內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病重癥監(jiān)課件

成都軍區(qū)總醫(yī)院內(nèi)分泌科艾智華內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病患者的重癥監(jiān)護(hù)重癥監(jiān)護(hù)?？谱o(hù)士培訓(xùn)班內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病重癥監(jiān)主要內(nèi)容

1內(nèi)分泌系統(tǒng)的護(hù)理評(píng)估糖尿病酮癥酸中毒4ICU患者血糖控制目標(biāo)3低血糖危象2內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病重癥監(jiān)病史的評(píng)估患病及治療經(jīng)過心理社會(huì)評(píng)估1.對(duì)生活工作家庭的影響。2.患病后的精神心理變化。3.評(píng)估患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度。4.評(píng)估患者的社會(huì)支持系統(tǒng)。生活史1.地方性疾病。2.評(píng)估個(gè)人愛好，煙酒嗜好、飲食喜好和禁忌。內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病重癥監(jiān)身體評(píng)估一般狀態(tài):生命體征、意識(shí)精神狀態(tài)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)皮膚黏膜頭頸部檢查胸腹部檢查四肢檢查外生殖器檢查內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病重癥監(jiān)輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查1.代謝紊亂情況2.激素水平測(cè)定3.功能試驗(yàn)4.自身抗體測(cè)定影像學(xué)檢查放射性核素檢查細(xì)胞學(xué)檢查靜脈導(dǎo)管檢查內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病重癥監(jiān)主要內(nèi)容

1內(nèi)分泌系統(tǒng)的護(hù)理評(píng)估糖尿病酮癥酸中毒4ICU患者血糖控制目標(biāo)3低血糖危象2內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病重癥監(jiān)糖尿病酮癥酸中毒

糖尿病（DM）是由多種病因引起胰島素分泌絕對(duì)或相對(duì)不足或靶細(xì)胞對(duì)胰島素不敏感（胰島素抵抗），導(dǎo)致糖、脂肪、蛋白質(zhì)、水、鹽代謝障礙，以慢性高血糖為主要特征的代謝紊亂綜合癥糖尿病急性并發(fā)癥

1.糖尿病酮癥酸中毒（diabeticketoacidosis，DKA）

2.高血糖高滲狀態(tài)（Hyperglycemichyperosmolarstatus，HHS）

3.乳酸酸中毒

4.低血糖癥慢性并發(fā)癥內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病重癥監(jiān)DKA的概念

DKA是以高血糖、酮癥和酸中毒為特征的糖尿病急性并發(fā)癥，1型糖尿病易發(fā)，也可發(fā)生于2型糖尿病，少數(shù)病人以酮癥酸中毒為糖尿病首發(fā)癥狀主要原因是缺乏胰島素或胰島素不能正常發(fā)揮作用，代謝紊亂加重，葡萄糖利用障礙，導(dǎo)致脂肪分解，為機(jī)體供應(yīng)能量大量脂肪酸氧化分解產(chǎn)生大量乙酰乙酸、β-羥丁酸和丙酮，三者統(tǒng)稱為酮體，在體內(nèi)積聚超過正常水平稱為酮血癥，尿酮體排出增多稱為酮尿，統(tǒng)稱為酮癥乙酰乙酸、β-羥丁酸是酸性物質(zhì)，酮體在體內(nèi)積聚，超過機(jī)體代償能力時(shí)，便導(dǎo)致代謝性酸中毒，危及生命內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病重癥監(jiān)酮體生成的意義酮體主要在肝臟生成乙酰乙酸最先生成丙酮是乙酰乙酸脫羧的產(chǎn)物

