基于醫(yī)院內部控制與財務風險的防范研究

引言公共醫(yī)療衛(wèi)生服務作為稀缺的公共資源始終是民生之重。隨著醫(yī)療衛(wèi)生改革的不斷深入，逐漸暴露出醫(yī)院內部控制方面的問題，在巨大的醫(yī)療壓力和嚴峻的經(jīng)濟形勢下，醫(yī)院要立足于內部控制的視角，整合各方資源，積極探索醫(yī)院財務風險防范措施，進一步加強醫(yī)療成本管理，較好地提升醫(yī)院整體運行能力。一、醫(yī)院財務管理中的風險新醫(yī)改不斷推進和深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，通過建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，解決居民就醫(yī)費用負擔，提供安全、有效、便捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務[1]。新醫(yī)改背景下的醫(yī)院財務風險主要體現(xiàn)于以下方面的內容：（一）籌資風險新醫(yī)改背景下的醫(yī)院財政補助收入呈整體上升趨勢，醫(yī)院運行所需的人員經(jīng)費、公用經(jīng)費等成本偏高，導致出現(xiàn)運營資金短缺的風險。同時，醫(yī)院當前面臨籌資渠道較為單一的問題，運用外部資金的能力整體偏低，不利于醫(yī)院的良性持續(xù)發(fā)展。醫(yī)院收入結構不夠合理，反映出醫(yī)院對藥品收入的依賴性較大。（二）投資風險醫(yī)院基本建設項目立項階段，缺乏對項目前期的勘察核驗，在工程周期、占地面積等計算方面存在一定誤差，致使項目面臨工期延長、用地面積預留不足等問題。同時，因項目缺乏全面的研究討論，沒有準確預估導視系統(tǒng)、環(huán)境綠化、設備購置等費用，由此引發(fā)一定的財務風險。另外，醫(yī)院固定資產(chǎn)投資建設明顯不足，醫(yī)療設施設備、院內就醫(yī)環(huán)境等較為陳舊，不利于提高病患的就醫(yī)體驗。（三）運營風險醫(yī)院基于治病救人的宗旨開展運營活動，難免存在先診療、后付費的情形，如危急重病人、特殊病情的患者等，如若在此救助過程中存在患者惡意欠費或工作人員催款不及時的情形，則會使醫(yī)院陷入應收賬款風險，產(chǎn)生醫(yī)療欠費應收款費用[2]。當前新醫(yī)保明確醫(yī)保病人結算醫(yī)保統(tǒng)籌支付，然而因醫(yī)保撥付不及時、違規(guī)醫(yī)療報銷等情形，則會導致該部分的應收賬款金額增加，帶來相應的應收賬款風險。另外，醫(yī)院的壞賬準備計提比例較低，暴露出醫(yī)院消化壞賬損失能力不足，抵御風險的水平較弱，不利于提高醫(yī)院的整體盈利能力，一定程度上削弱了醫(yī)院成本控制能力。（四）資產(chǎn)管理風險醫(yī)院存貨管理包括采購管理和倉儲管理等內容，因醫(yī)院內部管理人員缺乏完善的采購流程和管理手段，導致醫(yī)院資產(chǎn)存在一定程度的流失，進而引發(fā)相關財務風險。同時，存在固定資產(chǎn)管理不到位的問題，實際工作中對固定資產(chǎn)的核對查驗不及時或不準確，缺乏賬目規(guī)范、數(shù)據(jù)清晰的資產(chǎn)管理臺賬，由此引發(fā)醫(yī)院的固定資產(chǎn)管理風險。（五）人員管理風險當前醫(yī)院存在醫(yī)護人才流失的風險，財務人員梯隊建設出現(xiàn)斷層，現(xiàn)有財務管理人員的業(yè)務素質偏低，高水平財務人才明顯缺失，難以高效合理地開展財務風險管控工作，增大了醫(yī)院運營的難度。