麻醉科常用麻醉技術(shù)操作規(guī)范樣本

麻醉科慣用麻醉技術(shù)操作規(guī)范一、臨床麻醉工作程序科學(xué)化、制度化、規(guī)范化工作程序是提高麻醉醫(yī)療質(zhì)量，保證病人安全重要保證。麻醉醫(yī)生必要一絲不茍、精益求精地執(zhí)行工作程序，與手術(shù)醫(yī)師既有明確職責(zé)分工，又有密切互相配合，遇有病情變化或意外狀況時(shí)要全力以赴，共同協(xié)作，使手術(shù)病人順利度過手術(shù)關(guān)。1、麻醉科接到手術(shù)告知單后，由總住院醫(yī)師依照手術(shù)種類、病人狀況和麻醉醫(yī)師技術(shù)水平、業(yè)務(wù)素質(zhì)妥善安排手術(shù)病人麻醉；必要時(shí)向科主任報(bào)告麻醉安排狀況。2、麻醉前準(zhǔn)備是直接關(guān)系到病人手術(shù)麻醉安全，其準(zhǔn)備工作涉及麻醉前訪視、麻醉前談話和簽字及麻醉前病人準(zhǔn)備①麻醉前訪視：掌握病情和體檢，審查化驗(yàn)等檢查成果，進(jìn)行ASA分級(jí)，對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估，預(yù)測(cè)麻醉和手術(shù)危險(xiǎn)限度。麻醉醫(yī)師手術(shù)前一日訪視病人，閱讀病歷，檢查病人，擬定麻醉前用藥，麻醉選取。手術(shù)前討論決定麻醉方案，麻醉方案涉及麻醉辦法，用藥途徑、監(jiān)測(cè)項(xiàng)目、管理辦法以及對(duì)麻醉中也許發(fā)生問題及其解決作出預(yù)計(jì)。②麻醉前談話和簽字：為完善管理辦法，必要實(shí)行麻醉前談話，將麻醉全過程及其也許發(fā)生意外和并發(fā)癥向病人或家屬交代清晰，并辦理麻醉合同書簽字手續(xù)，談話由責(zé)任麻醉醫(yī)師施行，也一并簽字，作為病案必備項(xiàng)目。③麻醉前病人準(zhǔn)備：術(shù)前禁食6小時(shí)，嬰幼兒禁食4小時(shí)，入手術(shù)室前先行排尿，并給術(shù)前用藥，胃腸道手術(shù)放置胃管等。麻醉前用藥：苯巴比妥鈉2mg/kg、東莨菪鹼0.006mg/kg或阿托品0.01mg/kg，劇痛病人術(shù)前可給哌替啶1mg/kg,心血管手術(shù)病人術(shù)前給嗎啡0.2mg/kg，均在術(shù)前30min肌注。麻醉前用藥應(yīng)依照病人詳細(xì)狀況作恰當(dāng)增減：①病情差、年老、體弱、休克、甲狀腺功能低下、惡液質(zhì)者應(yīng)減量；②年輕、體壯、激動(dòng)、甲亢病人，應(yīng)酌情增長(zhǎng)劑量；③呼吸功能欠佳，顱內(nèi)壓增高等禁用麻醉性鎮(zhèn)痛藥：④小兒全麻前，抗膽堿藥劑量應(yīng)稍大；⑤心動(dòng)過速、甲亢、高熱、暑天，不用阿托品，以用東莨菪堿為宜。麻醉用品和藥物準(zhǔn)備：麻醉機(jī)、插管用品、吸引器、麻醉藥和急救用藥等。3、麻醉醫(yī)師于麻醉開始前再一次檢查麻醉器械、藥物，充分預(yù)計(jì)術(shù)中也許發(fā)生麻醉意外，并做好防止和急救準(zhǔn)備工作，嚴(yán)格按麻醉原則選取麻醉辦法，并按籌劃方案施行麻醉，嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免損傷。麻醉期間堅(jiān)守崗位，嚴(yán)密觀測(cè)病情變化，監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生理指標(biāo)，詳細(xì)填寫麻醉記錄，負(fù)責(zé)輸血、補(bǔ)液和關(guān)于藥物應(yīng)用。遇故意外狀況及時(shí)解決，并請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。術(shù)畢病人完全蘇醒和生命體征穩(wěn)定后護(hù)送病人回病房或麻醉恢復(fù)室，護(hù)送途中要保證生命體征平穩(wěn)，與值班醫(yī)師或病房護(hù)士做好交接班，并予以記錄。①大手術(shù)、危重疑難病人或特殊麻醉應(yīng)配備主、副兩位醫(yī)師，并攜帶必要急救設(shè)備和藥物。②主麻醫(yī)師職責(zé)：負(fù)責(zé)麻醉實(shí)行，應(yīng)直接對(duì)病人負(fù)責(zé)。對(duì)病情全面理解并制定麻醉方案，選取何種麻醉辦法、藥物、器械，在麻醉過程中全面理解手術(shù)進(jìn)程并積極配合。密切觀測(cè)病人術(shù)中變化并對(duì)也許發(fā)生狀況在應(yīng)急辦法上和防止上提出主導(dǎo)意見，與副麻互相協(xié)作進(jìn)行解決。全麻醉過程中不得換班，做到自始至終。③副麻醫(yī)師職責(zé)：當(dāng)好主麻醉醫(yī)師助手。在主麻指引下做好配合下作，按照主麻意見積極協(xié)助麻醉實(shí)行。擔(dān)任一某些病情觀測(cè)與監(jiān)測(cè)工作，必要時(shí)與巡回護(hù)士配合進(jìn)行治療急救工作。負(fù)責(zé)麻醉記錄。協(xié)助進(jìn)行麻醉前準(zhǔn)備和麻醉用品消毒清理工作。4、術(shù)后隨訪病人72小時(shí)，檢查有無(wú)并發(fā)癥、后遺癥，如有應(yīng)作相應(yīng)解決，以免導(dǎo)致不良后果，其隨訪狀況記錄在麻醉記錄單上。