內(nèi)科護(hù)理學(xué)-白血病護(hù)理-課件

急性白血病的護(hù)理內(nèi)科護(hù)理學(xué)-白血病護(hù)理-一、概述白血病是一類造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病?？寺〉陌籽〖?xì)胞增殖失控、分化障礙、凋亡受阻，停滯在細(xì)胞發(fā)育的不同階段。在骨髓和其他造血組織中，白血病細(xì)胞大量增生累積，并浸潤其他器官和組織，而正常造血功能受抑制。臨床以進(jìn)行性貧血、持續(xù)發(fā)熱或反復(fù)感染、出血和組織器官浸潤等位表現(xiàn)，外周血中出現(xiàn)幼稚細(xì)胞為特征。內(nèi)科護(hù)理學(xué)-白血病護(hù)理-發(fā)病情況占癌癥總發(fā)病率：5%發(fā)病率(我國)：2.76/10萬，接近于亞洲其他國家，但低于歐美。急性﹥慢性(5.5:1)男性發(fā)病率高于女性（1.81：1）占惡性腫瘤死亡率：（男性）第六位（女性）第八位但在兒童及35歲以下成人中則居第一位內(nèi)科護(hù)理學(xué)-白血病護(hù)理-（一）白血病分類

急性白血病慢性白血病慢性淋巴細(xì)胞性白血病慢性單核細(xì)胞性白血病按自然病程和白血病細(xì)胞的成熟度分為：

按白細(xì)胞計(jì)數(shù)分為

白細(xì)胞增多性白血病白細(xì)胞不增多性白血病

急性非淋巴細(xì)胞白血病急性淋巴細(xì)胞白血病慢性粒細(xì)胞性白血病內(nèi)科護(hù)理學(xué)-白血病護(hù)理-電離輻射化學(xué)毒物或藥物遺傳

病毒感染(HTLV-I)

（二）病因及發(fā)病機(jī)制:

白血病的病因迄今尚未明了，實(shí)驗(yàn)與臨床資料表明，白血病的發(fā)病與下列因素有關(guān)。內(nèi)科護(hù)理學(xué)-白血病護(hù)理-二、急性白血病定義

急性白血病是造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，發(fā)病時(shí)骨髓中異常的原始細(xì)胞及幼稚細(xì)胞（白血病細(xì)胞）大量增殖并廣泛浸潤肝臟、脾臟、淋巴結(jié)等各種臟器，抑制正常造血。內(nèi)科護(hù)理學(xué)-白血病護(hù)理-（一）分類1976年法國、美國和英國等三國血細(xì)胞形態(tài)學(xué)專家討論、制訂了關(guān)于急性白血病的分型診斷標(biāo)準(zhǔn)，簡稱“FAB”分型。分為:急淋：又分3亞型。L1型，原始和幼淋細(xì)胞以小細(xì)胞為主（d≦12μm）；L2型，原始和幼淋細(xì)胞以大細(xì)胞為主（d＞12μm）；L3型，原始和幼淋細(xì)胞以大細(xì)胞為主，大小較一致，細(xì)胞內(nèi)有明顯空泡，胞漿嗜堿性，染色深。急非淋（急性髓系白血病）分成M0—M7共8亞型：M0急性髓細(xì)胞白血病微分化型；M1急性粒細(xì)胞白血病未分化型；M2急性粒細(xì)胞白血病部分分化型；M3急性早幼粒細(xì)胞白血病；M4急性粒-單核細(xì)胞白血??；M5急性單核細(xì)胞白血??；M6急性紅白血??；M7急性巨核細(xì)胞白血病。注：FAB分類法雖已被國際普遍采用，但存在一定局限性，因此，2001年WHO又提出髓系和淋巴系統(tǒng)腫瘤分類法，其綜合了FAB分類法，歐美淋巴瘤分型修訂方案的優(yōu)點(diǎn)。內(nèi)科護(hù)理學(xué)-白血病護(hù)理-（二）臨床表現(xiàn)起病急緩不一。急者多為高熱或嚴(yán)重出血，緩者常為面色蒼白、疲乏或輕度出血。少數(shù)病人因皮膚紫癜、月經(jīng)過多或拔牙后出血不止而就醫(yī)后被發(fā)現(xiàn)。1、癥狀（1）貧血：貧血是首發(fā)癥狀，約半數(shù)病人就診時(shí)已有重度貧血，呈進(jìn)行加重；常見面色蒼白、疲乏、困倦和軟弱無力，與貧血嚴(yán)重程度相關(guān)。內(nèi)科護(hù)理學(xué)-白血病護(hù)理-