二、醫(yī)院財務管理風險成因（一）外部原因近年來，醫(yī)院壓力不斷增大，突發(fā)的公共衛(wèi)生疾病沖擊著醫(yī)院的經(jīng)濟和運營，面對住院病人數(shù)量的減少和就診量的大幅下降，導致醫(yī)院主要業(yè)務收入下滑，同時醫(yī)院還要承擔正常運營、建設、設備投入等經(jīng)濟負擔，由此加大了醫(yī)院財務管理風險?，F(xiàn)階段，政府對醫(yī)院的補償機制無法及時解決醫(yī)院的需求，逐漸增大了醫(yī)院的運營壓力，迫使醫(yī)院對醫(yī)療服務成本加以控制，探索經(jīng)濟效益與服務質量之間的最佳平衡。且市場競爭日趨激烈，醫(yī)院設施設備、服務水平、就醫(yī)環(huán)境等方面的競爭較大，導致醫(yī)院占有份額逐步縮減，增大了醫(yī)院的財務風險。（二）內部原因醫(yī)院內部管理不到位，管理人員過多聚焦于醫(yī)療服務質量、規(guī)范就醫(yī)行為等臨床業(yè)務，而沒有足夠重視醫(yī)院財務風險管控工作，導致醫(yī)院面臨一定的財務風險[3]。同時，醫(yī)院財務人員素質參差不齊，財務輪崗制度下的財務工作銜接不足，不利于提高醫(yī)院財務人員的專業(yè)技能。且內部控制體系尚未完善，各項內控措施無法真正落地，財務風險評估存在缺失，導致醫(yī)院面臨財務風險。三、基于醫(yī)院內部控制的財務風險防范對策（一）豐富籌資方式（1）積極爭取財政支持。醫(yī)院要加強與相關部門之間的協(xié)調與溝通，向政府申請稅收優(yōu)惠或項目補貼，并與高等院校加強合作，暢通重點醫(yī)療項目培育渠道，獲取盡可能多的科研資金，最大程度上規(guī)避醫(yī)院的籌資風險；（2）拓寬籌資渠道。醫(yī)院可以通過銀行貸款的方式，獲得所需的資金，滿足醫(yī)院管理的實際需求。同時，還要積極吸納社會資金，如與醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)開展融資合作業(yè)務、吸納民間企業(yè)資本等，采用融資租賃的方式轉移籌資風險。然而，需要在籌措資金之前預先考察企業(yè)的行業(yè)背景、資金能力、醫(yī)療產(chǎn)品質量水平等，最大程度上降低醫(yī)院籌資風險。另外，融資租賃是拓寬醫(yī)院籌資渠道的一種可行方式，要依照國家政策性要求報批擬采購的設備目錄，結合醫(yī)院規(guī)劃要求開展相關技術培訓，通過招標采購模式將各方責任、風險與利益緊密掛鉤，并做好租賃項目評估工作，使設備收益率與融資資本大體匹配；（3）加強籌資風險防范。應開展籌資前的風險評估工作，優(yōu)化債務結構，合理控制債務規(guī)模，選擇適宜的負債期限。在提出籌資方案階段，要充分考慮籌資方案內容的完整性、測算準確性；在編制籌資計劃階段，要以批準的籌資方案為依據(jù)，嚴密細致地開展籌資計劃，確?；I資方案完整與安全；在實施籌資計劃階段，要做好籌資合同的簽訂及資金劃撥、使用、跟蹤管理，確保資金籌措的安全、足額；在籌資監(jiān)督、評價和責任追究階段，要開展籌資費用的計提、支付、會計核算等工作，確保按時計提并支付債務本金和利息；（4）加大業(yè)務成本管控。新醫(yī)改背景下的醫(yī)院藥品及耗材加成收入全面歸零，應進一步增強醫(yī)院的預算管理，完善醫(yī)院的成本核算體系，設立科學合理、切實可行的成本核算標準，優(yōu)化管控醫(yī)院經(jīng)營管理費用和產(chǎn)品成本，并對已發(fā)生的費用進行分配和歸集，獲悉醫(yī)院各產(chǎn)品的總成本和單位成本。