β-羥丁酸是乙酰乙酸的還原產(chǎn)物酮體是供能物質(zhì)（脂肪酸分解）是一種有效的代償機(jī)制酮體生成超過氧化能力（胰島素不足），形成酮癥酮體為酸性物質(zhì)，大量消耗堿儲(chǔ)，引起DKA。DKA的平均死亡率為5～20%內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病重癥監(jiān)DKA的誘因急性感染：如上呼吸道感染、尿路感染，急性胃腸炎等胃腸疾?。簢I吐、腹瀉等創(chuàng)傷、手術(shù)胰島素不適當(dāng)減量或突然中斷治療妊娠或分娩有時(shí)可無(wú)明顯誘因內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病重癥監(jiān)DKA的發(fā)病機(jī)理大量酮體產(chǎn)生升糖激素增加（胰高糖素、腎上腺素、皮質(zhì)醇等）胰島素不足細(xì)胞外液高滲細(xì)胞內(nèi)脫水電解質(zhì)紊亂代謝性酸中毒血糖升高FFA增加內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病重癥監(jiān)臨床表現(xiàn)多飲、多尿等糖尿病癥狀明顯加重食欲不振、惡心、嘔吐、有時(shí)腹痛（急腹癥）皮膚、粘膜干燥等脫水表現(xiàn)心率增加、血壓下降、四肢厥冷、休克呼吸深快、呼氣中有爛蘋果味（丙酮）軟弱無(wú)力、頭痛、嗜睡、重者昏迷內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病重癥監(jiān)輔助檢查血糖：明顯升高，可達(dá)16.7-33.3mmol/L或更高尿糖(++)-(++++)尿酮體陽(yáng)性血酮體升高4.8mmol/L(50mg/dl)以上酸中毒：血PH值降低＜7.35；CO2結(jié)合力降低白細(xì)胞總數(shù)，中性粒細(xì)胞增多其他：腎功能衰竭－肌酐、尿素氮、淀粉酶升高內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病重癥監(jiān)DKA的診斷診斷臨床癥狀+實(shí)驗(yàn)室檢查病情程度輕度：酮癥中度：酮癥+酸中毒重度：酮癥+酸中毒+意識(shí)障礙（昏迷）內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病重癥監(jiān)救治與護(hù)理1.嚴(yán)密觀察病情生命體征和神智變化及時(shí)采血、留尿，檢查尿糖、酮體、血糖、電解質(zhì)及血?dú)夥治?4小時(shí)出入量補(bǔ)液時(shí)監(jiān)測(cè)肺水腫的發(fā)生情況2.補(bǔ)液：不只是糾正失水，而且有助于血糖下降和酮體消除先快后慢：成年DKA一般失水3～6L，原則前2小時(shí)補(bǔ)液1000～2000ml，第1個(gè)24小時(shí)4000～5000ml先鹽后糖：先用生理鹽水，血糖降至13.9mmol/L后改為5%葡萄糖注射液或葡萄糖氯化鈉注射液(3～4g:1u胰島素）適當(dāng)補(bǔ)充膠體內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病重癥監(jiān)救治與護(hù)理3.小劑量胰島素療法每小時(shí)0.1u/kg體重的劑量，靜脈、肌肉或皮下給予胰島素，成人通常4～6u/h，一般不超過10u/h小劑量胰島素療法既可對(duì)酮體生成產(chǎn)生最大抑制，又不會(huì)引起低血糖、低血鉀及腦水腫4.糾正電介質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)謹(jǐn)慎補(bǔ)堿：輸液和胰島素治療后，酸中毒可自行糾正。血pH＜7.1或血碳酸氫根小于5mmol/L。補(bǔ)堿過于積極加重腦水腫，加重昏迷適當(dāng)補(bǔ)鉀：見尿補(bǔ)鉀。除非無(wú)尿或/和血鉀濃度>5mmol/L，否則救治開始就需要加鉀：酸中毒、脫水與血鉀關(guān)系內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病重癥監(jiān)主要內(nèi)容

1內(nèi)分泌系統(tǒng)的護(hù)理評(píng)估糖尿病酮癥酸中毒4ICU患者血糖控制目標(biāo)3低血糖危象2內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病重癥監(jiān)低血糖危象低血糖危象也稱低血糖癥（Hypoglycemia）是一組由多種原因引起的血糖濃度過低所致的臨床綜合征靜脈血漿血糖≤2.8mmol/L時(shí)，大多數(shù)患者表現(xiàn)出交感神經(jīng)受刺激和中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損的癥狀體征，通常將血糖低于2.8mmol/L(50mg/dl)作為低血糖標(biāo)準(zhǔn)，出現(xiàn)交感神經(jīng)受刺激和中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損的癥狀體征時(shí)，稱為低血糖危象未察覺的低血糖癥（無(wú)癥狀低血糖，hypoglucemiaunawareness）容易陷于昏迷和驚厥等嚴(yán)重后果內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病重癥監(jiān)病因與分類一.空腹（吸收后）低血糖癥1.內(nèi)源性胰島素分泌過多胰島β細(xì)胞疾病：胰島素瘤或癌、胰島?細(xì)胞增生胰島素分泌過多：胰島素促泌劑自身免疫性低血糖：胰島素自身免疫綜合征異位胰島素分泌：惡性腫瘤分泌胰島素樣物質(zhì)2.藥物性：外源性胰島素、飲酒、水楊酸鹽等3.重癥疾?。焊嗡ソ摺⒛I衰竭、膿毒血癥、營(yíng)養(yǎng)不良4.胰島素拮抗激素缺乏5.胰外腫瘤:大量消耗葡萄糖內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病重癥監(jiān)病因與分類二.餐后(反應(yīng)性）低血糖癥

