皮膚淋巴結(jié)診斷課件

診斷學(xué)

內(nèi)容問診體格檢查

病歷書寫基本方法實驗診斷器械診斷診斷步驟與臨床思維方法體格檢查基本方法一般檢查(全身狀態(tài)檢查皮膚淋巴結(jié))各部位檢查

學(xué)習(xí)要求

?

掌握皮膚粘膜檢查的內(nèi)容?

掌握皮膚粘膜檢查方法?

掌握皮膚粘膜異常體征的臨床意義皮膚疾病皮膚改變(局部或全身)

顏色濕度皮疹出血水腫

皮膚顏色毛細(xì)血管分布血液的充溢度血色素皮下脂肪蒼白發(fā)紅發(fā)紺黃染色素沉著色素脫失皮膚顏色蒼白(pallor)由貧血、末梢毛細(xì)血管痙攣或充盈不足所致，如寒冷、驚恐、休克、虛脫以及主動脈瓣關(guān)閉不全等。僅見肢端蒼白，可能與肢體動脈痙攣或阻塞有關(guān)，如雷諾病、血栓閉塞性脈管炎。皮膚顏色發(fā)紅：毛細(xì)血管充血、血流加速及紅細(xì)胞量增多所致。在生理情況下見于運動、飲酒后；病理情況下見于發(fā)熱性疾病，如肺炎球菌肺炎、肺結(jié)核、猩紅熱、阿托品及一氧化碳中毒等。持久性發(fā)紅見于真性紅細(xì)胞增多癥。皮膚顏色發(fā)紺(cyanosis)是皮膚呈青紫色，常出現(xiàn)于口唇、耳廓、面頰及肢端。見于還原血紅蛋白增多或異常血紅蛋白血癥。

正常人SaO2＞95%正常血色素SaO2＜85%發(fā)紺。輕度發(fā)紺SaO2＞85%占60%。中樞性全身溫暖周圍性下垂冷涼皮膚顏色黃染(standyellow)黃疸：血清膽紅素濃度增高（高于34mmol/L）時可出現(xiàn)皮膚粘膜乃至體液及其他組織黃染的現(xiàn)象為黃疸。特點：①鞏膜、硬腭后部、軟腭黏膜、皮膚。

②鞏膜黃染是連續(xù)的，近角鞏膜緣黃染輕、黃色淡,

遠(yuǎn)角鞏膜黃染重、黃色重。胡蘿卜素增高：食用胡蘿卜、南瓜、桔子、桔子汁超過2.5g/L時可使皮膚黃染。特點:①首先出現(xiàn)于手掌、足底、前額及鼻部；②不出現(xiàn)鞏膜和口腔粘膜黃染。③血中膽紅素不高。

④停食后好轉(zhuǎn)。藥物:如阿的平、呋喃類等藥物。特點:①首先出現(xiàn)于皮膚，嚴(yán)重者出現(xiàn)于鞏膜；②鞏膜黃染的特點與黃疸相反。皮膚顏色色素沉著(pigmentation)是由于表皮基底層的黑色素增多所致的部分或全身皮膚色澤加深。生理情況下，身體的外露部分，以及乳頭、腋窩、生殖器官、關(guān)節(jié)、肛門周圍等皮膚色素較深。如果這些部位的色素明顯加深,或其他部位出現(xiàn)色素沉著，則提示為病理征。婦女妊娠期間，面部、額部出現(xiàn)棕褐色對稱性色素斑稱為妊娠斑；老年人也可出現(xiàn)全身或面部的散在色素斑,稱為老年斑。皮膚顏色色素脫失：當(dāng)缺乏酪氨酸酶致體內(nèi)酪氨酸不能轉(zhuǎn)化為多巴而形成黑色素時，即可發(fā)生色素脫失。臨床上常見的包素脫失，有白癜、白斑及白化癥。(1)白癜(vitiligo)：為多形性大小不等的色素脫失斑片，發(fā)生后可逐漸擴大，但進(jìn)展緩慢，無自覺癥狀，不引起生理功能改變。見于白癜風(fēng)，偶見于甲狀腺功能亢進(jìn)、腎上腺皮質(zhì)功能減退及惡性貧血患者。皮膚顏色(2)白斑(ieukoplakia)：多為圓形或橢圓形色素脫失斑片,面積一般不大,常發(fā)生于口腔粘膜及女性外陰部，部分白斑可發(fā)生癌變。 (3)白化癥(albinismus)：為全身皮膚和毛發(fā)色素脫失，屬于遺傳性疾病，為先天性酪氨酸酶合成障礙所致。皮膚濕度

