yī)師實(shí)行手術(shù)不能超過(guò)《手術(shù)分級(jí)管理制度》規(guī)定。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)詳細(xì)理解患者病情，親自診查患者，完畢相應(yīng)會(huì)診工作。5、醫(yī)師在會(huì)診過(guò)程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會(huì)診工作，應(yīng)當(dāng)及時(shí)、如實(shí)告知邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并終結(jié)會(huì)診。6、醫(yī)師在會(huì)診過(guò)程中發(fā)現(xiàn)邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適當(dāng)收治該患者，或者難以保障會(huì)診質(zhì)量和安全，應(yīng)當(dāng)建議將該患者轉(zhuǎn)往其她具備收治條件醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。7、醫(yī)師在外出會(huì)診過(guò)程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行關(guān)于衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診斷規(guī)范、常規(guī)，發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，由邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照關(guān)于法律法規(guī)進(jìn)行解決。8、外出醫(yī)師會(huì)診結(jié)束返回本單位后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向所在科室負(fù)責(zé)人報(bào)告關(guān)于會(huì)診狀況，并在2個(gè)工作日內(nèi)向醫(yī)務(wù)科報(bào)告關(guān)于會(huì)診狀況。醫(yī)務(wù)科應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)師外出會(huì)診管理檔案，并將醫(yī)師外出會(huì)診狀況與其年度考核相結(jié)合。9、會(huì)診費(fèi)用按照60-100元/例次收取，會(huì)診費(fèi)歸會(huì)診醫(yī)師。10、醫(yī)師未經(jīng)允許擅自赴外院會(huì)（坐）診者，無(wú)論與否在崗，一律按每次計(jì)曠工一天論處，一經(jīng)查實(shí)，將記入醫(yī)師考核檔案，經(jīng)教誨仍不改正者，依法予以行政處分或者紀(jì)律處分。擅自外出會(huì)診發(fā)生任何醫(yī)療糾紛、差錯(cuò)、事故以及交通事故、人身傷害等，由個(gè)人負(fù)責(zé)。分級(jí)護(hù)理制度（一）擬定患者護(hù)理級(jí)別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為根據(jù)，并依照患者狀況變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)。1、具備如下?tīng)顩r之一患者，可以擬定為特級(jí)護(hù)理：⑴病情危重，隨時(shí)也許發(fā)生病情變化需要進(jìn)行急救患者；⑵重癥監(jiān)護(hù)患者；⑶各種復(fù)雜或者大手術(shù)后患者；⑷嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷患者；⑸使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情患者；⑹實(shí)行持續(xù)性腎臟代替治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征患者；⑺其她有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征患者。2、具備如下?tīng)顩r之一患者，可以擬定為一級(jí)護(hù)理：⑴病情趨向穩(wěn)定重癥患者；⑵手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床患者；⑶生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定患者；⑷生活某些自理，病情隨時(shí)也許發(fā)生變化患者。3、具備如下?tīng)顩r之一患者，可以擬定為二級(jí)護(hù)理：⑴病情穩(wěn)定，仍需臥床患者；⑵生活某些自理患者。4、具備如下?tīng)顩r之一患者，可以擬定為三級(jí)護(hù)理：⑴生活完全自理且病情穩(wěn)定患者；⑵生活完全自理且處在康復(fù)期患者。（二）護(hù)士應(yīng)當(dāng)遵守臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范和疾病護(hù)理常規(guī)，并依照患者護(hù)理級(jí)別和醫(yī)師制定診斷籌劃，按照護(hù)理程序開(kāi)展護(hù)理工作。護(hù)士實(shí)行護(hù)理工作涉及：⑴密切觀測(cè)患者生命體征和病情變化；⑵正的確施治療、給藥及護(hù)理辦法，并觀測(cè)、理解患者反映；⑶依照患者病情和生活自理能力提供照顧和協(xié)助；⑷提供護(hù)理有關(guān)健康指引。1、對(duì)特級(jí)護(hù)理患者護(hù)理涉及如下要點(diǎn)：⑴嚴(yán)密觀測(cè)患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；⑵依照醫(yī)囑，正的確施治療、給藥辦法；⑶依照醫(yī)囑，精確測(cè)量出入量；⑷依照患者病情，正的確施基本護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)行安全辦法；⑸保持患者舒服和功能體位；⑹實(shí)行床旁交接班。2、對(duì)一級(jí)護(hù)理患者護(hù)理涉及如下要點(diǎn)：⑴每小時(shí)巡視患者，觀測(cè)患者病情變化；⑵依照患者病情，測(cè)量生命體征；⑶依照醫(yī)囑，正的確施治療、給藥辦法；⑷依照患者病情，正的確施基本護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)行安全辦法；⑸提供護(hù)理有關(guān)健康指引。3、對(duì)二級(jí)護(hù)理患者護(hù)理涉及如下要點(diǎn)：⑴每2小時(shí)巡視患者，觀測(cè)患者病情變化；⑵依照患者病情，測(cè)量生命體征；⑶依照醫(yī)囑，正的確施治療、給藥辦法；⑷依照患者病情，正的確施護(hù)理辦法和安全辦法；⑸提供護(hù)理有關(guān)健康指引。4、對(duì)三級(jí)護(hù)理患者護(hù)理涉及如下要點(diǎn)：⑴每3小時(shí)巡視患者，觀測(cè)患者病情變化；⑵依照患者病情，測(cè)量生命體征；⑶依照醫(yī)囑，正的確施治療、給藥辦法；⑷提供護(hù)理有關(guān)健康指引。護(hù)士在工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)懷和愛(ài)護(hù)患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當(dāng)及時(shí)與醫(yī)師溝通。值班與交接班制度一、各科室必要設(shè)有值班醫(yī)師。值班醫(yī)師必要本著嚴(yán)肅認(rèn)真態(tài)度和對(duì)患者高度負(fù)責(zé)精神堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，禁止擅離職守，以保證醫(yī)療工作持續(xù)有效地進(jìn)行。二、值班醫(yī)師必要具備獨(dú)立解決醫(yī)療突發(fā)事件能力。未獲得執(zhí)業(yè)資格本院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師不得獨(dú)立承擔(dān)值班任務(wù)。我院在職輪轉(zhuǎn)醫(yī)師必要經(jīng)所在科室?guī)Ы?、考核合格，科主任承認(rèn)批準(zhǔn)后方可獨(dú)立值班。三、醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照《醫(yī)師排班表》輪流值班。節(jié)假日應(yīng)至少提前三天將《醫(yī)師排班表》抄報(bào)醫(yī)務(wù)科。如確有特殊狀況需要調(diào)班換班者，須經(jīng)科主任批準(zhǔn)后在《醫(yī)師排班表》上注明。下一班醫(yī)師未到，上一班醫(yī)師不得離開(kāi)崗位。四、值班醫(yī)師必要在下班前到達(dá)科室，接受各級(jí)醫(yī)師交辦醫(yī)療工作。交接班時(shí)，應(yīng)巡視病室，做好床前交接理解危重病員狀況。五、臨床值班醫(yī)師負(fù)責(zé)非辦公時(shí)間及假日全科暫時(shí)性醫(yī)療處置，急危重癥患者觀測(cè)、治療和急救，急會(huì)診，急診入院患者檢診與解決及初次病程記錄書(shū)寫(xiě)等，同步應(yīng)協(xié)助值班護(hù)士做好病區(qū)管理工作。醫(yī)技科室值班醫(yī)師（技師）應(yīng)做好本專業(yè)所負(fù)責(zé)之各項(xiàng)檢查、檢查工作（如X光、CT、MRI、各種血液檢查等），以保證配合臨床診斷急救需要。六、值班期間嚴(yán)格執(zhí)行三線醫(yī)師制，一線醫(yī)師必要在病區(qū)留宿；二線醫(yī)師接到告知后必要在10分鐘內(nèi)到崗；三線醫(yī)師可在院外聽(tīng)班。值班醫(yī)師遇有疑難問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師解決。一線醫(yī)師值班期間如因公必要短時(shí)間離開(kāi)病區(qū)時(shí)，必要向二線醫(yī)師和值班護(hù)士闡明去向以保證聯(lián)系。七、各科醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員病情和解決事項(xiàng)記入交班本，并做好交班準(zhǔn)備。值班醫(yī)師對(duì)危重病員應(yīng)做好病程記錄和醫(yī)療辦法記錄，并扼要記入交班本。八、每日晨，夜班值班醫(yī)師將病員狀況重點(diǎn)向中級(jí)醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交代清晰危重病員狀況及尚待解決工作。九、白、夜班交班記錄分別由白班主管醫(yī)師、夜班值班醫(yī)師親自書(shū)寫(xiě)，項(xiàng)目齊全、筆跡清晰、規(guī)范，應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。1、交班范疇：新入院患者、危重患者、特殊患者、術(shù)前及術(shù)后三天內(nèi)患者。2、對(duì)危重、新入院患者書(shū)寫(xiě)觀測(cè)記錄同步必要床前交接班，并繼續(xù)嚴(yán)格執(zhí)行《危重患者床旁交班制度》。十、值班醫(yī)生對(duì)急、危重患者處置后必要實(shí)時(shí)做好交班記錄及相應(yīng)病程記錄。十一、交班記錄應(yīng)重點(diǎn)突出，即重要病情、臨床體現(xiàn)及有關(guān)解決，急危重病和新入院患者寫(xiě)明患者診斷、重要病情及解決、需密切觀測(cè)內(nèi)容；當(dāng)天手術(shù)患者應(yīng)寫(xiě)明疾病名稱、術(shù)式及手術(shù)成果；術(shù)后三日內(nèi)患者應(yīng)注明患者生命體征、有無(wú)并發(fā)癥、刀口滲血、引流狀況等。十二、病房主管醫(yī)師輪轉(zhuǎn)時(shí)，必要與接班醫(yī)師認(rèn)真交接所分管患者并書(shū)寫(xiě)交接班病程記錄。十三、堅(jiān)持每日交班、不得漏掉。

