呼吸機的臨床應(yīng)用(1)3課件

無創(chuàng)呼吸機的臨床應(yīng)用湖北省中醫(yī)院張雄呼吸機的臨床應(yīng)用(1)3內(nèi)容1.適應(yīng)證、禁忌證；2.機械通氣模式；3.參數(shù)設(shè)置；4.COPD、哮喘、鼾癥等疾病運用；5.常見問題及處理；6.我科無創(chuàng)呼吸機實際操作。呼吸機的臨床應(yīng)用(1)3一、無創(chuàng)通氣的基本條件神志清楚，合作治療；無需氣道保護（氣道分泌物、誤吸）；血流動力學(xué)穩(wěn)定；無影響使用鼻/面罩的面部損傷；合適的鼻/面罩。呼吸機的臨床應(yīng)用(1)3無創(chuàng)通氣的適應(yīng)證：1、任何輕、中度急性呼衰（PH大于7.25）；

2、慢性呼衰康復(fù)治療，家庭機械通氣；3、預(yù)防呼衰：如外科術(shù)后支持；4、各種呼衰拒絕有創(chuàng)通氣者；5、無禁忌證者。呼吸機的臨床應(yīng)用(1)3呼吸心跳停止；自主呼吸微弱、昏迷；合并其他器官功能衰竭（消化道大出血/穿孔、嚴重腦部疾病、血流動力學(xué)不穩(wěn)；面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形；誤吸危險性高及不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保護能力差；上呼吸道梗阻。無創(chuàng)通氣的絕對禁忌證：呼吸機的臨床應(yīng)用(1)3嚴重低氧血癥（PO2

<45mmHg）；嚴重酸中毒（PH<

7.20

）；氣道分泌物多/排痰障礙；嚴重感染；極度緊張；未引流的氣胸；明顯不合作或極度緊張。無創(chuàng)通氣的相對禁忌癥呼吸機的臨床應(yīng)用(1)3二、呼吸機模式選擇：根據(jù)患者病情選擇不同模式，一般原則是：在病人自主呼吸消失或微弱時，采用控制機械通氣(controlledmedchanicalventilation，CMV)：（1）VCV，容積控制通氣；（2）PCV，壓力控制通氣。呼吸機的臨床應(yīng)用(1)3無論患者自主呼吸如何，呼吸機總是按預(yù)先設(shè)置的頻率、潮氣量（CMV）或壓力（PCV），進行規(guī)律的通氣，當(dāng)患者自主呼吸較強時則容易導(dǎo)致人機對抗。

控制機械通氣模式（CMV）呼吸機的臨床應(yīng)用(1)3自主呼吸恢復(fù)后可改用輔助控制呼吸（Assist-Controlventilation，ACV）或同步間歇指令性通氣（SIMV）；呼吸機的臨床應(yīng)用(1)3輔助控制通氣（ACV）輔助通氣（AV）和控制通氣（CV）兩種模式的結(jié)合。機械通氣由患者自發(fā)吸氣來觸發(fā)，因而通氣頻率取決于患者的自主呼吸，潮氣量則取決于預(yù)設(shè)容積（或壓力）的大小。呼吸機的臨床應(yīng)用(1)3ACV自主呼吸頻率＜預(yù)置頻率或吸氣不能觸發(fā)呼吸機送氣時，呼吸機以預(yù)置的潮氣量及通氣頻率進行正壓通氣，即CV；當(dāng)患者的吸氣能觸發(fā)呼吸機時，以高于預(yù)置頻率進行通氣，即AV。ACV又分為壓力輔助控制通氣（P-ACV）和容量輔助控制通氣（V-ACV）。