濕度

(moisture)與汗腺分泌功能有關(guān),出汗多者皮膚比較濕潤，出汗少者比較干燥。生理情況：氣溫高、濕度大的環(huán)境病理情況：多汗：風(fēng)濕病、結(jié)核病和布氏桿菌病出汗較多;甲狀腺功能亢進(jìn)、佝僂病、腦炎后遺癥休克和虛脫：手足皮膚發(fā)涼而大汗淋漓

無汗：維生素A缺乏癥、粘液性水腫、硬皮病、尿毒癥和脫水等。皮膚彈性皮膚彈性

(ehticity)與年齡、營養(yǎng)狀態(tài)、皮下脂肪及組織間隙所含液體量有關(guān)。兒童及青年皮膚緊張富有彈性；中年以后皮膚組織逐漸松弛,彈性減弱；老年皮膚組織萎縮，皮下脂肪減少，彈性減退。檢查皮膚彈性時,常選擇手背或上臂內(nèi)側(cè)部位,以拇指和示指將皮膚提起松手后如皮膚皺褶迅速平復(fù)為彈性正常,平復(fù)緩慢為彈性減弱，后者見于長期消耗性疾病或嚴(yán)重脫水者。發(fā)熱時血液循環(huán)加速,彈性增加。皮疹皮疹(skineruption)多為全身性疾病的表現(xiàn)之一，是臨床上診斷某些疾病的重要依據(jù)。檢查皮疹時應(yīng)仔細(xì)觀察和記錄其出現(xiàn)與消失的時間、發(fā)生順序、分布部位、形態(tài)大小、顏色，壓之是否褪色，平坦或隆起，有無瘙癢及脫屑等。臨床上常見的皮疹斑疹：局部皮膚發(fā)紅，一般不凸出皮面。玫瑰疹：為一種鮮紅色園形斑疹，直徑2-3mm，檢查時拉緊皮膚或以手指按壓可使皮疹消退，松開時又復(fù)出現(xiàn)，多出現(xiàn)于胸腹部。丘疹：除局部顏色改變外，病灶凸出皮面。斑丘疹：在丘疹周圍有皮膚發(fā)紅的底盤。蕁麻疹：為稍隆起皮面的蒼白色或紅色的局限性水腫，為速發(fā)性皮膚變態(tài)反應(yīng)所致。玫瑰疹傷寒副傷寒蕁麻疹限局性の癢みと発赤を伴う膨疹（ミミズバレ）各種過敏皮下出血皮下出血分為以下幾種，小于2mm稱為瘀點，3~5mm稱為紫癜，大于5mm稱為瘀斑，片狀出血并伴有皮膚顯著隆起稱為血腫。檢查時，較少的瘀點應(yīng)注意與紅色的皮疹或小紅痣進(jìn)行鑒別，皮疹受壓時一般可褪色或消失，瘀點和小紅痣受壓后不褪色，但小紅痣于觸診時可感到稍高于皮面，且表面光滑。

蜘蛛痣與肝掌水腫定義：皮下組織的細(xì)胞內(nèi)及組織間隙中有體液積聚過多。分類：凹陷性水腫局部受壓后可出現(xiàn)凹陷，而粘液性水腫及橡皮腫(絲蟲病)盡管組織腫脹明顯，但受壓后并無組織凹陷。可分為輕、中、重三度。水腫輕度：僅見于眼瞼、眶下軟組織、脛骨前、踝部皮下組織,指壓后可見組織輕度下陷,平復(fù)快。中度：全身組織均見組織水腫,指壓后可出現(xiàn)明顯或較深的組織下陷,平復(fù)緩慢。重度:全身組織嚴(yán)重水腫,身體低位皮膚緊張發(fā)亮,甚至有液體滲出。此外,胸腔、腹腔等漿膜腔內(nèi)可見積液,外陰部亦可見嚴(yán)重水腫。皮下結(jié)節(jié)檢查皮下結(jié)節(jié)時，應(yīng)注意其部位、大小、硬度、活動度、有無壓痛等。風(fēng)濕小結(jié)：位于關(guān)節(jié)附近，長骨骨垢端，圓形、無壓痛。疤痕毛發(fā)檢查時注意毛發(fā)的顏色、分布及多少等。病理性毛發(fā)脫落常見于以下原因