疑難、危重病例討論制度一、疑難、危重病例討論合用于如下?tīng)顩r：入院1周以上診斷不明或者療效較差病例；住院期間有關(guān)檢查有重要發(fā)現(xiàn)也許導(dǎo)致診斷方案重大變化；病情復(fù)雜疑難或者本院本地區(qū)初次發(fā)現(xiàn)罕見(jiàn)疾??；病情危重病例或者需要多科協(xié)作急救病例以及科室以為必要討論其她病例。二、討論應(yīng)由各醫(yī)療組提出或者科主任指定，科主任或醫(yī)療組長(zhǎng)主持，本科（組）醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)以及責(zé)任護(hù)士參加，必要時(shí)邀請(qǐng)有關(guān)科室專家參加，特殊狀況也可邀請(qǐng)職能部門人員、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)參加或者由醫(yī)院組織全院性討論。三、討論前由經(jīng)管住院醫(yī)師將有關(guān)醫(yī)療資料收集完備，必要時(shí)提前將病例資料整頓提交給參加討論人員；討論時(shí)由經(jīng)管醫(yī)師簡(jiǎn)要簡(jiǎn)介病史、病情及診斷通過(guò)；主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)分析病情，提出開(kāi)展本次討論目及核心難點(diǎn)疑點(diǎn)等問(wèn)題；參加討論人員針對(duì)該案例充分刊登意見(jiàn)和建議；最后由主持人進(jìn)行總結(jié)，并擬定進(jìn)一步診斷方案。討論由經(jīng)管醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和登記。四、討論狀況應(yīng)指定專人詳實(shí)記錄在病歷（必要由討論主持者審視、修改并簽名）和《疑難危重病例討論登記本》內(nèi)。危重患者急救制度1、重?；颊呒本裙ぷ鳎胀ㄓ煽浦魅巍⒄ǜ保┲魅吾t(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持急救工作?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在時(shí)，由職稱最高醫(yī)師主持急救工作，但必要及時(shí)告知科主任或正（副）主任醫(yī)師或本科聽(tīng)班人員。護(hù)士長(zhǎng)做好護(hù)理人員分工，各負(fù)其責(zé)，如護(hù)士長(zhǎng)不在班，領(lǐng)班護(hù)士負(fù)責(zé)組織急救，不得延誤，必要時(shí)報(bào)請(qǐng)護(hù)士長(zhǎng)參加急救。特殊患者或需跨科協(xié)同急救患者應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和分管副院長(zhǎng)，以便組織關(guān)于科室共同進(jìn)行急救工作。2、醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)患者病情危重，第一發(fā)現(xiàn)人及時(shí)采用急救辦法，如心臟按壓、人工呼吸、建立輸液通道、吸痰、輸氧等，同步告知其她醫(yī)護(hù)人員到場(chǎng)協(xié)助急救，必要全力以赴，分秒必爭(zhēng)，不得以任何借口推遲急救。3、參加危重患者急救醫(yī)護(hù)人員必要明確分工，緊密合伙，各司其責(zé)，要服從分派，嚴(yán)守崗位，嚴(yán)肅工作紀(jì)律，不得擅自離職，急救患者過(guò)程中要無(wú)條件服從急救工作主持者囑示，但對(duì)急救患者有益建議，可提請(qǐng)主持者認(rèn)定后用于急救患者，不得以口頭醫(yī)囑形式直接執(zhí)行。各種用藥處置要精確、最大限度提高急救成功幾率。4、參加急救工作護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持急救工作者醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀測(cè)病情變化，隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行狀況和病情變化報(bào)告主持急救者。執(zhí)行醫(yī)生口頭醫(yī)囑時(shí)，必要重述一次確認(rèn)無(wú)誤后，方可執(zhí)行，并由專人記錄。5、危重患者各項(xiàng)記錄必要指定專人記錄，記錄要做到嚴(yán)肅、認(rèn)真、細(xì)致、精確、及時(shí)、全面，時(shí)間應(yīng)精準(zhǔn)到分鐘。涉及到法律糾紛，要報(bào)告關(guān)于部門。6、要保證急救藥物及器材供應(yīng)以保證急救工作順利進(jìn)行,急救器材及藥物必要齊全完備,要定人保管,定位放置,定量?jī)?chǔ)存,用后隨時(shí)補(bǔ)充。值班人員必要純熟掌握各種器械、儀器性能及用法。急救物品普通不外借,以保證使用。7、在急救患者同步，由急救工作主持者或指定人員，向家屬告知患者病情危重狀況，獲得家屬理解與配合，未訂立病危告知書(shū)及時(shí)與患者代理人或近親屬訂立。8、急救工作期間，藥房、檢查、放射或其她特檢科室，應(yīng)滿足臨床急救工作需要，不得以任何借口加用回絕或推遲，后勤管理處應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。9、特殊狀況如高檔干部、港、澳、臺(tái)胞，或已產(chǎn)生糾紛病例，可由醫(yī)務(wù)科到場(chǎng)協(xié)調(diào)，必要時(shí)設(shè)立科室或院急救小組，選派專人負(fù)責(zé)治療或護(hù)理，或依照實(shí)際狀況及時(shí)組織科室間或院間會(huì)診，共同制定急救方案。10、重癥醫(yī)學(xué)科每日須留有床位，以備急、重癥患者入院治療，急救時(shí)使用。11、嚴(yán)格執(zhí)行交班制度和核對(duì)制度，日夜應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，對(duì)病情變化、病情急救通過(guò)及各種用藥要詳細(xì)交待，所用藥物空瓶經(jīng)二人核對(duì)、記錄后方可棄去。各種急救藥物、器械用后應(yīng)及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充、物歸原處，以備再用。房間進(jìn)行終末消毒。12、急救結(jié)束后，在規(guī)定期間內(nèi)，除做好急救記錄、登記和消毒外，將急救實(shí)行辦法、辦法及患者病情變化詳細(xì)書(shū)寫(xiě)在病歷中，各項(xiàng)處置按實(shí)際執(zhí)行時(shí)間補(bǔ)充醫(yī)囑。

手術(shù)分級(jí)管理制度為了保證手術(shù)安全和質(zhì)量，加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)師手術(shù)操作管理，依照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和我院質(zhì)量管理體系文獻(xiàn)，參照有關(guān)制度，制定本規(guī)定。一、手術(shù)分級(jí) 根據(jù)各種手術(shù)技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度，將手術(shù)分為四級(jí)：(一)一級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)樸、風(fēng)險(xiǎn)度較小各種手術(shù)。(二)二級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度普通、手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中檔各種手術(shù)。(三)三級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大各種手術(shù)。(四)四級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過(guò)程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大各種手術(shù)。三級(jí)（含三級(jí)）以上手術(shù)必要進(jìn)行術(shù)前討論。二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)根據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師分級(jí)。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并且注冊(cè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)為我院。(一)住院醫(yī)師1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得研究生學(xué)位、并從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。2、高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作滿3年，或獲得研究生學(xué)位、并從事住院醫(yī)師崗位工作滿2年者。(二)主治醫(yī)師1、低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。2、高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作滿3年，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作滿2年者。(三)副主任醫(yī)師：1、低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)者。2、高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作滿3年者。(四)主任醫(yī)師：受聘主任醫(yī)師崗位工作者。三、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限(一)低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指引下，可主持一級(jí)手術(shù)。(二)高年資住院醫(yī)師：在純熟掌握一級(jí)手術(shù)基本上，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指引下可逐漸開(kāi)展二級(jí)手術(shù)。(三)低年資主治醫(yī)師：可主持二級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指引下，逐漸開(kāi)展三級(jí)手術(shù)。(四)高年資主治醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)。(五)低年資副主任醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指引下，逐漸開(kāi)展四級(jí)手術(shù)。(六)高年資副主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指引下或依照實(shí)際狀況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。(七)主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)以及新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。四、手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)擬施行不同級(jí)別手術(shù)以及不同狀況、不同類別手術(shù)審批權(quán)限，審批含簽發(fā)手術(shù)告知單。(一)常規(guī)手術(shù)1、四級(jí)手術(shù)：由高年資副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師報(bào)批手術(shù)告知單，科主任審批。2、三級(jí)手術(shù)：由副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師報(bào)批手術(shù)告知單，科主任審批。3、二級(jí)手術(shù)：由高年資主治醫(yī)師及以上醫(yī)師報(bào)批手術(shù)告知單，科主任審批。4、一級(jí)手術(shù)：由低年資主治醫(yī)師及以上醫(yī)師報(bào)批手術(shù)告知單，科主任或副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師審批。（二）急癥手術(shù)1、一級(jí)急癥手術(shù)由高年資住院醫(yī)師及以上醫(yī)師或科主任（含副主任）審批。二級(jí)急癥手術(shù)由副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師或科主任（含副主任）審批。三級(jí)及以上急癥手術(shù)由高年資副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師或科主任審批。2、預(yù)期手術(shù)級(jí)別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級(jí)別內(nèi)時(shí)，可告知并施行手術(shù)。若屬高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超過(guò)自己手術(shù)權(quán)限級(jí)別時(shí)，應(yīng)緊急報(bào)規(guī)定上級(jí)醫(yī)師審批，需要時(shí)逐級(jí)上報(bào)。原則上應(yīng)由具備實(shí)行手術(shù)相應(yīng)級(jí)別醫(yī)師主持手術(shù)。但在需緊急急救生命狀況下，在上級(jí)醫(yī)生暫時(shí)不能到場(chǎng)主持或指引手術(shù)期間，任何級(jí)別值班醫(yī)生在不違背上級(jí)醫(yī)生口頭批示前提下，有權(quán)、也必要按詳細(xì)狀況主持其以為合理急救手術(shù)，不得延誤急救時(shí)機(jī)。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行手術(shù)超過(guò)自己手術(shù)權(quán)限時(shí)，應(yīng)及時(shí)口頭上報(bào)請(qǐng)示，以保證手術(shù)質(zhì)量和安全。