呼吸機的臨床應(yīng)用(1)3SIMV是輔助通氣與自主呼吸的結(jié)合，呼吸機釋放的強制通氣量與患者的吸氣負壓相同步。當(dāng)患者的自主呼吸頻率低于設(shè)定頻率（一般＞16次/min）時，呼吸機將給予強制通氣，起輔助控制通氣的作用。SIMV與患者的自主呼吸相配合，可減少人機對抗，防止呼吸“重疊”，患者耐受度好，并可減少氣壓傷等并發(fā)癥。SIMV（有創(chuàng)）呼吸機的臨床應(yīng)用(1)3SIMV自主呼吸頻率和潮氣量由病人控制，間隔一定的時間(可調(diào))進行同步間歇正壓通氣（IPPV）。若在等待觸發(fā)時期(稱同步觸發(fā)窗)內(nèi)無自主呼吸，在觸發(fā)窗結(jié)束時，呼吸機自行給予IPPV。觸發(fā)窗一般為IPPV呼吸周期的25%，位于IPPV前。例如，預(yù)調(diào)IPPV為10次/分，其呼吸周期為6秒。觸發(fā)窗為1.5秒。若在6秒后的1.5秒內(nèi)有自主呼吸觸發(fā)呼吸機，即給予一次IPPV通氣。若在此期內(nèi)無自主呼吸或較弱不能觸發(fā)，在6秒鐘結(jié)束時即給予一次IPPV。用于從強制通氣到自發(fā)呼吸的過渡。呼吸機的臨床應(yīng)用(1)3隨著病人自主呼吸的增強，逐漸減少輔助通氣，或采取SPONT（自主呼吸）模式，最后完全脫機拔管。呼吸機的臨床應(yīng)用(1)3是患者的自主呼吸再加上呼吸機釋出的預(yù)定吸氣正壓的一種通氣模式。患者吸氣觸發(fā)呼吸機以預(yù)先設(shè)定的壓力釋放出氣流，并在整個吸氣過程中保持一定的壓力。應(yīng)用PSV時無須設(shè)定VT，故VT是變化的。PSV比其他輔助通氣模式更接近生理狀態(tài)，由于必須由患者觸發(fā)全部的呼吸，故適用于自主呼吸較穩(wěn)定的病人，并為脫機做準備。壓力支持通氣（PSV）呼吸機的臨床應(yīng)用(1)3PEEPPEEP也叫呼氣末正壓，為呼氣出口處增設(shè)的一阻力，使呼氣結(jié)束時壓力速降到所需值，使氣道保持正壓，其作用為增加功能殘氣量，使肺泡在呼氣末不易陷閉，促進肺間質(zhì)及肺泡水腫的消退，從而改善肺泡通氣和肺順應(yīng)性，常用于低氧血癥、ARDS、肺不張及肺水腫。

PEEP一般為3～10cmH2O。呼吸機的臨床應(yīng)用(1)3PEEP與PEEPi肺泡肺泡內(nèi)壓(PEEPi)肺泡內(nèi)壓(PEEPi)上游段下游段氣道壓臨界壓臨界壓PEEP呼吸機的臨床應(yīng)用(1)3無創(chuàng)呼吸機模式：S、T、ST、CPAP模式。呼吸機的臨床應(yīng)用(1)3S模式是英文SpontaneousTriggered的簡稱，意為同步觸發(fā)呼吸機與病人的呼吸同步，在病人吸氣時，呼吸機以較高壓力送氣，病人呼氣時，則立即切換到較低壓力，呼吸機的EPAP都高于0。所以S模式實質(zhì)為PSV+PEEP。

呼吸機的臨床應(yīng)用(1)3呼吸機的臨床應(yīng)用(1)3T模式Timedsafetyfrequency的簡稱，意為時間或節(jié)律安全頻率；即為呼吸機按照預(yù)設(shè)的壓力、呼吸頻率及吸呼比完全控制病人的呼吸，其實質(zhì)是PCV+PEEP。適用于自主呼吸較微弱患者。呼吸機的臨床應(yīng)用(1)3呼吸機的臨床應(yīng)用(1)3ST模式ST模式為S和T模式的組合：即病人自主呼吸穩(wěn)定時以S模式和病人呼吸同步，如果病人呼吸停止或不穩(wěn)定，低于預(yù)設(shè)安全頻率時自動切換T模式；若病人呼吸恢復(fù)穩(wěn)定，自主頻率超過預(yù)設(shè)頻率時，則又從T模式切換回S模式；ST模式實際是PCV+PSV+PEEP。呼吸機的臨床應(yīng)用(1)3BiPAP模式即ST模式

雙水平正壓通氣（bi-levelpositiveairwaypressure，BiPAP）BiPAP實質(zhì)：壓力支持（PSV）或壓力控制（PCV）＋呼氣末正壓（PEEP）。呼吸機的臨床應(yīng)用(1)3呼吸機的臨床應(yīng)用(1)3ST模式

IPAP：

吸氣相正壓

EPAP：呼氣相正壓呼吸機支持壓力PS=IPAP-EPAPEPAP=PEEP。呼吸機的臨床應(yīng)用(1)3支持壓力（PS）IPAP=15cmH2OEPAP=5cmH2O

PS=IPAP-EPAP=10cmH2O呼吸機的臨床應(yīng)用(1)3支持壓力與潮氣量7508501000PS=+6PS=+12PS=+9呼吸機的臨床應(yīng)用(1)3潮氣量