:

頭部皮膚疾病:如脂溢性皮炎、螨寄生可呈不規(guī)則脫發(fā),以頂部為著。神經(jīng)營養(yǎng)障礙:如斑禿某些內(nèi)分泌疾病:如甲狀腺功能及垂體功能減退。理化因素性脫發(fā):放射線，某些抗癌藥物導(dǎo)致。淋巴結(jié)學(xué)習(xí)要求?

掌握淺表淋巴結(jié)的分區(qū)及引流范圍?

掌握淺淋巴結(jié)檢查順序及方法?

掌握淺表淋巴結(jié)檢查內(nèi)容（記錄內(nèi)容）?

掌握淺表淋巴結(jié)腫大的臨床意義淋巴結(jié)cm之間,質(zhì)地柔軟，表面光滑，與毗鄰組織無粘連，不易觸及，亦無壓痛。淺表淋巴結(jié)的分區(qū)及引流范圍淋巴結(jié)分組耳前、耳后、乳突區(qū)及枕下淋巴結(jié)頜下淋巴結(jié)頦下淋巴結(jié)頸深淋巴結(jié)上群頸深淋巴結(jié)下群鎖骨上淋巴結(jié)（左側(cè)）鎖骨上淋巴結(jié)（右側(cè)）腋窩淋巴結(jié)腹股溝淋巴結(jié)引流（收集）范圍頭皮口底、頰粘膜、齒齦等頦下三角區(qū)、唇和舌部鼻咽部咽喉、氣管、甲狀腺等食管、胃等氣管、胸膜、肺等軀干上部、乳腺、胸壁等下肢、會陰等淺表淋巴結(jié)的檢查順序檢查淺表淋巴結(jié)時，要求按一定的順序進(jìn)行，以免發(fā)生遺漏。其順序為：耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)，頜下區(qū)，頦下區(qū)，頸后三角、頸前三角，鎖骨上窩，腋窩，滑車上，腹股溝，腘窩等。淺表淋巴結(jié)的檢查方法淺表淋巴結(jié)檢查采用雙手或單手觸診法，由淺入深進(jìn)行滑動觸診，并注意使局部皮膚或組織放松。查頜下淋巴結(jié)時囑被檢查者頭稍低。頸部淋巴結(jié)：讓被檢查者頭稍低，并偏向檢查側(cè)。鎖骨上窩淋巴結(jié)：患者坐位或臥位，頭部稍前屈，用雙手進(jìn)行觸診，左手觸右側(cè)，右手觸左側(cè)，由淺入深觸摸至鎖骨后深部。淺表淋巴結(jié)的檢查方法?腋窩淋巴結(jié)：病人坐位，也可仰臥位，醫(yī)生以右手檢查左側(cè)，左手檢查右側(cè)，先檢查左側(cè)，醫(yī)生左手握住患者左腕部向外上方屈肘外展抬高約45°，右手指并擾，掌面貼近胸壁向上逐漸達(dá)腋窩頂部，滑動觸診，依次觸診腋窩后壁、內(nèi)側(cè)壁、前壁，再翻掌向外，同時將病人外展上臂下垂，觸診腋窩外側(cè)壁。同法檢查右側(cè)。

淺表淋巴結(jié)的檢查方法滑車上淋巴結(jié)：左手扶托患者左腕部，屈肘90°，以小指抵在肱骨內(nèi)上髁上，右手的食、中、無名指并攏在肱二頭肌與肱三頭肌間溝中縱行、橫行觸摸。同法檢查右側(cè)。腹股溝淋巴結(jié)：腹股溝淋巴結(jié)分為兩組，一組與腹股溝平行，一組與股動脈平