1.糖類代謝酶的先天性缺乏：遺傳性果糖不耐受癥，半乳糖血癥2.特發(fā)性反應(yīng)性低血糖癥：迷走神經(jīng)亢進(jìn)，胰島素分泌過多3.滋養(yǎng)性低血糖癥（包括傾倒綜合征）：餐后葡萄糖吸收過快，強(qiáng)烈刺激胰島素分泌所致4.腸外營(yíng)養(yǎng)（靜脈高營(yíng)養(yǎng)）治療5.功能性低血糖6.2型糖尿病早期：進(jìn)餐后低血糖內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病重癥監(jiān)病理生理低血糖早期，胰高血糖素通過促進(jìn)肝糖原分解和糖異生，在數(shù)分鐘內(nèi)升高血糖低血糖時(shí)間過長(zhǎng)，腎上腺素、皮質(zhì)醇和生長(zhǎng)激素進(jìn)一步刺激糖異生，減少組織對(duì)葡萄糖的利用，使血糖持續(xù)升高神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)低血糖的耐受能力差，低血糖首先觸發(fā)下丘腦“糖感受器”，分泌激素和神經(jīng)遞質(zhì)，使腎上腺髓質(zhì)和交感神經(jīng)節(jié)后纖維釋放腎上腺素、去甲腎上腺素，產(chǎn)生自主神經(jīng)癥狀和體征若低血糖狀態(tài)得不到糾正，進(jìn)一步產(chǎn)生中樞神經(jīng)受損的后果。通常腦細(xì)胞進(jìn)化程度越高，對(duì)能量缺乏的反應(yīng)越敏感。長(zhǎng)時(shí)間的低血糖可能導(dǎo)致神經(jīng)元變性與壞死，引起不可逆轉(zhuǎn)的腦損傷和死亡內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病重癥監(jiān)病情評(píng)估：臨床表現(xiàn)自主（交感）神經(jīng)興奮的表現(xiàn)

血糖快速下降時(shí)出現(xiàn)兒茶酚胺增多的癥狀和體征，包括大汗淋漓、顫抖、全身無(wú)力、饑餓感、心悸、焦慮、視力模糊、驚恐、四肢發(fā)冷、血壓升高、心率加快等