并在實踐中積極推行全面預算管理，根據(jù)需求制定戰(zhàn)略預算、職能預算、業(yè)務預算，在預算編制和審核的過程中，要明確績效導向和考核標準，基于績效導向實施資金使用和管理[4]。并注重信息化技術的適時融入，在預算編制、執(zhí)行、分析、調整、考核等方面實現(xiàn)全過程的信息化，利用信息化加持技術和手段，提高醫(yī)院預算工作的效率和引領性，真正做到收入支出“全口徑”、參與范圍“全部門”、經(jīng)濟活動“全過程”，達到內部科學管理、規(guī)劃導向的成本管控效果。（二）強化投資風險防范和應對要合理投資醫(yī)療設備，根據(jù)醫(yī)院自身發(fā)展具體情況，充分考慮醫(yī)療設備的操作性、適用性、后續(xù)維護維修等因素，合理規(guī)劃醫(yī)用樓房項目建設，避免盲目擴建增加資金投入的情形，較好地保證醫(yī)院的效益。同時，要采用風險轉移的策略進行風險應對，醫(yī)院可以與銀行、銷售醫(yī)療器械的生產(chǎn)方進行簽約合作，通過三方共同承擔風險的方式降低醫(yī)院投資風險。在醫(yī)院投資的建設項目之中，為了防范投資風險，需要面向各個階段加強投資審計工作，促進醫(yī)院的規(guī)范化管理。在項目立項階段，要重點審查項目論證情況，審查設計是否符合要求、審計設計的詳細程度是否達到編制的工程量清單要求；在項目招投標和合同簽訂環(huán)節(jié)，要重點審查招標文件和工程量清單，包括工程進度款的付款方式、計價依據(jù)、工程價款結算方式、保質期措施與承諾等；在項目施工階段，要審查工程簽證的真實合理性、工程進度與合同約定的工期要求是否相符[5]；在工程驗收階段，要審查是否存在邊設計、邊施工、邊投產(chǎn)的“三邊工程”，核實工程造價的真實性和準確性；在工程結算階段，要根據(jù)圖紙設計要求，準確合理地確定工程量，做好材料價格的審計、取費標準的審計等工作，較好地提高項目質量，提高醫(yī)院的投資收益。（三）加強醫(yī)院營運風險防范和應對（1）做好藥品材料存貨管理。基于加快藥品材料周轉速度的目的，要合理選擇風險減輕策略，嚴格控制醫(yī)院的藥品使用數(shù)目，做好藥品的清點、發(fā)放等工作，可以采用定期或不定期的方式進行考核，并以科學完善的管理制度為支撐，進一步提高醫(yī)院藥品材料的周轉速度。同時，要加強藥品的領用、存放等管理，完善藥品領用制度，包括藥品領用、退還、調劑、補領、損耗報告等，避免藥品的浪費、濫用、不當使用、遺失等情形，確保醫(yī)院藥品管理的安全與質量。應進一步優(yōu)化藥品領用流程，由需求者確定所需的藥品，填寫領藥單，相關人員對其進行處理后，再依照流程發(fā)放藥品，并對藥品進行驗收核對，重點核對藥品的名稱、劑量、規(guī)格、質量等，確保藥品領用的準確無誤。應注意藥品領用環(huán)節(jié)的監(jiān)督和管理，規(guī)范填寫領藥單，依照常規(guī)程序做好藥品的驗收工作，確保藥品領用的質量與安全。還應做好藥品的分類管理，根據(jù)不同用途藥品的性質和對象進行藥品領用管理；（2）優(yōu)化營運資金結構。為了緩解和控制醫(yī)院財務風險，要優(yōu)化營運資金結構，通過合理的資金分配來提高醫(yī)院資金使用效益。