全身麻醉生課件

第五章全身麻醉

山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院樊凌云全身麻醉

麻醉藥經(jīng)過呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射進入人體內(nèi)，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制，臨床表現(xiàn)為神志消失、全身痛覺喪失，遺忘、反射抑制和一定程度的肌肉松馳，這種方法稱為全身麻醉。可逆性順行性第一節(jié)

全身麻醉用藥

一、吸入麻醉藥血/氣分配系數(shù)：在密閉的容器內(nèi)，吸入麻醉藥的分壓在血液相和空氣相相等時，容器內(nèi)血液中該吸入麻醉藥的濃度與空氣中該吸入麻醉藥的氣態(tài)體積濃度之比。

MAC（肺泡最小有效濃度）：是指某種吸入麻醉藥在一個大氣壓下與純氧同時吸入時，能使50%病人在切皮時不發(fā)生搖頭、四肢運動等反應(yīng)時的最低肺泡濃度。

吸入麻醉藥在體內(nèi)的轉(zhuǎn)運

揮發(fā)罐O2、N2O吸氣管肺泡內(nèi)入血（A血）全身（CNS）

分壓差高 低吸入麻醉藥常用吸入麻醉藥

理想的吸入麻醉藥物要求如下：1.不燃燒、不爆炸；2.在室溫容易揮發(fā)；3.麻醉強度大；4.體內(nèi)代謝少；5.血溶解度低，可控性好，誘導(dǎo)、蘇醒快速；6.不增加心肌的應(yīng)激性，能與腎上腺素同用；7.使肌肉松弛；8.能抑制過強的交感神經(jīng)活動；9.對呼吸道無刺激性，有支氣管擴張作用；10.對心肌無明顯抑制；11.不致腦血管擴張；12對肝腎無毒性。

吸入麻醉藥的分配系數(shù)和MAC值藥名

分配系數(shù)MAC代謝率（%）血/氣油/氣脂肪/血氧化亞氮0.471.42.31050.004地氟醚0.4218.7307.250.02七氟醚0.6253.9551.712~3異氟醚1.494521.150.2安氟醚1.9198.5361.682~5氟烷2.3224620.7715~20甲氧氟烷13.0825610.16

常用吸入麻醉藥的主要優(yōu)點和缺點比較

吸入麻醉藥主要優(yōu)點主要缺點氟烷對呼吸道無刺激，松弛支氣管平滑肌，價格便宜可致氟烷相關(guān)性肝炎，麻醉誘導(dǎo)和蘇醒緩慢恩氟烷蘇醒較平穩(wěn)可能誘發(fā)癲癇，對腎功能有潛在損害異氟烷擴張血管適用于控制性低血壓高濃度可能導(dǎo)致心肌性缺血七氟烷對呼吸道無刺激在鈉石灰中不穩(wěn)定地氟烷麻醉加深和蘇醒迅速呼吸道刺激性強，興奮交感神經(jīng)氧化亞氮對循環(huán)抑制輕，對呼吸道無刺激，麻醉誘導(dǎo)和蘇醒快麻醉作用弱，使用高濃度時易發(fā)生缺氧，增加體腔的積氣

二靜脈麻醉藥

抑制輕，鎮(zhèn)痛強催眠，無鎮(zhèn)痛抑制（+）BP，HR抑制（+++）BP，HR抑制暫停，解痙抑制暫停10～15min

硫噴妥鈉氯胺酮普魯泊幅（異丙酚，丙泊酚）依托瞇酯CNS催眠催眠循環(huán)系統(tǒng)心肌抑制（++）血管擴張抑制（+）輕度擴張呼吸系統(tǒng)抑制，痙攣無抑制臨床應(yīng)用誘導(dǎo)誘導(dǎo)，維持，基礎(chǔ)麻醉誘導(dǎo)，維持，短小手術(shù)誘導(dǎo)用量（mg/kg）4～6（iv）1～2（iv）,5～10（im）1.5～2（iv）0.3～0.4（iv）起效時間1min30～60s,5～8min30～40s30s維持時間15～20min4～5min3～5min副作用喉痙攣強堿性顱壓、眼壓幻覺，惡夢循環(huán)、呼吸抑制局部刺激肌震顫（43%）抑制皮質(zhì)功能清除率[ml（kg·min）]3.416～1830～6010～20清除半衰期（h）11.61～20.1～1.52～5抑制（+++）BPHR血管擴張抑制（+）BPHR血管阻力10～15min常用靜脈麻醉藥的比較靜脈麻醉藥麻醉輔助用藥靜脈麻醉藥單次給藥后(起效/蘇醒時間)