腦功能障礙的表現(xiàn)①大腦皮層受抑：意識(shí)朦朧、定向力和識(shí)別力下降、幻覺、躁狂、頭痛、健忘、言語(yǔ)障礙、嗜睡、昏迷②皮層下中樞受抑：神志不清，震攣性、舞蹈性動(dòng)作，脈速、陣發(fā)驚厥、癲癇樣癥狀等③延腦受損：深昏迷、去大腦強(qiáng)直、瞳孔縮小、各種反射消失、呼吸淺弱、血壓下降等長(zhǎng)期反復(fù)低血糖患者可表現(xiàn)出智力下降、性格改變和記憶力減退等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病重癥監(jiān)病情評(píng)估：診斷低血糖癥的診斷包括三個(gè)步驟：定性診斷、病因診斷、部分需要定位診斷典型的低血糖癥具有Whipple三聯(lián)癥的特點(diǎn)，即有低血糖表現(xiàn)，發(fā)作時(shí)血糖<2.8mmol/L，補(bǔ)充葡萄糖后癥狀迅速緩解——確立低血糖癥導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮或神經(jīng)精神癥狀的其他疾病應(yīng)與低血糖癥進(jìn)行鑒別。如絕經(jīng)后綜合征、焦慮癥、驚恐樣發(fā)作、癲癇、腦血管疾病等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病重癥監(jiān)救治與護(hù)理1.嚴(yán)密觀察病情（1）密切觀察生命體征及神智變化（2）測(cè)定血糖，反復(fù)監(jiān)測(cè)（3）觀察治療前后患者變化，評(píng)估治療效果2.升高血糖（1）能進(jìn)食者，口服果汁、糖水，吃單糖成分高的甜食，如曾服過糖苷酶抑制劑，口服單糖或靜脈給糖（2）不能進(jìn)食者，盡快靜脈推注50%葡萄糖60ml～100ml左右，此量大約可升高血漿血糖8mmol/L左右,癥狀不能改善者可重復(fù)注射至神志清楚（3）部分患者，低血糖持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，一次給糖后低血糖再發(fā)的危險(xiǎn)性存在，必須建立靜脈通道，持續(xù)補(bǔ)充5～10%的葡萄糖液，直至血糖不再下降，有時(shí)需48～72小時(shí)。同時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)鉀內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病重癥監(jiān)救治與護(hù)理（4）使用升糖激素：對(duì)嚴(yán)重的低血糖，也可加用氫化可的松100mg，或給胰高糖素0.5～1mg，肌注、皮下或靜脈注射，能迅速刺激肝糖原分解。使用中可能出現(xiàn)反應(yīng)有惡心、嘔吐、頭暈等。注意：使用胰高糖素的前提是機(jī)體要有適當(dāng)?shù)奶窃瓋?chǔ)存，如果因嚴(yán)重肝病、營(yíng)養(yǎng)不良、長(zhǎng)期饑餓、糖原累積癥等引起低血糖，則不適合用（5）神志不清超過30分鐘（低血糖昏迷），可能導(dǎo)致腦水腫，應(yīng)給與20%甘露醇125ml和糖皮質(zhì)激素快速靜脈注射3.加強(qiáng)護(hù)理（1）昏迷患者按昏迷常規(guī)護(hù)理（2）抽搐患者除補(bǔ)糖外，適量使用鎮(zhèn)靜劑，注意保護(hù)患者，防止外傷內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病重癥監(jiān)救治與護(hù)理4.病因治療（1）手術(shù)：胰島素瘤或胰外腫瘤應(yīng)盡可能手術(shù)切除（2）藥物治療二氮嗪：抑制胰島素分泌，鏈脲菌素：用于破壞胰島?細(xì)胞，作為不能手術(shù)的胰島素癌患者或癌術(shù)后的輔助治療（3）功能性低血糖:可試用小量抗焦慮藥物，如地西泮、氯氮等?？鼓憠A能藥物如丙胺太林（propantheline）、阿托品（atropine）等，可延緩食物吸收和減少胰島素的分泌（4）特發(fā)性反應(yīng)性低血糖患者應(yīng)囑患者少吃多餐，適當(dāng)提高飲食中蛋白質(zhì)和脂肪含量，避免飽餐和攝入高葡萄糖指數(shù)的碳水化合物食物（5）糖尿病患者是低血糖易發(fā)人群，要求對(duì)糖尿病患者合理的個(gè)體化治療，并做好對(duì)患者預(yù)防和識(shí)別低血糖的宣教內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病重癥監(jiān)主要內(nèi)容

1內(nèi)分泌系統(tǒng)的護(hù)理評(píng)估糖尿病酮癥酸中毒4ICU患者血糖控制目標(biāo)3低血糖危象2內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病重癥監(jiān)NEnglJMed.2001;345:1359-1367.出院后天數(shù)血糖控制在80-110mg/dl血糖控制在180-200mg/dlN=1548早期的循證學(xué)證據(jù)危重病人的強(qiáng)化胰島素治療研究(VandenBerghe研究)ICU住院患者血糖管理目標(biāo)的探討血糖控制在80～110mg/dl[4.4～6.1mmol/L]對(duì)患者有益，降低死亡率1ICU出院后生存率內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病重癥監(jiān)NEnglJMed.2009;360:1283-1297.血糖水平mg/dl隨機(jī)化后天數(shù)迄今為止已公布規(guī)模最大的研究—NICE-SUGARICU住院患者血糖管理目標(biāo)的探討常規(guī)組強(qiáng)化組多中心，內(nèi)外科綜合性危重患者

N=6,104

隨機(jī)分組:強(qiáng)化血糖控制組N=3054，目標(biāo)為BG范圍4.5-6.0mmol/L常規(guī)血糖控制組N=3050，目標(biāo)為BG≤10mmol/L兩組都使用胰島素。主要終點(diǎn)：90天全因死亡內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病重癥監(jiān)NEnglJMed.2009;360:1283-1297.隨機(jī)化后天數(shù)生存率控糖90天后死亡率常規(guī)組強(qiáng)化組密度常