潮氣量=病人努力+支持壓力（PS）—彈性阻力—氣道阻力對于壓力控制通氣，潮氣量的大小主要決定于預(yù)設(shè)的壓力水平、病人的吸氣力量及氣道阻力。呼吸機的臨床應(yīng)用(1)3持續(xù)氣道正壓（CPAP）是在足夠自主呼吸的條件下，在整個呼吸周期中施加一定正壓（一般為5-10cmH2O）的通氣模式，可增加肺活量和吸氣力量，防治肺不張和肺水腫，可作為脫機過程中的輔助方式。CPAP呼吸機的臨床應(yīng)用(1)3CPAP與PEEP區(qū)別在于：CPAP是患者自主呼吸的情況下基礎(chǔ)壓力升高的一種通氣模式，與是否應(yīng)用輔助通氣無關(guān)；而使用PEEP的患者同時需要其他呼吸支持方式，如A/C、SIMV、PSV等。呼吸機的臨床應(yīng)用(1)3持續(xù)正壓通氣（CPAP）：

也可以理解為：IPAP=EPAP。沒有支持壓力，不提供呼吸支持，不增加潮氣量；主要用于睡眠呼吸暫停的病人。呼吸機的臨床應(yīng)用(1)3使用CPAP模式時，只需要設(shè)置壓力水平。呼吸機的臨床應(yīng)用(1)3呼吸機的臨床應(yīng)用(1)33、參數(shù)設(shè)置（一）常見參數(shù)主要包括：1.潮氣量（VT）：一般情況下，成人為5-10ml/kg（標準體重），小兒應(yīng)稍高，為12-15ml/kg，開始時多調(diào)節(jié)在較高水平，以后根據(jù)血氣分析調(diào)整。呼吸機的臨床應(yīng)用(1)32.呼吸頻率（f）：成人一般為12-20次/min，然后根據(jù)血氣分析結(jié)果作相應(yīng)的調(diào)整。阻塞性疾?。?2-15次/min；限制性疾?。?8-24次/min.呼吸機的臨床應(yīng)用(1)33.吸/呼比（I:E）一般為1:1.5-2。有阻塞性障礙的患者（COPD），應(yīng)適當(dāng)延長呼氣時間（I:E為1:2-3），同時提高通氣壓力，增大VT，減慢呼吸頻率。如有限制性通氣障礙，應(yīng)延長吸氣時間（I:E為1:1-1.5）。適當(dāng)減少VT并加快呼吸頻率。不主張反比呼吸：1.5-2：1。呼吸機的臨床應(yīng)用(1)34.觸發(fā)靈敏度（主要是有創(chuàng)時）：應(yīng)用輔助或支持通氣時，要調(diào)節(jié)觸發(fā)靈敏度，使機器處于最靈敏但又不至于引起無關(guān)切換的水平。壓力觸發(fā)多設(shè)為-0.5至-2cmH2O；應(yīng)用PEEP或考慮存在內(nèi)源性PEEP（PEEPi）時，應(yīng)做適當(dāng)調(diào)整，一般設(shè)為PEEP或PEEPi以下1.5cmH2O；流量觸發(fā)時多設(shè)在3L/min左右。呼吸機的臨床應(yīng)用(1)35.吸入氧濃度（FiO2）危重病人初始可使用較高濃度，F(xiàn)iO2>60%，但時間應(yīng)控制在30分鐘至1小時。改善后調(diào)整為40-50%。COPD合并Ⅱ型呼衰長期吸氧濃度為35%以下。吸入氧濃度=21%+4*氧流量（L/min）。例如：氧流量5L/min，則吸入氧濃度：41%。

呼吸機的臨床應(yīng)用(1)36.IPAPIPAP:8-12cmH2O起始，逐漸增加，每次1~3cmH2O，2~6min增加1次直到達到滿意潮氣量時的最低IPAP；少數(shù)患者（氣胸時）需要低于8cmH2O起始。最高可達21-30cmH2O；但過高的IPAP依從性差，提示需要有創(chuàng)通氣。呼吸機的臨床應(yīng)用(1)37.EPAPEPAP:由低到高，2-4cmH2O起始，逐漸上升，一般達到4-6cmH2O即可，不超過10cmH2O。呼吸機的臨床應(yīng)用(1)3常見疾病無創(chuàng)呼吸機治療呼吸機的臨床應(yīng)用(1)31.COPD慢性呼衰急性加重：模式：ST模式。病理生理:氣道阻力升高、肺泡過度充氣形成PEEPi，呼吸肌疲勞等。呼吸機的臨床應(yīng)用(1)3在急性加重期，PEEPi平均為6.5±2.5cmH2O。因此，為克服PEEPi，所需呼吸功消耗要增加43±5%之多。呼吸機的臨床應(yīng)用(1)3早期應(yīng)用無創(chuàng)通氣，選擇PEEP值為PEEPi的85%以下，可以有效減少呼吸功的消耗，緩解呼吸肌疲勞，避免人工氣道的建立。呼吸機的臨床應(yīng)用(1)3COPD呼衰常規(guī)起始設(shè)置：IPAP:10-12cmH2O；EPAP:4-6cmH2O；f：16-18次；VT：340-400mmHg；I:E：1:2；氧流量：4-5L/min。目標：保證血氧飽和度：90%以上；呼吸機的臨床應(yīng)用(1)3對于出現(xiàn)嚴重呼吸性酸中毒（pH＜7.25）的AECOPD患者，無創(chuàng)正壓通氣治療的成功率相對較低，可以在嚴密觀察的前提下短時間（1~2h）試用，有改善者繼續(xù)應(yīng)用，無改善者及時改為有創(chuàng)通氣。呼吸機的臨床應(yīng)用(1)32.心源性肺水腫：