3、符合特殊手術(shù)范疇參照特殊手術(shù)審批規(guī)定執(zhí)行。（三）特殊手術(shù)1、年齡過(guò)75周歲患者手術(shù)、疑難手術(shù)、復(fù)雜手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)、新技術(shù)新項(xiàng)目手術(shù)、重大手術(shù)、破壞性手術(shù)(如截肢、重要器官切除及致殘性手術(shù))、麻醉或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大手術(shù)、VIP患者手術(shù)、請(qǐng)?jiān)和鈱＜襾?lái)院主持、指引、會(huì)診、協(xié)助手術(shù)、需多科室聯(lián)合攻關(guān)手術(shù)、存在醫(yī)療糾紛隱患或糾紛手術(shù)均須經(jīng)科內(nèi)討論，填寫(xiě)《特殊手術(shù)報(bào)告審批單》，家屬、科主任訂立意見(jiàn)后，報(bào)醫(yī)務(wù)科審批，由醫(yī)務(wù)科備案，必要時(shí)報(bào)分管副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批，以上手術(shù)為急癥時(shí)，須報(bào)告科主任，并由科主任主持或指引手術(shù)，如科主任無(wú)法參加，由科主任指定科副主任或高年資副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師主持或指引手術(shù)。2、高風(fēng)險(xiǎn)新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)須提交醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)審議通過(guò)后實(shí)行，其她審批程序同上。對(duì)重大涉及生命安全和社會(huì)環(huán)境手術(shù)項(xiàng)目還需按規(guī)定上報(bào)衛(wèi)生行政主管部門。（四）外出會(huì)診手術(shù)本院醫(yī)師受邀請(qǐng)到下級(jí)醫(yī)院指引手術(shù)，必要按關(guān)于規(guī)定辦理有關(guān)審批手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)生所主持手術(shù)不得超過(guò)其按本規(guī)范規(guī)定相應(yīng)手術(shù)級(jí)別。五、實(shí)行手術(shù)其她規(guī)定（一）二級(jí)及以上手術(shù)必要有本院兩名以上醫(yī)師參加，一級(jí)手術(shù)必要有本院一名醫(yī)師參加，執(zhí)業(yè)醫(yī)師證執(zhí)業(yè)地點(diǎn)不是海陽(yáng)市人民醫(yī)院或無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格醫(yī)師，未經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)不得主持手術(shù)。（二）各級(jí)醫(yī)師不得獨(dú)立主持自己完畢有難度手術(shù)及超過(guò)自己手術(shù)權(quán)限級(jí)別手術(shù)。（三）所有手術(shù)均須書(shū)寫(xiě)術(shù)前小結(jié)，術(shù)前小結(jié)中要有手術(shù)者查看患者記錄；三級(jí)及以上手術(shù)（急癥手術(shù)除外）須組織術(shù)前討論并記錄，參加手術(shù)醫(yī)師必要參加討論。六、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)違背以上規(guī)定者，有權(quán)停止手術(shù)并按關(guān)于規(guī)定解決。七、各專業(yè)手術(shù)分級(jí)表由各專業(yè)科室負(fù)責(zé)制定，并報(bào)醫(yī)務(wù)科審批后統(tǒng)一下發(fā)。八、以往制度與本制度不一致規(guī)定以本規(guī)定為準(zhǔn)。六、需報(bào)告審批手術(shù)范疇：1、該手術(shù)實(shí)行對(duì)醫(yī)院、科室醫(yī)療技術(shù)水平在國(guó)內(nèi)或省內(nèi)產(chǎn)生一定影響力。如新技術(shù)、新辦法首例應(yīng)用、罕見(jiàn)病例、器官移植等。2、請(qǐng)?jiān)和鈱＜襾?lái)院主持、指引、會(huì)診、協(xié)作手術(shù)，或需要院內(nèi)多科室聯(lián)合攻關(guān)手術(shù)。3、被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺(tái)同胞；4、重要保健干部或社會(huì)知名人士，本院院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、主任醫(yī)師等手術(shù)。5、年齡過(guò)75周歲患者手術(shù)。6、新開(kāi)展、疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)病例。7、破壞性手術(shù)(如截肢、重要器官切除及致殘性手術(shù))病例。8、麻醉或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大手術(shù)。9、需多科室聯(lián)合攻關(guān)手術(shù)。10、存在醫(yī)療糾紛隱患或糾紛手術(shù)。11、同一患者非籌劃再次手術(shù)；12、因其她緣由科主任以為需要報(bào)告審批手術(shù)。術(shù)前討論制度1、凡重大、疑難、新開(kāi)展、診斷未擬定探查手術(shù)及二級(jí)以上擇期手術(shù)，均需進(jìn)行術(shù)前討論。二級(jí)以上急診手術(shù)無(wú)條件進(jìn)行常規(guī)術(shù)前討論時(shí)，應(yīng)由主管醫(yī)師召集至少一名三年以上主治醫(yī)師參加討論，由職稱最高者擔(dān)任主持人，討論成果向科主任報(bào)告。2、二級(jí)手術(shù)術(shù)前討論在醫(yī)療組內(nèi)進(jìn)行，由醫(yī)療組長(zhǎng)主持，參加人員為醫(yī)療構(gòu)成員，必要時(shí)告知護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士參加。3、三級(jí)以上手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)、重大手術(shù)、疑難手術(shù)、外請(qǐng)專家進(jìn)行手術(shù)、診斷未擬定探查手術(shù)術(shù)前討論由科主任主持，全科醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士參加。主持人依照需要擬定其她應(yīng)參加討論人員如麻醉醫(yī)師、有關(guān)專業(yè)人員、管理人員等。4、討論前，主管醫(yī)師應(yīng)做好充分準(zhǔn)備，涉及病歷、影像學(xué)資料、各種輔助檢查報(bào)告及查房用品等，同步將病情提前告知參加討論人員，疑難病例應(yīng)提前一天請(qǐng)有關(guān)專業(yè)會(huì)診。5、術(shù)前討論內(nèi)容涉及但不限于：術(shù)前病情評(píng)估重點(diǎn)范疇、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前準(zhǔn)備狀況、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)及擬施麻醉方案、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、手術(shù)中后也許發(fā)生問(wèn)題及對(duì)策、與否需分次完畢手術(shù)、手術(shù)后觀測(cè)注意事項(xiàng)及護(hù)理規(guī)定、手術(shù)后治療辦法、手術(shù)后也許發(fā)生并發(fā)癥及防治辦法、參加手術(shù)和麻醉人員等。6、主管醫(yī)師在術(shù)前討論會(huì)上，應(yīng)一方面就上述內(nèi)容筒明扼要地提出初步意見(jiàn)，然后逐個(gè)討論研究。參加討論人員應(yīng)認(rèn)真檢查患者，詳細(xì)分析病情及輔診資料，提出各自意見(jiàn)。7、主持人應(yīng)在最后就討論狀況進(jìn)行總結(jié)，決定手術(shù)方式、麻醉方式、手術(shù)者和參加手術(shù)人員以及其她事項(xiàng)，指定有關(guān)人員積極做好術(shù)前準(zhǔn)備工作。如為重大手術(shù)，應(yīng)安排專人提前填寫(xiě)《特殊手術(shù)報(bào)告審批表》報(bào)醫(yī)務(wù)科審查批準(zhǔn)。8、術(shù)前討論結(jié)束后，主管醫(yī)師應(yīng)依照《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度》認(rèn)真填寫(xiě)“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”。9、非急診手術(shù)術(shù)前討論應(yīng)在手術(shù)前三天內(nèi)完畢。術(shù)前討論結(jié)束后天內(nèi)實(shí)行手術(shù)，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在手術(shù)前一日對(duì)患者病情進(jìn)行重新評(píng)估，將評(píng)估成果報(bào)科主任，由科主任擬定與否重新進(jìn)行術(shù)前討論。術(shù)前討論結(jié)束五天后仍未實(shí)行手術(shù)者，在實(shí)行手術(shù)前必要重新進(jìn)行術(shù)前討論。10、二級(jí)手術(shù)術(shù)前討論意見(jiàn)應(yīng)由主管醫(yī)師歸納記錄到術(shù)前小結(jié)中，手術(shù)者負(fù)責(zé)審簽。三級(jí)以上手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)、重大手術(shù)、疑難手術(shù)、診斷未擬定探查手術(shù)術(shù)前討論應(yīng)由專人記錄在病例討論記錄本中，討論結(jié)束時(shí)記錄人簽字、主持人審簽。主管醫(yī)師依照討論內(nèi)容填寫(xiě)術(shù)前討論記錄，經(jīng)主持人審簽后列入病歷之中。新入院急診手術(shù)患者術(shù)前討論意見(jiàn)應(yīng)由主管醫(yī)師歸納記錄到術(shù)前小結(jié)中。11、術(shù)前討論程序(一)患者主管醫(yī)師（實(shí)習(xí)醫(yī)師或住院醫(yī)師）報(bào)告病歷內(nèi)容。(二)患者主管住院醫(yī)師提出手術(shù)指征，報(bào)告術(shù)前準(zhǔn)備狀況。(三)醫(yī)療組主治醫(yī)師或組長(zhǎng)報(bào)告醫(yī)療組意見(jiàn)，涉及術(shù)式選取、麻醉選取，簡(jiǎn)要手術(shù)環(huán)節(jié)、術(shù)中注意事項(xiàng)及術(shù)后解決。(四)全科討論(五)主持人總結(jié)。(六)患者主管醫(yī)師依照討論內(nèi)容填寫(xiě)術(shù)前討論記錄，由主持人審簽。

手術(shù)安全核查制度為加強(qiáng)我院手術(shù)安全管理，保障醫(yī)療質(zhì)量，依照《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)〈手術(shù)安全核查制度〉告知》規(guī)定，制定本制度。一、手術(shù)安全核查是由具備執(zhí)業(yè)資質(zhì)手術(shù)醫(yī)師（手術(shù)主持者或第一助手）、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士（巡回護(hù)士）三方（如下簡(jiǎn)稱三方），分別在麻醉實(shí)行前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查工作。二、本制度合用于各級(jí)各類手術(shù)，其她有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份辨認(rèn)信息標(biāo)記以便核查。四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫(xiě)《手術(shù)安全核查表》。五、實(shí)行手術(shù)安全核查內(nèi)容及流程。（一）麻醉實(shí)行前：由手術(shù)醫(yī)師主持三方核查并負(fù)責(zé)填寫(xiě)表格內(nèi)容，同步，應(yīng)再次邀請(qǐng)患者積極提供身份信息、指認(rèn)手術(shù)部位。三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情批準(zhǔn)狀況、手術(shù)部位與標(biāo)記、麻醉安全檢查、皮膚與否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立狀況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試成果、術(shù)前備血狀況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（二）手術(shù)開(kāi)始前：由麻醉醫(yī)師主持核查并負(fù)責(zé)填寫(xiě)表格內(nèi)容。