5、麻醉小結(jié)應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完畢。其規(guī)范規(guī)定應(yīng)涉及：(1)麻醉前用藥效果；(2)麻醉誘導(dǎo)及麻醉操作過程狀況：(3)麻醉維持和手術(shù)通過，如止痛效果、肌松狀況、麻醉深淺體現(xiàn)，呼吸循環(huán)反映和失血輸血等；(4)麻醉結(jié)束時(shí)狀況，如蘇醒限度、呼吸道暢通否、循環(huán)功能、神經(jīng)反射、神經(jīng)阻滯平面和足趾活動(dòng)等；(5)麻醉和手術(shù)時(shí)出何種意外，涉及因素、解決辦法和效果，有何經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)；(6)術(shù)后隨訪成果記錄。二、麻醉辦法與選取原則上應(yīng)依照醫(yī)師技術(shù)水平（涉及麻醉醫(yī)師和外科醫(yī)師）、病人病理及生理狀態(tài)和醫(yī)院手術(shù)條件來(lái)選取，務(wù)必注意安全、舒服、平衡地選取藥物和方案，但也應(yīng)注意麻醉質(zhì)量和學(xué)科發(fā)展趨勢(shì)。（一）全麻分類和全麻藥物1、全身麻醉按麻醉藥作用方式，可分為吸入麻醉、靜脈麻醉、肌肉注射全麻等。臨床上全身麻醉多是幾種藥物復(fù)合應(yīng)用，取長(zhǎng)補(bǔ)短、協(xié)同作用，以減少藥物用量，減輕副反映，使麻醉更加安全、平穩(wěn)。按復(fù)合方式不同分為：靜脈復(fù)合麻醉、靜吸復(fù)合麻醉。近年又發(fā)展了不同麻醉辦法復(fù)合，如復(fù)合后以全麻為主，也可歸于全身麻醉范疇，如全麻復(fù)合硬膜外阻滯。2、全身麻醉實(shí)行原則[1]除門診短小手術(shù)等實(shí)行單純靜脈麻醉外，全身麻醉均需在氣管插管，輔助或控制呼吸下實(shí)行。[2]復(fù)合麻醉時(shí)，要注意藥物協(xié)同作用，依照藥物間互相作用特點(diǎn)，病情和手術(shù)規(guī)定，合理選取麻醉藥物。[3]精確判斷麻醉深度依照所用藥物性質(zhì)、作用時(shí)間、劑量，綜合循環(huán)系統(tǒng)（血壓、脈搏）變化和病人對(duì)手術(shù)反映綜合鑒定麻醉深度（見表8）。[4]在滿足全麻基本規(guī)定前提下，優(yōu)化復(fù)合用藥，原則上應(yīng)盡量減少用藥種類。[5]保持氣道暢通和氧供，維持正常氧合和通氣[6]必要具備性能良好麻醉機(jī)(按照檢查程序認(rèn)真進(jìn)行性能檢查)，全套插管用品和吸痰吸引設(shè)備。有條件醫(yī)院應(yīng)配備有可靠呼吸機(jī)和呼吸參數(shù)監(jiān)測(cè)麻醉機(jī)。還應(yīng)配備可靠吸入麻醉藥揮發(fā)罐和供氧報(bào)警裝置。[7]全麻監(jiān)測(cè)a、基本監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：無(wú)創(chuàng)血壓、心率、心電圖、脈搏氧飽和度等。b、特殊病人，應(yīng)具備直接動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、血糖和血?dú)夥治鲅?，有條件醫(yī)院應(yīng)做有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)心輸出量監(jiān)測(cè)。c、全麻監(jiān)測(cè)還應(yīng)涉及：尿量、呼吸、體溫、肌松監(jiān)測(cè)，有條件可進(jìn)行吸入氧濃度、呼吸末CO2和麻醉氣體濃度監(jiān)測(cè)。[8]特殊病人全麻用藥選?。篴、體外循環(huán)心臟直視手術(shù)麻醉靜脈全麻藥可選取咪唑安定、安定、異丙酚、依托咪酯。麻醉性鎮(zhèn)痛藥：誘導(dǎo)量芬太尼8～10ug／kg，維持量10ug／（kg?h），可持續(xù)或間斷靜注。肌松劑：選取非去極化類如維庫(kù)溴銨、哌庫(kù)溴銨、潘庫(kù)溴銨等。b、顱腦外科手術(shù)麻醉選取對(duì)顱內(nèi)壓影響小靜脈麻醉藥如硫噴妥鈉、異丙酚等，吸入麻醉藥宜選取異氟醚。后顱凹、腦干手術(shù)，宜用異丙酚維持麻醉并保存呼吸。c、肝腎功能受損病人麻醉宜選取依賴肝腎代謝少，不影響肝腎功能短效麻醉藥如異丙酚、咪唑安定、阿曲庫(kù)銨、維庫(kù)溴銨、異氟醚、地氟醚等。3、基本麻醉：運(yùn)用某些藥物使病人進(jìn)入一類似睡眠（但非麻醉）狀態(tài)，稱為基本麻醉。重要用于不合伙小兒，為全麻、局麻或神經(jīng)阻滯麻醉建立良好基本。普通慣用氯|胺酮、安定、羥丁酸鈉，近年來(lái)也將咪唑安定、異丙酚用于基本麻醉。注意：術(shù)前已有呼吸道某些梗阻或抑制，飽胃、腸梗阻患兒，基本麻醉可不用，普通狀況差者減量。②基本麻醉：重要用于不合伙小兒，慣用氯|胺酮4～6mg／kg肌注，如果在基本麻醉加局麻下完畢短小手術(shù)，可與小劑量鎮(zhèn)定劑如異丙嗪1mg／kg或氟哌啶0.05～0.1mg／kg復(fù)合肌注，也可復(fù)合安定0.2mg／kg肌注。如已開放靜脈者，應(yīng)以靜脈用藥為首選。