貧血內(nèi)科護(hù)理學(xué)-白血病護(hù)理-（2）發(fā)熱：急性白血病最常見的癥狀，50%以上的病人以發(fā)熱起病。大多數(shù)發(fā)熱由激發(fā)感染所致，但白血病本身也能引起發(fā)熱，即腫瘤性發(fā)熱。①繼發(fā)感染：是導(dǎo)致白血病病人死亡最常見的原因之一。主要表現(xiàn)為持續(xù)高熱、甚至超高熱，可伴畏寒、寒戰(zhàn)及出汗等。感染常見部位：口腔黏膜、牙齦、咽峽。②腫瘤性發(fā)熱：主要表現(xiàn)為持續(xù)低至中度發(fā)熱，可有高熱。常規(guī)抗生素治療無效，但化療藥物可使病人體溫下降。內(nèi)科護(hù)理學(xué)-白血病護(hù)理-（3）出血：約40%患者以出血為早期表現(xiàn)?？砂l(fā)生在全身各部位，表現(xiàn)為瘀點(diǎn)、瘀斑，鼻出血，牙齦出血和月經(jīng)過多、眼底出血等。出血主要是血小板明顯減少，血小板功能異常、凝血因子減少、白血病細(xì)胞浸潤、細(xì)菌毒素等均可損傷血管而引起出血。急性早幼粒細(xì)胞性白血病（M3型）易并發(fā)DIC，而出現(xiàn)全身廣泛出血，如顱內(nèi)出血。內(nèi)科護(hù)理學(xué)-白血病護(hù)理-

出血內(nèi)科護(hù)理學(xué)-白血病護(hù)理-（4）白血病細(xì)胞浸潤的癥狀

1）淋巴結(jié)和肝脾大：急淋較急非淋多見。

2）骨骼和關(guān)節(jié)疼痛：常有胸骨下端壓痛。白血病細(xì)胞浸潤關(guān)節(jié)、骨膜或在髓腔內(nèi)過度增殖可引起骨和關(guān)節(jié)痛。

3)眼部因綠色瘤或粒細(xì)胞肉瘤出現(xiàn)眼球突出、復(fù)視或失明。內(nèi)科護(hù)理學(xué)-白血病護(hù)理-4）白血病細(xì)胞浸潤口腔和皮膚，可出現(xiàn)牙齦增生、腫脹，皮膚出現(xiàn)藍(lán)灰色斑丘疹，局部皮膚隆起、變硬，呈紫藍(lán)色結(jié)節(jié)。5)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNSL)以急淋最常見，以兒童尤甚，表現(xiàn)為頭痛、頭暈、煩躁，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、抽搐、昏迷。內(nèi)科護(hù)理學(xué)-白血病護(hù)理-2、體征皮膚黏膜蒼白，皮下出血，肝、脾、淋巴結(jié)腫大，視力下降，眼球突出，無痛性睪丸腫大，胸骨下段局部壓痛（典型體征）。內(nèi)科護(hù)理學(xué)-白血病護(hù)理-