三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)記，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備狀況核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。（三）患者離開(kāi)手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師主持、巡回護(hù)士負(fù)責(zé)填寫(xiě)表格內(nèi)容。三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。（四）三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》（見(jiàn)附件）上簽名。六、手術(shù)安全核查必要按照上述環(huán)節(jié)依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫(xiě)表格。七、術(shù)中用藥、輸血核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師依照狀況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由巡回護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。八、空白《手術(shù)安全核查表》隨擬手術(shù)患者病歷帶入手術(shù)室。填寫(xiě)完畢住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)行手術(shù)安全核查制度第一負(fù)責(zé)人。十、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)監(jiān)督、檢查和考核手術(shù)安全核查制度實(shí)行狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、提出改進(jìn)辦法并持續(xù)跟蹤貫徹。

核對(duì)制度在臨床診斷過(guò)程中，須嚴(yán)格確認(rèn)患者身份，履行“核對(duì)制度”，至少同步使用姓名、住院號(hào)（門診號(hào)）等兩項(xiàng)以上方式核對(duì)患者身份。為了保證安全也可另加年齡、性別、床號(hào)等信息進(jìn)一步確認(rèn)患者身份，禁止僅以房間或床號(hào)作為辨認(rèn)唯一根據(jù)。確認(rèn)患者身份時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。對(duì)新生兒、意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙等因素?zé)o法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名患者，讓患者陪伴人員陳述患者姓名。為無(wú)名患者（無(wú)陪伴人員）進(jìn)行診斷活動(dòng)時(shí)，須雙人核對(duì)，保證對(duì)對(duì)的患者實(shí)行對(duì)的治療。對(duì)危重患者、手術(shù)或昏迷患者，建立使用“腕帶”作為辨認(rèn)標(biāo)示制度，作為操作前、用藥前、輸血前等診斷活動(dòng)時(shí)辨識(shí)患者一種有效手段。一、醫(yī)囑核對(duì)（一）醫(yī)師開(kāi)具醫(yī)囑、處方或進(jìn)行診斷時(shí)，應(yīng)核對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）等信息。（二）執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，值班護(hù)士必要認(rèn)真閱讀醫(yī)囑內(nèi)容，對(duì)有疑問(wèn)醫(yī)囑須與醫(yī)師確認(rèn)無(wú)誤后再打印各種執(zhí)行單并執(zhí)行。（三）解決醫(yī)囑，應(yīng)做到班班核對(duì)。（四）解決長(zhǎng)期醫(yī)囑或暫時(shí)醫(yī)囑時(shí)要記錄解決時(shí)間，解決醫(yī)囑者及核對(duì)者，均應(yīng)簽全名。醫(yī)囑執(zhí)行者，要記錄執(zhí)行時(shí)間并簽全名。（五）所有醫(yī)囑須經(jīng)核對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行，特殊醫(yī)囑須有第二人核對(duì)后方可執(zhí)行。（六）急救患者時(shí)，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，確認(rèn)后執(zhí)行，并保存用過(guò)空安瓿，急救完畢，醫(yī)師要及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑并簽名。安瓿保存至急救結(jié)束，經(jīng)兩人核算后方可棄去。（七）護(hù)士長(zhǎng)每周總核對(duì)醫(yī)囑一次。二、服藥、注射、處置核對(duì)（一）服藥、注射、處置前必要嚴(yán)格執(zhí)行“三查九對(duì)”制度（三查：操作前查、操作中查、操作后查；九對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、有效期及過(guò)敏史）。（二）清點(diǎn)藥物時(shí)和使用藥物前要檢查藥物外觀、標(biāo)簽、有效期和批號(hào)，注意水劑、片劑有無(wú)變質(zhì)，安瓿、針劑有無(wú)裂痕，溶液有無(wú)沉淀、渾濁、絮狀物等（須在振動(dòng)后觀測(cè)）。如質(zhì)量不符合規(guī)定、有疑問(wèn)、標(biāo)簽不清者，一律不得使用。（三）擺藥后必要經(jīng)第二人核對(duì)后方可執(zhí)行。（四）口服藥應(yīng)協(xié)助患者服用后，方可離開(kāi)。（五）護(hù)士在給患者靜脈給藥前與注射單內(nèi)容再次核對(duì)，確認(rèn)無(wú)誤后，方可執(zhí)行，并在注射單上簽全名及時(shí)間。靜脈給藥前要注意有無(wú)變質(zhì)、瓶口松動(dòng)、裂縫，在液體瓶簽上有醒目的志或用中性筆書(shū)寫(xiě)患者姓名、藥物名稱及劑量。持續(xù)靜脈輸入液體，護(hù)士要告知患者輸入瓶數(shù)，避免自行拔針導(dǎo)致漏用藥物。（六）針劑藥物宜現(xiàn)用現(xiàn)配，同步使用各種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌，并注意藥物稀釋辦法，以免發(fā)生理化反映。（七）觀測(cè)用藥后反映，護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生藥物不良反映應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，醫(yī)師發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生藥物不良反映或接到護(hù)士報(bào)告，應(yīng)及時(shí)依照患者狀況，提出妥善解決意見(jiàn)，進(jìn)最大能力減少對(duì)患者損害，并做好藥物不良反映上報(bào)工作。護(hù)士對(duì)因各種因素患者未能及時(shí)用藥者應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，依照醫(yī)囑做好解決。做好各種記錄。（八）易致過(guò)敏藥物，如青霉素、頭孢菌素類等，給藥前必要詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史，檢查皮試成果，皮試陰性方可應(yīng)用，過(guò)敏實(shí)驗(yàn)成果在注射單與病歷上注明陰性，門診患者需同步標(biāo)注在處方上；如皮試陽(yáng)性，禁止應(yīng)用，并在病歷、床頭牌、一覽牌、腕帶中予以標(biāo)記。對(duì)于存在個(gè)體差別，易引起過(guò)敏反映藥物，也必要在用藥前詢問(wèn)患者有無(wú)過(guò)敏史。例如：磺胺類藥物等。使用毒麻、精神類及高危藥物時(shí)，要通過(guò)雙人核對(duì)，用后保存安瓿。（九）對(duì)輸液患者進(jìn)行用藥指引：①交代患者藥物不良反映及注意事項(xiàng)；②用藥時(shí)間，門診應(yīng)明確告訴患者準(zhǔn)時(shí)來(lái)治療，特別囑患者做過(guò)敏實(shí)驗(yàn)藥物用藥間隔時(shí)間不得延誤。（十）拔針前護(hù)士必要核對(duì)患者液體瓶數(shù)，確認(rèn)無(wú)液體后方可拔針。拔針后指引患者對(duì)的按壓血管穿刺點(diǎn)。三、輸血核對(duì)（一）血樣采集核對(duì)1．采血前須確認(rèn)患者信息，將專用標(biāo)簽貼于試管。2．醫(yī)護(hù)人員持輸血申請(qǐng)單和貼好標(biāo)簽試管，當(dāng)面核對(duì)患者床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、科室、血型（含Rh血型）和診斷，采集者簽名。3．抽血時(shí)如有疑問(wèn)，不能在錯(cuò)誤輸血申請(qǐng)單和標(biāo)簽上直接修改，應(yīng)重新核對(duì)，確認(rèn)無(wú)誤后重新填寫(xiě)（打?。┹斞暾?qǐng)單及標(biāo)簽。4．醫(yī)務(wù)人員將血樣標(biāo)本送至輸血科，并與輸血科工作人員當(dāng)面共同核對(duì)患者有關(guān)信息。（二）發(fā)血取血核對(duì)1．血型鑒定和交叉配血實(shí)驗(yàn)，輸血科工作人員要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。2．發(fā)血時(shí)，輸血科工作人員要與取血人共同核對(duì)科別、病區(qū)、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、血型（含Rh血型）、交叉配血實(shí)驗(yàn)成果、血瓶（袋）號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。發(fā)血后，受血者血液標(biāo)本保存24小時(shí)，以備必要時(shí)核對(duì)。3．遇有下列情形之一，一律不得發(fā)取：（1）標(biāo)簽破損、筆跡不清；（2）血袋破損、漏血；（3）血液中有明顯凝塊；（4）血漿呈乳糜狀或暗灰色；（5）血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；（6）未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞界面不清或交界面上浮現(xiàn)溶血；（7）紅細(xì)胞層呈紫紅色；（8）過(guò)期或其她須查證狀況。4．對(duì)血袋包裝進(jìn)行核查：血站名稱及其允許證號(hào)、獻(xiàn)血者血型（含Rh血型）、血液品種、血量、采血日期、有效期及時(shí)間，儲(chǔ)存條件、血袋編號(hào)、血液外觀。確認(rèn)無(wú)誤后注明取血時(shí)間并簽名。（三）輸血核對(duì)1．輸血前，檢查采血日期，血袋有無(wú)外滲，血液外觀質(zhì)量，確認(rèn)無(wú)溶血、凝血塊，無(wú)變質(zhì)后方可使用。2．輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員（攜帶病歷及輸血記錄單）共同到患者床旁確認(rèn)受血者，手術(shù)時(shí)輸血由麻醉師與巡回護(hù)士共同確認(rèn)受血者,并核對(duì)患者床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型（含Rh血型）、血液成分、血量，核對(duì)供血者編號(hào)、血液成分、與患者交叉相容實(shí)驗(yàn)成果等。經(jīng)二人核對(duì)無(wú)誤后，方可執(zhí)行。3．輸血后，再次核對(duì)醫(yī)囑及輸血信息，將輸血記錄單（交叉配血報(bào)告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫(kù)），至少保存24小時(shí)，按關(guān)于規(guī)定解決血袋。四、飲食核對(duì)（一）每日核對(duì)醫(yī)囑后，核對(duì)床號(hào)、姓名及飲食種類。（二）對(duì)特殊治療飲食、檢查飲食，護(hù)士應(yīng)核對(duì)貫徹。五、手術(shù)核對(duì)（含介入或有創(chuàng)操作）（一）接手術(shù)患者時(shí)，手術(shù)室人員與病區(qū)責(zé)任護(hù)士要核對(duì)科別、病區(qū)、床號(hào)、姓名、性別、住院號(hào)、年齡、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位及其標(biāo)示、術(shù)前用藥、所帶術(shù)中用藥、病歷與資料及術(shù)前準(zhǔn)備完畢狀況等，填寫(xiě)手術(shù)患者交接記錄單。(二)參加手術(shù)人員要據(jù)實(shí)認(rèn)真填寫(xiě)《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》。