慣用藥：1.氯|胺酮4～6mg/kg肌注，2～8min入睡，維持20～30min，重要用于不合伙小兒，進(jìn)入手術(shù)室，為開放靜脈和其他麻醉建立基本?？膳c小劑量鎮(zhèn)定劑如異丙嗪1mg/kg或氟哌利多0.05～0.1mg/kg復(fù)合肌注。2.如果靜脈開放后，為輔助局麻和阻滯麻醉，可用羥丁酸鈉50mg/kg，或氯|胺酮1～2mg/kg靜注，或異丙酚2～4mg/kg/h持續(xù)靜注，但要注意給氧，監(jiān)測(cè)呼吸和SpO2變化。4、靜脈麻醉：本文特指不作氣管插管而進(jìn)行靜脈麻醉或靜脈復(fù)合麻醉。對(duì)于某些非俯臥位小淺表手術(shù)、灼傷換藥、診斷性檢查等可在不進(jìn)行氣管插管靜脈麻醉下進(jìn)行。慣用靜脈麻醉有：①氯|胺酮靜脈麻醉：氯|胺酮2mg/kg靜注，維持10～15min，也可配制成0.1%溶液靜滴維持。必要時(shí)輔用安定、羥丁酸鈉等，可減少氯|胺酮用量。②羥丁酸鈉靜脈麻醉：羥丁酸鈉50～80mg/kg靜注，復(fù)合氯|胺酮1～2mg/kg間斷靜注。需注意對(duì)呼吸抑制作用，應(yīng)常規(guī)給氧。③異丙酚靜脈麻醉：氯|胺酮1～2mg/kg靜注后，以0.1%異丙酚+0.05～0.1%氯|胺酮溶液持續(xù)靜滴,可減少氯|胺酮副作用。需常規(guī)給氧,監(jiān)測(cè)SpO2。注意：實(shí)行靜脈麻醉期間，必備氧氣、吸引器、麻醉機(jī)和氣管插管急救設(shè)備。5、氣管內(nèi)全麻（吸入麻醉）：是全身麻醉重要辦法之一，便于控制呼吸道，利于呼吸管理及肌松藥應(yīng)用，特別對(duì)胸心手術(shù)、頭頸、口腔手術(shù)、腹部大手術(shù)、危重病兒手術(shù)，側(cè)臥位、俯臥位、坐位手術(shù)等。[1].慣用藥物：①吸入全麻藥：慣用吸入麻醉藥有笑氣（N2O）、安氟醚、異氟醚、七氟醚、地氟醚。安氟醚應(yīng)用最廣，異氟醚不引起痙攣性腦電圖變化，也不增長(zhǎng)顱內(nèi)壓，是顱腦手術(shù)較好麻醉藥之一。七氟醚、地氟醚價(jià)格較高，特別像地氟醚揮發(fā)罐價(jià)格昂貴，尚未廣泛應(yīng)用。N2O由于氣源問題，也未能普及。②靜脈全麻藥：氯|胺酮2mg/kg、羥丁酸鈉50～80mg/kg、咪唑安定0.1～0.2mg/kg、異丙酚1.5～2mg/kg,單獨(dú)應(yīng)用劑量宜偏大,兩藥合用時(shí)應(yīng)減量。③肌松藥：琥珀膽堿0.6～1mg/kg(氣管插管)，維庫(kù)溴銨或潘庫(kù)溴銨0.08～0.1mg/kg,作用維持40min左右,追加量為初量1/3～1/2。[2].麻醉誘導(dǎo)：誘導(dǎo)辦法選取取決于病情和預(yù)期氣道管理問題(如誤吸危險(xiǎn)、插管困難或氣道不暢)。對(duì)氣道解決困難者常在表麻下插管最安全，以能盡早控制氣道，普通常采用靜脈全麻藥一麻醉鎮(zhèn)痛藥一肌松藥復(fù)合誘導(dǎo)。A靜脈全麻藥：硫噴妥鈉3～5mg／kg，異丙酚1.0～2mg／kg，氯|胺酮2mg／kg、咪唑安定0.1～0.2mg／kg,依托咪酯0.2～0.3mg／kg,羥丁酸鈉50～80mg／kg等。單獨(dú)應(yīng)用時(shí)劑量稍偏大，兩藥合用時(shí)，均應(yīng)減量。B肌松劑：維庫(kù)溴銨0.1mg／kg，阿曲庫(kù)銨0.5mg／kg，哌庫(kù)溴胺0.1mg／kg，潘庫(kù)溴銨0.1mg／kg，琥珀膽堿1.5～2mg／kg。C麻醉性鎮(zhèn)痛藥：芬太尼2～4ug／kg，(心血管手術(shù)麻醉時(shí)8～10ug／kg)①氯|胺酮2mg/kg+羥丁酸鈉50～100mg/kg。②咪唑安定0.2mg/kg或異丙酚2mg/kg+芬太尼2～4μg/kg+肌松藥。③安定+氯|胺酮+肌松藥注意：2歲如下小兒慎用芬太尼。]3].麻醉維持：當(dāng)病人處在足夠麻醉深度時(shí)就進(jìn)入維持期，重點(diǎn)是維持病人內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和調(diào)控麻醉深度。采用三類藥物復(fù)合應(yīng)用，如：①異丙酚2～6mg／(kg?h)，芬太尼2ug／（kg*h），維庫(kù)溴銨(潘庫(kù)溴銨或哌庫(kù)溴銨)0.05～0.1mg／（kg*h）；②咪唑安定0.1～0.2mg／（kg*h）。②、③方案中芬太尼和肌松劑用量同方案①；③氟哌啶0.05～0.1mg／（kg*h）；]4].麻醉機(jī)和氣管插管：①全麻器械：a、麻醉環(huán)路：體重＜10kg小朋友，選用半緊閉麻醉機(jī)或T型管系統(tǒng)（見附注）；體重＞10kg小朋友可應(yīng)用循環(huán)緊閉麻醉機(jī)，但須改用小兒貯氣囊和小兒呼吸回路。b、貯氣囊容量：1歲以內(nèi)用500ml，1歲以上用1000ml貯氣囊。c、面罩：選取有最小無(wú)效腔面罩，最佳用透明塑料或硅膠面罩。d、口腔通氣道e、喉鏡：普通選用小號(hào)鏡片，新生兒可選用直鏡片。f、氣管導(dǎo)管選取。（附注：T型管系統(tǒng)（Ayre’s低體重幼兒裝置）：長(zhǎng)處是構(gòu)造簡(jiǎn)樸，呼吸阻力小，無(wú)效腔小。缺陷是氣道干燥，不易加深麻醉。只合用于新生兒、嬰兒中。5歲如下無(wú)適當(dāng)小兒麻醉機(jī)狀況。