肝脾腫大內(nèi)科護(hù)理學(xué)-白血病護(hù)理-

頸部淋巴結(jié)內(nèi)科護(hù)理學(xué)-白血病護(hù)理-

胸骨壓痛內(nèi)科護(hù)理學(xué)-白血病護(hù)理-

內(nèi)科護(hù)理學(xué)-白血病護(hù)理-內(nèi)科護(hù)理學(xué)-白血病護(hù)理-（三）實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血常規(guī)檢查（外周血象）白細(xì)胞：多數(shù)在（10-50）x109/L，少數(shù)﹤5x109/L或﹥100x109/L，WBC過高或過低者預(yù)后較差。涂片分類可見原始和幼稚細(xì)胞30%~90%。正細(xì)胞性貧血。不同程度的血小板減少。約50%的病人PLT﹤60x109/L。內(nèi)科護(hù)理學(xué)-白血病護(hù)理-（2）骨髓象是診斷白血病的主要依據(jù)和必做檢查。診斷標(biāo)準(zhǔn)：FAB：原始細(xì)胞/骨髓有核細(xì)胞≥30％，WHO：原始細(xì)胞≥20％有核細(xì)胞顯著增生，以原始細(xì)胞為主。白血病“裂孔現(xiàn)象”。正常幼紅細(xì)胞和巨核細(xì)胞減少。急非淋細(xì)胞化學(xué)染色可見奧兒（Auer）小體。內(nèi)科護(hù)理學(xué)-白血病護(hù)理-（3）血生化：血尿酸升高，特別是化療期間增加，因大量白血病細(xì)胞化療破壞所致。（4）細(xì)胞化學(xué)染色白血病的原始細(xì)胞有時(shí)形態(tài)學(xué)難以區(qū)分，可借助細(xì)胞化學(xué)染色作出鑒別。（5）細(xì)胞免疫學(xué)檢查：用于識(shí)別白血病細(xì)胞系列抗原，對(duì)急性白血病各型或各亞型的診斷與鑒別。（6）其他檢查：染色體和基因分析，腦脊液檢查等。內(nèi)科護(hù)理學(xué)-白血病護(hù)理-（四）治療原則1.化學(xué)藥物治療：是目前治療白血病最主要的方法，也是造血干細(xì)胞移植的基礎(chǔ)，近年來化療藥物逐漸增多，化療分為兩個(gè)階段,即誘導(dǎo)緩解和誘導(dǎo)緩解后治療。內(nèi)科護(hù)理學(xué)-白血病護(hù)理-急性白血病化療常用藥物

藥物名稱類別藥理作用主要不良反應(yīng)長春新堿（VCR）生物堿抑制有絲分裂神經(jīng)炎、腹痛、脫發(fā)潑尼松（P）腎上腺糖皮質(zhì)激素破壞淋巴細(xì)胞類庫欣綜合征、高血壓、易感染、糖尿病甲氨蝶呤（MTX）抗葉酸代謝藥干擾DNA合成骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、肝臟損害阿糖胞苷（Ara-C）抗嘧啶代謝阻礙DNA合成惡心、骨髓抑制左旋門冬酰胺酶（L-Asp）酶類影響瘤細(xì)胞蛋白質(zhì)的合成肝臟損害、過敏反應(yīng)6-巰嘌呤（6-MP）抗嘌呤代謝阻礙DNA合成骨髓抑制、肝臟損害、胃腸反應(yīng)內(nèi)科護(hù)理學(xué)-白血病護(hù)理-柔紅霉素（DNR）抗生素抑制DNA、RNA合成骨髓抑制、心臟損害阿霉素（Adr）抗生素抑制DNA、RNA合成骨髓抑制、心臟損害三尖杉酯堿（H）生物堿骨髓抑制、心臟損害、消化道反應(yīng)環(huán)磷酰胺（CP）烷化劑破壞DNA骨髓抑制、脫發(fā)、消化道反應(yīng)、出血性膀胱炎羥基脲抗嘧啶、嘌呤代謝阻礙DNA合成消化道反應(yīng)、骨髓抑制內(nèi)科護(hù)理學(xué)-白血病護(hù)理-（1）誘導(dǎo)緩解：是指通過聯(lián)合化療，迅速、大量殺滅白血病細(xì)胞，恢復(fù)機(jī)體正常造血功能，使病人迅速獲得完全緩解（CR）。