麻醉前、手術(shù)前、手術(shù)后要嚴(yán)格按照國(guó)家衛(wèi)生部頒發(fā)《手術(shù)安全核查制度》有關(guān)規(guī)定進(jìn)行醫(yī)師、麻醉師、手術(shù)室護(hù)士三方核對(duì)并簽字。（三）核對(duì)無(wú)菌包外信息、3M標(biāo)簽、包內(nèi)滅菌批示卡滅菌狀況及手術(shù)器械與否符合規(guī)定。一次性物品要核對(duì)名稱、規(guī)格、有效期及包裝與否完整等。對(duì)使用各種手術(shù)體內(nèi)植入物之前，應(yīng)對(duì)其標(biāo)示內(nèi)容與有效期進(jìn)行逐個(gè)核查。使用后將包外信息卡及植入物標(biāo)簽粘貼于《手術(shù)清點(diǎn)記錄單》背面。（四）凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)時(shí)，術(shù)前與縫合前必要由器械和巡回護(hù)士雙人清點(diǎn)紗布?jí)K、紗布?jí)|、紗（棉）球、器械、縫針、線軸數(shù)目等；術(shù)前清點(diǎn)結(jié)束，巡回護(hù)士必要復(fù)述一遍，保證清點(diǎn)物品數(shù)目精確性。術(shù)中暫時(shí)增長(zhǎng)或減少物品，以同樣辦法清點(diǎn)、記錄。體腔關(guān)閉前、術(shù)畢，需再清點(diǎn)復(fù)核一次，并簽字。清點(diǎn)物品數(shù)目不符時(shí)，如不能確認(rèn)物品未留在體內(nèi)，不得關(guān)閉體腔或交接班；如已確認(rèn)物品未留在體內(nèi)，手術(shù)者與手術(shù)護(hù)士須在《手術(shù)清點(diǎn)記錄單》上闡明并簽字確認(rèn)。（五）凡病情需要填入體內(nèi)紗布、紗條或內(nèi)植物等應(yīng)詳細(xì)記錄在《手術(shù)清點(diǎn)記錄單》上，由手術(shù)醫(yī)師確認(rèn)簽字，以便取出時(shí)核對(duì)。（六）手術(shù)取下標(biāo)本，器械護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，術(shù)者在病理標(biāo)本登記表上簽字后專人送檢，并與病理科有關(guān)人員核對(duì)后分別簽字。（七）用藥與輸血應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行核對(duì)。（八）術(shù)前當(dāng)家屬面取下假牙和貴重物品（戒指、項(xiàng)鏈、耳環(huán)等），并交由家屬保管。六、供應(yīng)室核對(duì)（一）器械清洗核對(duì)制度1、回收后器械物品：雙人核對(duì)名稱、數(shù)量、初步解決狀況及完好限度。2、污染器械數(shù)量核對(duì)：污染器械接受時(shí)應(yīng)對(duì)器械名稱、規(guī)格、數(shù)量及性能。3、每天清洗者要核對(duì)機(jī)械清洗技術(shù)參數(shù)，每次清洗物品與清洗程序應(yīng)相符。4、清洗效果核對(duì)：人工清洗器械時(shí)，核對(duì)血跡、銹跡及污垢與否被沖洗，清洗消毒器清洗物品時(shí)，核對(duì)器械裝載質(zhì)量和程序選取與否對(duì)的。如：軸節(jié)完全打開(kāi)，器械表面均能被水沖洗等。洗畢有無(wú)肉眼可見(jiàn)污物。5、使用化學(xué)消毒劑，必要核對(duì)監(jiān)測(cè)濃度，濕熱消毒時(shí)核對(duì)消毒溫度與時(shí)間。（二）器械包裝核對(duì)制度1、組裝者和包裝者雙人核對(duì)：器械包裝時(shí)，由組裝者負(fù)責(zé)準(zhǔn)備包內(nèi)所有器械，按規(guī)定對(duì)的擺放。包裝者負(fù)責(zé)核對(duì)器械敷料名稱、數(shù)量、質(zhì)量、干燥度及包內(nèi)化學(xué)批示物對(duì)的擺放，確認(rèn)合格后進(jìn)行包裝。雙人簽名。2、待滅菌物品核對(duì)：裝載物品時(shí)，消毒員再次對(duì)待滅菌物品包體積、質(zhì)量、外包裝、標(biāo)簽信息等進(jìn)行核對(duì)，再次核查物品密封完好性，合格后進(jìn)行裝載滅菌。（三）滅菌工作核對(duì)制度1、滅菌前核對(duì)器械敷料包裝規(guī)格與否符合規(guī)定，裝載辦法與否對(duì)的；滅菌辦法選取與否精確；滅菌器各種儀表、程序控制與否符合原則規(guī)定。使用預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器在工作前，消毒員必要嚴(yán)格檢查滅菌器附件、蒸汽管道、水壓、汽壓、壓縮空氣參數(shù)，檢查正常后才啟動(dòng)滅菌器工作。2、B-D實(shí)驗(yàn)成果應(yīng)消毒員與組長(zhǎng)雙人核對(duì)，符合規(guī)定后，方可進(jìn)行滅菌工作。3、每批次滅菌過(guò)程中，消毒員密切觀測(cè)及精確記錄滅菌器運(yùn)營(yíng)狀況、以及壓力、溫度和時(shí)間。4、每批次滅菌結(jié)束后，消毒員判斷物理監(jiān)測(cè)成果，與發(fā)放人員共同核對(duì)物理監(jiān)測(cè)成果，以及包內(nèi)、包外化學(xué)批示物成果，符合規(guī)定后，方可進(jìn)行卸載。5、滅菌后查實(shí)驗(yàn)包化學(xué)批示卡變色與否符合規(guī)定、有無(wú)濕包、植入物及器械與否每次滅菌時(shí)進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)。（四）無(wú)菌物品核對(duì)制度1、每批次滅菌物品進(jìn)入發(fā)放區(qū)內(nèi)，發(fā)放人員必要認(rèn)真核對(duì)每包滅菌物品包外滅菌化學(xué)批示物變色合格，外包裝完整、清潔、無(wú)潮濕、無(wú)破損、無(wú)松散，標(biāo)簽信息齊全，方可進(jìn)行滅菌物品分類擺放。2、接受一次性無(wú)菌物品時(shí)，應(yīng)核對(duì)外包裝標(biāo)記，檢查報(bào)告，生產(chǎn)批號(hào)，滅菌批號(hào)，失效日期，外包裝質(zhì)量。3、一次性無(wú)菌物品拆除外包裝進(jìn)入無(wú)菌物品存儲(chǔ)區(qū)時(shí)，必要核對(duì)每包生產(chǎn)批號(hào)、滅菌批號(hào)、失效日期與外包裝與否一致，以及包裝質(zhì)量。4、發(fā)放無(wú)菌物品時(shí)，必須雙人核對(duì)無(wú)菌物品名稱、數(shù)量、外包裝、包外滅菌化學(xué)批示物及標(biāo)簽信息符合規(guī)定后，方可進(jìn)行無(wú)菌物品發(fā)放工作。5、隨時(shí)檢查供應(yīng)室備用各種無(wú)菌包與否在有效期內(nèi)及保存條件與否符合規(guī)定。七、藥劑科核對(duì)（一）配方前，核對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、處方日期。（二）配方時(shí)，核對(duì)處方內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。（三）發(fā)藥時(shí)，實(shí)行“四查、一交代”：即核對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、含量、用法與處方內(nèi)容與否相符；核對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容與否相符；核對(duì)藥物包裝與否完好、有無(wú)變質(zhì)。安瓿針劑有無(wú)裂痕、各種標(biāo)志與否清晰、與否超過(guò)有效期；核對(duì)姓名年齡；交待用法及注意事項(xiàng)。八、檢查科核對(duì)（一）采用標(biāo)本時(shí)，核對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢查目。（二）收集標(biāo)本時(shí)，核對(duì)科別、姓名、性別、條碼、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。（三）檢查時(shí)，核對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本與否相符。（四）檢查后，核對(duì)目、成果。（五）發(fā)報(bào)告時(shí)，核對(duì)科別、病區(qū)、有無(wú)審核人員審核。九、病理科核對(duì)（一）收集標(biāo)本時(shí)，核對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)（條碼）、標(biāo)本、固定液。（二）制片時(shí)，核對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。（三）診斷時(shí)，核對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。（四）發(fā)報(bào)告時(shí)，核對(duì)科室、病區(qū)、姓名。十、影像科及放療核對(duì)（一）檢查時(shí)，核對(duì)科別、病區(qū)、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目。（二）治療時(shí)，核對(duì)科別、病區(qū)、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。（三）使用造影劑時(shí)應(yīng)核對(duì)患者有無(wú)造影劑過(guò)敏史。（四）發(fā)報(bào)告時(shí)，核對(duì)科別、病區(qū)、姓名。十一、其她其她科室應(yīng)依照上述規(guī)定，制定本科室工作核對(duì)制度。

死亡病例討論制度1、凡死亡病例均應(yīng)在科內(nèi)進(jìn)行討論，普通規(guī)定在患者死亡后一周內(nèi)完畢；特殊病例即時(shí)完畢；尸檢病例待病理報(bào)告做出后一周內(nèi)完畢。2、討論應(yīng)由科主任或醫(yī)療組組長(zhǎng)主持，科室（或醫(yī)療組）全體醫(yī)師（需要時(shí)請(qǐng)護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士）參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科人員及分管副院長(zhǎng)參加。3、討論中應(yīng)由主管醫(yī)師簡(jiǎn)要簡(jiǎn)介病情、病史、治療與急救通過(guò)以及死亡因素（急診死亡病例由當(dāng)時(shí)負(fù)責(zé)急救值班醫(yī)師簡(jiǎn)介，參加急救其她醫(yī)師予以補(bǔ)充），本組上級(jí)醫(yī)師（主治醫(yī)師、主任醫(yī)師）可酌情補(bǔ)充并做詳盡分析論證。參加討論人員應(yīng)本著科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度，對(duì)診斷意見(jiàn)、死亡因素、急救辦法進(jìn)行詳盡分析，借鑒國(guó)內(nèi)外對(duì)本病診治先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。討論由經(jīng)管醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄并在《死亡病例討論登記本》中如實(shí)登記。4、討論狀況及結(jié)論應(yīng)由經(jīng)管住院醫(yī)師詳實(shí)在病歷中書(shū)寫(xiě)死亡病例討論記錄，討論主持者須審視、修改并簽名。