新鮮氣流量=2～2.5×分鐘通氣量時(shí)可基本消除重復(fù)吸入,改良Ayre’s法可用于嬰兒開胸手術(shù)。）②氣管插管注意事項(xiàng)：a、選取適當(dāng)氣管導(dǎo)管b、嬰幼兒呼吸道最狹窄處在環(huán)狀軟骨水平，喉腔呈現(xiàn)漏斗型，插管如遇阻力，應(yīng)選取小一號(hào)導(dǎo)管。c、插管后檢查兩肺呼吸音與否均等，當(dāng)予以15～20cmH2O正壓通氣時(shí)，無(wú)套囊導(dǎo)管周邊容許有輕度氣體漏出。d、導(dǎo)管應(yīng)牢固固定，體位變動(dòng)后，應(yīng)再作兩肺聽診，以防導(dǎo)管滑出、扭曲或誤入一側(cè)支氣管。③呼吸管理（控制呼吸及機(jī)械通氣）：a、呼吸頻率：嬰兒及新生兒36次/分；1～5歲：25～30次/分；6～9歲：20～25次/分；10～12歲：18～20次/分。b、潮氣量：新生兒6ml/kg，嬰兒8～10ml/kg，小兒10ml/kg。c、吸/呼比：1∶1.5或1∶2。d、吸氣壓：7～15cmH2O。e、長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣需監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?，依照成果調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)。④麻醉蘇醒期解決：a、拔管指征：肌力基本恢復(fù)：自主呼吸正常，呼吸互換量滿意，潮氣量＞8ml/kg，吸入空氣時(shí)SaO2＞90%，PaO2＞80mmHg，PaCO2＜45mmHg。下列狀況必要完全蘇醒后拔管；①插管困難病兒；②急癥手術(shù)病例避免嘔吐返流；③新生兒。b、拔管時(shí)須充分清理口咽分泌物。拔管后體位取側(cè)俯臥或肩下墊薄枕、頭偏向一側(cè)，以防誤吸。舌后墜者，置口咽通氣道，保持呼吸道暢通。6、靜吸復(fù)合麻醉①麻醉誘導(dǎo)同靜脈復(fù)合麻醉。②麻醉維持：i、靜脈-吸入復(fù)合麻醉;以靜脈復(fù)合麻醉為主，補(bǔ)充吸入N2O、安氟醚、異氟醚、七氟醚或地氟醚維持麻醉，是當(dāng)前國(guó)內(nèi)慣用辦法之一。ii、吸入麻醉：靜脈誘導(dǎo)后以N20(60～70%)-O2(30～40%)和一種揮發(fā)性吸入麻醉藥如異氟醚或安氟醚維持麻醉，并在此基本以上予以肌松藥。iii、吸入-靜脈復(fù)合麻醉;在吸入麻醉基本上輔以靜脈麻醉藥或麻醉鎮(zhèn)痛藥，此法以吸入麻醉為主。7、全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉：胸內(nèi)手術(shù)，如食道、肺、縱膈;胸壁手術(shù);上腹部如賁門、胃、復(fù)雜膽道、肝臟、胰腺，十二指腸、脾臟等手術(shù)應(yīng)用全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉。全身麻醉有助于維護(hù)呼吸道暢通，保證氧供及控制呼吸，硬膜外麻醉保證確切鎮(zhèn)痛及肌松，還能行術(shù)后鎮(zhèn)痛（PCEA），兩種辦法聯(lián)合應(yīng)用可以優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，近幾年來(lái)，臨床已廣泛應(yīng)用。（1）操作常規(guī)①依照手術(shù)切口中點(diǎn)選取硬膜外阻滯穿刺點(diǎn)。②局部麻醉藥普通可選1%利多卡因和/或0.25%布比卡因混合液，內(nèi)加1∶20萬(wàn)腎上腺素。實(shí)驗(yàn)量3ml，誘導(dǎo)劑量共為5～8ml，擬定阻滯平面后即可行全麻誘導(dǎo)插管，術(shù)中可依照麻醉深淺追加局麻藥。（Guedel在仔細(xì)觀測(cè)了乙醚誘導(dǎo)病人反映后擬定麻醉“分期”或“級(jí)”，當(dāng)代麻醉藥誘導(dǎo)非常迅速，以至于所描述各個(gè)階級(jí)(期)普通不可截然分開。但是對(duì)于這些期劃分可以提供某些有用術(shù)語(yǔ)來(lái)描述從蘇醒到麻醉整個(gè)過程，并為臨床麻醉提供安全和警覺信號(hào)。）③靜脈全麻誘導(dǎo)，依次予以鎮(zhèn)定劑、鎮(zhèn)痛劑、肌松劑完畢氣管插管，接麻醉機(jī)控制呼吸，機(jī)械通氣或手控。術(shù)中可間斷追加鎮(zhèn)定、鎮(zhèn)痛、肌松劑或持續(xù)給藥維持麻醉。④術(shù)后鎮(zhèn)痛。手術(shù)結(jié)束在硬膜外導(dǎo)管拔除之前注入嗎啡2mg(稀釋2～4ml)或保存硬膜外導(dǎo)管接鎮(zhèn)痛泵。(2)注意事項(xiàng)①麻醉前準(zhǔn)備與麻醉前用藥參照全身麻醉。有硬膜外麻醉禁忌癥者不適合選用。②全麻誘導(dǎo)時(shí)劑量酌減，否則易導(dǎo)致嚴(yán)重低血壓，甚至休克。（二）部位麻醉：在合理應(yīng)用基本麻醉或輔助藥狀況下，小兒也可以部位麻醉下進(jìn)行手術(shù)。但麻醉管理不能忽視，應(yīng)備麻醉機(jī)及急救用品。1.蛛網(wǎng)膜下腔阻滯：局麻藥液注入蛛網(wǎng)膜下腔，產(chǎn)生相應(yīng)脊神經(jīng)根阻滯，其支配區(qū)域感覺運(yùn)動(dòng)功能暫時(shí)消失，又稱脊椎麻醉，簡(jiǎn)稱腰麻。