完全緩解的標(biāo)準(zhǔn)：①病人的癥狀和體征消失；②外周血象的白細(xì)胞分類中無白血病細(xì)胞；③骨髓象中相關(guān)系列的原始細(xì)胞與幼稚細(xì)胞之和<5%.病人能否獲得CR，是急性白血病治療成敗的關(guān)鍵。內(nèi)科護(hù)理學(xué)-白血病護(hù)理-急性淋巴細(xì)胞白血病化療方案誘導(dǎo)緩解治療：VP（基本方案）：長春新堿＋潑尼松（2-3周）CR率：兒童88%，成人50%。DVLP（推薦方案）：柔紅霉素＋長春新堿＋門冬酰胺酶＋潑尼松（共4周）CR率：75-92%。誘導(dǎo)緩解后治療方案：維持治療傳統(tǒng)上一般進(jìn)行3年，周期：每12h/次，連用三天，間隔三周，常用大劑量的阿糖胞苷（Ara-C）或甲氨蝶呤（MTX）。內(nèi)科護(hù)理學(xué)-白血病護(hù)理-（2）緩解后治療目的：是繼續(xù)消滅體內(nèi)殘存的白血病細(xì)胞，防止復(fù)發(fā)，延長緩解期，爭取治愈。方法：化療和造血干細(xì)胞移植。（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的防治：①防治：腰穿鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤、阿糖胞苷；②加用地塞米松：防治急性化學(xué)性蛛網(wǎng)膜炎；③顱部放射線照射和脊髓照射；內(nèi)科護(hù)理學(xué)-白血病護(hù)理-（五）護(hù)理（一）護(hù)理評(píng)估1、健康史：起病急緩，相關(guān)病因，疾病發(fā)生過程及診治經(jīng)過。有無出血、貧血、感染表現(xiàn)。2、身體狀況：（1）貧血癥狀，感染癥狀和出血癥狀。（2）體征：皮膚蒼白，皮下出血，肝脾淋巴結(jié)腫大，胸骨下段壓痛和叩擊痛。內(nèi)科護(hù)理學(xué)-白血病護(hù)理-（3）實(shí)驗(yàn)室檢查1）血象：白細(xì)胞增多，可見原始和幼稚細(xì)胞2）骨髓象：ANC≥30％