病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度一、病歷是對(duì)疾病發(fā)生、發(fā)展客觀、全面、系統(tǒng)科學(xué)記載，是醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行對(duì)的診斷、治療和護(hù)理科學(xué)根據(jù)，是醫(yī)務(wù)人員將通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查等方式獲得關(guān)于資料進(jìn)行歸納、分析、整頓后形成醫(yī)療活動(dòng)記錄。它體現(xiàn)著醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、管理水平和醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)，為臨床、教學(xué)、科研、防止及法律訴訟工作提供客觀資料和重要根據(jù)，醫(yī)務(wù)人員必要以嚴(yán)肅認(rèn)真、實(shí)事求是科學(xué)態(tài)度書(shū)寫(xiě)病歷。二.病歷涉及門診病歷、急診病歷和住院病歷。病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)定如下：（一）住院病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水（整份病歷應(yīng)盡量保持同一顏色，需要復(fù)寫(xiě)除外）。門（急）診病歷和需要復(fù)寫(xiě)資料可以使用藍(lán)色或黑色圓珠筆。（二）病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)（某些可用外文縮寫(xiě)）。尚無(wú)正式譯名外文可用外文原名。藥名使用中文書(shū)寫(xiě)，確無(wú)譯名時(shí)方可使用英文書(shū)寫(xiě)。不得用簡(jiǎn)化字書(shū)寫(xiě)，不得自行杜撰。數(shù)字一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)。（三）各項(xiàng)記錄必要有完整日期。統(tǒng)一使用公歷，按“年、月、日”順序填寫(xiě)，必要時(shí)注明時(shí)刻。時(shí)刻書(shū)寫(xiě)采用24小時(shí)制。（四）病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、精確、及時(shí)、完整，重點(diǎn)突出，邏輯性強(qiáng)，文字工整，筆跡清晰，標(biāo)點(diǎn)對(duì)的。書(shū)寫(xiě)過(guò)程浮現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等辦法掩蓋或去除本來(lái)筆跡。（五）病案首頁(yè)和各種表格記錄欄目，必要逐項(xiàng)認(rèn)真填寫(xiě)，不得漏掉。無(wú)內(nèi)容者劃“/”。每張登記表格楣欄病員姓名、住院號(hào)、科別、床號(hào)和用紙頁(yè)數(shù)均需填寫(xiě)齊全。（六）病歷應(yīng)按規(guī)定內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由醫(yī)務(wù)人員簽全名。1．實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)病歷，應(yīng)通過(guò)我院具備執(zhí)業(yè)資格醫(yī)務(wù)人員審視、修改并簽名。2．進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)由其接受科室依照其勝任本專業(yè)工作實(shí)際狀況，經(jīng)分管主任（副主任）醫(yī)師或科主任認(rèn)定報(bào)醫(yī)務(wù)科備案后方可書(shū)寫(xiě)病歷。（七）上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查和修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)病歷責(zé)任。修改時(shí)應(yīng)注明修改日期，修改人員姓名，并保持原記錄清晰可辨。修改內(nèi)容和簽名必要用藍(lán)黑或碳素墨水鋼筆。（八）各種癥狀和體征要用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)記錄。對(duì)病員提及既往疾病名稱應(yīng)加引號(hào)。疾病診斷用通用疾病名稱，譯名應(yīng)以《英漢醫(yī)學(xué)詞匯》和全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校統(tǒng)一教材名稱為準(zhǔn)。不得寫(xiě)化學(xué)分子式，不得寫(xiě)不恰當(dāng)簡(jiǎn)稱（如支擴(kuò)、高心等）。（九）計(jì)量單位：一律采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位。（十）診斷名稱應(yīng)確切，要符合疾病命名規(guī)定原則。疾病名稱要分清主次，按順序排列。重要疾病應(yīng)列于最前，其她診斷列于重要疾病之后。診斷應(yīng)寫(xiě)疾病全稱，應(yīng)盡量涉及病因、病理和病理生理診斷。1．診斷名稱使用“初步診斷”、“入院診斷”與“出院診斷”。住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)入院記錄時(shí)診斷為“初步診斷”，主治醫(yī)師初次查房所擬定診斷為“入院診斷”。2．若入院診斷與出院診斷不符者，應(yīng)有充分根據(jù)并做出出院診斷，并寫(xiě)來(lái)年、月、日。所作診斷必要經(jīng)主治醫(yī)師或主任（副主任）醫(yī)師確認(rèn)并簽名。（十一）凡藥物過(guò)敏者，應(yīng)在病歷及首頁(yè)藥物過(guò)敏欄內(nèi)注明過(guò)敏藥物名稱。無(wú)藥物過(guò)敏者，應(yīng)在欄內(nèi)寫(xiě)“未發(fā)現(xiàn)”。（十二）化驗(yàn)報(bào)告單應(yīng)按報(bào)告日期順序呈疊瓦狀粘貼整潔，其她檢查報(bào)告應(yīng)分門別類另紙粘貼。（十三）因急救急危重癥患者未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷，關(guān)于醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在急救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（十四）住院體檢患者記錄，按入院記錄內(nèi)容與規(guī)定書(shū)寫(xiě)。（十五）進(jìn)修醫(yī)師、低年資住院醫(yī)師、試用期醫(yī)師（士）（即未獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格輪轉(zhuǎn)醫(yī)師/士）應(yīng)當(dāng)按《安徽省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》規(guī)定書(shū)寫(xiě)，簽字左邊必要帶反斜線帶，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師批閱，不得冒簽，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，扣本人及被簽者各10元。上級(jí)醫(yī)師在全面理解病情基本上進(jìn)行審查、修改并簽字，以示負(fù)責(zé)。（十六）病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量應(yīng)列為各級(jí)醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)考核內(nèi)容，并作為晉級(jí)考核必備項(xiàng)目。新醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度醫(yī)療新技術(shù)是指近年來(lái)在國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具備發(fā)展趨勢(shì)新項(xiàng)目(即通過(guò)新手段獲得成果)，在本院尚未開(kāi)展過(guò)項(xiàng)目和尚未使用臨床醫(yī)療新手段。一、醫(yī)療新技術(shù)準(zhǔn)入及臨床應(yīng)用管理組織醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)全面負(fù)責(zé)新技術(shù)準(zhǔn)入及臨床應(yīng)用管理工作；科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)科室擬開(kāi)展新技術(shù)初審及新技術(shù)開(kāi)展尋常監(jiān)督工作；醫(yī)務(wù)科詳細(xì)負(fù)責(zé)新技術(shù)申報(bào)登記及新技術(shù)臨床應(yīng)用狀況動(dòng)態(tài)管理。二、新技術(shù)準(zhǔn)入管理（一）醫(yī)療新技術(shù)準(zhǔn)入管理按照衛(wèi)生部《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定實(shí)行分類管理。詳細(xì)分為：第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能保證其安全性、有效性技術(shù)。第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問(wèn)題或者風(fēng)險(xiǎn)較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加以控制管理醫(yī)療技術(shù)。第三類醫(yī)療技術(shù)是指具備下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門加以嚴(yán)格控制管理醫(yī)療技術(shù)：涉及重大倫理問(wèn)題；高風(fēng)險(xiǎn)；安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范臨床實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證；需要使用稀缺資源；衛(wèi)生部規(guī)定其她需要特殊管理醫(yī)療技術(shù)。（二）新技術(shù)準(zhǔn)入必備條件1．?dāng)M開(kāi)展新技術(shù)應(yīng)符合相應(yīng)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度；2．有衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)相應(yīng)診斷科目；3．?dāng)M開(kāi)展新技術(shù)重要人員為具備執(zhí)業(yè)資格并在本院注冊(cè)、可以勝任該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用專業(yè)人員；4．有與開(kāi)展該項(xiàng)新技術(shù)相適應(yīng)設(shè)備、設(shè)施和其她輔助條件，并具備相應(yīng)資質(zhì)證明；5．醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)；6．新技術(shù)承擔(dān)科室及重要人員近3年有關(guān)業(yè)務(wù)無(wú)不良記錄；7．有擬開(kāi)展新技術(shù)有關(guān)管理制度和質(zhì)量保障辦法；8．符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定其她條件。（三）新技術(shù)準(zhǔn)入審批流程凡引進(jìn)本院尚未開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目，一方面需由所在科室進(jìn)行可行性研究，在確認(rèn)其安全性、有效性及具備相應(yīng)技術(shù)條件、人員和設(shè)施基本上，經(jīng)科室集中討論和科主任批準(zhǔn)后，填寫(xiě)《醫(yī)療新技術(shù)申報(bào)審批表》（如下簡(jiǎn)稱“審批表”）交醫(yī)務(wù)科組織審核和集體評(píng)估。1．?dāng)M開(kāi)展新技術(shù)屬一類技術(shù)，科室填寫(xiě)“審批表”向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)，由醫(yī)務(wù)科組織審核和集體評(píng)估，經(jīng)分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后開(kāi)展。2．?dāng)M開(kāi)展新技術(shù)屬二類技術(shù)，由醫(yī)務(wù)科委托科室質(zhì)量與安全管理小組根據(jù)有關(guān)技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)入原則進(jìn)行初步評(píng)估，形成可行性研究報(bào)告；提交醫(yī)務(wù)科后15個(gè)工作日內(nèi)由醫(yī)務(wù)科組織醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)及醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)專家評(píng)審；評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)后由醫(yī)務(wù)科向煙臺(tái)市衛(wèi)生局申報(bào)，審批通過(guò)后開(kāi)展。3．?dāng)M開(kāi)展新技術(shù)屬三類技術(shù)，按照衛(wèi)生部《第三類技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核申請(qǐng)及審核流程》進(jìn)行申報(bào)審批。（四）所需提交材料開(kāi)展二類、三類醫(yī)療技術(shù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用可行性研究報(bào)告。報(bào)告內(nèi)容涉及：1．醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、級(jí)別、類別、相應(yīng)診斷科目登記狀況、相應(yīng)科室設(shè)立狀況；2．開(kāi)展該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)目、意義和實(shí)行方案；3．該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)基本概況，涉及國(guó)內(nèi)外應(yīng)用狀況、適應(yīng)征、禁忌征、不良反映、技術(shù)路線、質(zhì)量控制辦法、療效鑒定原則、評(píng)估辦法，與其她醫(yī)療技術(shù)診斷同種疾病風(fēng)險(xiǎn)、療效、費(fèi)用及療程比較等；4．