[1]、適應(yīng)證與禁忌證①適應(yīng)證：下腹部、盆腔、肛門會(huì)陰部及下肢手術(shù)。②禁忌證：休克、血容量局限性、嚴(yán)重水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)、惡液質(zhì)、嚴(yán)重高血壓、高顱壓、腦膜炎、脊柱畸型、穿刺部位感染、凝血機(jī)制障礙和不合伙者應(yīng)視為絕對(duì)禁忌癥。老年及高齡、高血壓、心臟病應(yīng)視為相對(duì)禁忌癥。[2]、麻醉前準(zhǔn)備①術(shù)前禁食、禁水6小時(shí)。②人室前肌注苯巴比妥鈉0.1克或安定10毫克。③準(zhǔn)備好急救器具及藥物。[3]、操作辦法①體位：取側(cè)臥位，頭前屈墊枕、背部貼近手術(shù)臺(tái)邊沿并與手術(shù)臺(tái)平面垂直，雙手抱膝，膝部貼腹和胸壁。若患肢不能屈曲，可取被動(dòng)體位，健肢屈曲。肛門會(huì)陰部手術(shù)亦可取坐位，如“鞍麻”。②穿刺點(diǎn)：普通選取腰3～4或腰2～3，最高不得超過腰2～3，以免損傷脊髓。兩側(cè)髂嵴最高點(diǎn)連線與脊柱相交處相稱于腰3～4棘突間隙或腰4棘突。③穿刺辦法：先行皮膚消毒，范疇上至肩胛下角，下至尾椎，兩側(cè)至腋后線，然后檢查腰穿針與針蕊與否匹配。在所選取穿刺點(diǎn)棘突間隙中點(diǎn)做局麻，左手拇指或拇、食指固定皮膚，右手持腰穿針垂直皮膚進(jìn)針，依次經(jīng)皮膚、皮下組織、棘上和棘間韌帶。待穿刺針固定，改雙手進(jìn)針，第一次阻力消失表達(dá)針入硬脊膜外腔，第二次阻力消失表達(dá)針入蛛網(wǎng)膜下腔，抽去針蕊見清澈腦脊液流出，此為直入穿刺法。也可使用側(cè)入穿刺法，在棘突間隙中點(diǎn)旁開1.5cm處穿刺，穿刺針向中線傾斜，與皮膚成75度角對(duì)準(zhǔn)棘突間孔方向進(jìn)針，經(jīng)黃韌帶、硬脊膜及蛛網(wǎng)膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。此法合用于韌帶鈣化老年人，棘突間隙不清肥胖者或直入法穿刺失敗病人。然后將配制好局麻藥液緩慢注入，普通10～30秒注完后退針，用創(chuàng)可貼或敷料復(fù)蓋穿刺點(diǎn)，患者緩慢改平臥位。④調(diào)節(jié)平面:影響麻醉平面因素諸多,如體位、用藥劑量、濃度、容積、比重、注藥速度、局麻藥性能、穿刺針粗細(xì)、斜面方向、脊柱彎曲以及病人病理生理如腹內(nèi)壓增高等。其辦法是依照體位調(diào)節(jié)，針刺皮膚試痛后和觀測(cè)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹狀況來(lái)進(jìn)行。用重比重溶液時(shí)，病人頭端越低，麻醉平面越高。普通頭低位不超過15度，麻醉平面上升至所需高度時(shí)，即將頭端放平，注藥后15分鐘阻滯平面固定。⑤慣用局部麻醉藥濃度及劑量A、普魯卡因重比重液普羅卡因粉劑150mg，用腦脊液稀釋后加入0.1％腎上腺素0.2ml共計(jì)3ml(腦脊液比重為1.006)B、地卡因重比重液1％地卡因、10％葡萄糖液和3％麻黃堿各1ml，配制成1∶1∶1溶液C、布比卡因重比重液0.5％或0.75％布比卡因2ml(分別為10mg或15mg)加入10％葡萄糖液0.8ml、0.1％腎上腺素0.2ml共計(jì)3m1。[4]、意外與并發(fā)癥防止及解決①低血壓：重要由于相應(yīng)區(qū)域交感神經(jīng)阻滯、麻醉平面過高和病人心血管代償功能較差所致。解決辦法：加快輸液速度，吸氧，麻黃素10mgiv，合并心率減慢阿托品0.3mg、0.5mgiv。②呼吸抑制：麻醉平面超過T4甚至更高，導(dǎo)致肋間肌麻痹，胸式呼吸受限。平面超過C4則可致膈肌麻痹，腹式呼吸限制。解決：面罩供氧，輔助呼吸，全脊麻應(yīng)及時(shí)氣管插管人工呼吸，同步支持循環(huán)。③惡心嘔吐：因循環(huán)、呼吸抑制引起腦缺血缺氧或手術(shù)牽拉內(nèi)臟迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)所致。解決：吸氧、糾正低血壓。內(nèi)臟牽拉反映應(yīng)予哌替啶25mg、50mgiv；或胃復(fù)安10mg／氟哌利多2.5mgIV，④頭痛：分低顱壓性、高顱壓性頭痛。前者因腦脊液外漏所致，后者系化學(xué)藥物刺激或感染所致。解決：低顱壓性頭痛，絕對(duì)臥床，靜脈補(bǔ)液，初期進(jìn)食和飲水。必要時(shí)予以鎮(zhèn)定、鎮(zhèn)痛藥輔以針炙、中藥治療等。高顱壓性頭痛予以對(duì)癥解決，合并白細(xì)胞增高、體溫增高，頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜刺激癥狀者應(yīng)加大抗生素劑量。⑤尿貯留：由于支配膀胱神經(jīng)恢復(fù)較晚或術(shù)后疼痛所致。解決：予以針炙、引導(dǎo)排尿，必要時(shí)導(dǎo)尿。