主要優(yōu)點

主要缺點硫噴妥鈉thiopental）30s/5min全麻誘導(dǎo)迅速可靠，單次注射蘇醒快，腦血流減少，顱內(nèi)壓下降，可以使腦氧耗量減少，價格便宜心搏出量減少，外周血管擴張，血壓下降，反復(fù)注射體內(nèi)蓄積，無鎮(zhèn)痛作用，誘發(fā)喉和運氣了管痙攣丙泊酚(propofol)30s/5min連續(xù)注射后無體內(nèi)蓄積，清醒完全徹底，腦血流、耗氧量和顱內(nèi)壓下降，有鎮(zhèn)吐和抗瘙癢作用心搏出量減少，外周血管擴張，血壓下降，無鎮(zhèn)痛作用，注射局部麻醉咪達唑侖midazolam）30s/17min抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠，抗驚厥，順行性遺忘，無術(shù)中記憶，中樞性肌肉松弛呼吸抑制，無鎮(zhèn)痛作用，降低血管阻力和血壓

常用靜脈麻醉藥（一）

靜脈麻醉藥單次給藥后起效/蘇醒時間

主要優(yōu)點

主要缺點氯胺酮(ketamine)靜脈注射，60s/20min,肌肉注射，150s/30min具有鎮(zhèn)痛作用，支氣管擴張，易保留自主呼吸，意識與感覺分離現(xiàn)象，因此稱之為“分離麻醉”蘇醒時常有不愉快的夢幻、恐懼、及情緒改變，交感神經(jīng)興奮，有心肌抑制作用，呼吸道分泌物增多，不抑制咽喉反身；腦血流量，耗氧量和顱內(nèi)壓增加。依托咪酯（etomidate）30s/10min對循環(huán)系統(tǒng)幾乎無影響，無明顯呼吸抑制，降低腦血流和顱內(nèi)壓。無鎮(zhèn)痛作用，注射后可出現(xiàn)肌震顫，反復(fù)給藥抑制腎上腺皮質(zhì)功能γ-羥基丁酸鈉5s/2h無明顯呼吸和循環(huán)抑制，肝腎毒性低，下頜松馳，能耐受氣管插管和鏡檢無鎮(zhèn)痛作用，迷走神經(jīng)興奮，心動過緩和呼吸道分泌物增加，降低血清鉀濃度常用靜脈麻醉藥（二）三肌肉松弛藥

作用原理和分類

肌肉松弛藥在神經(jīng)肌肉結(jié)合部位對神經(jīng)沖動干擾方式的不同：1.去極化肌松藥2.非去極化肌松藥

應(yīng)用肌松藥的注意事項

1.在給予肌肉松弛藥之前，要有實施人工或機械控制呼吸的準(zhǔn)備。2.肌肉松弛藥不是麻醉藥3.肌肉松弛藥只松弛骨骼肌，對平滑肌和和心肌無直接作用4.拮抗藥的應(yīng)用5.評估肌肉松弛藥物的殘留作用

肌肉松弛藥四麻醉性鎮(zhèn)痛藥嗎啡芬太尼舒芬太尼雷米芬太尼第二節(jié)

全身麻醉的實施

全身麻醉分三個階段：

麻醉誘導(dǎo)麻醉維持

麻醉蘇醒

麻醉誘導(dǎo)

從開始給全身麻醉藥到病人意識完全消失的這段時間，對于行氣管插管的全身麻醉，現(xiàn)一般指從開始給全身麻醉藥到完成氣管插管這段時間。

麻醉維持

是從病人意識消失到手術(shù)或檢查結(jié)束或基本結(jié)束，停止追加全身麻醉藥這段時間。

靶濃度控制輸注

注射器微量注射泵靶控輸（target-controlledinfursion,TCI）手工機械化自動化不準(zhǔn)確準(zhǔn)確TCI時，麻醉科醫(yī)師將決定病人藥動學(xué)參數(shù)的主要決定因素，如年齡、體重和性別等，所選擇的靜脈麻醉藥；所需要血漿藥物濃度輸入注射泵。TCI的注射泵將根據(jù)已嵌入的相應(yīng)群體藥動學(xué)參數(shù)和醫(yī)師所要求的血藥濃度，自動實施注射速度不斷變化的輸注方案，使血藥濃度盡快達到預(yù)計的濃度并維持之。

麻醉蘇醒

是從停止追加全身麻醉藥到病人意識完全恢復(fù)正常的時段。

復(fù)合全身麻醉（balancedanesthesia）是指以兩種或兩種以上的全身麻醉藥復(fù)合應(yīng)用，彼此取長補短，以達到最佳臨床麻醉效果。

復(fù)合全身麻醉分為：靜脈復(fù)合麻醉

靜吸復(fù)合麻醉

吸入復(fù)合麻醉聯(lián)合麻醉

聯(lián)合麻醉（combinedanesthesia）指同時使用兩種或兩種以上的麻醉方法，來維持麻醉。

第