開(kāi)展該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)具備條件，涉及重要技術(shù)人員執(zhí)業(yè)注冊(cè)狀況、資質(zhì)、有關(guān)履歷，醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備、設(shè)施、其她輔助條件、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及應(yīng)急預(yù)案；5．醫(yī)學(xué)倫理審查報(bào)告；6．其她需要闡明問(wèn)題。三、新技術(shù)臨床應(yīng)用管理（一）新技術(shù)分級(jí)評(píng)估1．新技術(shù)審批通過(guò)后，由醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)組織并邀請(qǐng)某些院外專家（至少涉及同級(jí)別醫(yī)院有關(guān)專業(yè)專家3名）對(duì)新技術(shù)進(jìn)行分級(jí)評(píng)估。2．依照新技術(shù)科學(xué)性、先進(jìn)性、實(shí)用性等分為四個(gè)級(jí)別。（1）特級(jí)新技術(shù)是指國(guó)際領(lǐng)先、國(guó)內(nèi)首例，在國(guó)際醫(yī)學(xué)領(lǐng)域產(chǎn)生重大影響技術(shù)；（2）國(guó)家級(jí)新技術(shù)是指國(guó)內(nèi)領(lǐng)先，在國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域產(chǎn)生重大影響技術(shù)；（3）省級(jí)新技術(shù)是指省內(nèi)領(lǐng)先，在省內(nèi)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域產(chǎn)生重大影響技術(shù)；（4）院級(jí)新技術(shù)是指在我院初次開(kāi)展技術(shù)。3．凡申請(qǐng)?zhí)丶?jí)和國(guó)家級(jí)新技術(shù)科室需提供正式查新檢索機(jī)構(gòu)查新證明。（二）新技術(shù)臨床試用期質(zhì)量管理1．新技術(shù)臨床試用期間（為期3年），實(shí)行醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、科室質(zhì)量與安全管理小組及項(xiàng)目負(fù)責(zé)人三級(jí)管理體系。2．醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)全面負(fù)責(zé)新技術(shù)臨床應(yīng)用管理，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)詳細(xì)工作，組織專家進(jìn)行跟蹤評(píng)估，并建立技術(shù)檔案；科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組督促醫(yī)療技術(shù)按籌劃實(shí)行，定期與醫(yī)務(wù)科聯(lián)系，保證醫(yī)療新技術(shù)順利開(kāi)展；新技術(shù)負(fù)責(zé)人應(yīng)對(duì)新技術(shù)開(kāi)展?fàn)顩r安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等狀況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，并及時(shí)記錄，及時(shí)發(fā)現(xiàn)開(kāi)展過(guò)程安全隱患或技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)總結(jié)評(píng)估和提高。3．醫(yī)院對(duì)新技術(shù)實(shí)行檔案管理，新技術(shù)均應(yīng)建立技術(shù)檔案。其內(nèi)容涉及新技術(shù)審批表、有關(guān)證明材料、中期總結(jié)材料、結(jié)題總結(jié)材料與刊登有關(guān)論文等。4．新技術(shù)必要按籌劃實(shí)行，凡中斷或撤銷新技術(shù)需由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)批準(zhǔn)并報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。對(duì)不能按期完畢新技術(shù)，負(fù)責(zé)人必要向醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)提供詳細(xì)書(shū)面材料闡明因素，醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)有權(quán)力依照詳細(xì)狀況，對(duì)項(xiàng)目申請(qǐng)人提出質(zhì)疑批評(píng)或懲罰意見(jiàn)。5．中期評(píng)估：新技術(shù)實(shí)行過(guò)程中每年進(jìn)行一次總體評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)內(nèi)容應(yīng)涉及：（1）新技術(shù)開(kāi)展總體進(jìn)展?fàn)顩r，涉及已開(kāi)展例數(shù)、完畢效果及完畢預(yù)定目的狀況等；（2）新技術(shù)開(kāi)展過(guò)程中管理狀況，涉及實(shí)行人員資質(zhì)、設(shè)備與藥物、技術(shù)損害、告知義務(wù)履行狀況，與否存在違規(guī)行為及采用辦法等；（3）提出下一階段工作重點(diǎn)及應(yīng)注意問(wèn)題。6．結(jié)題總結(jié)新技術(shù)試用期結(jié)束后1個(gè)月內(nèi)由醫(yī)務(wù)科組織醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)針對(duì)新技術(shù)開(kāi)展?fàn)顩r進(jìn)行總結(jié)。評(píng)價(jià)內(nèi)容基本同中期評(píng)估，但以評(píng)價(jià)新技術(shù)社會(huì)效益為主。書(shū)寫(xiě)結(jié)題報(bào)告并報(bào)醫(yī)務(wù)科存檔。7．開(kāi)展新技術(shù)科室和人員不得將獲準(zhǔn)試用新技術(shù)在其她醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用，通過(guò)有關(guān)部門批準(zhǔn)或者緊急救援、急診急救情形除外。（三）暫停新技術(shù)臨床試用狀況新技術(shù)臨床試用期間，發(fā)生下列情形之一，應(yīng)當(dāng)及時(shí)暫停新技術(shù)臨床試用，由醫(yī)務(wù)科組織專家進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查狀況報(bào)醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)討論，以決定與否恢復(fù)臨床試用。1．發(fā)生重大醫(yī)療意外事件；2．也許引起嚴(yán)重不良后果；3．技術(shù)支撐條件發(fā)生變化或者消失。（四）新技術(shù)臨床試用期間勉勵(lì)政策1．新技術(shù)臨床試用期間，對(duì)于按籌劃順利開(kāi)展、產(chǎn)生良好經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益新技術(shù)，按照一定比例予以資金扶持和獎(jiǎng)勵(lì)。2．新技術(shù)獎(jiǎng)評(píng)比。申報(bào)科室于年終將所開(kāi)展新技術(shù)進(jìn)行總結(jié)，填寫(xiě)新技術(shù)評(píng)比申請(qǐng)表，上報(bào)醫(yī)務(wù)科參加醫(yī)院年度評(píng)比。醫(yī)務(wù)科每年年終對(duì)已經(jīng)開(kāi)展并獲得成果醫(yī)療新技術(shù)，組織醫(yī)院新技術(shù)管理委員會(huì)專家采用高效、公正程序進(jìn)行評(píng)審，對(duì)其中非常有價(jià)值項(xiàng)目授予獎(jiǎng)勵(lì)，與職稱晉升掛鉤，并向上級(jí)部門推介。（五）新技術(shù)臨床試用期結(jié)束經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)評(píng)估通過(guò)后，按照衛(wèi)生部及省衛(wèi)生廳有關(guān)文獻(xiàn)規(guī)定，在容許狀況下可進(jìn)入常規(guī)技術(shù)管理范疇。違背本辦法規(guī)定，未經(jīng)準(zhǔn)入管理批準(zhǔn)而擅自開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)行細(xì)則》等有關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行懲罰，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

臨床用血審核制度一、關(guān)于人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，的確掌握輸血各種指征。二、輸血前準(zhǔn)備工作（一）輸血治療前，由主管醫(yī)師逐項(xiàng)填寫(xiě)《輸血治療批準(zhǔn)書(shū)》，并向患者及其家屬闡明同種異體輸血不良反映及輸血傳播疾病也許性，征得其批準(zhǔn)后，在《輸血治療批準(zhǔn)書(shū)》上簽字，并載入病歷。同一次住院期間多次輸注同種血液制品時(shí)，可只在第一次輸血（血液制品）前訂立《輸血治療批準(zhǔn)書(shū)》，但需向患方闡明并注明后來(lái)輸血（血液制品）時(shí)，不再訂立《輸血治療批準(zhǔn)書(shū)》；輸注不同血制品時(shí)仍需按規(guī)定訂立。（二）為提高輸血安全率，避免醫(yī)療糾紛發(fā)生，依照關(guān)于規(guī)定受血者輸血前必要進(jìn)行有關(guān)傳染病檢測(cè)，涉及乙肝、丙肝、艾滋病與梅毒抗體檢測(cè)。（三）用血申報(bào)和發(fā)放時(shí)間：1．手術(shù)用普通類成分（懸浮紅細(xì)胞、病毒滅活血漿）于手術(shù)前24小時(shí)預(yù)定；非手術(shù)用普通類成分(同上)小量用血即到即取。2．洗滌紅細(xì)胞、分裝紅細(xì)胞、冷沉淀，預(yù)訂12小時(shí)后發(fā)放臨床。3．機(jī)采血小板、機(jī)采粒細(xì)胞、去白細(xì)胞全血，預(yù)訂24小時(shí)后發(fā)放臨床。4．RH陰性類所有血液及成分預(yù)訂48小時(shí)后發(fā)放臨床（急癥酌情解決）。5．需大量輸血（超過(guò)1200ml）擇期手術(shù)術(shù)前備血，需提前72小時(shí)申報(bào)籌劃，以保證血液供應(yīng)，并由主治以上（涉及主治）醫(yī)師核準(zhǔn)后簽字。一次用血量超過(guò)1200毫升以上，要履行報(bào)批手續(xù)，由所在科室科主任簽字后，到醫(yī)務(wù)科審批簽字，送輸血科備血，詳細(xì)按《大量用血申請(qǐng)和審批制度》執(zhí)行。（四）擬定輸血后，由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫(xiě)《臨床輸血申請(qǐng)單》，對(duì)空缺項(xiàng)目由當(dāng)事醫(yī)師至輸血科補(bǔ)填。（五）每次輸注任何血液制品（紅細(xì)胞、血小板、血漿、冷沉淀），都應(yīng)抽取備血標(biāo)本（或有保存在輸血科3天以內(nèi)備血標(biāo)本）。由醫(yī)務(wù)人員持《臨床輸血申請(qǐng)單》和貼好標(biāo)簽患者血標(biāo)本，于每日10：30此前送交血庫(kù)，擇期用血者需提前1天（急癥用血除外）。輸血科與送血者當(dāng)面認(rèn)真核對(duì)受血者姓名、住院號(hào)及血標(biāo)本等。（六）每次輸血前，醫(yī)務(wù)人員持處方到輸血科取血。三、輸血科發(fā)放血液時(shí)應(yīng)附帶《輸血記錄單》，與取血者認(rèn)真核對(duì)受血者及供應(yīng)者姓名、血型及交叉配血實(shí)驗(yàn)成果等。凡存在如下情形，應(yīng)回絕領(lǐng)用。輸血后，病房將《輸血記錄單》存入病歷。（1）標(biāo)簽破損、筆跡不清；（2）血袋有破損、漏血；（3）血液中有明顯凝塊；（4）血漿中有明顯凝塊；（5）血漿呈乳糜狀或暗灰色；（6）血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；（7）未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞界面不清或交界面上浮現(xiàn)溶血；（8）紅細(xì)胞層呈紫紅色；（9）過(guò)期或其她須查證狀況。四、各科室從輸血科取回血液盡快輸用，不得自行儲(chǔ)血，血液出庫(kù)后不得退回，急癥急救患者應(yīng)按需取血，不得一次取回?cái)?shù)袋放室溫備用。五、臨床科室護(hù)士給患者輸血前，應(yīng)認(rèn)真檢查血袋標(biāo)簽記錄，必要由二人對(duì)照病史卡記錄，嚴(yán)格核對(duì)病房、床位住院號(hào)、姓名、性別、血型、品種、規(guī)格、交叉實(shí)驗(yàn)及采血時(shí)間（有效期）無(wú)誤后，經(jīng)二人簽名方可進(jìn)行輸血治療。浮現(xiàn)輸血不良反映時(shí)，應(yīng)及時(shí)停止輸血，積極治療急救，及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告并詳細(xì)記錄。同步保存血袋及輸血器、認(rèn)真填寫(xiě)《患者輸血不良反映回報(bào)單》，一并及時(shí)送回輸血科。六、浮現(xiàn)輸血不良反映時(shí)，應(yīng)及時(shí)停止輸血，積極治療急救，及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告并詳細(xì)記錄。同步保存血袋及輸血器、認(rèn)真填寫(xiě)《患者輸血不良反映回報(bào)單》，一并及時(shí)送回輸血科。七、各臨床科室應(yīng)針對(duì)醫(yī)療實(shí)際需要積極履行血液成分輸血，合理用血，并做好成分輸血宣教工作。