[5]、監(jiān)測(cè)：麻醉期間應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者意識(shí)、循環(huán)及呼吸觀測(cè)，監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、心率、心電圖、脈搏氧飽和度等。手術(shù)結(jié)束后，麻醉平面退至T6如下才干送回病房。2.骶管麻醉(骶管腔阻滯)：將局麻藥液注入骶管腔內(nèi)以阻滯骶神經(jīng)，其支配區(qū)域感覺與運(yùn)動(dòng)功能暫時(shí)消失，稱骶管阻滯。由于骶管腔容量大，容易發(fā)生毒性反映及阻滯不全，在^成年人多由低位硬膜外阻滯取代，在小兒腹部、肛門、會(huì)陰、下肢手術(shù)仍有應(yīng)用價(jià)值。[1]適應(yīng)證與禁忌證：肛門和會(huì)陰部手術(shù)、膀胱鏡檢查、宮腔鏡手術(shù)等為適應(yīng)癥。骶裂孔畸形、、血液凝固異常、脊膜膨出、血容量明顯減少和穿刺部位感染等應(yīng)視為禁忌。[2]麻醉前準(zhǔn)備：同硬膜外麻醉。[3]操作①體位：患者側(cè)臥位或俯臥位。②定位：在尾椎骨上方3～4cm處，兩骶骨角之間有一三角形凹陷，即為骶裂孔。骶裂孔中心與兩髂后上棘互相連線，呈等邊三角形，可作為定位參照。③穿刺辦法：在骶裂孔中央局部浸潤(rùn)麻醉。用16G或18G粗短針穿過皮膚、皮下組織，穿刺針與皮膚呈45度方向進(jìn)針，穿破骶尾韌帶有類似黃韌帶脫空感。注入鹽水無(wú)阻力，迅速注氣無(wú)皮下氣腫，進(jìn)針深度^成年人3～4cm，小兒約1.5～2cm，回吸無(wú)血液及腦脊液即可注入實(shí)驗(yàn)量4～5ml。5分鐘后觀測(cè)無(wú)脊麻癥狀，再將余量一次注人。亦可置管，持續(xù)用藥。④慣用藥物及濃度：1.6％利多卡因加0.2％地卡因混合液(內(nèi)加1︰20萬(wàn)腎上腺素)總量3ml或0.5％布比卡因溶液。[4]注意事項(xiàng)①穿刺針不得超過骶2水平(平髂后上棘連線)，以免刺破脊膜，導(dǎo)致大量局麻藥液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，浮現(xiàn)平面意外升高。②單次給藥時(shí)要注意局麻藥中毒反映。③骶管腔血管豐富，如回抽有血應(yīng)放棄，改腰段硬膜外阻滯。3.硬膜外麻醉：適應(yīng)證：上腹部至下肢手術(shù)；普通狀況良好，可不受年齡限制。穿刺部位：較^成年人低1～2個(gè)間隙，進(jìn)針深度1～2.5cm。用藥配方：利多卡因8mg/kg，濃度：＞10歲-1.2～1.5%;5～10歲-0.8～1%;3～5歲-0.75%;＜3歲-0.5%布比卡因1～2mg/kg,濃度:＞10歲-0.25%;5～10歲-0.2～0.25%;3～5歲-0.2%。4.腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉[1]適應(yīng)證：下腹部、盆腔，肛門會(huì)陰部及下肢手術(shù)。腰麻可保證良好鎮(zhèn)痛、肌松作用，且起效快。持續(xù)硬膜外麻醉可提供長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)麻醉，且便于術(shù)后鎮(zhèn)痛?？梢栽谝淮┐厅c(diǎn)完畢兩種辦法麻醉。[2]操作①麻醉前準(zhǔn)備及體位同硬膜外麻醉。②穿刺點(diǎn)普通選L2～3或L3～4間隙。③穿刺選正中人路，先完畢硬膜外腔穿刺(市售腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉包普通配有特制帶有腰麻穿刺針硬膜外穿刺針具)。取下硬膜外針蕊，插入腰麻穿刺針繼續(xù)進(jìn)針，當(dāng)蛛網(wǎng)膜穿過時(shí)有明顯脫空感，針內(nèi)有清澈腦脊液流出。將配好腰麻藥液緩慢注人，取下腰麻針，向頭端置入硬膜外導(dǎo)管，留置3～4cm。退針，固定導(dǎo)管，緩慢改平臥位，調(diào)節(jié)腰麻平面達(dá)預(yù)定區(qū)域。④選用腰麻藥物不同，維持麻醉時(shí)間不等。當(dāng)需要延長(zhǎng)麻醉時(shí)間或因向上平面局限性時(shí)，可經(jīng)硬膜外導(dǎo)管給藥，初次5～10ml即可，后來(lái)可分次追加4～6ml。術(shù)畢拔導(dǎo)管前，可注入嗎啡等藥術(shù)后鎮(zhèn)痛。[3]重要意外與并發(fā)癥同硬膜外麻醉與腰麻5.臂叢麻醉(臂叢神經(jīng)阻滯麻醉)⑴適應(yīng)證與禁忌證：上肢、肩關(guān)節(jié)手術(shù)可應(yīng)用腋路及肌間溝阻滯法。對(duì)精神高度緊張，不合伙者不適當(dāng)選用，小兒可在基本麻醉下進(jìn)行，年齡過大者，因頸部組織過度疏松，應(yīng)慎用臂叢神經(jīng)阻滯肌間溝法。⑵操作常規(guī)：①麻醉前用藥：苯巴比妥鈉0.1g或安定10mg肌注。②備齊麻醉機(jī)、氧氣、氣管插管用品及急救藥物。③測(cè)定基本BP、HR、SpO2，開放靜脈通道。④肌間溝法：肩部和上臂手術(shù)首選麻醉辦法?；颊呷フ砥脚P，頭偏向?qū)?cè)，患側(cè)肩下墊薄枕，上肢緊貼身旁。在鎖骨上方胸鎖乳突肌后緣觸及前、中斜角肌與肩胛舌骨肌共同形成一種三角形間隙，三角形底邊處可觸及鎖骨下動(dòng)脈搏動(dòng)，穿刺點(diǎn)即相稱于環(huán)狀軟骨邊沿第六頸椎水平。