心源性肺水腫是無創(chuàng)通氣很好的適應(yīng)證之一；模式：ST模式或CPAP模式。呼吸機的臨床應(yīng)用(1)3PEEP（EPAP）正壓通氣可增加肺泡內(nèi)壓，對抗肺水腫的作用，改善通氣/血流比值，從而改善氧合。一般在5-10cmH2O，先給3-5cmH2O，待病人適應(yīng)后逐步增加。呼吸機的臨床應(yīng)用(1)3《無創(chuàng)正壓機械通氣專家共識》推薦：無創(chuàng)正壓通氣可改善心源性肺水腫患者的氣促癥狀，改善心功能，降低氣管插管率和死亡率[A級]。首選CPAP，而BiPAP應(yīng)用于CPAP治療失敗和PaCO2＞45mmHg的患者。目前多數(shù)研究結(jié)果認為BiPAP不增加心肌梗塞的風(fēng)險，但對于急性冠脈綜合征合并心力衰竭患者仍應(yīng)慎用BiPAP。呼吸機的臨床應(yīng)用(1)33.重癥支氣管哮喘：

模式：ST模式。呼吸機的臨床應(yīng)用(1)3嚴重哮喘發(fā)作時的PEEPi可達9—19cmH2O，無創(chuàng)通氣加用外在PEEP可有效對抗PEEPi，當(dāng)PEEP為7cmH2O時，小支氣管可擴張1mm，中等支氣管可擴張2mm，可以明顯減輕氣道阻力。呼吸機的臨床應(yīng)用(1)3因此，哮喘急性發(fā)作時，EPAP初始設(shè)置要高于AECOPD時。呼吸機的臨床應(yīng)用(1)34.阻塞性睡眠功能障礙（OSAS）：

輕癥OSAS患者單獨應(yīng)用CPAP即可，對于伴有呼吸肌疲勞的患者可采用PSV+PEEP的方法。CPAP對于OSAS的治療作用已得到大量的臨床驗證，其療效十分肯定。

呼吸機的臨床應(yīng)用(1)3OSAS時，CPAP模式支持壓力通常為：10-12cmH2O。呼吸機的臨床應(yīng)用(1)3常見問題及處理呼吸機的臨床應(yīng)用(1)3與患者充分交流非常重要！??！

講明接受NIPPV的必要性消除不良心理因素（恐懼、緊張）叫患者平靜放松呼吸面罩時盡量不用口吸鼻罩時要閉口呼吸行NIPPV后可能出現(xiàn)的問題及相應(yīng)措施

漏氣、壓迫疼痛等，解釋漏氣口的作用盡可能長時間行NIPPV，不能因NIPPV而影響排痰教會患者和家屬如何迅速摘下面罩呼吸機的臨床應(yīng)用(1)3治療無效的常見原因：患者不能耐受病人的適應(yīng)癥不夠通氣模式不適合

IPAP、EPAP水平不合適觸發(fā)及切換不靈敏排痰不暢誤吸漏氣過多血流動力學(xué)不穩(wěn)定意識狀態(tài)、基礎(chǔ)肺功能等過差調(diào)整還是中止呼吸機的臨床應(yīng)用(1)3

通氣2小時后呼吸困難加重或氣體交換無改善（PCO2下降<16%，PH<

7.30

，PO2<40mmHg

）出現(xiàn)嘔吐、消化道出血；氣道分泌物增多，引流困難；出現(xiàn)低血壓，嚴重心律失常等循環(huán)系統(tǒng)異常的表現(xiàn)；原有的神志障礙應(yīng)用無創(chuàng)通氣