危急值報(bào)告制度“危急值”是指當(dāng)這種檢查成果浮現(xiàn)時(shí)，表白患者也許正處在有生命危險(xiǎn)邊沿狀態(tài)，臨床醫(yī)師需要及時(shí)得到檢查信息，迅速予以患者有效干預(yù)辦法或治療，就也許挽救患者生命，否則就有也許浮現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳急救機(jī)會(huì)。一、“危急值”報(bào)告流程（一）檢查科“危急值”報(bào)告流程檢查科工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”狀況時(shí),嚴(yán)格按照“危急值”報(bào)告流程執(zhí)行：1．確認(rèn)檢查儀器、設(shè)備和檢查過(guò)程與否正常，核查標(biāo)本與否有錯(cuò)，操作與否對(duì)的，儀器傳播與否有誤。2．在確認(rèn)臨床及檢查（驗(yàn)）過(guò)程各環(huán)節(jié)無(wú)異常狀況下，核算標(biāo)本信息（涉及患者姓名、科室、床位、診斷、檢測(cè)項(xiàng)目等）。3．在確認(rèn)檢測(cè)系統(tǒng)正常狀況下，及時(shí)復(fù)檢，與質(zhì)控標(biāo)本同步測(cè)定，有必要時(shí)須重新采樣。4．復(fù)檢成果無(wú)誤后，對(duì)于初次浮現(xiàn)“危急值”患者，操作者應(yīng)及時(shí)與臨床聯(lián)系。1分鐘內(nèi)電話告知相應(yīng)診室或臨床科室醫(yī)護(hù)人員，同步報(bào)告本科室負(fù)責(zé)人或有關(guān)人員。5．檢查者在報(bào)告單上注明“成果已復(fù)核”、“已電話告知”及接電話者科室、病區(qū)和姓名。6．檢查科按“危急值”登記規(guī)定在《檢查（查）危急值報(bào)告登記本》上詳細(xì)記錄患者姓名、門診號(hào)(或住院號(hào)、科室、床號(hào))、收樣時(shí)間、出報(bào)告時(shí)間、檢查成果(涉及記錄重復(fù)檢測(cè)成果)、向臨床報(bào)告時(shí)間、報(bào)告接受人員和檢查人員姓名等。7．盡快將書(shū)面報(bào)告送達(dá)相應(yīng)診室或科室、病區(qū)，必要時(shí)應(yīng)告知臨床重新采樣。8．必要時(shí)檢查科應(yīng)保存標(biāo)本備查。（二）心電圖室“危急值”報(bào)告流程1．檢查人員發(fā)現(xiàn)“危急值”時(shí)，在排除偽差狀況下核算信息（涉及患者姓名、科室、床位、診斷、檢測(cè)項(xiàng)目等），第一時(shí)間將“危急值”告知有關(guān)臨床科室及本科負(fù)責(zé)人，發(fā)具暫時(shí)診斷報(bào)告，必要時(shí)重新進(jìn)行檢查，以保證成果可靠性和精確性。檢查者在報(bào)告單上注明“成果已復(fù)核”、“已電話告知”及接電話者科室、病區(qū)和姓名。2．如“危急值”與患者病情不相符，檢查人員須積極積極及時(shí)與臨床溝通，或進(jìn)一步檢查,以保證診斷成果真實(shí)性。3．在心電圖室《檢查（查）危急值報(bào)告登記本》上對(duì)報(bào)告狀況作詳細(xì)記錄。4．對(duì)“危急值”報(bào)告項(xiàng)目實(shí)行嚴(yán)格質(zhì)量控制，報(bào)告有可靠途徑和規(guī)定期間，并為臨床提供征詢服務(wù)。（三）醫(yī)學(xué)影像科”危急值”報(bào)告流程1．檢查人員發(fā)現(xiàn)“危急值”狀況時(shí)，一方面要確認(rèn)檢查設(shè)備與否正常，操作與否對(duì)的，在確認(rèn)臨床及檢查過(guò)程各環(huán)節(jié)無(wú)異常狀況下，才可以將檢查成果發(fā)出。2．及時(shí)電話告知相應(yīng)臨床科室醫(yī)護(hù)人員“危急值”成果，核算患者基本信息，同步報(bào)告本科室負(fù)責(zé)人或有關(guān)人員。3．在《檢查（查）危急值報(bào)告登記本》上對(duì)報(bào)告狀況作詳細(xì)記錄。4．積極與臨床溝通，為臨床提供技術(shù)征詢，必要時(shí)進(jìn)一步檢查，保證診斷成果真實(shí)性。（四）病理科“危急值”報(bào)告流程1．病理科工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”狀況時(shí)，檢查（驗(yàn)）者一方面要確認(rèn)核查檢查標(biāo)本與否有錯(cuò)，標(biāo)本傳播與否有誤、標(biāo)本檢查及切片制作過(guò)程與否正常，操作與否對(duì)的；。在確認(rèn)檢查（驗(yàn)）過(guò)程各環(huán)節(jié)無(wú)異常狀況下，需及時(shí)電話告知臨床科室人員“危急值”成果，并在《檢查（查）危急值報(bào)告登記本》上逐項(xiàng)做好“危急值”報(bào)告登記。2．病理科必要在《檢查（查）危急值報(bào)告登記本》上詳細(xì)記錄，并簡(jiǎn)要提示標(biāo)本異常外觀性狀顯微鏡下特點(diǎn)等。記錄應(yīng)有如下內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、臨床診斷、申請(qǐng)醫(yī)師、收到標(biāo)本時(shí)間、標(biāo)本特點(diǎn)、報(bào)告時(shí)間、病理診斷、告知方式、接受醫(yī)護(hù)人員姓名。3．對(duì)原標(biāo)本妥善解決之后保存待查。4．主管醫(yī)師或值班醫(yī)師如果以為該成果與患者臨床病情不相符，應(yīng)進(jìn)一步對(duì)患者進(jìn)行檢查；如以為檢查成果不符，應(yīng)關(guān)注標(biāo)本留取狀況。必要時(shí)，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查。若該成果與臨床相符，應(yīng)在30分鐘內(nèi)結(jié)合臨床狀況采用相應(yīng)解決辦法，同步及時(shí)告知病理科醫(yī)師。二、臨床科室對(duì)于“危急值”按如下流程操作：（一）臨床醫(yī)師和護(hù)士在接到“危急值”報(bào)告電話后，如果以為該成果與患者臨床病情不相符或標(biāo)本采集有問(wèn)題時(shí)，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢或進(jìn)行復(fù)查。如成果與上次一致或誤差在允許范疇內(nèi)，應(yīng)在報(bào)告單上注明“已復(fù)查”。（二）臨床科室在接到檢查科“危急值”報(bào)告時(shí)，應(yīng)備有電話記錄。在《檢查（查）危急值成果登記本》上詳細(xì)記錄患者姓名、門診號(hào)(或住院號(hào)、科室、床號(hào))、出報(bào)告時(shí)間、檢查或檢查成果(涉及記錄重復(fù)檢測(cè)成果)、報(bào)告接受時(shí)間和報(bào)告人員姓名等。（三）接受報(bào)告者應(yīng)及時(shí)將報(bào)告交該患者主管醫(yī)師。若主管醫(yī)師不在病房，及時(shí)告知科主任或病區(qū)現(xiàn)場(chǎng)年資最高醫(yī)師。（四）醫(yī)師接報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或科主任，并結(jié)合臨床狀況采用相應(yīng)辦法。（五）門、急診醫(yī)護(hù)人員接到“危急值”電話時(shí)應(yīng)及時(shí)告知患者或家屬取報(bào)告并及時(shí)就診；一時(shí)無(wú)法告知患者時(shí)，應(yīng)及時(shí)向門診部、醫(yī)務(wù)科報(bào)告，值班期間應(yīng)向總值班報(bào)告。必要時(shí)門診部應(yīng)協(xié)助尋找該患者，并負(fù)責(zé)跟蹤貫徹。（六）接到“危急值”報(bào)告后60分鐘以內(nèi)主管醫(yī)師對(duì)”危急值”報(bào)告應(yīng)答，應(yīng)見(jiàn)醫(yī)囑或病程記錄。接受人負(fù)責(zé)跟蹤貫徹并做好相應(yīng)記錄。三、“危急值”項(xiàng)目和范疇更新：（一）臨床科室如對(duì)“危急值”原則有修改規(guī)定，或申請(qǐng)新增”危急值”項(xiàng)目，請(qǐng)將規(guī)定書(shū)面成文，科主任簽字后交相應(yīng)醫(yī)技科室修訂，并報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。（二）相應(yīng)醫(yī)技科室應(yīng)按臨床規(guī)定進(jìn)行”危急值”修改，并將臨床遞交申請(qǐng)存檔保存。（三）如遇科室間原則、規(guī)定不統(tǒng)一，提交醫(yī)務(wù)科協(xié)商解決。四、登記制度“危急值”報(bào)告與接受均遵循“誰(shuí)報(bào)告（接受），誰(shuí)記錄”原則。各檢查、檢查科室及臨床科室均應(yīng)建立檢查（查）“危急值”報(bào)告登記本，對(duì)“危急值”解決過(guò)程和有關(guān)信息做詳細(xì)記錄。五、質(zhì)控與考核（一）臨床、醫(yī)技科室要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)“危急值”報(bào)告制度，人人掌握“危急值”報(bào)告項(xiàng)目與“危急值”范疇和報(bào)告程序?？剖乙袑Ｈ素?fù)責(zé)本科室“危急值”報(bào)告制度實(shí)行狀況督察，保證制度貫徹到位。（二）“危急值”報(bào)告制度貫徹執(zhí)行狀況，將納入科室質(zhì)量考核內(nèi)容。醫(yī)務(wù)科等職能部門將對(duì)各臨床、醫(yī)技科室“危急值”報(bào)告制度執(zhí)行狀況和來(lái)自急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室等危重患者集中科室“危急值”報(bào)告進(jìn)行檢查，提出“危急值”報(bào)告制度持續(xù)改進(jìn)詳細(xì)辦法。附件1：“危急值”項(xiàng)目和范疇附件2：醫(yī)技科室危急值報(bào)告登記本附件3：臨床科室危急值成果登記本附件1：“危急值”項(xiàng)目和范疇（一）檢查科“危急值”項(xiàng)目及范疇項(xiàng)目范疇項(xiàng)目范疇鉀（血清）<3.0mmol/L；>6mmol/LPLT（靜脈血.末梢血）<30×109/L>600×109/L鈉（血清）<125mmol/L；>155mmol/LPT（靜脈血）<5秒；>30秒氯（血清）<80mmol/L；>125mmol/L淀粉酶（血清）>520U/L鈣（血清）<1.5mmol/L；>3.5mmol/Lmmol/L；>3.25mmol/L淀粉酶（尿）>1800U/L糖（血清）<2.5mmol/L；>20mmol/L；>24.8mmol/LPH(血?dú)?<7.25>7.55肌酐（血清）>1500umol/LPCO2(血?dú)?<20APTT（靜脈血）>70秒PO2(血?dú)?<45HGB（靜脈血末梢血）<40g/L>200g/LHCO3-(血?dú)?<10.0>40.0WBC（靜脈血末梢血）<2.0×109/L>28.0×109/L氧飽和度<75血培養(yǎng)陽(yáng)性.腦脊液涂片和培養(yǎng)陽(yáng)性金黃色葡萄球菌(MRSA)耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）陽(yáng)性（二）心電圖“危急值”項(xiàng)目及范疇1．心臟停博2．急性心肌缺血3．急性心肌損傷4．急性心肌梗死5．致命性心律失常（1）室性心動(dòng)過(guò)速（2）多源性、RonT型室性早搏（3）不不大于2秒心室停搏（4）頻發(fā)性室性早搏并Q-T間期延長(zhǎng)（5）預(yù)激伴迅速房顫（6）心室率不不大于180次/分心動(dòng)過(guò)速（7）高度、三度房室傳導(dǎo)阻滯（8）心室率不大于45次/分心動(dòng)過(guò)緩（三）醫(yī)學(xué)影像科“危急值”項(xiàng)目及報(bào)告范疇：1．中樞神經(jīng)系統(tǒng)：（1）嚴(yán)重顱內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血急性期；（2）硬膜下/外血腫急