常規(guī)消毒皮膚、鋪無(wú)菌巾。左手食指固定皮膚，右手持7G注射針頭，垂直皮膚刺入此溝，略向下向后方(約C5橫突)推動(dòng)，穿過淺筋膜后有脫空感。若同步患者有異感則為較可靠標(biāo)志，若無(wú)異感，亦可緩慢進(jìn)針，直達(dá)C6橫突，稍稍退針，接局麻藥液注射器，回抽無(wú)血液，無(wú)腦脊液，無(wú)大量氣體，即可注人局麻藥15～25ml（^成年人）。不適當(dāng)同步進(jìn)行兩側(cè)阻滯。⑤腋路法：合用于上臂下1／3如下部位手術(shù)或骨折手術(shù)復(fù)位，以手、腕和前臂尺側(cè)部手術(shù)為首選?；颊咂脚P去枕，患肢外展90度，屈肢90度，手背貼床且接近頭部行軍禮狀，完全顯露腋窩，在腋窩處摸到腋動(dòng)脈搏動(dòng)，取動(dòng)脈搏動(dòng)最高點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾：左手固定腋動(dòng)脈，右手持7G注射針頭，垂直刺入皮膚，斜向腋窩方向，針與動(dòng)脈夾角20度，緩慢進(jìn)針，直到有筋膜脫空感，針頭隨動(dòng)脈搏動(dòng)擺動(dòng)或浮現(xiàn)異感，左手固定針頭，右手接預(yù)先備好局麻藥液注射器，回抽無(wú)血，注入局麻藥20～40ml。注射完畢腋部可浮現(xiàn)一梭狀包塊，證明局麻藥注入腋鞘內(nèi)，按摩局部，協(xié)助藥物擴(kuò)散。⑥慣用局麻藥：1＝1％利多卡因。2＝2％利多卡因+0.75％布比卡因混合液。或1%利多卡因、0.25%布比卡因混合液。3＝2％普魯卡因。4＝0.5%羅哌卡因（注：兩種藥物混合應(yīng)當(dāng)用原有藥物最大濃度，由于混合原兩種藥物被互相稀釋，否則不應(yīng)用“+”號(hào)）。以上藥液內(nèi)含1︰20萬(wàn)腎上腺素。注意事項(xiàng)同頸叢神經(jīng)阻滯。⑶重要意外與并發(fā)癥：①局麻藥中毒反映：腋路阻滯時(shí)，左手固定針頭不穩(wěn)，導(dǎo)致穿刺針誤入腋動(dòng)脈內(nèi)是常用因素，肌間溝法有誤人椎動(dòng)脈也許,防止與解決同頸叢阻滯。②肌間溝法可浮現(xiàn)霍納氏綜合征、喉返神經(jīng)和膈神經(jīng)阻滯等意外與并發(fā)癥，防止及解決同頸叢阻滯。③氣胸：肌間溝法鎖骨上、下法阻滯后患者浮現(xiàn)胸悶，有發(fā)氣憤胸也許。阻滯前、后應(yīng)進(jìn)行兩肺聽診對(duì)比，患側(cè)呼吸音明顯削弱，伴呼吸困難即可擬定氣胸成立，X線檢查可確診。氣胸肺壓縮＜20％可進(jìn)一步觀測(cè)，吸O2，待其自然恢復(fù)。若氣胸肺壓縮＞20％并有明顯癥狀應(yīng)使用閉式引流術(shù)。④肌間溝法有誤入蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外間隙也許性，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)意識(shí)、呼吸及循環(huán)觀測(cè)和監(jiān)測(cè)。⑤避免同步做雙側(cè)肌間溝法，以防膈神經(jīng)和喉返神經(jīng)阻滯導(dǎo)致呼吸抑制需做雙側(cè)臂叢阻滯麻醉，應(yīng)一側(cè)肌間溝法另一側(cè)為腋路法或鎖骨下法，嚴(yán)格控制單位時(shí)間用藥劑量，兩者用藥時(shí)間需間隔10～40min以防局麻藥中毒，或一例用1%利多卡因另一側(cè)用2%普魯卡因。⑷鎖骨上法。⑸鎖骨下法。6.頸叢神經(jīng)阻滯麻醉[1]適應(yīng)證與禁忌證：于頸部手術(shù)如甲狀腺腺瘤、甲狀舌骨囊腫等頸部淺表手術(shù)，合用于鎖骨內(nèi)側(cè)段骨折內(nèi)固定術(shù)。原發(fā)性甲亢、頸部巨大腫塊且有氣管壓迫、氣管移位者、呼吸道難以保持暢通或頸椎病伴呼吸功能不全者視為禁忌。精神極度緊張不合伙者、小兒及年齡過大者（﹥75歲）也不適當(dāng)選用。[2]操作常規(guī)①麻醉前用藥：苯巴比妥鈉0.1g或安定10mg肌注。②備齊麻醉機(jī)、氧氣、氣管插管用品及急救藥物。③測(cè)定基本血壓、心率、血氧飽和度、心電圖，開放靜脈通道。④擬定穿刺點(diǎn)：患者去枕平臥，頭偏向?qū)?cè)，雙上肢自然平放于身體兩側(cè)。麻醉醫(yī)師站在患側(cè)，囑患者作昂首運(yùn)動(dòng)，顯露胸鎖乳突肌，定其后緣中點(diǎn)或后緣與頸外靜脈交叉點(diǎn)為C4穿刺點(diǎn)；乳突尖下方1.5cm，胸鎖乳突肌后緣定為C2穿刺點(diǎn);C2與C4連線中點(diǎn)即為C3穿刺點(diǎn)。每點(diǎn)注藥3～4ml。⑤頸淺叢阻滯：左手食指或拇、食指固定皮膚，右手持7G針頭在C4點(diǎn)垂直皮膚進(jìn)針，遇有輕度筋膜脫空感即達(dá)胸鎖乳突肌肌膜下，注藥8～10ml。⑥改良一點(diǎn)法頸深叢阻滯：即在C4穿刺，有骨質(zhì)感停進(jìn)針，即為C4橫突，回抽無(wú)血或液體注藥6～8ml，達(dá)到同樣效果。⑦慣用局麻藥：1)1.33％利多卡因或1%利多卡因、0.1％地卡因混合液；2)2％利多卡因+0.75布比卡因或1%利多卡因、0.25％布比卡因混合液；3)0.5%羅哌卡因。