如采用計提折舊的方式，在權責發(fā)生制的前提下預先計入已經(jīng)發(fā)生而未實際支付的費用，根據(jù)實際情況選擇平均年限法、工作量法、年數(shù)總和法、雙倍余額遞減法等；還可以采用計提資產(chǎn)減值等方式，針對不同情形提出相應的會計處理方法，存貨跌價準備的處理應為借記“生產(chǎn)成本”“存貨跌價準備”，貸記“原材料”；無形資產(chǎn)減值準備的處理應列入“營業(yè)外支出”；長期股權投資減值準備的處理應記入投資收益。由此可見，通過上述方式能夠對醫(yī)院各項資產(chǎn)進行全面檢查，合理預計各項資產(chǎn)可能發(fā)生的損失，并對可能發(fā)生的各項資產(chǎn)損失計提資產(chǎn)減值準備，充分體現(xiàn)謹慎性原則的重要性，避免資產(chǎn)虛增而導致醫(yī)院利潤的虛增；（3）加強應收賬款管理。針對當前醫(yī)院應收賬款回收較差的現(xiàn)狀，要選取風險減輕的策略應對醫(yī)院應收賬款管理，包括醫(yī)保欠款、患者欠款、其他應收款等，做好應收賬款的追蹤分析，了解患者醫(yī)療狀況，尤其注重對掛賬金額大、掛賬時間長、經(jīng)營狀況差的欠款的考察。同時，要完善醫(yī)院應收賬款管理制度，施行預收治療金制度，根據(jù)病人的不同“病種”預設相應的額度金，合理控制應收賬款規(guī)模，規(guī)避病人入院后“催費難”、出院后“追費難”的問題，最大程度上爭取足額收取款項。積極推行應收賬款的動態(tài)監(jiān)管，及時反饋病人的欠費項目、金額等信息，加強醫(yī)患之間的溝通，盡量減少應收賬款的生成。另外，還需完善出院病人醫(yī)藥費用最終審核制度，依照病歷對照收費項目逐項進行審查和核實，對于住院期間發(fā)生的醫(yī)藥費用做到不多收、不錯收、不漏收。（四）優(yōu)化醫(yī)院貨幣資金內部控制要增強醫(yī)院全員的內部控制意識，建立健全內部控制制度，識別貨幣資金風險控制點，采取相應的風險控制舉措，從而有效規(guī)避醫(yī)院財務風險。（1）收入管理的風險控制。在患者正常支付醫(yī)療及相關費用時，收費人員沒有及時準確地進行信息錄入，由此引發(fā)貨幣資金內控風險。因此，工作人員應及時入賬，并將當日現(xiàn)金進行匯總核算，再將其存入銀行。財務人員需將每日收入與銀行賬單進行及時核對，確?，F(xiàn)金準確無誤。對于病患未能支出醫(yī)療及相關費用的情形，應將其作為廢單進行處理；（2）存款管理的風險控制。為了保證醫(yī)院公有資產(chǎn)的完整與安全，財務人員應重點監(jiān)督現(xiàn)金核算工作，不定期檢查賬戶，避免出現(xiàn)非法使用醫(yī)院公章或白條等行為；（3）支出管理的風險控制。財務人員應嚴格審核各部門提出的資金使用申請，嚴格依據(jù)原始憑證開展報銷工作，確保其準確無誤后方可付款；（4）強化授權審批控制。要建立健全醫(yī)院支出預算制度，明確各項支出預算標準和審批流程，根據(jù)醫(yī)院實際情況和需求，合理分配各項支出，加強各項支出預算的執(zhí)行與監(jiān)督，對支出預算進行評估和適當調整，確保支出的合理性和準確性。同時，要不斷完善醫(yī)院支付授權審批制度，采用分級授權、分額審批、逐項審批的方式，提高審批效率和透明度；（5）優(yōu)化固定資產(chǎn)內部控制。建立規(guī)范的采購制度和完整的驗收制度，開展固定資產(chǎn)驗收管理及固定資產(chǎn)卡片管理，做到及時入賬建賬控制，保證各部門之間的信息通暢程度。同時，還應對醫(yī)院的固定資產(chǎn)進行盤點清查，對照審核固定資產(chǎn)數(shù)據(jù)