中醫(yī)門診病歷

匯報人2024-02-01中醫(yī)門診病歷目錄CONTENCT

01患者基本信息姓名張三性別男姓名與性別年齡45歲職業(yè)工人年齡與職業(yè)手機號碼為138-xxxx-xxxx聯(lián)系方式xx市xx區(qū)xx路xx號家庭住址聯(lián)系方式及家庭住址就診日期2023年4月25日就診時間上午9點就診日期與時間02主訴及現(xiàn)病史010203詳細描述患者自覺最痛苦的癥狀或體征注明癥狀的部位、性質、持續(xù)時間及程度如：“反復頭痛1個月，加重3天”主訴癥狀描述準確記錄患者發(fā)病的具體時間探討可能的發(fā)病原因，如外感六淫、內傷七情等分析誘發(fā)因素，如飲食不節(jié)、勞累過度等發(fā)病時間、原因及誘因羅列與主訴相關的伴隨癥狀，如惡心嘔吐、發(fā)熱畏寒等根據伴隨癥狀進行鑒別診斷，排除類似疾病如頭痛伴隨惡心嘔吐，需鑒別是否為顱內壓增高所致伴隨癥狀及鑒別診斷評價各種治療方法的療效及不良反應為制定當前治療方案提供參考依據回顧患者既往接受過的治療措施既往治療經過及效果評價03望聞問切四診合參神色形態(tài)皮膚毛發(fā)舌象觀察患者面色、眼神、體態(tài)等，判斷氣血盛衰及臟腑功能狀態(tài)。觀察皮膚色澤、潤燥及毛發(fā)光澤等，了解營衛(wèi)氣血運行狀況。觀察舌質、舌苔的顏色、厚薄、潤燥等，判斷病邪性質、病位深淺及正氣盛衰。望診觀察結果聲音氣味聞診聽聲辨病聽患者語音的高低、強弱、清濁等，判斷臟腑虛實及病邪性質。嗅患者口氣、汗氣、痰涕及二便氣味等，了解臟腑氣血狀況及病邪性質。詢問患者主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史等，全面了解疾病發(fā)生發(fā)展及診治經過。問診內容詳細詢問患者當前癥狀表現(xiàn)，包括寒熱、汗出、疼痛、飲食、睡眠、二便等，判斷病因病機及臟腑氣血陰陽盛衰。問現(xiàn)在癥問診了解詳細情況通過切按患者寸口脈，感受脈象的浮沉、遲數(shù)、虛實等變化，判斷臟腑氣血陰陽盛衰及病邪性質。通過觸摸患者胸腹、四肢等部位，了解有無痞塊、疼痛等異常表現(xiàn)，輔助判斷病因病機。切診把脈判斷證候按診脈診04辨證施治方案制定01020304望診聞診問診切診辨證分型依據詳細詢問患者病史、癥狀、生活習慣等，分析病因、病機和病位。聽患者聲音、呼吸、咳嗽等，了解氣血運行及臟腑狀況。觀察患者面色、舌苔、眼神等，判斷病情輕重及臟腑功能狀況。通過脈診等手段，了解患者體內陰陽、氣血、臟腑等狀況。根據辨證結果，確定治療原則，如扶正祛邪、調整陰陽平衡等。施治原則根據患者病情和體質，選擇合適的治療方法，如中藥內服、針灸、拔罐等。治療方法選擇施治原則和方法選擇草藥方劑組成及功效解釋草藥方劑組成根據患者病情和體質，選用適當?shù)闹兴幗M成方劑，如四物湯、六味地黃丸等。功效解釋詳細解釋方劑中每味中藥的功效和作用，以及整個方劑的治療作用和效果。VS根據患者病情和體質，選用適當?shù)尼樉难ㄎ缓褪址ㄟM行治療。拔罐治療建議根據患者病情和體質，選用適當?shù)陌喂薏课缓褪址ㄟM行治療，以達到疏通經絡、祛邪扶正的目的。同時，需注意拔罐后的護理和注意事項，避免感染和風寒侵襲。針灸治療建議針灸、拔罐等非藥物治療建議05醫(yī)囑與注意事項草藥煎服方法詳細說明每劑草藥的煎煮方法，包括浸泡時間、煎煮時間、火候掌握等。要點一要點二劑量調整指導根據患者病情及體質，合理調整草藥劑量，確保治療效果。草藥煎服方法及劑量調整指導針對患者病情，提出相應的飲食禁忌，如避免食用辛辣、油膩、生冷等食物。建議患者保持良好的作息習慣，避免過度勞累，適當進行鍛煉等。飲食禁忌生活習慣改善建議飲食禁忌和生活習慣改善建議復診時間安排根據患者病情和治療方案，合理安排復診時間，確保治療連續(xù)性。隨訪計劃制定詳細的隨訪計劃，包括隨訪時間、隨訪內容等，以便及時了解患者病情變化。復診時間安排和隨訪計劃預防措施針對患者病因及體質，提出相應的預防措施，以降低疾病復發(fā)風險。健康教育向患者普及中醫(yī)養(yǎng)生知識，提高患者對疾病的認識和自我保健能力。預防措施和健康教育06總結回顧與展望未來80%80%100%本次就診總結回顧詳細記錄了患者的主訴癥狀、既往病史及家族病史，為診斷提供依據。結合中醫(yī)四診合參，對患者病情進行全面分析，明確中醫(yī)診斷及辨證分型。根據患者病情及體質，制定個性化的中藥、針灸、推拿等綜合治療方案。主訴與病史診斷與辨證治療方案通過定期復查和患者反饋，對治療效果進行客觀評估，了解病情改善情況。治療效果評估根據治療效果評估結果，及時調整治療方案，優(yōu)化治療措施，提高治療效果。調整建議治療效果評估及調整建議康復目標設定康復計劃制定康復進度跟蹤未來康復計劃安排結合患者病情和康復目標，制定具體的康復計劃，包括治療、鍛煉、飲食等方面。定期跟蹤患者康復進度，及時調整康復計劃，確?？祻托ЧＥc患者共同制定明確的康復目標，包括癥狀緩解、功能恢復等。通過宣傳欄、講座等形式，向患者普及中醫(yī)養(yǎng)生知識，提高患者自我保健意識。中醫(yī)養(yǎng)生知識普及養(yǎng)生方法指導健康生活方