3）血液生化：血尿酸升高，4）其他：細(xì)胞化學(xué)、免疫學(xué)、染色體和基因檢查內(nèi)科護(hù)理學(xué)-白血病護(hù)理-（二）護(hù)理問題及目標(biāo)1、有損傷的危險(xiǎn)：出血與血小板減少、幼稚細(xì)胞浸潤有關(guān)目標(biāo)：病人能積極配合，采取正確、有效的預(yù)防措施，減少或避免出血。2、有感染的危險(xiǎn)與正常粒細(xì)胞減少、化療有關(guān)。目標(biāo)：能說出預(yù)防感染的重要性，積極配合，減少或避免感染的發(fā)生。3、潛在并發(fā)癥：化療藥物不良反應(yīng)。目標(biāo)：能說出化療可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，并能積極應(yīng)對(duì)。4、預(yù)感性悲哀與急性白血病治療效果差、死亡率高有關(guān)。目標(biāo)：能正確對(duì)待疾病，悲觀情緒減輕或消除。5、能認(rèn)識(shí)到化療期間合理的休息與活動(dòng)的重要性，體力逐漸恢復(fù)，生活自理。目標(biāo)：能認(rèn)識(shí)到化療期間合理的休息與活動(dòng)的重要性，體力逐漸恢復(fù)，生活自理。內(nèi)科護(hù)理學(xué)-白血病護(hù)理-（三）護(hù)理措施1、休息與活動(dòng)（1）輕度貧血，易感疲乏。代謝率高，適當(dāng)限制活動(dòng),病人可適當(dāng)在室內(nèi)活動(dòng)，避免噪聲，還可聽聽音樂、陽臺(tái)上散步.（2）嚴(yán)重進(jìn)行性貧血和顱內(nèi)出血傾向者應(yīng)絕對(duì)臥床。休息、生活上協(xié)助病人洗漱、進(jìn)餐、大小便、翻身等，減少病人體力消耗，以防活動(dòng)量大，腦缺血而暈厥。內(nèi)科護(hù)理學(xué)-白血病護(hù)理-2、飲食護(hù)理給予病人高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的清淡飲食。禁止在化療前后1小時(shí)內(nèi)進(jìn)食，以免嘔吐，并加強(qiáng)口腔護(hù)理。出現(xiàn)惡心、嘔吐暫緩或停止進(jìn)食，及時(shí)清除嘔吐物;必要時(shí)，遵醫(yī)囑治療前1-2小時(shí)給予止吐藥.化療病人每天至少要喝3000—4000ml的水，可預(yù)防因發(fā)熱、出汗所造成的脫水，并可稀釋因化療破壞異常白細(xì)胞所形成的高濃度尿酸，并記好出入水量。內(nèi)科護(hù)理學(xué)-白血病護(hù)理-3、病情觀察：觀察病人有無感染，出血表現(xiàn)；腦出血是白血病病人主要的死亡原因之一，監(jiān)測病人白細(xì)胞計(jì)數(shù)和生命體征。4、用藥護(hù)理：最好采用深靜脈留置導(dǎo)管供注射用。（1）化療不良反應(yīng)及護(hù)理1）局部反應(yīng)：化療藥物對(duì)組織刺激性大多次注射或藥液滲漏常會(huì)引起靜脈和周圍組織炎癥或壞死。防治措施有：內(nèi)科護(hù)理學(xué)-白血病護(hù)理-合理選用靜脈，按照前臂、手背、手腕、肘前窩的次序選擇靜脈注射部位。若藥物刺激性強(qiáng)，劑量過大時(shí)，首選大血管注射，每次更換注射部位。避免穿透血管。注射前先用生理鹽水沖洗，確定針頭在靜脈內(nèi)方可注入藥物。輸注完畢后再?zèng)_洗，輕壓血管數(shù)分鐘。疑有或發(fā)生外滲時(shí)，立即停止注藥，邊回抽邊退針，不宜立即拔針；局部使用生理鹽水加地塞米松作多處皮下注射，范圍須大于滲漏區(qū)域，或遵醫(yī)囑選用相應(yīng)的拮抗劑，常用的如硫代硫酸鈉可用于拮抗氮芥、絲裂霉素、放線菌素D等，8.4%碳酸氫鈉可拮抗阿霉素、長春新堿等。此外，局部冷敷硫酸鎂亦有一定效果；發(fā)生靜脈炎時(shí)禁止注射。內(nèi)科護(hù)理學(xué)-白血病護(hù)理-2）骨髓抑制：骨髓抑制是化療藥物所致。骨髓抑制可加重貧血，感染與出血風(fēng)險(xiǎn)。骨髓抑制最強(qiáng)是化療后7-14天，恢復(fù)時(shí)間是之后的5-10天。一旦出現(xiàn)骨髓抑制，應(yīng)加強(qiáng)貧血、出血、感染的預(yù)防和護(hù)理3）消化道反應(yīng)：化療藥物可引起惡心、嘔吐、食欲不振反應(yīng)。應(yīng)加強(qiáng)飲食護(hù)理，必要時(shí)服止吐藥。4）肝腎功能損害：化療藥物對(duì)肝功能會(huì)造成損害，應(yīng)定期檢測肝功能；環(huán)磷酰胺可引起出血性膀胱炎。內(nèi)科護(hù)理學(xué)-白血病護(hù)理-5）脫發(fā)：化療可出現(xiàn)脫發(fā)現(xiàn)象，事先告知病人，加強(qiáng)心理護(hù)理。6）其他：有些化療藥物可引起心肌及心臟傳導(dǎo)損害，用藥時(shí)控制滴速（小于40滴/分），觀察心率和心電圖。內(nèi)科護(hù)理學(xué)-白血病護(hù)理-（2）口腔潰瘍護(hù)理：化療藥物可引