局麻藥內(nèi)加入1∶20萬(wàn)腎上腺素，可延長(zhǎng)麻醉藥效，減低毒性，減少出血和防止血壓下降，羅哌卡因可不加腎上腺素。[3]意外與并發(fā)癥防止與解決①局麻藥中毒反映：多因誤入血管所致，嚴(yán)格掌握濃度、容量、注藥速度，因頸部血管豐富，藥物吸取迅速。注藥前、中、后應(yīng)回抽。一旦浮現(xiàn)癥狀，及時(shí)停止注藥，吸02，必要時(shí)面罩下加壓供氧，危重病人行氣管插管人工呼吸。煩燥者安定10mgiv。抽搐者2.5％硫噴妥鈉100mg～200mg緩慢iv或抽搐停止即停，必要時(shí)用肌松藥，直至驚厥、抽搐停止;支持循環(huán)，加快輸液，合并低血壓予以血管收縮藥。②全脊麻與高位硬膜外腔阻滯：可因局麻藥液誤入蛛網(wǎng)膜下腔或硬脊膜外腔所致。深叢阻滯時(shí)，若針深已超過3～3.5cm仍未觸及橫突，不應(yīng)冒然繼續(xù)進(jìn)針，應(yīng)重新鑒定穿刺點(diǎn)位置，進(jìn)針方向角度與否有誤或體位變動(dòng)。一旦發(fā)生全脊麻或高位硬膜外阻滯癥狀及時(shí)支持呼吸與循環(huán)，面罩下加壓供氧，呼吸停止者及時(shí)氣管插管，人工呼吸；合并低血壓則加快輸液及應(yīng)用血管收縮藥。③霍納氏綜合征：因頸交感神經(jīng)阻滯所致，無(wú)需特殊解決。④喉返神經(jīng)阻滯、膈神經(jīng)麻痹：前者浮現(xiàn)聲音嘶啞或失音，輕度呼吸困難，短時(shí)間可自行恢復(fù)。后者系膈神經(jīng)累及浮現(xiàn)胸悶呼吸困難，吸氧可緩和，行雙側(cè)深、淺叢阻滯，容易浮現(xiàn)以上并發(fā)癥，因而，原則上應(yīng)避免同步行雙側(cè)深、淺叢阻滯，特別是三點(diǎn)法(C2、C3、C4阻滯)。⑤器質(zhì)性心臟病、高血壓、冠狀動(dòng)脈病變、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)患者局麻藥內(nèi)禁或慎用腎上腺素。⑥椎動(dòng)脈損傷引起血腫。三、麻醉期間監(jiān)測(cè)目指南（一）麻醉期間應(yīng)配備基本監(jiān)測(cè)項(xiàng)目1、局麻和區(qū)域麻醉：無(wú)創(chuàng)性血壓、心電圖、脈搏氧飽和度、呼吸頻率。2、全身麻醉：無(wú)創(chuàng)性血壓、心電圖、脈搏氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓以及吸入氣氧濃度。（二）根據(jù)病人狀況和手術(shù)類型選取監(jiān)測(cè)項(xiàng)目1、健康病人行常規(guī)外科手術(shù)時(shí)只需作非創(chuàng)傷性監(jiān)測(cè)：①無(wú)創(chuàng)性血壓；②心電圖；③脈搏氧飽和度。2、健康病人進(jìn)行大手術(shù)或手術(shù)期間需采用控制性降壓，以及心臟病人進(jìn)行非心臟手術(shù)，必要選取：①心電圖；②直接動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓；③中心靜脈壓；④脈搏氧飽和度；⑤食管、直腸持續(xù)測(cè)溫；⑥尿量監(jiān)測(cè)；⑦呼氣末二氧化碳分壓。3、重危病人和進(jìn)行心臟外科手術(shù)病人必要選?。孩傩碾妶D；②直接動(dòng)脈測(cè)壓；③中心靜脈壓、肺動(dòng)脈壓和肺毛細(xì)血管楔壓及心排血量；④食管、直腸或（和）鼻咽部測(cè)溫；⑤脈搏氧飽和度；⑥尿量監(jiān)測(cè)；⑦呼氣末二氧化碳分壓。4、脊髓、腦干及涉及腦功能區(qū)域顱腦手術(shù)和大血管手術(shù)應(yīng)選取誘發(fā)電位等腦-神經(jīng)生理監(jiān)溫測(cè)項(xiàng)目。（三）麻醉深度監(jiān)測(cè)：新近已在臨床應(yīng)用有腦電雙頻譜指數(shù)，心率變異性等。以上是麻醉期間監(jiān)測(cè)目的指南，由于技術(shù)因素和經(jīng)濟(jì)因素，有些監(jiān)測(cè)項(xiàng)目至今尚未達(dá)到臨床規(guī)定，如肺動(dòng)脈壓和肺毛細(xì)血管楔壓及心排血量等。但愿二級(jí)醫(yī)院以上單位麻醉科，努力學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)技術(shù)，提高醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)結(jié)識(shí)，逐漸達(dá)到目的指南新規(guī)定監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，保證病人麻醉安全。四、麻醉科常備藥物(國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥物目錄)吸人麻醉藥：安氟醚、異氟醚、七氟醚、地氟醚、氧化亞氮。靜脈麻醉藥：異丙酚、氯|胺酮、依托咪酯、硫噴妥鈉、羥丁酸鈉。局部麻醉藥：利多卡因、普魯卡因、布比卡因、羅哌卡因、地卡因。肌肉松弛藥及桔抗藥：松弛藥：維庫(kù)溴銨、潘庫(kù)溴按、哌庫(kù)溴銨、阿曲庫(kù)銨、琥珀膽堿。拮抗藥：新斯明、吡啶斯明、依酚氯胺、加蘭